La Sindrome Cardiometabolica - di Stefania Pugliese

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La Sindrome Cardiometabolica - di Stefania Pugliese. 25 giugno 2012. Corso di formazione "valore nutrizionale e salutistico di prodotti agroalimentari” - Università degli studi di Bari.

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  • Non si tratta di una variazione semantica o lessicale ma di una nuova affermazione che ha una ricaduta pratica importante.
  • Clinical identification of the metabolic syndrome: NCEP-ATP III The NCEP ATP III guidelines define 5 components of the metabolic syndrome; at least 3 of the 5 criteria are required for the diagnosis of the metabolic syndrome. Note that the NCEP metabolic syndrome has different criteria for triglycerides and HDL-C, unlike the WHO definition, which lists high triglycerides and/or low HDL-C as a single factor. Almost all individuals in North America who have the metabolic syndrome have a high waist circumference as one of the criteria. Note also that the NCEP definition of the metabolic syndrome is more liberal than the NCEP major risk factors for blood pressure (  140/90 mm Hg) and HDL-C (<40 mg/dl in both men and women) [1]. In 2003, the American Diabetes Association has recommended lowering the limit for impaired fasting glucose from 110 mg/dL to 100 mg/dlL. It seems likely that the NCEP criteria will eventually accept this new criteria for fasting glucose levels [2]. In 2004 a report from the series of workshops sponsored by the NIH, ADA and AHA reported the new ADA IFG criteria in a footnote to a table on the NCEP metabolic syndrome [3]. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-2497. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 26:3160-3167,2003. Grundy SM, Brewer HB, Cleeman JI, Smith SC, Lenfant D, for the Conference Participants. Definition of metabolic syndrome: report of the National, Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation. 2004;109:433-438.
  • La S.M. è una condizione clinica complessa ad eziopatogenesi multifattoriale in cui rivestono particolare importanza gli stili di vita e la predisposizione genetica dell’individuo. Il quadro clinico comprende alterazioni del metabolismo glicidico e una serie di variabili che condurranno ad un aumentato rischio di malattia cardiovascolare.
  • Non si tratta di una variazione semantica o lessicale ma di una nuova affermazione che ha una ricaduta pratica importante.
  • Non si tratta di una variazione semantica o lessicale ma di una nuova affermazione che ha una ricaduta pratica importante.
  • Il rischio cardiometabolico è il rischio complessivo di sviluppare patologie cardiovascolari risultante dalla presenza di sindrome metabolica ma anche da fattori di rischio tradizionali quali le alterazioni del quadro lipidico (LDL e HDL), ipertensione, diabete, età, sesso maschile, fumo e, ancora, altri fattori di rischio meno noti (inclusi i fattori genetici che in gran parte dei casi non possono essere valutati nella pratica clinica). In accordo con questo modello, la presenza di sindrome metabolica non sostituisce la necessità di valutare il rischio CV globale, ma deve eventualmente essere considerata nella valutazione globale del rischio. Che la sindrome metabolica sia un fattore indipendente che aggiunge qualcosa di significativo nella valutazione del rischio globale di MCV, così come accade considerando i fattori di rischio tradizionali, non è condiviso da tutti e vi è ancora molto dibattito in letteratura; la diatriba sul suo valore aggiunto è molto sentita.
  • Un adeguato approccio nutrizionale deve partire, ovviamente, dalla considerazione del peso corporeo. Il peso corporeo dipende da numerosi fattori e, per una sua quantificazione per uso statistico e prognostico, si utilizza l’indice di massa corporea o il peso corporeo ideale.
  • L’indice di massa corporea è semplice da calcolare, è molto usato, e consente la differenziazione tra normalità, sovrappeso e obesità. Particolare attenzione alla misura dell’altezza (oltretutto verosimilmente stabile) La riduzione di peso di circa 3Kg corrisponde alla riduzione di 1 punto di IMC
  • Abbiamo introdotto il termine di obesità addominale:importante infatti, non è soltanto la quantità di eccesso di peso corporeo, ma anche la localizzazione del tessuto adiposo, in quanto la distribuzione androide riflette maggiormente, rispetto alla distribuzione ginoide, l’accumulo di grasso viscerale, fattore di rischio per patologie metaboliche e cardiovascolari.
  • Queste sono le misure del girovita che ci consentono di diagnosticare un’obesità addominale. Il tessuto adiposo, ormai da anni, è considerato un vero e proprio organo endocrino.
  • Molti pazienti ad elevato rischio cardiovascolare possono essere facilmente identificati tramite una semplice misurazione della circonferenza vita insieme ad altri marker cardiometabolici quali HDL, trigliceridi, glicemia o pressione arteriosa. L’evidenza clinica ha chiaramente identificato la circonferenza addominale sia come un fattore di rischio indipendente, che spesso guida lo sviluppo di altri fattori di rischio, e un’importante fonte di rischio cardiovascolare che è assocaita ad altri fattori di rischio CV. La misurazione della circonferenza addominale dovrebbe entrare a far parte della pratica clinica standard come parte della normale valutazione del rischio metabolico e cardiovascolare globale.
  • In realtà l’identificazione non è sempre così semplice, anzi…ringrazio il dott.Olivari… Soggetto (non ancora paziente) che visitiamo magari per controllo occasionale o altre patologie, che apparentemente non ha patologia CV in atto
  • Il BMI deve essere integrato dalla corretta misura della circonferenza addominale, che predice meglio lo sviluppo di SM, DM, CHD
  • Potente strumento predittivo nelle mani del MMG:SM e sovrappeso (prima ancora che obesità) Nella SM il RCV è superiore alla somma dei singoli fattori Aumentata mortalità totale Esiste un rischio elevato di sviluppare DM
  • Diagnosi facile in tempi brevi,comunque comptibili con i tempi ristretti dei nostri studi…comunque lo dovremmo fare
  • A parità di BMI,i soggetti con circonferenz addominale aumentata, in 8 anni sviluppano maggiormente SM.
  • Circa il 20% della popolazione è obeso (BMI  30): il 68% degli uomini e il 56% delle donne sono in sovrappeso/obesi (BMI  25). Si è osservato un aumento consistente di questa condizione in Italia rispetto a circa 10 anni fa: infatti, in una simile osservazione epidemiologica su una popolazione in età lavorativa il 32% delle donne e il 40% degli uomini erano in sovrappeso/obesi. E’ utile sottolineare che vi è una certa discrepanza fra obesità e obesità addominale con una maggiore prevalenza dell’addominale, il che può spiegare la prevalenza di sindrome metabolica osservata in questa popolazione. Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Italiano It Heart J 2004 (suppl 3): 49S-52S; Sanofi-Synthelabo, 2004 data on file; Giudici GA et al Cardiovascular Risk Factors 1992; 2 (suppl 1): 1-46.
