Lunardi Pierpaolo. Cefalea ed emorragia cerebrale. ASMaD 2011
1. CEFALEA ED EMORRAGIA CEREBRALE Prof. Pierpaolo LunardiClinica Neurochirurgica Università di Perugia Cefalea e malattia cerebrovascolare - Roma, 25 Marzo 2011
3. EPIDEMIOLOGIA DELL’EMORRAGIA SUBARACNOIDEA (ESA) Incidenza: 6-16/100.000 abitanti per anno 10/100.000 in Umbria 8/100.000 in Abruzzo Mortalità: 25% Disabilità: 50% Aneurisma Intatto: 2-3% della popolazione = 1,5-5 milioni di persone in questa condizione
5. Sintomi dell’ESA …….1 paziente su 4, con cefalea improvvisa, ha un aneurisma; 1 paziente con aneurisma su 10 ha una cefalea improvvisa come unico sintomo
6. Circostanze in cui avviene l’ESA Ritmo circadiano: > al mattino e al pomeriggio < di notte Influenza stagionale: < in estate
7. Errori diagnostici nell’ESA Su 133 paz. ricoverati con ESA la diagnosi iniziale è risultata errata nel 42%: Infezione sistemica Cefalea Ipertensione Artrosi cervicale Neoplasia cerebrale Infarto del miocardio Sinusite Hop J: Universityof Utrecht, 2000
8. CASO CLINICODonna di 24 anni.Una settimana fa cefalea nucale, e vomito regrediti parzialmente con gli analgesici.Stamane episodio analogo.
9. Terapia dell’aneurisma cerebrale “lo scopo primario del trattamento di un aneurisma cerebrale consiste nell’evitare il sanguinamento o il ri-sanguinamento...” (A.J.Molyneux, Neuroradiologo, Oxford)
21. J. Neurosurg. 110:19–29, 2009 Quality of life and brain damage after microsurgical clip occlusion or endovascular coil embolization for ruptured anteriorcommunicatingarteryaneurysms: neuropsychologicalassessment François Proust et al. Departments of Neurosurgery, Neuroradiology, and Neurology, Rouen University Hospital, Rouen.
22. J. Neurosurg. 110:19–29, 2009 Conclusioni: …il danno cognitivo globale dipende dal grado di emorragia iniziale . ...non c’è alcuna differenza fra i due trattamenti per quanto riguarda la qualità della vita e i disturbi comportamentali anche se le lesioni tissutali del parenchima cerebrale e i deficit mnemonici sono più frequenti nel gruppo trattato chirurgicamente…….
23. ESA: Protocollo Terapeutico a Perugia Angiografia cerebrale immediata. In caso di aneurisma: Esclusione della sacca entro le 24 h Embolizzazione come prima alternativa terapeutica. In caso di idrocefalo: derivazione esterna prima dell’embolizzazione. In presenza di ematoma intracerebrale: intervento chirurgico. Dopo l’esclusione dell’aneurisma: Angiografia cerebrale dopo 6 mesi AngioRm ogni anno Angiografia cerebrale dopo 5 anni
24. Terapia degli aneurismi cerebrali a Perugia 2 Neuroradiologi interventisti 2 Neurochirurghi Aneurismi embolizzati :80-90/anno Aneurismi clippati: 20-30/anno
25. Emorragia perimesencefalica È una varietà ben distinta di emorragia sub-aracnoidea e rappresenta il 10% delle ESA e i 2/3 delle ESA “sine materia”; alla Tc il sangue è nelle cisterne peri-mesencefaliche o in quella soprasellare. Rispetto all’ESA la cefalea è meno frequente ed insorge in alcuni minuti mentre è più frequente il vomito. La causa del sanguinamento è sconosciuta e la prognosi è favorevole.
