1. Совещание
Экспертов
Всероссийского
научного
Общества
Кардиологов
(ВНОК),
Национального
Общества
по
изучению
Атеросклероза
(НОА),
Российского
общества
кардиосоматической
реабилитации
и
вторичной
профилактики
(РосОКР),
по
оптимизации
терапии
статинами
в
клинической
практике
Москва
,
9
ноября
2010
года

2. TM
Аторвастатин (ЛИПРИМАР) в
клинических исследованиях
Ахмеджанов Н.М.
Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины Росмедтехнологий

3. TM
Аторвастатин
(n=2,217)
Симвастатин
(n=4,906)
Правастатин
(n=5,474)
Росувастатин(
n=394)
-60
-55
-50
-45
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
10мг
20мг
40мг
80мг
%сниженияЛПНП
Мета -анализ 164 клинических исследований
Law et al.
§ Аторвастатин 80 мг/сут снижает ЛПНП на 55% , превосходя по эффективности
другие молекулы статинов в максимальных дозировках

4. Уменьшение
смертности и
серьёзных СС
событий vs
правастатин
Уменьшение
СС событий и
инсульта у б-
ных СД vs
плацебо
Уменьшение
нефатального
ИМ и СС
исходов vs
обычная
терапия
PROVE IT*
ALLIANCE*
CARDS*
2 года 3 года 4 года
16
недель
Уменьшение
повторных
ишемических
событий,
включая
инсульт после
перенесенного
ОКС vs
плацебо
MIRACL* TNT*
Дополнительн
ое снижение
серьёзных СС
событий на
дозе аторва 80
мг vs 10 мг
Уменьшение
числа ИМ,
фатальной
ИБС,
фатального и
не фатального
инсульта vs
плацебо
ASCOT-LLA*
5 лет1 год 1.5 года
Уменьшение
ТИМ сонных
артерий на
аторва и без
изменений на
правстатине
Уменьшение
ТИМ сонных
артерий на
аторва. На
симвастатине
– дальнейшее
прогрессиров
ание
Замедление
прогрессирован
ия Аз на
аторва и его
развитие на
правастатине
по ВСУЗИ
ARBITER† REVERSAL† ASAP†
GAIN †
Уменьшение
объёма Аз
бляшки на
аторва у б-ных с
ОКС vs обычная
терапия,
подтверждённое
ВСУЗИ
ESTABLISH†
• Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445.
• Schartl M et al. Circulation. 2001;104:387-392.
• Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.
• Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158.
• Smilde TJ et al. Lancet. 2001;357:577-581.
• Taylor AJ et al. Circulation. 2002;106:2055-2060.
* Конечные точки
† Визуализацияl
IDEAL*
Уменьшение
нефатального
ИМ, серьёзных
СС событий и
ИБС
осложнений на
дозе аторва 80
мг vs симва
20-40 мг
Терапия аторва ведёт к
незначительному сокращению
объёма Аз бляшки vs обычная
терапия, по результатам ВСУЗИ (не
достоверно)
6
месяцев
Клинические исследования с применением Липримара по
конечным точкам различной длительности

5. Доказательная
база
Липримара
с
позиций
специалиста.
Реальная
практика
назначения
статинов
в
РФ
Профессор
С.Ю.Марцевич

6. Хотя прямых сравнений между разными
статинами, назначаемыми в эквивалентных
дозах, не проводилось, на сегодняшний
день очевидно, что
• Аторвастатин (Липримар®) имеет
наибольшую доказательную базу при
– Остром коронарном синдроме –
нестабильной стенокардии или остром ИМ -
(PROVE-IT TIMI 22, MIRACLE);
– Сахарном диабете (CARDS);
– После перенесенного инсульта (SPARCL).
Рекомендации ВНОК по рациональной фармакотерапии больных сердечно-
сосудистыми заболеваниями, 2009

7. Проблема дженериков
1. Не более 10% лекарств в РФ выпускается с
использованием GMP.
2. Менее 40% дженериков, продаваемых в РФ,
имеют данные биоэквивалентности.
3. Далеко не все дженерики демонстрируют
биоэквивалетность….
4. Имеющимся данным биоэквивалентности не
всегда можно доверять…. (Ю.Б.Белоусов).
Данные
приведены
на
Круглом
столе
в
Росздравнадзоре,
27
апреля
2009
г.

8. Результаты опроса практических врачей г. Москвы и г. Воронежа
Вопрос:
Как вы считаете, почему большинство больных высокого
сердечно-сосудистого риска не получает регулярной
терапии статинами?
0 10 20 30 40 50 60 70
Больные
реально
не
представляют
ценности
этих
препаратов
Высокая
стоимость
этих
препаратов
ограничивает
их
применения
Врачи
не
верят
в
возможность
этих
препаратов
предупреждать
сердечно-­‐сосудистые
катастрофы
Больные
боятся
побочных
эффектов
этих
препаратов
%
врачей
Воронеж
Москва
Исследование проведено Секцией рациональной фармакотерапии ВНОК в рамках образовательных программ ВНОК

