Your SlideShare is downloading. ×
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้

36,827

Published on

1.การอ่านและแปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ …

1.การอ่านและแปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
2.การพยาบาลผู้ป่วยใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ
3.การพยาบาลผู้ป่วย ก่อน – หลัง การผ่าตัดหัวใจ

Published in: Education
3 Comments
18 Likes
Statistics
Notes
  • ได้ความรู้มากๆเลยค่ะ
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • ppt. ของคุณมีประโยชน์มาก จัดทำเนื้อหาได้ดีค่ะ ขอขอบคุณที่นำมาเผยแพร่เพื่อเป็นวิทยาทานนะคะ
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • ppt. ของคุณมีประโยชน์มาก จัดทำเนื้อหาได้ดี ขอขอบคุณที่นำมาเผยแพร่เพื่อเป็นวิทยาทานนะคะ
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total Views
36,827
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
481
Comments
3
Likes
18
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Basic EKG โดย กิติพงษ์ พินิจพันธ์
  • 2. ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ( Cardiac arrhythmia )
    • หมายถึง ภาวะที่มีการกำเนิดและ / หรือการนำกระแสไฟฟ้าผิดไปจากภาวะปกติ
  • 3.  
  • 4. เซลล์ หัวใจ
    • - PACEMAKER CELL
      • SA NODE Primary pacemaker 60-100 / min
      • AV NODE Subsidiary pacemaker 40-60/ min
      • VENTRICLE (Purkinje Fiber) 20-40 / min
      • CONDUCTING CELL
      • - AV NODE – Common Bundle of His – LBB & RBB – Purkinje Fiber
      • - MYOCARDIUM เซลล์กล้ามเนื้อทั่วไปจะหดตัวเมื่อถูกกระตุ้น
  • 5. Sinoatrial node (S.A. node) อยู่ตรวจบริเวณแนวต่อของ superior vena cava กับเอเตรียมขวา ทำ หน้าที่เป็นเซลล์ให้กำเนิดจังหวะการเต้นของหัวใจ (pacemaker cell) สามารถผลิตสัญญาณไฟฟ้าขึ้นเองโดยอัตโนมัตินาทีละ 60-100 ครั้ง ระบบการนำไฟฟ้าของหัวใจ
  • 6. Atrioventricular node (A.V. node) อยู่ตรงส่วนล่างของผนังกั้นระหว่างเอเตรียมขวาและซ้ายของหัวใจห้องบน ทำหน้าที่ถ่ายทอดสัญญาณไฟฟ้าจากหัวใจห้องบนมายังหัวใจห้องล่าง และสามารถให้กำเนิดไฟฟ้าได้เองในอัตรา 40-60 ครั้งต่อนาที ระบบการนำไฟฟ้าของหัวใจ
  • 7. Bundle of His กลุ่มเซลล์นี้ต่อออกไปจาก A.V. node เข้าไปในผนังกั้นระหว่างเวนตริเคิล แล้วแยกออกเป็น 2 แขนง คือ right และ left bundle of brunch ทำหน้าที่รับสัญญาณไฟฟ้าต่อจาก A.V. node ระบบการนำไฟฟ้าของหัวใจ
  • 8. Purkinje fibers เป็นเส้นใยที่แยกออกจาก (bundle brunch) ทั้งสองข้างอยู่ในชั้นใต้เยื่อบุหัวใจของเวนตริเคิล ทำหน้าที่ให้สัญญาณไฟฟ้าแผ่กระจายไปอย่างรวดเร็ว ทำให้เวนตริเคิลบีบตัวพร้อมกันอย่างมีประสิทธิภาพ และสามารถให้กำเนิดไฟฟ้าได้ด้วยอัตราต่ำกว่า 40 ครั้งต่อนาที ระบบการนำไฟฟ้าของหัวใจ
  • 9. การเกิดไฟฟ้าในเซลล์ของหัวใจ Polarization ( resting ) ผนังเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจมีประจุบวกเท่ากับประจุลบ โดยมีความเข้มข้น K ( ประจุลบ ) สูงกว่าความเข้มข้น Na ( ประจุบวก ) ผนังเซลล์ยอมให้ K ซึมผ่านผนังเซลล์ได้ แต่ไม่ยอมให้ Na ซึมผ่านเลย ดังนั้นจึงมีประจุลบอยู่ในเซลล์ ประจุบวกอยู่นอกเซลล์
  • 10. Depolarization เมื่อเซลล์ถูกกระตุ้น จะมีการเปลี่ยนศักย์ของผนังเซลล์ โดยยอมให้ Na เข้า เซลล์ ทำให้มีประจุบวกอยู่ในเซลล์ ประจุลบอยู่นอกเซลล์ Repolarization เซลล์กลับคืนสู่สภาพปกติ โดยกระตุ้นให้กลับมีประจุบวกอยู่ภายนอก และประจุลบอยู่ในเซลล์ระบบส่งนำคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
  • 11. ระบบนำคลื่นไฟฟ้าหัวใจ Polarization ( resting ) Depolarization Repolarization - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
  • 12.
    • Bipolar leads or Standard limb leads
        • ได้แก่ Lead I Lead II Lead III : frontal plane
    • Unipolar limb leads
      • ได้แก่ aVR aVL และ aVF : frontal plane แต่ deflection แตกต่าง กันที่ แกนของขั้วมีทิศทางเปลี่ยนไปเล็กน้อย
    • Precordial or Unipolar Chest leads เป็นระบบขั้วต่อเดียว :
      • ได้แก่ V1-V6 : horizontal plane โดยใช้ electrode วางบนตำแหน่งต่างๆ บนทรวงอก
  • 13. การติด Limb Leads
  • 14. unipolar chest lead
  • 15.  