  • Studi epidemiologici in vari paesi suggeriscono un’elevata prevalenza di obesità addominale, utilizzando criteri simili a quelli usati per la sindrome metabolica da NCEP/ATP III. Qui sotto vengono forniti ulteriori dettagli delle popolazioni considerate: Paese Anno Intervallo di età USA 1999–2000  20 Francia 2003  15 Spagna 1997–8 18-74 Italia 1998 35-74 Olanda 1993-97 20-59 UK 2000–1 19-64 Germania 1994–5 25–74 Alvarez Leon EE, Ribas Barba L, Serra Majem L. Prevalence of the metabolic syndrome in the population of Canary Islands, Spain. Med Clin (Barc) 2003;120:172-4. Charles MA, Basdevant A, Eschwege E. Prevalence of obesity in adults in France: the situation in 2000 established from the OBEPI Study. Ann Endocrinol (Paris) 2002;63:154-8. Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Italiano. Ital Heart J 2004,5(suppl.3):49-92. Visscher TLS, Seidell JC. Time trends (1993-1997) and seasonal variation in body mass index and waist circumference in the Netherlands. Int J Obes 2004;28:1309-16. Ruston D, Hoare J, Henderson L, Gregory J. The National Diet & Nutrition Survey: adults aged 19 to 64 years. Office of National Statistics (UK), 2004, National Diet and Nutrition Survey, vol. 4. Ford ES, Mokdad AH, Giles WH. Trends in waist circumference among U.S. adults. Obes Res 2003;11:1223-31. Liese AD, Döring A, Hense HW, Keil U. Five year changes in waist circumference, body mass index and obesity in Augsburg, Germany. Eur J Nutr 2001;40: 282-8.
  • Prevalenza della sindrome metabolica (criteri ATP III): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) statunitense per gruppi di età Questa diapositiva illustra la prevalenza della sindrome metabolica (diagnosticata secondo criteri ATP III) in una popolazione adulta americana. Complessivamente la prevalenza della sindrome si aggire sul 23-24% ma bisogna notare come sia negli uomini che nelle donne la prevalenza vari in misura considerevole con l’età, raggiungendo picchi di prevalenza del 45-45% nei pazienti di 60-70 anni. Da notare inoltre il brusco aumento della prevalenza della sindrome nelle donne in età peri-menopausale. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;287:356-359.
  • La circonferenza addominale correla strettamente con l’adiposità viscerale Pouliot MC, Despres JP, Lemieux S et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol 1994;73:460-8.
  • Qui vediamo un esempio di una TAC in un paziente con adiposità intra-addominale, che dimostra l’accumulo di grasso intorno agli organi viscerali. La TAC viene considerata il ‘gold standard’ per la misura della distribuzione del grasso corporeo, ma è troppo complessa e costosa per un utilizzo di routine. La circonferenza addominale si correla strettamente con l’adiposità intra-addominale misurata tramite TAC. I dati presentati su questa diapositiva provengono ad una popolazione di 81 uomini e 70 donne. La misurazione della circonferenza addominale è una misura semplice e diretta che dovrebbe essere adottata come parte della pratica clinica quotidiana per la diagnosi di adiposità intra-addominale, che, a sua volta, significa un aumento del rischio cardiovascolare. Despres JP, Lemieux I, Prud'homme D. Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ 2001;322:716-20. Pouliot MC, Despres JP, Lemieux S et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol 1994;73:460-8.
  • Why is abdominal obesity harmful? Abdominal obesity, driven by intra-abdominal adiposity, is not only often associated with other risk factors but is an independent and powerful predictor of adverse cardiovascular outcomes. This is largely due to the highly active endocrine activity of intra-abdominal adipocytes. The following slides explore the reasons for the adverse cardiovascular prognosis associated with intra-abdominal adiposity. Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the metabolic syndrome. Endocr Rev 2000;21:697-738.
  • The evolving view of adipose tissue: an endocrine organ Previously, adipocytes were considered to be little more than inert storage depots, storing fat as triglyceride in the fed state, and releasing fuel as fatty acids and glycerol in times of fasting. It is now clear that adipocytes are highly active endocrine glands that secrete important hormones, cytokines, vasoactive substances, and other peptides. These exert marked influences on metabolic function and cardiovascular risk in a number of organ systems throughout the body. The following slides describe some of the principal adipocyte-derived agents, and summarise their metabolic and cardiovascular effects. Lyon CJ, Law RE, Hsueh WA. Minireview: adiposity, inflammation, and atherogenesis. Endocrinology 2003;144:2195-200.
  • Il tessuto adiposo e anche importante sede di produzione di angiotensinogeno e di angiotensina II
  • L’iperinsulinemia secondaria all’insulino resistenza determinerebbe stimolazione del SNS con conseguente vasocostrizione, ritenzione di sodio. In particolare l’iperinsulinemia potrebbe modulare l’escrezione di sodio, poiché è dimostrato che tale ormone è in grado di regolare il riassorbimento di sodio a livello tubulare o aumentare la pompa sodio/idrogeno dei tubuli renali.
  • L’aumento degli acidi grassi liberi contribuisce all’alterato profilo metabolico e dell’insulino resitenza propri dell’obesitò addominale
  • I livelli plasmatici di adiponectina, oltre che nell’obesità addominael, sono ridotti nel sesso maschile e nella donna in post menopausa, nell’ipertensione arteriosa, nell’ipertrigliceridemia, nel diabete di tipo 2, nella cardiopatia ischemica
  • Intra-abdominal adiposity promotes insulin resistance and increased CV risk Intra-abdominal adiposity can promote insulin resistance and cardiovascular risk indirectly, though increased secretion of free fatty acids into the portal vein in the setting of insulin resistance, leading to increased hepatic triglyceride biosynthesis (the ‘portal hypothesis’). The direct adverse effects of intra-abdominal adiposity occur via the secretion of a range of bioactive substances. These include: a) Increased secretion of plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), the endogenous inhibitor of tissue plasminogen activator (tPA). Increased PAI-1 secretion increases the risk of an intravascular thrombus. b) Adiponectin is a fat-derived hormone that protects the cardiovascular system. Decreased secretion of adiponectin in the setting of intra-abdominal adiposity implies increased cardiovascular risk. c) Interleukin-6 (IL-6) and tumour necrosis factor alpha (TNF  ) are inflammatory mediators. Intravascular inflammation is a key early event in atherogenesis. Heilbronn L, Smith SR, Ravussin E. Failure of fat cell proliferation, mitochondrial function and fat oxidation results in ectopic fat storage, insulin resistance and type II diabetes mellitus. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28 Suppl 4:S12-21. Coppack SW. Pro-inflammatory cytokines and adipose tissue. Proc Nutr Soc 2001;60:349-56. Skurk T, Hauner H. Obesity and impaired fibrinolysis: role of adipose production of plasminogen activator inhibitor-1. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28:1357-64.