9. 40
врачей
(из
485
обследованных)
имели
доказанные
сердечно-­‐сосудистые
заболевания
или/и
сахарный
диабет
т.е. имели прямые показания в
соответствии с современными
клиническими рекомендациями к
назначению статинов
– Из них статины принимали 5 (12,5%)
– Целевой уровень холестерина
достигался у 1 (!).
Программа «Здоровье и образование врача». Выполнена в 2009-2010 гг. в
10 регионах РФ. Включались врачи терапевтических специальностей

10. Российский опыт применения и
безопасность высоких доз
Липримара
Ежов М.В.
НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова,
ФГУ «РКНПК МЗ и СР РФ», Москва

11. РКНПК/МЕДСИ:
исследование Лп(а)-афереза
Открытое, контролируемое, проспективное
18–месячное исследование по оценке влияния
ЛП(а)–афереза на динамику коронарного
атеросклероза у больных хронической ИБС с
высоким уровнем ЛП(а) на фоне стабильной
терапии аторвастатином

12. Исследование Лп(а)-афереза
60 пациентов с ИБС
аторвастатин10-80мг+
Лп(а) - аферез
n=30
аторвастатин 10-80 мг
n=30
Процедуры
2-4 раза в месяц
Визиты через
1, 3, 6, 12 и 18
месяцев
Конечные точки
% стенозирования коронарных артерий
динамика площади атеромы - ВСУЗИ
ИМТ сонных артерий

13. Предварительные результаты по
терапии липримаром
• Все больные (n=50) начинали лечение
липримаром 20 мг/сут.
• У 7 больных (14%) доза была увеличена до 40
мг/сут.
• Из них у 3 (6%) – не было достигнуто целевых
значений ХС ЛНП.
• У 2 больных (4%) на дозе 20 мг/сут отмечено
преходящее увеличение КК> 10 ВПН. Далее
продолжают прием Липримара 10 мг/сут.

14. Заключение
• В основе ведения больных хронической ИБС
лежит оптимальная консервативная терапия.
• Лечение аторвастатином (Липримаром) в
дозировках до 80 мг - эффективный и
безопасный метод улучшения прогноза
больных ИБС.
14

15. Адекватные дозы Липримара
в различных группах
пациентов.
А. В. Сусеков
ФГУ РКНПК

16. Пирамида
клинических
исследований
с
аторвастатином
(1995-­‐2005)
4S
AVERT
â ЛНП
25-60%
Raal F et al
MIRACL
CURVES
ASCOT-LLA
1995: Nawrocki J, et al
1998: Аторва vs other statins
1999: Аторва 80 vs
ангиопластика
2000 Аторва 80-160 мг
СГЛП
2001 Аторва 80 мг (ОКС)
2003 Аторва 10 мг (АГ)
2004 Аторва 80 (ОКС)
CARDS2004 Aторва 10 (CД2Т)
REVERSAL
2005 Аторва 10 vs 80
PROVE-IT
2005 Аторва 80 vs C240
TNT
2005 Аторва 80 vs П40
IDEALIDEAL
Доказательная
база
Липримара
10-­‐80
мг/сут
формировалась
в
десятилетие
после
4S
(1995-­‐2005)
Результат:
рекомендации
NCEP
ATP
3.5
(2004);
ACC/AHA
update
2006
и
EAS
2007

17. Дополнение к NCEP ATP III, 2004 года
• 2001+ Результаты 5 мега-трайлов со статинами
HPS, PROSPER, ALLHAT, ASCOT-LLA, PROVE-IT
• Категория очень-высокого риска ИБС:
- ИБС+ 1 большой фактор риска (СД 2 типа)
- Плохо контролируемы ФР (например, курение
после ИМ)
- Метаболический синдром (Тг≥ 2,3 ; ЛВП ≤1,03
ммоль/л)
- Множественные факторы риска
-Острый коронарный синдром
• Уровень ХС-ЛНП ≤ 1,8 ммоль/л ( 70 мг/дл)
• Снижение уровня ХС-ЛНП на 30-40% от исходных
значений.
Grundy S, et al. Circulation 2004;110:227-239.

18. Липримар в специальных популяциях
ОКС СГЛП Пожилые АГ СД2Т Инсульт ИБС
АКШ/ТЛАП
MIRACL
PROVE-IT
ASAP TNT
IDEAL
Subgroups
ASCOT
CARDS
ASPEN
SPARCL TNT AVERT
IDEAL Subgroups
REVERSAL ARMYDA
REVERSAL
ALLIANCE
80 80 10, 80 10 10 80 10, 80
40, 80
Дозы Липримара

19. Исследование
ALLIANCE,
расхождение кривых через 12
мес
N=2442, титрация до
цели
ЛНП <2,1 ммоль/л, ∆ LSM -
34%
снижение риска на 17%Стабильная ИБС
M. Koren et al, 2004

20. Адекватные дозы Липримара
• Основная дозательная база монотерапии Липримара 10-80
мг/сут (и других статинов !) получена до 2006 г
•
• В 2011 году (EAS Task Force V и NCEP ATP IV ) – целевой
уровень ЛНП < 2 ммоль/л у всех больных с ИБС ?
• Доказательная база до 2006 –обоснование целевых ЛНП,
но далеко не все результаты помогут в реализации новых
(существующих) рекомендаций.
Первичная профилактика - 20-40 мг
Умеренный риск 40 мг/сут
Высокий и очень высокий риск 40-80 мг/сут