  • 16. 1. P wave เป็นคลื่นแรกที่เกิดจาก S.A. node ส่งกระแสไฟฟ้าไปกระตุ้นเอเตรียมให้มี depolarization เกิดก่อนที่เอเตรียมทั้งสองข้างจะบีบตัว ค่าปกติ 0.10 วินาที คลื่นสูงไม่เกิน 0.3 mV. 2. P-R interval เป็นช่วงเวลาที่คลื่นไฟฟ้าจาก S.A. node ผ่านทั่วเอเตรียมไปยัง A.V. node นับเป็นจุดเริ่มต้น depolarization ของเอเตรียม จนถึงจุดเริ่มต้น depolarization ของเวนตริเคล ค่าปกติ 0.12-0.2 วินาที 3. QRS complex เป็นคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่บันทึกได้ขณะที่มี depolarization ของเวนตริเคิล มีขนาดคลื่น 0.5-3 mV. และกว้าง 0.05-0.10 วินาที = 2 ช่องครึ่ง ( เล็ก ) ถ้าเป็น PVC จะกว้างกว่านี้
  • 17. 4. S-T Segment เป็นช่วงจากจุดสิ้นสุดของ QRS complex ไปยังจุดเริ่มต้นของ T wave คือช่วงเวลาที่ depolarization สิ้นสุดลง และก่อนที่ repolarization จะเริ่มขึ้น ระยะนี้จะไม่มีความแตกต่างประจุไฟฟ้าที่ขั้วบวกและลบ จึงบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจได้เป็นเส้นราบ 5. T wave เกิดจาก repolarization ของเวนตริเคิลซ้ายและขวา เกิดก่อนที่เวนตริเคิลทั้งสองคลายตัว ปกติคลื่นสูงไม่เกิน 0.5 mV. T wave สูง K สูง . ให้ Glucose +RI + Kexestate 6. U wave เป็นคลื่นบวกที่เกิดตามหลัง T wave ปกติไม่ค่อยพบ คลื่นนี้จะสูงขึ้นชัดเจนเมื่อภาวะโปแตสเซียมต่ำหรือเวนตริเคิลขยายโต
  • 18. หลักการอ่านและแปลผล EKG * Rate * Rhythm * P Wave * PR interval * QRS complex ดูอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย
  • 19. 1 mm = 0.04 sec 1 ช่องใหญ่ มี 5 ช่องเล็ก =0.2 sec Rate
  • 20. การหา rate ที่ EKG regular rhythm วิธีที่ 1 การนับช่องสี่เหลี่ยมเล็ก Heart rate / min = 1500 จำนวนช่องเล็กที่อยู่ระหว่าง RR interval Interval 1 mm equal to 0.04 sec Interval 5 mm equal to 0.20 sec Interval 25 mm equal to 1 sec For 1 minute consist of 1500 mm Or equal to 1500/5 300 blocks
  • 21. Heart rate / min = 1500 = 150 ครั้ง / นาที 10
  • 22. การหา rate ที่ EKG regular rhythm วิธีที่ 2 การนับช่องสี่เหลี่ยมใหญ่ Heart rate / min = 300 จำนวนช่องใหญ่ที่อยู่ระหว่าง RR interval 0 300 150 100 75 60 50
  • 23. การหา rate ที่ EKG irregular rhythm * เลือก R wave จุดเริ่มต้น นับช่วงไป 15 ช่องใหญ่ * นับ QRS ที่อยู่ในช่วงนี้ แล้วคูณด้วย 20 คือ Heart rate ใน 1 นาที วิธีที่ 1 วิธีที่ 2 * เลือก R wave จุดเริ่มต้น นับช่วงไป 30 ช่องใหญ่ * นับ QRS ที่อยู่ในช่วงนี้ แล้วคูณด้วย 10 คือ Heart rate ใน 1 นาที
  • 24. HR = 45 / min HR = 60 / min
  • 25.
    • พิจารณา ดังนี้
    • จังหวะสม่ำเสมอหรือไม่สม่ำเสมอ โดย
    • ดูจังหวะการเต้นของเอเตรียมจาก P-P interval
    • ดูจังหวะการเต้นของเวนตริเคิลจาก R-R interval ว่าคงที่หรือไม่
    • มีลักษณะของ wave ที่มา เร็ว หรือ ช้า กว่ากำหนดหรือไม่ (ectopic beat)
    the rhythm
  • 26.
    • มีหรือไม่
    • ถ้ามีแต่ละตัว รูปร่างปกติหรือผิดปกติอย่างไร
    • เกิดก่อนหรือตามหลัง QRS
    • สัมพันธ์กับ QRS หรือไม่
    • มี P wave จำนวน มากกว่า QRS หรือไม่
    P waves
  • 27. - P-R intervals คงที่หรือไม่ ? - P-R interval อยู่ในช่วงปกติหรือไม่ ? - ถ้า P-R interval ไม่เท่ากัน มีลักษณะที่เปลี่ยนแปลงอย่างไร ? P-R intervals
  • 28.
    • มีระยะห่างเท่ากันหรือไม่
    • ความกว้างปกติหรือไม่
    • รูปร่างเหมือนกันหรือไม่
    • เกิด คลื่น ที่มา เร็ว หรือ ช้า กว่ากำหนดหรือไม่ (ectopic beat)
    QRS complex
  • 29. มีลักษณะ 1. อัตราการเต้นปกติ คือ 60-100 ครั้ง / นาที Atrial rate = Ventricular rate 2. จังหวะการเต้นสม่ำเสมอ PP และ RR interval มีค่าคงที่ 3. P wave รูปร่างปกติและเหมือนกัน นำหน้า QRS ทุกตัว และหัวตั้งใน Lead I, II, aVF หัวกลับใน aVR 4. PR, QRS ปกติทั้งระยะเวลาและรูปร่าง Normal sinus rhythm
  • 30. 1. Bradycardia 2. Tachycardia 3. Premature contraction 4. Flutter 5. Fibrillation 6. Heart block กลไกการเกิดความผิดปกติการเต้นของหัวใจผิดจังหวะ อาจแบ่งออกได้เป็น 6 ชนิด
  • 31. Bradycardia ที่สำคัญ - Sinus bradycardia - Sinus arrhythmia - Sinus arrest
  • 32. Sinus Bradycardia - rate 40-60 ครั้ง / นาที จังหวะการเต้นสม่ำเสมอ - P wave รูปร่างปกติ นำหน้า QRS complex ทุกตัว
    • PR interval, QRS complex, T wave ปกติ เหมือน normal sinus rhythm พบใน คนปกติที่แข็งแรง นักกีฬา สูงอายุ โรคหัวใจ หรือได้รับยา B-blocker, amiodarone, digitalis
  • 33. Sinus Arrhythmia - จังหวะ การ เต้น ไม่ สม่ำเสมอ หายใจเข้าอัตราเร็ว หายใจออกอัตราช้า ลง PP, RR ไม่คงที่ต่างกัน > 0.16 วินาที - พบได้ในผู้สูงอายุ หรือ โรคกล้ามเนื้อหัวใจด้านล่างตายเฉียบพลัน - P wave นำหน้า QRS complex ทุ กตัว และ PR ปกติ
  • 34. Sinus Arrest - จังหวะเต้น ไม่ สม่ำเสมอ RR ไม่คงที่ - P wave นำหน้า QRS complex ทุ กตัว และ PR ปกติ
  • 35.