  • Questa diapositiva riassume il rapporto tra adiposità intra-addominale (IAA) ed aumento del rischio cardiometabolico. L’adiposità intra-addominale causa direttamente la progressione dei fattori di rischio mutlipli, attraverso la secrezione di acidi grassi liberi in eccesso e adipochine infiammatorie, e la ridotta secrezione di adiponectina. Il contributo importante dell’ IAA alla displipidemia e all’insulino resistenza fornisce un legame indiretto, sebbene clinicamente importante, alla genesi e alla progressione dell’aterosclerosi e della malattia cardiovascolare. La localizzaione dell’ IAA in eccesso è una determinante importante del rischio cardiometabolico. L’IAA è associata a insulino resistenza, iperglicemia, dislipidemia, ipertensione, e stati protrombotici/proinfiammatori. L’IAA in eccesso è tipicamente associata a elevati livelli di proteina C-reattiva (PRC) e acidi grassi liberi (FFA), come pure a ridotti livelli di adiponectina. L’elevata PRC è un indicatore di infiammazione. E’ stato dimostrato che l’obesità addominale si associa alla cascata infiammatoria, poiché il tessuto adiposo esprime una quantità di citochine infiammatorie. Attualmente si ritiene che l’infiammazione gioca un ruolo nello sviluppo di aterosclerosi e diabete di tipo 2. Elevati livelli di PRC sono considerati predittivi di malattia cardiovascolare e insulino resistenza. Elevati livelli di FFA appaiono giocare un ruolo significativo nello sviluppo di insulino resistenza. E’ stato suggerito che elevati FFA e lipidi intracellulari inibiscono il meccanismo di segnalazione dell’insulina, portando a una riduzione del trasposto di glucosio al muscolo. I FFA giocano anche un ruolo di mediatori tra l’insulino resistenza e la disfunzione delle B-cellule, indicando che una riduzione nel livello di FFA potrebbe essere un target terapeutico da conseguire. L’adiponectina è una proteina circolante specifica del tessuto adiposo che è coinvolta nella regolazione del metabolismo lipidico e glucidico.E’stato dimostrato che i livelli di adiponectina sono ridotti negli adulti con obesità e diabete di tipo 2. Nei non diabetici, è stato dimostrato che ipertrigliceridemia e bassi livelli di colesterolo HDL sono associati a basse concentrazioni di adiponectina. Tutte queste componenti aiutano a spiegare perché l’adiposità addominale in eccesso è considerata una grande minaccia alla salute cardiovascolare e metabolica. L ’ obesit à e, in particolare, l ’ obesit à addominale espone ad un aumentato rischio per MCV: l ’ obesit à addominale si associa alla dislipidemia aterogenica, a ipertensione arteriosa, a ridotta tolleranza al glucosio e a diabete di tipo 2, alla presenza di microalbuminuria (espressione di danno endoteliale e renale) e, infine, ad una condizione protrombotica e proinfiammatoria. Il tessuto adiposo sintetizza numerose citochine biologicamente attive (adipochine) che possono condizionare la comparsa di fattori di rischio cardiovascolari. In particolare i ridotti livelli di adiponectina si associano ad adiposit à viscerale, insulino-resistenza, alla ridotta tolleranza al glucosio e al diabete, alla presenza di ipertensione, alla dislipidemia e alla sindrome metabolica. Recentemente si è dimostrato che esiste una correlazione inversa fra adiponectina e rischio di infarto miocardico. L ’ adiposit à intra-addominale individuata attraverso la circonferenza addominale (= giro vita) rappresenta un indice predittivo di sindrome metabolica che a sua volta è predittore di diabete di tipo 2. Sharma A M Int J Obesity 2002; 26 (suppl 4): S5-S7. Matsuzawa Y et al ATVB 2004; 24: 29-33. Pischon T et al JAMA 2004; 291: 1730-37. Palaniappan L et al Diabetes Care 2004; 27: 788-93. Lorenzo C et al 2004; 26: 3153-59.
  • L’obesità e, in particolare, l’obesità addominale espongono ad un aumentato rischio per MCV: l’obesità addominale si associa alla dislipidemia aterogenica, a ipertensione arteriosa, a ridotta tolleranza al glucosio e a diabete di tipo 2, alla presenza di microalbuminuria (espressione di danno endoteliale) e, infine, ad una condizione protrombotica e proinfiammatoria. Il tessuto adiposo sintetizza numerose citochine biologicamente attive (adipochine) che possono condizionare la comparsa di fattori di rischio cardiovascolari. In particolare i ridotti livelli di adiponectina si associano ad adiposità viscerale, insulino-resistenza, alla ridotta tolleranza al glucosio e al diabete, alla presenza di ipertensione, alla dislipidemia e alla sindrome metabolica. Recentemente si è dimostrato che esiste una correlazione inversa fra adiponectina e rischio di infarto miocardico. L’adiposità viscerale individuata attraverso la circonferenza addominale (= giro vita) rappresenta un indice predittivo di sindrome metabolica che a sua volta è predittore di diabete di tipo 2. Sharma A M Int J Obesity 2002; 26 (suppl 4): S5-S7. Matsuzawa Y et al ATVB 2004; 24: 29-33. Pischon T et al JAMA 2004; 291: 1730-37. Palaniappan L et al Diabetes Care 2004; 27: 788-93. Lorenzo C et al 2004; 26: 3153-59.
  • Adverse cardiometabolic effects of products of adipocytes This slide shows a more complete list of the bioactive substances secreted by adipocytes, that modulate insulin resistance and cardiovascular risk. Lyon CJ, Law RE, Hsueh WA. Minireview: adiposity, inflammation, and atherogenesis. Endocrinology 2003;144:2195-200. Trayhurn P, Wood IS. Adipokines: inflammation and the pleiotropic role of white adipose tissue. Br J Nutr 2004;92:347-55. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet. 2005;365:1415-28.
  • Suggested role of intra-abdominal adiposity and FFA in insulin resistance Free fatty acids (FFA) are products of lipolysis of triglycerides from adipocytes. According to the portal theory, high concentrations of FFA from intra-abdominal adiposity reach the liver via the portal vein, where they impair metabolic function. Normally, the postprandial insulin rise suppresses lipolysis, but intra-abdominal adipocytes may be more insulin resistant than subcutaneous adipocytes. The excess portal FFA load induces hepatic insulin resistance, leading to increased hepatic glucose production and hyperinsulinaemia. The hypertriglyceridaemia induces increased secretion of triglyceride-rich VLDL-cholesterol, which is converted to LDL-cholesterol in the circulation, as lipolysis degrades its triglyceride content. The relatively high original triglyceride content results in LDL particles that are smaller and denser than those present in an individual without intra abdominal adiposity and insulin resistance. Cholesteryl ester transfer protein (CETP) exchanges cholesterol from HDL for triglycerides from VLDL and LDL. The high levels of triglycerides within VLDL-cholesterol will tend to increase the rate of exchange of cholesterol via CETP, and will result in the formation of triglyceride-rich HDL particles. As with LDL, these are subjected to lipolysis, resulting in small, dense HDL particles that are more rapidly catabolised. The net result is an overall reduction in HDL-cholesterol. Lam TK, Carpentier A, Lewis GF et al. Mechanisms of the free fatty acid-induced increase in hepatic glucose production. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003;284:E863-73. Carr MC, Brunzell JD. Abdominal obesity and dyslipidemia in the metabolic syndrome: importance of type 2 diabetes and familial combined hyperlipidemia in coronary artery disease risk. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2601-7. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet. 2005;365:1415-28.