29. Angioma artero-venososintomatologia Emorragia: 30-50% 1-3% all’anno è il rischio della prima emorragia 6% all’anno il rischio di risanguinamento 1% è la mortalità 2-3% la morbilità Epilessia: 25-50% Cefalea: 10-20%
47. ASPETTI CLINICI La cefalea improvvisa è il primo sintomo, ma non è caratteristica. La cefalea è seguita dalla comparsa di altri sintomi dovuti: Effetto massa Rapida perdita di coscienza o graduale deterioramento del sensorio. Segni focali Sopratentoriali: emiparesi, emianopsia, disfasia…. Sottotentoriali: vertigini, disartria, atassia, nistagmo…
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49. È la conseguenza diretta dell’azione distruttiva sul parenchima cerebrale della raccolta ematica.
53. Emorragia intraparenchimale La prognosi nel caso di un’emorragia intraparenchimale dipende dalla gravità dei deficit neurologici, dal volume della raccolta ematica, dall’estensione intraventricolare e dall’età del paziente. In alcuni paesi (Olanda) l’intervento di evacuazione dell’ematoma viene effettuato raramente, in altri (USA) viene effettuato nel 20% dei casi, in altri ancora (Germania, Giappone) nel 50% dei casi.
55. 1.033 pazienti in 83 centri: nessuna differenza fra terapia medica e chirurgica precoce International Surgical Trial inIntracerebralHaemorrhageSTICH 2005
56. CRITICHE: La popolazione dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico non era omogenea: alcuni sono stati operati precocemente (entro le 12 h), altri tardivamente alcuni sono stati operati con tecnica tradizionale, altri con metodiche mini-invasive. STICH 2005:
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58. Spread 2010 Emorragie cerebrali avvengono nello 0,3-0,6% per anno nei paz. trattati con anticoagulanti orali, ed il 6-16% delle emorragie avviene in corso di terapie anticoagulanti. La terapia con antiaggreganti piastrinici aumenta di 11,5 volte il rischio relativo di emorragia cerebrale.
59. Spread 2010 Solo in alcuni sottogruppi di pazienti vi è generale accordo sulla indicazione o meno all’intervento chirurgico. In particolare vengono considerati candidati all’intervento i pazienti con ematoma cerebellare > 3 cm, i pazienti giovani, con ematomi lobari e con deterioramento progressivo delle condizioni neurologiche.
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61. CONCLUSIONI Per la maggior parte dei pazienti con ematoma intracerebrale l’utilità dell’intervento chirurgico è incerta. Pazienti con emorragia cerebellare che sono deteriorati neurologicamente o che hanno una compressione sul tronco encefalico o idrocefalo, dovrebbero essere sottoposto ad intervento il prima possibile. Non è indicato il drenaggio ventricolare prima del trattamento chirurgico. L’intervento chirurgico può essere preso in considerazione in caso di ematomi lobari > di 30 ml, ad 1 cm dalla corteccia cerebrale . Il trattamento chirurgico mini-invasivo (aspirazione endoscopica o stereotassica) può essere considerato sperimentale e la sua efficacia non è dimostrata. Non è dimostrato che la rimozione chirurgica del coagulo migliora il risultato funzionale né che diminuisce la mortalità.
62. CASO CLINICO Uomo di 70 anni Ipertensione arteriosa Cefalea nucale e vomito poche ore prima, senza perdita di coscienza. GCS: 12
63. Il giorno dopo: rallentamento ideo-motorio Derivazione liquorale esterna Dopo due settimane
64. CASO CLINICO Uomo di 76 anni Ipertensione arteriosa e diabete. Protesi cardiaca e terapia con warfarin È stato rinvenuto privo di coscienza poche ore prima. GCS:4
65. CASO CLINICODonna di 70 anniIpertensione artriosa, cardiopatia ischemica (ticlopidina)E’ stata rinvenuta in terra priva di coscienza –GCS: 8
70. In un terzo dei casi l’emorragia appare più estesa ai controlli radiologici successivi all’ictus o perché il sanguinamento continua o per un risanguinamento Emorragia intraparenchimale:risanguinamento
71. Emorragia in sede tipicaalternative chirurgiche 1°: impedire l’aumento volumetrico dell’emorragia 2°: valutare il danno anatomico 3°: fare ricorso a tecniche mini-invasive.
72. Emorragia in sede tipicaimpedire l’aumento volumetrico La somministrazione di rFVIIa sembra ridurre l’espansione dell’ematoma ma il rischio di complicanze tromboemboliche è tre volte superiore.