    • การรักษา
    • โดยปกติแล้วไม่จำเป็นต้องรักษา แต่จะรักษาเมื่อ CO ลดลงหรือหัวใจเต้นช้ามากๆ คือ มีอาการความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด อ่อนเพลีย เจ็บหน้าอก
    • ยาที่ใช้คือ Atropine ซึ่งจะไปปิดกั้นการทำงานของประสาทเวกัสที่ SA node โดยมากจะฉีด 0.5-1 มก . V ถ้าไม่ได้ผลอาจให้ Isoprel 1 มก . ใน 5% D/W 500 ml. V
    • หากไม่ได้ผลอาจต้องใส่ เครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจ ( pacemaker)
  • 36. Tachycardia ที่สำคัญ
    • - Sinus tachycardia
    • Ventricular Tachycardia
    • Multifocal atrial tachycardia (MAT)
    • Paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT)
    • Torsades de Pointes (TdP)
  • 37. Sinus Tachycardia - Rate มากกว่า 100 ครั้ง / นาที จังหวะ การเต้นสม่ำเสมอ - P wave นำหน้า QRS complex ทุกตัวใน อัตรา 1 :1 - PR ปกติ และ คงที่ ลักษณะ
  • 38. การรักษา 1. แก้ไขตามสาเหตุ เช่น ให้ยาลดไข้ งดใช้ยาที่กระตุ้นประสาทซิมพาเทติก 2. ให้ยาปิดกั้นแคลเซียม เช่น verapamil 3. ให้ยากระตุ้นการทำงานของพาราซิมพาเทติก เช่น digitalis 4. การใช้ vagal maneuvers ร่วมด้วย เช่น การนวด carotid sinus, valsava maneuver
  • 39. Multifocal atrial tachycardia (MAT) - rate >100 ครั้ง / นาที ไม่สม่ำเสมอ บางครั้ง PP, PR, RR interval จะเปลี่ยนตามตำแหน่งของ pacemaker - P wave ผิดปกติมากกว่า 3 ตัว อยู่นำหน้า QRS ทุกตัว QRS ปกติ - พบใน COPD, Resp. failure, CHF, theophylline therapy
  • 40. Paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) - rate เร็ว (150-250 ครั้ง / นาที ) สม่ำเสมอ - P wave หัวตั้งหรือหัวกลับ บางครั้งมองไม่เห็น หรือตามหลัง QRS - QRS ตัวแคบปกติ - มักเกิดทันทีและหยุดทันที อาจเริ่มต้นจาก PAC
  • 41. Torsades de Pointes (TdP)
    • - Irregular polymorphic VT ชนิดที่มี prolong QT
    • QRS มีหลายรูปร่างเล็กบ้างใหญ่บ้าง คล้าย VT หมุนบิดตามแกน
    • Rate 150-250 bpm
    • สาเหตุ จากยาบางอย่าง เช่น quinidine, tricyclic antidepressant , electrolyte imbalance (hypo K, hypo Mg, hypo Ca) , OHD
  • 42. Ventricular Tachycardia Rate : 140-220 ครั้ง / นาที Rhythm : สม่ำเสมอ ลักษณะคลื่น : P wave ไม่ค่อยพบ QRS complex รูปร่างกว้าง P-R interval วัดไม่ได้ สาเหตุ OHD, electrolyte imbalance, antiarrhythmic drugs
  • 43. Premature contraction ที่สำคัญ - Premature Atrial Contraction - Premature Ventricular Contraction
  • 44.
    • P wave นำหน้า QRS complex ทุกตัว รูปร่างของ Premature P wave แตกต่างจาก sinus P wave P wave ที่มาก่อนเวลามากๆ อาจซ่อนตัวฝังอยู่ใน T wave ทำให้ดูยาก
    • - QRS complex อาจปกติ หรือมี aberrant หรือไม่มี QRS complex ตามหลังก็ได้ถ้า QRS complex ก่อนหน้า premature beat เกิด repolarize เสร็จสมบูรณ์แล้ว premature beat นั้นก็สามารถ conduct impulse ได้ตามปกติก็จะได้ QRS รูปร่างปกติ
    Premature Atrial Contraction
  • 45.
    • การรักษา
    • ถ้ามี PAC เกิดขึ้นนานๆ ครั้งไม่จำเป็นต้องรักษาแต่ต้องกำจัดสาเหตุ
    • หากมี PAC ติดต่อนานกว่า 6 นาที หรือเกิดขึ้นในระยะที่หัวใจห้องบนมี Repolarization ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่รุนแรง เช่น หัวใจห้องบนสั่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด อาจให้ยาควบคุม เช่น ควินิดีน ดิจิทาลิส ยาปิดกั้นเบต้า เป็นต้น
  • 46. Premature ventricular contraction : PVC - ไม่พบ ectopic P wave นำหน้า PVC แต่อาจพบ sinus P wave ที่ไม่สัมพันธ์กับ QRS - QRS เกิดก่อนกำหนด รูปร่างต่างจากปกติ และกว้างกว่า 0.12 sec - Rate,rhythm ขึ้นอยู่กับ underlying rhythm - ช่วงที่เกิด PVC จังหวะ จะ ไม่สม่ำเสมอ
  • 47. Premature Ventricular Contractions (PVCs) Multifocal PVC ’ s Unifocal PVC ’ s ; Ventricular Bigeminy
  • 48. PVC
    • Couplet
  • 49.
    • การรักษา
    • ให้ยา lidocain หรือ xylocaine ฉีดทาง V (1-1.5 มก ./ กก ) ตามด้วย drip เข้า V ( 2-4 มก ./ นาที )
    • ให้ยา procainnamide ,quinidine propanolol เป็นต้น
    • ถ้าให้ lidocain หรือ xylocaine ไม่ได้ผล ไม่ควรเพิ่มยา อาจให้ KCL drip โดยเฉพาะในราย K ต่ำ
    • ถ้าสงสัยว่าเป็นพิษของดิจิทาลิสให้งดยาไว้จนกว่าแพทย์จะสั่งใหม่ แพทย์อาจให้ propanolol หรือ dilantin เพื่อรักษาพิษข้างเคียง
    • ให้ออกซิเจน เพื่อลดความถี่ของ PVC
  • 50. Flutter ที่สำคัญ - Atrial Flutter - Ventricular Flutter
  • 51. Atrial rate 250-350 ครั้ง / นาที จังหวะ สม่ำเสมอหรือไม่สม่ำเสมอ P wave ไม่ชัด มี Flutter wave (F wave) ลักษณะ เด่น คล้าย ฟันเลื่อย (sawtooth pattern) เห็นชัดใน lead II,III, aVF, V1 ventricular rate ไม่แน่นอน Atrial Flutter Atrial flutter with 2 - 5 : 1 AV conduction
  • 52.