  • L’obesità è un forte fattore di rischio per il diabete di tipo 2. Tuttavia, pochi studi hanno confrontato il potere predittivo dell’obesità totale con quello dell’obesità centrale. I cut-off per la WC ( waist circumference ) e il rapporto vita-fianchi come misure dell’obesità addominale rimangono controversi. E’ stato condotto uno studio prospettico di coorte (Health Professionals Follow-Up Study) su 27.270 uomini al fine di confrontare BMI, WC e rapporto vita-fianchi nel predire il diabete tipo 2. Durante 13 anni di follow-up, sono stati documentati 884 casi di diabete di tipo 2. I rischi relativi (RR) aggiustati per l’età attraverso i quintili di WC erano 1,0, 2,0, 2,7, 5,0 e 12,0; quelli del rapporto vita-fianchi erano 1,0, 2,1, 2,7, 3,6 e 6,9; quelli del BMI erano 1,0, 1,1, 1,8, 2,9 e 7,9 (p per trend 0,0001 per tutti). L’aggiustamento multivariato per i fattori di rischio per il diabete hanno attenuato solo lievemente questi RR. L’aggiustamento per il BMI ha sostanzialmente attenuato i RR sia per il WC che per il rapporto vita-fianchi. L’analisi della curva receiver operator ha indicato che la WC e il BMI erano simili e migliori del rapporto vita-fianchi nel predire il diabete di tipo 2. Le percentuali cumulative dei casi di diabete di tipo 2 identificati in accordo alle mediane di BMI (24,8), WC (94 cm) e rapporto vita-fianchi (0,94) erano 82,5%, 83,6% e 74,1%, rispettivamente. Le percentuali corrispondenti erano 78,9%, 50,5% e 65,7% in accordo ai cut-off consigliati. Sia l’adiposità totale che quella addominale sono fortemente e indipendentemente predittivi del diabete di tipo 2. La WC è un miglior predittore del rapporto vita-fianchi. I cut-off attualmente consigliati per la WC di 102 cm per gli uomini e 88 per le donne devono essere rivalutati; un cut-off più basso può essere più appropriato. Am J Clin Nutr 2005;81:555– 63.
  • La figura mostra come la presenza di sindrome metabolica sia in grado di incrementare di 3.5 volte il rischio di mortalità per malattia cardiovascolare. Tale rischio è alto quanto o addirittura superiore a quello mostrato da altri studi relativamente alla presenza di diabete.
  • La microalbuminuria non è solo un marcatore di nefropatia incipiente, ma anche un potente fattore di rischio cardiovascolare. Tale studio dimostra che la prevalenza di microalbuminuria è direttamente proporzionale al numero di fattori di rischio della sindrome metabolica, suggerendo una stretta relazione con l’insulino-resistenza. L’aumento del BMI correla con l’incidenza di IR terminale (obesità:glomerulopatia; s.nefrosica senza edema)
  • Importanza, come dicevamo prima, del sovrappeso e non solo dell’obesità.
  • Lo studio INTERHEART è uno studio caso controllo che ha coinvolto 29.972 partecipanti in 52 paesi. Lo studio ha esaminato il contributo di vari fattori di rischio cardiometabolici al rischio di un primo IMA. Lo studio ha quantificato le relazioni tra fattori di rischio e IMA attraverso il calcolo del rischio attribuibile di popolazione (RAP), che indica la proporzione di IMA tra coloro che hanno il fattore di rischio che sarebbe eliminata se il fattore di rischio fosse rimosso. La dislipidemia (elevato rapporto ApoB/ApoA1) e il fumo erano associati con il RAP più elevato. Tuttavia, il RAP per l’obesità addominale era più elevato rispetto a quello calcolato per diabete o ipertensione. Il BMI ha mostrato una modesta correlazione con il rischio di IMA, ma non si è rilevata significativa quando l’obesità addominale è stata inclusa in un’analisi multivariata. L’obesità addominale è quindi un importante predittore di eventi cardiovascolari avversi per suo conto. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937-52.
  • The risk of adverse outcomes increases with the severity of obesity The Women’s Health Initiative Observational Study followed 90,185 women in the USA for clinical outcomes for a period of 7 years. Between 1% and 10% of groups stratified for race/ethnicity had “extreme obesity” (BMI > 40 kg/m 2 ). Mortality rates from all causes and from CHD increased in line with the severity of overweight or obesity, as shown on this slide. Ethnicity did not alter the association between severity of overweight/obesity and risk of adverse outcomes. Much of the excess mortality risk was due to sharp increases in the incidence of cardiometabolic risk factors (diabetes, hypertension, and hyperlipidaemia). The authors argue that a single category of obesity (typically > 30 kg/m 2 ) does not provide enough precision to adequately quantify the risk of adverse outcomes associated with obesity. McTigue K, Larson JC, Valoski A et al. Mortality and cardiac and vascular outcomes in extremely obese women. JAMA 2006;296:79-86.
  • Il tessuto adiposo rilascia peptidi bioattivi noti come adipokine che hano un gran numero di funzioni metaboliche e infiammatorie. Queste includono: PCR, leptina, resistina, angiotensinogeno, IL-6, TNF alfa, ed altre. Gli adipociti rilasciano anche peptidi protettivi, come le adiponectine. Un gran numero di evidenze dimostrano il ruolo chiave delle adipochine fra l’obesità e le m. CV, attraverso la fase precoce della disfunzione endoteliale e la formazione della placca fino alla destabilizzazione.
  • Unmet clinical needs to address in the next decade The adverse effects of cardiovascular prognosis of the classical cardiovascular risk factors, hypercholesterolaemia, hypertension and smoking, are well understood. Our increasing understanding of the pathophysiology of cardiovascular disease is now defining the importance of a range of new cardiovascular risk factors. Among these, abdominal obesity, low HDL-C, hypertriglyceridaemia and the hyperglycaemia associated with insulin resistance are all recognised criteria for the diagnosis of the metabolic syndrome. However, a range of important novel risk factors or risk markers for cardiovascular disease are also associated with the metabolic syndrome, although not yet included within its definition. These include chronic, low-grade inflammation, and disturbances in the secretion of bioactive substances from adipocytes (‘adipokines’) that influence cardiovascular structure and function. The cardiovascular risk factors associated with the metabolic syndrome, whether included within its diagnostic criteria or not, contribute to the progression of atherosclerotic cardiometabolic disease, and represent an important clinical need inadequately addressed by current therapies.
  • Modello per la definizione di rischio cardiometabolico globale Il modello enfatizza la necessità di considerare le informazioni fornite dai parametri della sindrome metabolica nella valutazione del rischio globale di patologie cardiovascolari. Gli attuali algoritmi considerano i fattori di rischio tradizionali ma non includono potenziali importanti rischi aggiuntivi associati alle conseguenze dell’obesità viscerale/insulino-resistenza come i parametri della sindrome metabolica. In questo modello, il rischio cardiometabolico globale e la sindrome metabolica non possono essere considerati come termini equivalenti perché il rischio cardiometabolico globale include i fattori di rischio cardiovascolare tradizionali e il fattore di rischio equivalente associato alla sindrome metabolica.
  • OBBIETTIVI REALISTICI ABITUDINE A CIBI SALUTARI E SEMPLICI E ALL’ATTIVITA’ FISICA
  • Il calo ponderale intenzionale determina un effetto favorevole sia sulla mortalità totale che sulla mortalità diabete-correlata e su tumori obesità correlati. Il calo ponderale determina una sostanziale riduzione dei valori sia pressori che di glicemia a digiuno e migliora il profilo lipidico in senso antiaterogenico. AGA Gastroenterology 2002; 123: 882-932.
  • -dimezzare le porzioni e mantenersi attivi! -mangiare lentamente -usare piatti di formato più piccolo
  • L’alimentazione:noi siamo (o saremmo?) avvantaggiati
  • Le linee guida italiane sull’obesità, consigliano una riduzione di peso del 10%, almeno come obbiettivo di primo livello.
  • No alle diete fortemente ipocaloriche!
  • 500 cal/die 75-80% del fabbisogno calorico
  • -le fibre contenute nel pane e nella pasta integrali prevengono la resistenza insulinica;le fibre solubili riducono l’assorbimento del colesterolo -ridurre i condimenti, facendo attenzione ai grassi nascosti nei cibi confezionati:imparare a leggere e capire le etichette sui prodotti (specie dei cibi confezionati) e preferire comunque i prodotti freschi che contengono meno sodio rispetto ai preconfezionati -scegliere grassi monoinsaturi (olio extravergine di oliva) che riducono il C-LDL e i polinsaturi (olio di semi di girasole) -ridurre i grassi saturi di origine animale (burro,lardo,carni grasse,latticini,formaggi,insaccati) e vegetale (olio di palma e di cocco) che vengono utilizzati per confezionare cibi pronti -i fitosteroli (olio di mais) competono con il colesterolo per l’inserimento nelle micelle (< assorbimento) e aumentano l’espressione dei recettori per il C-LDL (<C-LDL ematico) -5 porzioni di frutta e/o verdura al giorno bevendo acqua in abbondanza -il pesce contiene gli acidi grassi omega-3: tonno,salmone,pesce azzurro, cucinati al forno, al vapore o bolliti -non aggiungere sale nel cibo a tavola (usare sale iodato) e nel cucinare, usando erbe e spezie per insaporire i cibi
  • A scopo industriale, molti acidi grassi insaturi (forma cis del doppio legame) vengono idrogenati per rompere/modificare i doppi legami ed ottenere una consistenza adeguata alla produzione alimentare (biscotti,crackers,patatine fritte); le molecole che ne possono derivare (forma trans del doppio legame), se assunte in eccesso con l’alimentazione, determinano un aumento del colesterolo LDL e una diminuzione del colesterolo HDL.
  • Volendo sintetizzare, possiamo dire che gli effetti benefici dell’olio di oliva sono sostanzialmente dovuti da un lato all’acido oleico e dall’altro ai vari componenti con proprietà antiossidanti; nel complesso, l’olio di oliva sembra agire riducendo lo stress ossidativo.
  • Attenzione:NORMALE introito di glucidi…
  • Ma ECCESSIVA introduzione…
  • ATTIVITA’ FISICA
  • 10000 passi/die mantengono la forma fisica 15000 passi associati con apporto calorico stabile fanno perdere peso
  • Consigli semplici e pratici
  • Avevamo detto 500 cal/die per perdere ½ Kg/settimana 3500cal=1/2Kg 500cal/die=1/2Kg/sett Passeggiando anche solo di buon passo, possiamo perdere 1 Kg/mese!
  • Il solito “take home message”:nonostante me La sintesi è una capacità che non tutti hanno e io l’ho ampiamente dimostrato!
  • Management of the metabolic syndrome Aggressive intervention directed at underlying causes of cardiovascular morbidity and mortality is required to reduce the burden of cardiovascular disease. Addressing the underlying causes of cardiometabolic disease may yield greater clinical benefit than continuing to focus on managing individual risk factors. Lifestyle intervention does address all of the components of the metabolic syndrome and must always be tried first. Where patients cannot or will not undertake sufficiently effective lifestyle intervention programmes, pharmacotherapy will be required. The ideal pharmacotherapy should address multiple components of the metabolic syndrome, and not its individual components. International Diabetes Federation, 1st International Congress on “Prediabetes” and Metabolic Syndrome (2005)
  • La Sindrome Cardiometabolica - di Stefania Pugliese

    1. 1. Università degli Studi di Bari Clinica Medica “Augusto Murri” Direttore: Prof. Giuseppe PalascianoLA SINDROME CARDIOMETABOLICA Dott.ssa Stefania Pugliese
    2. 2. Origini1940: J. Vague “obesità diabetogena”1966: Camus “trisindrome metabolica”1983: viene indagato per la prima volta il “cluster” di fattori di rischio che identificavano la sindrome metabolica
    3. 3. 1988: Reaven introduce il concetto di sindrome X (ipertensione; intolleranza glucidica; alterazione metabolismo lipidico; insulino-resistenza)1988-1998: altri sinonimi (BIG 4, Deadly Quartet, Plurimetabolic Syndrome, sindrome da resistenza insulinica, ecc.)1998: WHO decide di utilizzare il termine di Sindrome Metabolica
    4. 4. Sindrome metabolica• Obesità viscerale• Dislipidemia aterogena• Pressione arteriosa elevata• Iperglicemia• Insulino resistenza• Stato pro-trombotico• Stato pro-infiammatorio
    5. 5. SINDROME METABOLICA Criteri diagnostici OMS - 1999FATTORI DI RISCHIO LIVELLO DI DIAGNOSIInsulino resistenza in presenza di Diabete: glicemia digiuno ≥ 126 mg/dL o sintomi legati a iperglicemia + glicemia casualealmeno 1 dei seguenti elementi: ≥200 o glicemia dopo OGTT 75 g ≥ 200Diabete tipo 2; Intolleranza •emoglobina glicata ≥ 6.5 %glicidica Alterata glicemia a digiuno : compresa tra 100 e 125 mg/dLAlterata glicemia a digiuno Intolleranza glicidica: glicemia 2 ore dopo OGTT compresa tra 140 e 199 • + almeno 2 delle seguenti alterazioniPressione arteriosa >140/90 mmHg o trattamento antipertensivo in corsoDislipidemia: ≥ 150 mg/dltrigliceridi e/o < 35 mg/dl nell’uomocolesterolo HDL <39 mg/dl nella donnaObesità BMI>30 Kg/m2 o Rapporto vita/fianchi > 0.9 nell’uomo Rapporto vita/fianchi > 0.85 nella donna
    6. 6. SINDROME METABOLICA Criteri diagnostici ATP III (Adult treatment panel) - 2001 FATTORI DI RISCHIO LIVELLO DI DIAGNOSIObesità visceraleUomini Circonferenza vita ≥102 cmDonne Circonferenza vita ≥ 88 cmTrigliceridi ≥ 150 mg/dlColesterolo HDLUomini < 40 mg/dlDonne < 50 mg/dlPressione arteriosa ≥ 130/85 mmHgGlicemia a digiuno ≥ 110 mg/dl N.B.Presenza di 3 o più fattori di rischio
    7. 7. SINDROME METABOLICA International Federation of Diabetes e l’American Diabetes Association, 2005Obesità visceraleUomini Circonferenza vita ≥94cmDonne Circonferenza vita ≥ 80 cm + 2 o più dei seguenti FATTORI DI RISCHIOTrigliceridi ≥ 150 mg/dlColesterolo HDLUomini < 40 mg/dlDonne < 50 mg/dlPressione arteriosa ≥ 130/85 mmHgGlicemia a digiuno ≥ 100 mg/dl
    8. 8. Tipico paziente con sindrome metabolica ______________________________
    9. 9. La sindrome metabolica:interazione fra geni ed ambienteDIABETE Sedentarietà Sedentarietà Fattori dietetici Fattori dietetici Sindrome Sindrome Metabolica MetabolicaGeniGeni MALATTIA MALATTIA CARDIOVASCOLAR CARDIOVASCOLAR E E
    10. 10. Rischio cardiometabolicoIl rischio cardiometabolico è un concetto nuovo chesupera e completa il concetto di rischio cardiovascolareNon c’è equivalenza fra RCV e RCM Després et al. Nature 2006; Vol 444: 881-887
    11. 11. Rischio cardiometabolicoIl rischio cardiometabolico globale rappresenta ilrischio complessivo di sviluppare diabete di tipo 2e/o malattie cardiovascolari (MCV) in seguito allapresenza di un insieme di fattori di rischio classicied emergenti. Després et al. Nature 2006; Vol 444: 881-887
    12. 12. Rischio cardiometabolicoCon il concetto di rischio cardiometabolico si ha lapossibilità di individuare meglio il paziente ad alto e adaltissimo rischio cardiovascolareAi classici fattori di rischio vanno aggiunti altri fattori dirischio emergenti
    13. 13. Fattori contribuenti al rischio cardiometabolico globale Sindrome LDL Sindrome LDL metabolica metabolica HDL HDL Ipertensione Diabete Ipertensione Diabete + Sesso = Sesso Età Età maschile maschile Altri Altri (fattori genetici) (fattori genetici) e Fumo e FumoNuovo fattore Rischio CV globale da Rischio cardiometabolicodi rischio CV fattori di rischio tradizionali globale Després et al, Nature 2006; Vol 444: 881-87
    14. 14. OBESITA’• il peso corporeo di un individuo dipende da altezza, età, genere, struttura corporea• l’Indice di Massa Corporea (IMC) è una misura che mette in relazione il peso con l’altezza• il Peso Corporeo Ideale (PCI) è una misura che mette in relazione il peso anche ad altre variabili
    15. 15. L’Indice di Massa Corporea (IMC) • IMC: peso in Kg/(altezza in m)2 • Esempio: peso 60 Kg, altezza 1.71 m 60/(1.71)2 = 60/2.92 = 20.5 IMC: 18/18.5-24.9 normale 25-29.9 sovrappeso 30-34.9 obesità 1° grado 35-39.9 obesità 2° grado ≥ 40 obesità 3° grado
    16. 16. Distribuzione del grasso corporeo Distribuzione Distribuzione androide ginoide
    17. 17. Che cosa è l’obesità addominale• Accumulo di tessuto adiposo viscerale – Grasso mesenterico e omentale• Indicato da circonferenza addominale >102 cm negli uomini e >88 cm nelle donne (ATP III 2001)• Il grasso viscerale è metabolicamente più attivo rispetto al grasso sottocutaneo – Maggiore attività endocrina – Superiore effetto avverso sul metabolismo e superiore rischio cardiovascolare Wajchenberg BL. Endocr Rev 2000;21:697-738.