    • สาเหตุ
    • มักเกิดร่วมกับโรคหัวใจรูมาติก โรคหลอดเลือดหัวใจตีบแข็ง คอพอกเป็นพิษ หัวใจวาย กล้ามเนื้อหัวใจตาย
    • อาการและอาการแสดง
    • ขึ้นอยู่กับอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่าง ถ้าหัวใจห้องล่างตอบสนองต่อคลื่นไฟฟ้าจากหัวใจห้องบนด้วยอัตรา 1 : 2 หรือ ประมาณ 150 ครั้ง / นาที ผู้ป่วยจะมีอาการใจสั่น เจ็บหน้าอก เหนื่อยง่าย แต่ถ้าตอบสนองในอัตรา 1 : 4 อาจไม่ปรากฏอาการแสดงใดเลย
  • 53.
    • การรักษา
    • รักษาขจัดตามสาเหตุ
    • ในกรณีที่อัตราหัวใจห้องบนเต้นเร็วมากและมีภาวะแทรกซ้อน เช่น เจ็บหน้าอก หัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว เป็นต้น ต้องช็อกด้วยไฟฟ้า
  • 54. Fibrillation ที่สำคัญ - Atrial Fibrillation - Ventricular Fibrillation
  • 55. Atrial Fibrillation
    • atrial rate 400-700 ครั้ง / นาที - P wave หาย ไ ป มี fibrillation wave เห็นชัดใน II, III, aVF, V2 ลักษณะเป็นเส้นหยักไปมา ไม่สม่ำเสมอ QRS ปกติ - ลักษณะเด่นของ AF คือ มีจังหวะการเต้นของหัวใจไม่สม่ำเสมอ - ventricular rate >100 ครั้ง / นาที เรียกว่า Rapid ventricular response (RVR)
    • < 100 ครั้ง / นาที 60-100 ครั้ง / นาที = Moderate vent. response (MVR)
    • < 60 ครั้ง / นาที เรียกว่า Slow vent. response (SVR)
  • 56. Ventricular Fibrillation (VF) - Rate เร็วมากจนวัดไม่ได้ - Rhythm ไม่สม่ำเสมอ ไม่เป็นระเบียบ - P wave ไม่พบ - QRS complexes or T wave แยกไม่ได้
  • 57.
    • อาการและอาการแสดง
        • หมดสติทันที
        • คลำชีพจรส่วนปลายไม่ได้ ฟังเสียงหัวใจ วัดความดันเลือดไม่ได้
        • รูม่านตากว้าง
        • ชัก ตัวเย็น เขียว หยุดหายใจ
        • คลื่นไฟฟ้าหัวใจมีลักษณะดังนี้
          • อัตราการเต้นเร็วมาก
          • คลื่น P ไม่ปรากฎ
          • คลื่น QRS ไม่สม่ำเสมอ เป็นขยุกขยิก
          • จังหวะการเต้นไม่สม่ำเสม
    • การรักษา Defibrillation
  • 58. Heart block ที่สำคัญ - First-Degree (AV) Block - Second-Degree (AV) Block - Third-Degree (AV) Block
  • 59. First - degree AV block - P wave 1 ตัว ตามด้วย QRS complex 1 ตัว ตามปกติ - PR interval กว้างกว่า 0.20 วินาที พบในคนปกติที่มี vagal tone เพิ่ม นักกีฬา โรคหัวใจได้รับยาบางอย่าง
  • 60. Second - degree AV block : Mobitz I - P wave และ QRS complex รูปร่างปกติ - PR interval จะค่อยๆ กว้าง ออก ในแต่ละ QRS complex จนในที่สุด P wave ตัว หนึ่งจะ ไม่มี QRS complex เกิดตามมา พบได้ในคนปกติ นักกีฬา ยาบางอย่าง โรคหัวใจ เช่น Inferior wall MI
  • 61. 2nd - degree AV block : Mobitz II - P wave ปกติ เกิดสม่ำเสมอ P wave บางตัว มี QRS ตามมา ปกติและ PR คงที่ แต่บางตัวไม่มี QRS ตามมา
    • ventricle rate เต้นน้อยกว่า atrium rate
    4 : 3 AV block คือ มี P wave 4 ตัว มี QRS 3 ตัว พบในผู้ป่วยโรคหัวใจ เช่น Anterior wall MI
  • 62. 3rd degree AV block: Complete Heart Block - P wave ปกติ มีจังหวะการเต้นสม่ำเสมอ มีจำนวนมากกว่า QRS
    • QRS ไม่สัมพันธ์กับ P wave เกิดขึ้นสม่ำเสมอหรืออาจไม่สม่ำเสมอ รูปร่างขึ้นอยู่กับตำแหน่งของ pacemaker
    • PP, RR คงที่ แต่ PR เปลี่ยนแปลง
  • 63. Asystole
    • ผู้ป่วยจะหมดสติ คลำชีพจรไม่ได้ ให้เรียกคนช่วย และ CPR ทันที โดยการกดหน้าอก 30 ครั้ง ต่อการช่วยหายใจ 2 ครั้ง 5 cycles - เมื่อเปิดเส้นเลือดได้ให้เตรียมยา Epinephrine 1 mg IV q 3-5 นาที และยา Atropine 1 mg IV q 3-5 นาที ไม่เกิน 3 doses - ประเมินคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำว่า shockable rhythm/ Asystole พิจารณาหยุดทำ CPR เมื่อได้ทำ CPR อย่างมีประสิทธิภาพแล้ว
  • 64. Cardiac Pacemaker
  • 65. จุดประสงค์ของการใช้ Pacemaker 1. Bradyarrhythmia เพื่อให้ Hemodynamic กลับสู่ปกติหรือใกล้เคียงปกติทั้งในขณะพักและออกกำลังกาย 2. Ventricular Tachyarrhythmia เพื่อกระตุ้นการเต้น , Cardioversion,Defibrillation
  • 66. ชนิดของ Pacemaker
    • Temporary Pacemaker สามารถใส่ได้ 3 ทาง
    • 1.1 Transcutaneous Ventrycular Pacing
    • 1.2 Transvenous
    • 1.3 Epicardial
  • 67.  
  • 68. 2. Permanent Pacemaker
  • 69. ข้อบ่งชี้ของการใส่ Temporary Pacemaker 1. Bradycardia ที่ Cardiac Out put ไม่พอ 1.1 Complete Heart Block 1.2 Sick Sinus Syndrome 2. Bradycardia มีอาการแบบชั่วคราวเนื่องจากได้ ยา Digoxin, ยา Antiarrhythmia
  • 70.