    18. 18. La misura della circonferenza addominale, in quanto fattore di rischio indipendente, dovrebbe diventare parte della normale valutazione globale del rischio metabolico e cardiovascolare e dovrebbe essere integrata nella pratica clinica quotidiana
    19. 19. INDIVIDUARE PRECOCEMENTEIL SOGGETTO CON SM/SOVRAPPESO
    20. 20. 6 COME SI MISURA LA Waist Waist?G. Rosano, ESC 2003 • Posizionare un metro da sarta intorno all’addome nudo, appena sopra il margine superiore della cresta iliaca • Assicurarsi che il metro sia teso, ma non comprima la pelle • Il metro deve essere parallelo al terreno, a metà tra la cresta iliaca e l’ultima costa • Il paziente dovrebbe rilassarsi e la misurazione dovrebbe essere effettuata al termine di una espirazione
    21. 21. La SM e il sovrappeso, vanno ricercati nei soggetti a rischio cardiovascolare basso ma suscettibile di aumentare nel tempo, per controllarlo constrategie di stili di vita o farmacologiche Potente strumento predittivo per il MMG
    22. 22. SM : diagnosi ambulatoriale ? TempoParametro Strumento necessarioPressione Sfigmo 5 + 5’arteriosaGlicemia basale Richiesta esame 30”Trigliceridemia Richiesta esame 30”HDL-Colesterolo Richiesta esame 30”Circonferenza vitae fianchi Metro 2’
    23. 23. L’obesità addominale predicela comparsa di Sindrome Metabolica Incidenza di sindrome metabolica 40 33 30 20 20 ≥ 102 cm (uomini) 10 20 a ≥ 88 cm (donne) nz in 8 anni re 10 fe ale < 102 cm (uomini) on n rc omi 0 < 88 cm (donne) Ci d ≥ 30 < 30 ad BMI (kg/m2) HanTS et al.: Obes Res 2002, 10: 92
    24. 24. Obesità prevalenza Nell’ultima decade l’incidenza dell’obesità in Europa è aumentata del 10-50% a seconda del paese considerato.
    25. 25. Conferenza Europea sull’Obesità Copenaghen, 11-12 settembre 2002 SOVRAPPESO nei bambiniITALIA,GRECIA 36% SPAGNA 27% SVIZZERA 24% INGHILTERRA 20% FRANCIA 19% GERMANIA 14%POLONIA, RUSSIA 9% International Obesity Task Force, 2002 International Obesity Task Force, 2002
    26. 26. Aspetti epidemiologici dell’obesità in Italia Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Italiano It Heart J 2004 (suppl 3): 49S-52S.
    27. 27. L’OBESITÀ ADDOMINALE ha raggiunto proporzioni epidemiche a livello globale Uomini (%) Donne (%) Totale (%) USA 36.9 55.1 46.0 Spagna 30.5 37.8 34.7 Italia 25.0 37.0 31.5 UK 29.0 26.0 27.5 Francia – – 26.3 Olanda 14.8 21.1 18.2 Germania 20.0 20.5 20.3 Elevata circonferenza vita: >102 cm negli uomini o >88 cm nelle donne eccetto in Germania (>103 cm and >92 cm , rispettivamente)GLOBESITY! a Ford et al 2003; bAlvarez-Leon et al 2003; cOECI 2004; d Ruston et al 2004; eObepi 2003; fVisscher & Seidell 2004; g Liese et al 2001
    28. 28. Prevalenza della sindrome metabolica studio NHANES III 8814 adulti USA ≥ 20 anni 50 Uomini 40 DonnePrevalenza, % 30 24% 23% 20 10 0 20–70+ 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 ≥ 70 Età in anni Ford ES et al. JAMA 2002;287:356-359.
    29. 29. Prevalenza della SM in Italia Età 35-74 Età 65-74 Area ♂ ♀ ♂ ♀ Nord-Ovest 19% 16% 23% 29% Nord-Est 20% 18% 27% 34% Centro 24% 22% 29% 41% Sud-Isole 26% 29% 33% 44%Atlante Italiano delle Malattie Cardiovascolari (It Heart J 2004)
    30. 30. Che cosa è l’obesità addominale• Accumulo di tessuto adiposo viscerale – Grasso mesenterico e omentale• Indicato da circonferenza addominale >102 cm negli uomini e >88 cm nelle donne• Il grasso viscerale è metabolicamente più attivo rispetto al grasso sottocutaneo – Maggiore attività endocrina – Superiore effetto avverso sul metabolismo e superiore rischio cardiovascolare Wajchenberg BL. Endocr Rev 2000;21:697-738.
    31. 31. La circonferenza addominale correla strettamente con il contenuto in grasso visceraleArea del grasso visceraleaddominale (cm2) Circonferenza addominale (cm) Pouliot MC et al. Am J Cardiol 1994;73:460-8
    32. 32. COSA MISURIAMO QUANDO MISURIAMO LA CIRCONFERENZA ADDOMINALE?• La circonferenza addominale é strettamente correlata all’adiposità intra-addominale TA viscerale Per diagnosticare adiposità intra- addominale, l’indicatore antropometrico più semplice é la misura della circonferenza addominale, che é strettamente correlata con la misurazione diretta dell’adiposità intra-addominale tramite TAC o risonanza magnetica, Despresche é considerata il goldof obesity: need JP, Lemieux I, Prudhomme D. Treatment standardTA sottocutaneo to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ 2001;322:716-20.
    33. 33. Perchè l’obesità addominale è pericolosa? Obesità addominale è spesso associata con altri fattori di rischio è unfattore di rischio cardiovascolare indipendente Adipociti sono un organo endocrino metabolicamente attivo e non un semplice deposito di grassi
    34. 34. Il tessuto adiposo non più deposito inerte ma organo endocrinoOld View: inert storage depot Current View: secretory/endocrine organ Fatty acids GlucoseFed Tg Multiple secretory Tg products TgFasted Muscle Fatty acids Glycerol Liver Vasculature Pancreas Lyon CJ et al, Endocrinology 2003
    35. 35. Attività Endocrina del Tessuto Adiposo Specificità Regionale Attività Ormonale Sede di Produzione PAI-1 Viscerale > SC 11β-HSD-1 Viscerale > SC Leptina SC > Viscerale Adiponectina Viscerale > SCAdipocita TNF-α Viscerale = SC
    36. 36. Attività endocrina degli adipociti • Leptina • TNFa • PPARg • Resistina • Angiotensinogeno • Adiponectina • Estrogeni
    37. 37. • Interviene nella regolazione del peso corporeo• Regola la pubertà e la riproduzione• Funzioni placentari e fetali• Risposta immunitaria• Sensibilità all’insulina muscolare ed epatica• Lo stato di iperleptinemia propria della grande maggioranza degli obesi, sembra avere un ruolo proaterogeno contribuendo all’insulino resistenza, alterando la funzione endoteliale, favorendo l’aggregazione piastrinica e la trombosi arteriosa
    38. 38. • Il sistema renina angiotensina gioca un ruolo determinante nella funzione della regolazione della pressione arteriosa• L’angiotensina II è responsabile anche dell’ipertrofia dei cardiomiociti e della loro apoptosi• L’angiotensina II e l’aldosterone inducono la fibrosi miocardica caratterizzata da accumulo di collagene e proliferazione di fibroblasti
    39. 39. Angiotensinogeno Renina Angiotensina I ACE Angiotensina IIResistenze Recettore AT1 -Ipertrofia muscolare Recettore AT2vascolari -Vasodilatazione cardiacaCompliance -concentrazione -Inibizione crescitavascolare vascolare tessuto apoptosi muscolare liscio
    40. 40. L’obesità induce ipertensione arteriosa Obesità Insulino resistenzaAlterazioni renali ↑ RAAS ↑ Leptina ↑ riassorbimento NaCl ↑ SNS Espansione del volume IPERTENSIONE ARTERIOSA Modificata da: Hall JE, Hypertension 2003
    41. 41. • È ben espresso nel tessuto adiposo umano, con maggior attività nel tessuto omentale rispetto a quello sottocutaneo.• L’iperattività di questo enzima si associa a ipertrofia adipocitaria• L’iperattività determina un aumento della concentrazione locale del cortisolo che stimola la lipasi proteica e la lipasi ormono-sensibile del tessuto adiposo con rilascio di acidi grassi liberi
    42. 42. TNFaCitochina che è un potente inibitore della sensibilità all’insulina neitessuti periferici. - Si lega al recettore insulinico (catena b) determinando la fosforilazione della serina con una conseguente ridotta espressione del Glut4 e quindi aumentati livelli di insulina - Stimola la lipolisi con aumento degli FFAI suoi livelli sono elevati negli obesi e si riducono con la perdita dipeso.Può essere considerato un elemento chiave del legame tra obesità,iperinsulinismo e diabete.
    43. 43. TNF-α e Metabolismo del Glucosio ↓ Adipogenesi ↓ Segnale insulinico (IRS, PI 3K, Akt) ↑ lipolisi e FFA ↓ Uptake di glucosioTNF-α ↑ Apoptosi b- ↓ Espressione cellulare PPARγ e SREBP ↓ Massa insulare
    44. 44. • Inibisce l’attivazione della plasmina , quindi ostacola gli eventi da essa mediati come fibrinolisi e degradazione della matrice extracellulare• Elevati valori plasmatici di PAI sono un fattore di rischio trombotico• Nell’obeso il tessuto adiposo è la maggiore sorgente di PAI
    45. 45. Interleuchina-6 (IL-6) Prodotto secreto sia da cellule immunocompetenti che da altri tipi cellulari, come il tessuto adiposo (quasi 1/3 dei livelli circolanti di IL-6 viene prodotta dal tessuto adiposo). Maggiormente presente nel tessuto adiposo viscerale rispetto a quello sottocutaneo. Stimola l’attività dell’asse ipotalamo-ipofisario e la termogenesi. Inibisce l’attività lipoproteinlipasi (LPL) nel tessuto adiposo. Stimolata dal TNFa e catecolamine, inibita dai glucocorticoidi. L’aumentato afflusso di IL-6 al fegato determina un incremento nella produzione di TG.Hardardottir Jr, et al. Curr Opin Lipidol 1994
    46. 46. PROPRIETA’ ANTI ATEROGENE• ↓ Espressione delle molecole di adesione• ↓ adesione dei monociti alle cellule• ↓ uptake delle LDL ossidate• ↓ formazione delle foam cell• ↓ proliferazione e migrazione delle cellule muscolari liscePROPRIETA’ ANTIDIABETICHE• ↑ Sensibilità all’insulina• ↑ uptake muscolare di glucosio e ossidazione degli acidi grassi liberi• ↓ la produzione epatica di glusosio• ↓trigliceridi intracellulari
    47. 47. Meccanismi d’azione dell’adiponectina
    48. 48. L’adiposità intraddominale determinainsulino-resistenza e aumenta il rischio CV  Intra-abdominal  suppression of adiposity  PAI-1 lipolysis by insulin  Adiponectin  FFA  IL-6  TNFα  Insulin resistance  Dyslipidaemia Net result:  Insulin resistance  InflammationHeilbronn L et al. Int J Obes Relat Metab Dosird 2004
    49. 49. L’adiposità intra-addominale (IAA) é uno dei maggiori contributi all’aumento del rischio cardiometabolicoIAA = grasso ad alto rischio Associata a ↑ Marker infiammatori Dislipidemia (Proteina C-reattiva) Acidi grassi Aumentato ↑ liberi Insulino Rischio resistenza cardiometabolico Secrezione di ↑ adipochine (↓ adiponectina) Infiammazione Kershaw EE et al, 2004; Lee YH et al, 2005; Boden G et al, 2002
    50. 50. Obesità addominale e rischio cardiovascolare Dislipidemia Ipertensione ↑ Colesterolo totale Ipertrofia ventricolare sinistra ↑ Colesterolo LDL Scompenso cardiaco congestizio ↑ Apo-B ↑ Trigliceridi ↓ HDL-C Insulino-resistenzaDisfunzione Obesità Intolleranza al glucosioendoteliale addominale Iperglicemia Diabete ti tipo 2 Iperfiltrazione renale Protrombosi Albuminuria ↑ Fibrinogeno ↑ PAI-1 ↑ Risposta infiammatoria Mod. Sharma A M Int J Obesity 2002; 26 (suppl 4): S5-S7.