    • Acute MI
    • 3.1 Antero-septal wall MI 3.2 Inferior wall MI
    4. หลังผ่าตัด Open Heart
  • 71. 6. ระหว่างการทำ Cardiac Catheterization 7. ก่อนทำ Permanent Pacemaker
    • Tachyarrthythmia เพื่อ Overdrive
    • เช่น Torsade de piontes
  • 72. ข้อบ่งชี้ของการใส่ Permanent Pacemaker
    • Acquired AV Block ในผู้ใหญ่
    • 2. หลังเกิด Acquired AV Block ในผู้ใหญ่
    • 3. Sick Sinus Syndrome
    • 4. Hypersensitivity Carotid Sinus and Malignant Vasovagal Syndrome
  • 73. Mode ของ Permanent Pacemaker
    • 1. AOO และ VOO Mode ใช้ชั่วคราวระหว่างทดสอบ Permanent Pacemaker
    • AAI Mode ข้อดีคือ มี AV Synchrony
    • VVI Mode ใช้กันแพร่หลายแต่มีข้อเสียคือ เพิ่ม Rate ไม่ได้ ไม่มี AV Synchrony อาจเกิด Pacemaker Syndrome,MR
  • 74.
    • VVT Mode
    • DDD Mode
    • 6. DVI Mode
    • VDD Mode มี Ventricular pacing อย่างเดียว
    • DDI Mode
    • Rate Reaponsive pacing กำหนดใน Code ที่ 4 เพื่อให้มีอัตราการเต้นที่ตอบสนองต่อการทำกิจกรรม
  • 75. การดูแลรักษาผู้ป่วยเมื่อ Pacemaker ทำงานผิดปกติ
    • Failure to pace- pacemaker
    • การดูแลรักษา
    • Temporary Pacemaker
    • ไฟ pacing สว่างหรือไม่
    • เปิดเครื่องหรือไม่
    • - Pacemaker กระตุ้นเร็วไปหรือไม่
  • 76.
    • Permanent Pacemaker
    • สาย lead หัก , Screw หลวม
    • - แบตเตอรี่หมด
  • 77.
    • Failure to capture
    • การดูแลรักษา
    • Temporary Pacemaker
    • Condition Pt.
    • เช็คปุ่มต่างๆ
    • - ตรวจข้อต่อต่างๆ
  • 78.
    • Permanent Pacemaker
    • - สาย lead เลื่อนหลุด
    • สาย lead หัก
    • - ตั้ง Out put ต่ำเกินไป
  • 79. Pace Maker
    • Good capture
  • 80. Pace Maker
    • None capture
  • 81.
    • 3. Failure to sense
    • การดูแลรักษา
    • Temporary Pacemaker
    • ตั้ง sense น้อยไปหรือมากไป
    • เปลี่ยนแบตเตอรี่หรือเครื่องใหม่
    • - Atropine
  • 82.
    • Permanent Pacemaker
    • - สาย lead หัก , เลื่อนหลุด ,Screw เลื่อนหลุด
    • ตั้ง sense น้อยไป
    • - Oversense อาจเกิดจากสาย lead หัก
    • - ตั้ง sense ไวไป
  • 83.
    • หน้าที่ของพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยใส่ Temporary Pacemaker
    • ประเมินการทำงานของ Pacemaker
    • สามารถเช็คความผิดปกติและแก้ไขได้
    • 3. อธิบายกับผู้ป่วยและญาติ
  • 84. การประเมิน Tissue perfusion เพื่อดู Cardiac out put ว่าเพียงพอหรือไม่
    • Conscious
    • BP,EKG
    • Skin
    • Pulse ( แรง / เบา )
    • มีเสียง S3 ,S4 หรือไม่
    • Crepitation
    • 7. I / O
  • 85. การดูแลผู้ป่วยหลังใส่ Permanent Pacemaker 1. Bed rest in 24 hr ห้ามขยับแขนข้างที่ใส่ Pacemaker 2.Observe แผล 3. ให้ยาแก้ปวด prn 4. ทำ EKG 12 leads หลังใส่ , observe EKG 5.Observe Arrythmia 6. เฝ้าระวัง Complication : lead หัก , lead ทะลุ , Rejection (1 WK-1Year)
  • 86. การสอนผู้ป่วย 1. บอกการทำงานของเครื่อง , ภาวะผิดปกติที่ควรรีบมาพบแพทย์ 2. บอกอัตราความเร็วของเครื่อง 3. สอนวิธีการจับ Pulse , การหาตำแหน่ง , จังหวะการเต้น , การนับเต็มนาที 4.Record pulse หลังตื่นนอนทุกวัน 5. การมาพบแพทย์ตามนัด 6. การสะอึก , pulse irregular 7. ระวังการเข้าใกล้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าแรงสูง , ห้ามพิงโดยตรงกับอุปกรณ์ไฟฟ้าที่ทำงานอยู่ ( มอเตอร์ไฟฟ้ากำลังสูง ) ถ้าเวียนศรีษะให้รีบออกห่างและจับ pulse
  • 87. การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ
  • 88. การผ่าตัดหัวใจแบ่งเป็น 2 กลุ่มคือ 1.Close heart surgery
    • หมายถึงการผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือดซึ่งไม่ต้องใช้ heart-lung machine ( CPB ) เช่น
    • -PDA ligation
    • -Repair of coarctation of the aorta
  • 89. 2.Open heart surgery
    • หมายถึงการผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือดซึ่งต้องใช้ heart-lung machine เช่น
    • -Closure VSD
    • -Closure ASD
    • -CABG
    • -MVR AVR DVR
  • 90. การเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด
    • ซักประวัติ
    • คัดกรองการติดเชื้อก่อนผ่าตัด
    • หยุดยากลุ่ม anti-platelets[ASA] อย่างน้อย 10 วัน
    • หยุดยา Lanoxin 1 วันก่อนผ่าตัด Open heart surgery
    • แต่ถ้า Close heart surgery ไม่ต้องงด
    • ยาในกลุ่ม beta-blockers และ calcium antagonist ให้ได้จนถึงเช้าวันผ่าตัด
    • ในเด็กเล็กต่ำกว่า 2 ปี ให้งดอาหารอย่างน้อย 6 ชั่วโมง
  • 91. การตรวจทางห้องปฏิบัติการก่อนผ่าตัด
    • CBC platelet count coagulogram
    • BUN creatinin electrolyte calcium magnesium liver function test anti-HIV
    • CHEST X-RAY EKG Echocardiography
    • CAG
  • 92. แนวทางการเตรียมเลือดสำหรับการผ่าตัดหัวใจ 6 6 6 Open heart surgery เฉพาะกรณีมีข้อบ่งชี้ 1 Close heart surgery Platelets [unit] FFP [unit] PRC [unit] ชนิดของการผ่าตัด
  • 93. Cardiopulmonary Bypass and Post perfusion syndrome
    • Open heart surgery ต้องใช้ Cardiopulmonary Bypass หรือ heart-lung machine เพื่อช่วยการทำงานของหัวใจในกรณีที่หัวใจยังคงเต้นอยู่ระหว่างการผ่าตัด และทำหน้าที่สูบฉีดเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายในกรณีหัวใจหยุดเต้นระหว่างผ่าตัด ช่วยลดอุณหภูมิกายเพื่อถนอมเนื้อเยื่อต่างๆในกรณีที่ต้องทำให้เกิดภาวะ ischemia
  • 94. ผลของการใช้ Cardiopulmonary Bypass ต่อร่างกาย
    • เนื้อเยื่อบางส่วนของร่างกายจะมี ischemia เกิดขึ้น
    • เลือดจะสัมผัสกับ surface ของ tubing circuit ซึ่งไม่มี endothelium ปกคลุม
    • อันตรายที่เกิดจากการกระแทกของเม็ดเลือดเมื่อผ่านไปตามวงจรของ circuit
  • 95. การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวกระตุ้นให้ร่างกาย
    • เกิด inflametory response และ hormonal response โดยกลไกสำคัญคือ complement activation ทำให้เกิดกลุ่มอาการที่เรียกว่า Post perfusion syndrome ซึ่งทำให้ vascular permeability เพิ่มขึ้น คล้ายกับกลุ่มอาการ capillary leak syndrome ในผู้ป่วย septic shock แต่มีกรอบเวลาที่สั้นกว่า ทำให้มีสารน้ำรั่วออกนอกหลอดเลือดในระหว่างผ่าตัดคือ 600 ซีซี / พื้นที่ผิวกายเป็นตารางเมตร / ชั่วโมงที่มีการใช้ bypass
  • 96. การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไป หออภิบาลหลังผ่าตัดหัวใจ
    • การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยระยะแรกหลังผ่าตัดหัวใจเป็นช่วงเวลาวิกฤตต้องดูแลให้ผู้ป่วยมีการหายใจและมีระบบไหลเวียนโลหิตเป็นที่น่าพอใจก่อน ต้องมีศัลยแพทย์ วิสัญญีแพทย์ไปกับผู้ป่วยเสมอ ทีมเคลื่อนย้ายต้องดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาและการช่วยหายใจโดยไม่สะดุด กระทั่งถึงไอซียูและควร monitor a-line ไว้ตลอดการเคลื่อนย้าย
  • 97. การเตรียมอุปกรณ์รับผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ
    • เตรียมเตียงโดยปู ผ้าปูที่นอน ผ้ายาง ผ้าขวางเตียงตามลำดับ
    • Ventilator ชุดอุปกรณ์ให้ออกซิเจน ชุดอุปกรณ์ Suction
    • Monitor พร้อมสายต่างๆ
    • เครื่อง warmer
    • Infusion pump-syringe pump
    • ปรอทวัดไข้
    • ที่แขวนน้ำเกลือ
    • ขวดตวงปัสสาวะพร้อมกระบอกตวง
    • ตะแกรงรองขวด Drain 2-3 อัน
    • Recording chart
    • ใบ Request Lab ชุดอุปกรณ์เก็บ Lab
  • 98. การรับผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ
    • Monitor a-line EKG O2 sat
    • V/S ทุก 15-60 นาที หรือตามอาการผู้ป่วย
    • Record CVP PAP และ PCWP ทุก 1 hr
    • ดูแลให้สารน้ำตาม Rx (keep TF เป็น cc/hr)
    • ดูแลท่อระบาย
    • Keep warm (BT ทุก 4 hr)
    • Record urine/hr
    • ดูแลให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดทดแทนตาม Rx
    • ส่งตรวจและติดตามผล Lab
    • ประเมินระดับความรู้สึกตัว
    • ดูแลให้ยา Inotrop, vasopressure, antiarrythmias และยาอื่นๆตาม Rx
    • I/O 
  • 99. การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ
    • การรับทราบข้อมูลที่เกิดขึ้นในห้องผ่าตัดได้แก่
    • * สิ่งที่พบระหว่างการผ่าตัด และชนิดของการผ่าตัด
    • * ภาวะแทรกซ้อนทั้ง surgical และ anesthetic complication
    • *Bypass time ,aortic cross clamp time,arrest time( ถ้ามี )
    • *optimal filling pressure ของหัวใจห้องต่างๆที่มีการติดตาม
    • * เลือดและส่วนประกอบของเลือดที่คงเหลืออยู่
    • * ผล lab ล่าสุด
    • * ตำแหน่ง drain ต่างๆ
  • 100. การรับผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ
    • Warm เตียงและทำให้ร่างกายผู้ป่วยอบอุ่น
    • หากมีการให้ยาในกลุ่ม vasodilators ควรให้แยกสายกับยาในกลุ่ม inotropes( ถ้าทำได้ )
    • เลือดและส่วนประกอบของเลือดให้ทาง peripheral line
    • หากจำเป็นต้องมีการให้ fluid bolus ให้เลือกสายที่ไม่ได้ให้ยา
  • 101. การตรวจร่างกายแรกรับผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (1)
    • การตรวจร่างกายเมื่อแรกถึงไอซียูอย่างรวดเร็วทำได้โดยการประเมินสิ่งต่อไปนี้
    • *vital signs
    • * สีของผิวหนังและเยื่อบุต่างๆ
    • *chest wall movement
    • *bilateral presence of breath sounds
    • * ตำแหน่งท่อช่วยหายใจ
    • *peripheral tissue perfusion( อุณหภูมิของปลายมือปลายเท้า
    • ชีพจร capillary refill)
  • 102. การตรวจร่างกายแรกรับผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (2)
    • * ประเมิน heart rate,rhythm,urine output,filling pressure ของ right and left atrium
    • * ควร CXR เพื่อดูตำแหน่งของท่อต่างๆ และเพื่อวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อน
    • *lab ที่ต้องส่งทันที Hct, ABG, E’lyte
  • 103. การเฝ้าติดตามดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจแบบ organ -system oriented approach
    • การเฝ้าติดตามและประเมินการทำงานของอวัยวะระบบต่างๆอย่างเข้มงวดช่วยให้ผู้ดูแลสามารถรับทราบปัญหาได้ตั้งแต่ในระยะเริ่มแรกและสามารถแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นได้อย่างทันท่วงทีโดยไม่ต้องรอให้กลายเป็นปัญหาใหญ่เสียก่อน
    • การเฝ้าติดตามดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจแบบ organ -system oriented approach แยกการดูแลตามระบบต่างๆดังนี้
  • 104. 1.Cardiovascular System
    • การดูแลให้ผู้ป่วยหลังผ่าตัดมี cardiac output ที่เพียงพอ เป็นเป้าหมายอันดับหนึ่งในช่วงแรกหลังผ่าตัด
    • ปัจจัยที่ทำให้การทำงานของหัวใจและหลอดเลือดผิดปกติ จนเกิด low cardiac output ได้แก่
    • *hypoxic ischemic/ injury ที่เกิดขึ้นระหว่างการใช้ Cardiopulmonary Bypass
    • *pericardial effusion หรือเลือดที่ออกและขังอยู่ใน pericardial sac ทำให้เกิด cardiac tamponade
    • *rewarming process หลอดเลือดดำขยายตัว venous return ลดลง cardiac output ลดลง
  • 105. การเฝ้าติดตามเพื่อประเมิน cardiac output
    • ให้ตรวจร่างกายผู้ป่วยเป็นระยะเพื่อประเมิน
    • Heart rate,blood pressure,Peripheral tissue perfusion ผู้ป่วยที่มี cardiac output ดี จะมีปลายมือปลายเท้าอุ่น ชีพจรคลำได้ชัดเจน capillary refill ภายใน 2 วินาที
    • Urine output มากกว่า 1 ซีซี / กก ./ ชั่วโมงแต่ถ้ามีการใช้ manitol ใน pump อาจมี urine output สูงได้ในช่วงแรกหาก urine output ลดต่ำกว่า 0.5 ซีซี / กก ./ ชั่วโมงบ่งชี้ว่าเกิดภาวะ renal hypoperfusion ซึ่งอาจเกิดจาก low cardiac output ให้รีบพิจารณาว่าเกิดจากปัจจัยใด (preload,after load,contractility,heart rate)
  • 106. การแก้ไขภาวะ low cardiac output จาก preload ต่ำ
    • ในช่วงแรกหลังผ่าตัดผู้ป่วยยังมี capillary leak จาก post perfusion syndrome จึงควรให้สารน้ำในกลุ่ม colloids หรือ blood component หากมีข้อบ่งชี้ ( ถ้ามีปัญหา bleeding มากควรให้ packed red cell และ fresh frozen plasma)
    • การให้สารน้ำเพื่อแก้ไขภาวะ low cardiac output ควรให้ 5-10 ซีซี / กก . ใน 15-30 นาที
  • 107. การแก้ไขภาวะ low cardiac output จาก afterload สูง
    • ให้หาสาเหตุ โดยส่วนใหญ่มักเกิดจาก hypoxia,acidosis,hypothermia,pain ถ้าแก้ไขภาวะเหล่านี้แล้วไม่ดีขึ้น แพทย์อาจให้ vasodilator ได้แก่ SNP,nitroglycerin
  • 108. การแก้ไขภาวะ low cardiac output จาก poor contractility
    • แพทย์จะพิจารณาให้ inotropes เพื่อช่วยเพิ่มการบีบตัวของหัวใจได้แก่ dopamine,dobutamine และ epinpphrine
    • * ถ้าต้องมีการเพิ่มขนาดยาให้พิจารณาทุกครั้งว่าไม่ได้เกิดจาก cardiac tamponade *
  • 109. การแก้ไขภาวะ low cardiac output จาก arrhythmias
    • arrhythmias ที่ทำให้เกิดภาวะ low cardiac output คือ
    • Sinus bradycardia
    • Junctional ectopic tachycardia
    • Atrioventricular block
    • Ventricular arrhythmias
    • กรณี heart block หรือ severe bradycardia ให้ notify แพทย์เพื่อพิจารณาใช้ epicardial wire ที่ติดกับผู้ป่วยต่อเข้ากับ pacemaker
  • 110. การแก้ไขภาวะ low cardiac output จากภาวะ acute pulmonary hypertensive crisis(1)
    • acute pulmonary hypertensive crisis เป็นอีกภาวะหนึ่งที่เป็นสาเหตุทำให้เกิด low cardiac output อย่างรวดเร็วพบบ่อยใน large VSD,AV canal,truncus arteriosus หรืออาจเกิดจากปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดได้แก่ cardiopulmonary bypass time, ภาวะ hypoxia,hypercarbia,acidosis ในช่วงหลังผ่าตัด การป้องกันคือ
    • 1. การควบคุมไม่ให้ผู้ป่วยตื่นและกระวนกระวายโดยใช้ยาในกลุ่ม sedatives/analgesics continuous infusion
    • 2. การให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูงตั้งแต่ช่วงแรกหลังผ่าตัด
    • 3. การทำให้เลือดเป็นด่างเล็กน้อย
  • 111. การแก้ไขภาวะ low cardiac output จากภาวะ acute pulmonary hypertensive crisis(2)
    • จะพบว่าผู้ป่วยมี
    • sudden drop of oxygen saturation and arterial blood pressure
    • Sudden increase of PA pressure
    • การแก้ไขต้องทำอย่างโดยเร็ว
    • * รีบช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100%
    • * รีบ notify แพทย์เพื่อให้ยาคลายกล้ามเนื้อ ถ้าไม่ได้ผลควรให้ โซเดียมไบคาร์บอเนต หรือ vasodilators
  • 112. 2.Respiratory system(1)
    • ผลจากการดมยาสลบและการผ่าตัดก่อให้เกิดความผิดปกติของระบบหายใจดังนี้
    • ผลของการดมยาสลบโดยตรงคือ
    • 1. กดศูนย์ควบคุมการหายใจ hypoventilation จาก tidal volume และ respiratory rate ลดต่ำลงจึงต้องใช้เครื่องช่วยหายใจในระยะแรกหลังผ่าตัด
    • 2. กด cough reflex
    • 3. กดการทำงานของ mucocilia function ทำให้เกิด atelectasis
  • 113. 2.Respiratory system(2)
    • ความเจ็บปวดจากแผลผ่าตัดทำให้ผู้ป่วยกลั้นหายใจ ไม่พยายามหายใจลึกเท่าที่ควร atelectasis
    • Cardiopulmonary bypass pulmonary capillary endothelium ได้รับอันตราย extravascular lung water เพิ่มขึ้น ที่เรียกว่า pump lung
  • 114. 2.Respiratory system(3)
    • Hemodynamic complication ในช่วงหลังผ่าตัด ในกรณีที่เกิดปัญหาซึ่งทำให้ LAP สูงมากเช่น residual mitral stenosis,mitral regurgitation,residual ventricular septal defect หรือกรณีที่เกิด LV failure
    • pulmonary capillary pressure Extravascular
    • lung water สูงขึ้น
    • Phrenic nerve injury จากการดึงรั้ง retractor มากเกินไปโดยเฉพาะในเด็กเล็ก
  • 115. การเฝ้าติดตามการทำหน้าที่ของระบบหายใจ
    • สังเกตการยกตัวของทรวงอก
    • สังเกตสีของผิวหนังและเยื่อบุ
    • การฟังเสียงหายใจของปอดทั้งสองข้าง
    • ติดตามค่า SpO2
    • ABG
  • 116. Fluid (1)
    • สารน้ำจำนวนหนึ่งสูญเสียออกนอกหลอดเลือดในช่วงแรกที่เรียกว่า postperfusion syndrome เป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยหลังผ่าตัดแทบทุกรายมีปัญหา total body fluid overload แม้ว่าจริงแล้วปริมาณสารน้ำที่อยู่ในหลอดเลือด (intravascular fluid) จะน้อยกว่าปกติก็ตาม
    • ดังนั้นการเฝ้าติดตามและประเมินความเพียงพอของสารน้ำในช่วงแรกหลังผ่าตัดจึงมีความสำคัญมาก เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะน้ำเกินและการใช้ยา diuretics
  • 117. Fluid (2)
    • กรณีผู้ป่วยมีปัญหา low cardiac output จาก preload ต่ำ
    • แพทย์อาจพิจารณาให้ colloids หรือ blood component ถ้ามีข้อบ่งชี้
  • 118. แนวทางการให้สารน้ำแก่ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ 5 0%maintanance fluid Day 0 Day 1 Day 2 Day 3 Maximum total fluid intake Postoperative Day
  • 119. แนวทางการให้สารน้ำแก่ผู้ป่วยเด็ก หลังผ่าตัดหัวใจ Day 0 =5DW 500 cc/day หรือ 2 cc/kg/hr Day 1,2 =5DW 750 cc/day หรือ 2.5-3 cc/kg/hr Day 3 =5DW 1,100 cc/day หรือ 4 cc/kg/hr อายุ >2 ปีหรือ BW>13 kg Day 0=10DN/5 500 cc/day หรือ 2 cc/kg/hr Day 1= 10DN/5 750 cc/day หรือ 2.5-3 cc/kg/hr อายุ <2 ปีหรือ BW<13 kg
  • 120. Electrolyte(1)
    • ในระหว่างการผ่าตัดมีการใช้เครื่อง cardiopulmonary bypass มีความจำเป็นต้องใช้ isotonic solution ได้แก่ 0.9%NaCl,LRS ผู้ป่วยจะมีปัญหา free water overload + sodium overload
    • * ดังนั้นสารที่ให้ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจชนิดเปิดจึงไม่จำเป็นต้องให้สารน้ำที่มีโซเดียมสูง
    • * ถ้าพบภาวะ hyponatremia ก็ไม่ต้องแก้เพราะอาจเกิดจาก free water overload
  • 121. Electrolyte(2)
    • Hypokalemia เป็นสาเหตุสำคัญของ arrythmias ในช่วงหลังผ่าตัดจึงควร replace KCL ทันทีที่ cardiac output และ urine flow ดี
    • Hypocalcemia เกิดจากการใช้ cardiopulmonary bypass , การให้เลือดที่มีสารกันเลือดแข็งตัว , การใช้ albumin( เพื่อ expand intravascular volume) ทำให้ ionized calcium ลดลง ,Hypomagnesemia
  • 122. Hematology(1)
    • ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดที่พบในช่วงหลังผ่าตัดหัวใจ
    • Thrombocytopenia เกร็ดเลือดต่ำจากการที่ไปเกาะ circuit ของ heart lung machine
    • Plt dysfunction จากการที่เกร็ดเลือดต้องแทรกผ่าน oxygenator ทำให้ถูกเบียดจนเสียหน้าที่
    • Coagulation abnormality จากการใช้ heparin ในระหว่างผ่าตัด แม้ว่าจะมีการ reverse effect โดย protamine แล้วก็ตาม
  • 123. Hematology(2)
    • ควรตรวจ Hct, Hb ควรมีการตรวจทุก 4-6 ชั่วโมง coagulation profile(PT,PTT) plt count ตามความจำเป็น
    • Bleeding คือการที่ chest drain ออก 10 ซีซี / กก ./ ชั่วโมง
    • เป็นเวลา 2-3 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด หรือการที่มีเลือดออกเพิ่มอย่างรวดเร็ว
  • 124. Infection
    • ผู้ป่วย congenital heart disease มักมีโอกาสติดเชื้อสูงกว่าผู้ป่วยอื่นๆ เนื่องจากมักมีปัญหา congestive heart failure,hypoxia,malnutrition,failure to thrive,invasives lines แพทย์จึงมักสั่ง ATB ให้ไม่เกิน 48 ชั่วโมงหรือเมื่อได้ off lines ต่างๆไปแล้ว
  • 125. GI
    • มักพบว่าผู้ป่วยมีปัญหาท้องอืด , upper GI bleeding
  • 126. Renal
    • ควรประเมินการทำหน้าที่ของไตทันทีหลังผ่าตัดโดยติดตาม urine output,electrolyte,BUN,Cr
    • Keep urine output 0.5-1.0 cc/hr
  • 127. Neurology
    • ปัญหาที่แทรกซ้อนทางด้าน neurology หลังการผ่าตัดหัวใจมักเกิดจากการใช้ cardiopulmonary bypass ที่พบบ่อยคือ
    • Global hypoxic injury ซึ่งอาจเป็นผลจาก prolong hypothermic circulation arrest,severe /prolonged hypotension และ perioperative cardiopulmonary arrest
    • Localized brain injury อาจเกิดจาก air emboli,particulate emboli,intracranial hemorrhage
    • Seizure จาก metabolic causes(hypoglycemia,hyponatremia,etc.)
    • Lower extremity weaknes ที่เกิดจาก prolong aortic occlusion time ในการผ่าตัดแก้ไข coarctation of the aorta
  • 128. Psychosocial
    • แพทย์และพยาบาลควรมีการให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติดังนี้
    • ผู้ป่วยเป็นโรคอะไร ทำไมต้องรักษาด้วยการผ่าตัด
    • ภาวะเสี่ยง ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นขณะ - หลังผ่าตัด
    • จะมีอะไรเกิดขึ้นบ้างหลังการผ่าตัด
    • การดูแล รักษาที่ผู้ป่วยจะได้รับ
    • ญาติมีบทบาทช่วยเหลือในการดูแลผู้ป่วยอย่างไร ต้องการให้ญาติทำอะไร
    • รายงานอาการผู้ป่วยให้ญาติทราบเป็นระยะและให้ญาติมีส่วนร่วมในการวางแผนการรักษา
  • 129. Any question ?

×