    51. 51. Effetti cardiometabolici avversi degli adipociti ↑ Lipoprotein lipasi Ipertensione ↑ IL-6 ↑ AngiotensinogenoInfiammazione ↑ Insulina Dislipidemia aterogena ↑ FFA Adipose ↑ TNFα ↑ Resistina tissue ↑ Adiposina ↑ Leptina ↑ Lattato Diabete Tipo 2 ↓ Adiponectina ↑ PAI-1 Aterosclerosi Trombosi Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005
    52. 52. Ruolo dell’adiposità intra-addominale e degli adipociti sulla resistenza insulinica  resistenza  Output epatico di  LDL Adiposità insulinica glucosio piccole e intra Lipolisi addominale dense  TG-rich Circolazione portale  FFA VLDL-C CETP, Basso lipolisi HDL-C Circolazione sistemica  Utilizzazione del glucosioFFA: free fatty acidsCETP: cholesteryl ester  Resistenza insulinicatransfer protein Lam et al 2003; Carr et al 2004; Eckel et al 2005
    53. 53. Meccanismi di azione aterogena delle LDL piccole e dense  Penetrazione nello spazio sub-intimale della parete arteriosa  Elevata affinità per i proteoglicani della matrice extra- cellulare e ritenzione nello spazio sub-intimale  Elevata ossidabilità  Ridotta affinità di legame per il recettore delle LDL  Azione pro-infiammatoria  Azione pro-trombotica  Danno endoteliale diretto  Altri…
    54. 54. INSULINO - RESISTENZA Trigliceridi VLDL VLDL CETP HDL Colesterolo NAFLD ApoB NASH PCR Trigliceridi CETP Glucosio Colesterolo Lipolisi FF FF Small LDL LDL A D I FF A Resistina FF Resistina A A Adiponectina Adiponectina IGT B TNF-α TNF-α PAI-1 PAI-1  Insulina IL-6 IL-6  Insulina E T E  RAS Glucosio Glucosio STRESS MICRO- ALBUMINURIA OSSIDATIVO
    55. 55. Circonferenza addominale come miglior predittore di DM T2 negli uomini (Health Professionals Follow-up Study) 5,0 4,5 4,5Rischio relativo * per DM 4,0 3,5 3,0 3,0 T2 2,5 2,0 2,0 1,7 1,5 1,0 1,0 0,5 0,0 1° 2° 3° 4° 5° (73,7- 86,4) (87,0-91,4) (92,1-95,9) (96,5-101,0) (101,6-157,5) * Aggiustato nei modelli Cox per età, fumo, attività fisica, consumo di alcool e apporto di grassi trans e fibre misurato durante il follow-up, e per il BMI. Wang et al Am J Clin Nutr 2005;81:555– 63.
    56. 56. L’obesità addominale si associa ad eventi avversi come la morte improvvisa SAD è un predittore Paris Prospective Study migliore del BMI per il rischio di morte improvvisa 4 4aggiustato per l’età p per il trend aggiustato per l’età Rischio relativo Rischio relativo 3 3 = 0,0003 2 2 1 1 0 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Quintile di diametro sagittale Quintile di BMI addominale (SAD) Quintile 1 2 3 4 5 SAD (cm) 12–19 20–21 22–23 24 25–35 BMI (kg/m2) < 23,2 23,2–24,9 25,0–26,6 26,7–28,4 28,5–47,7 Empana JP et al.: Circulation 2004, 110: 2781-2785
    57. 57. Mortalità cardiovascolare aumentata nella sindrome metabolica (SM): Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study 15 Mortalità per malattia cardiovascolare Cumulative hazard, % RR (95% CI), 3.55 (1.98–6.43) 10 Sì SM 5 No SM 0 0 2 4 6 8 10 12 Follow-up, anni Lakka HM et al. JAMA 2002
    58. 58. Prevalenza della microalbuminuria in relazione al numero di componenti della sindrome metabolica 20.1 5 Fattori di rischio per la sindrome metabolica, n 14.6 4 9.8 3 6.8 2 4.9 1 3.0 0 5 0 10 20 15 Chen et al. Ann Intern Med 2004
    59. 59. La Obesità favorisce lo sviluppo di IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA• 5881 partecipanti da Framingham Heart Study• Individui solo lievemente sovrappeso hanno un aumento del rischio di INSUFFICIENZA CARDIACA, indipendente da altri fattori di rischio associati alla obesità• Ogni aumento di una unità di BMI si associa a un aumento del 5% di insufficienza cardiaca negli uomini e 7% nelle donne• Confrontati con individui con normale BMI gli OBESI hanno una probabilità doppia di sviluppare insufficienza cardiaca (Hazard Ratio = 2.12 per le donne , 1.9 per gli uomini)
    60. 60. Prevalenza dello stato ipertensivo corretta per etàin relazione al BMI nello studio NHANES III Prevalenza di ipertensione 40 Uomini Donne 30 20 10 0 < 25 25-26 27-29 > 30 < 25 25-26 27-29 > 30 BMI
    61. 61. Circonferenza vita e rischio di eventi cardiovascolari Studio HOPE Uomini Donne Terzile 1 <95 <87 Circ. vita Terzile 2 95–103 87–98 (cm): Terzile 3 >103 >98 1.4 1.35 1.29 1.27Rischio relativo 1.2 1.17 1.16 1.14 1 1 1 1 0.8 Mortalità CVD IM Mortalità totale Corretto per BMI, età, fumo, sesso, malattia CVD , DM, HDL , Col-totale Dagenais et al 2005
    62. 62. Obesità addominale: una delle maggiori causedi INFARTO MIOCARDICO ACUTO Fattori di rischio cardiometabolici nello studio 60 INTERHEART Rischio Attribuibile Popolazione (%)a 49 L’obesità addominale predice il rischio 40 di CVD meglio del BMI 20 18 20 10 0 Dislipidemia Obesita HTN Diabete Addomin. a Proporzione Proporzione di IMA nella popolazione totale attribuibile a uno specifico fattore di rischio HTN = ipertensione arteriosa Yusuf et al 2004
    63. 63. lar ov lità co rdi rta as Obesità e mortalità totale e per CVD ca Mo ) 2 /m (kg ex ind tà li rta ss ale Mo ma tot dy Bo tà ali rt Mo ) 2 /m kg( exMcTigue K et al. JAMA 2006;296:79-86. ind tà ali
    64. 64. Echocardiographic Epicardial Fat Thickness predicts the Metabolic Syndrome 15Epicardial Fat Thickness (mm) mm) p< 0.001 9.5 10 7.5 4.5 5 3.5 0 no MetS MetS Iacobellis et al, Obesity 2008
    65. 65. Epicardial Adipose Tissue is an Endocrine/Paracrine Organ •Adiponectin •TNF-α •MCP-1 •IL 1β •IL 6 •IL 6 SR •Resistin •NGF •Visfatin •PAI-1 •Omentin •Adrenomedullin •AGT Mazurek et al Circulation 2003 Iacobellis et al, Horm Metab Res. 2008 Malavazos et al Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2008
    66. 66. Epicardial Adipose Tissue is an Endocrine/Paracrine Organ •High rate of free fatty acid release • High protein content • Weak oxidative capacity •Low glucose utilization
    67. 67. Hypothetical mechanisms whereby epicardial fat might play a role in coronary atherogenesis Vasocrine signaling Paracrine signalingSacks HS et al, Am Heart J 2007
    68. 68. Adipociti e preadipociti Disfunzione endoteliale Formazione della placca Destabilizzazione e rottura
    69. 69. Obiettivi clinici per i prossimi decenni Futuri obiettivi clinici Fattori di rischio classici Nuovi fattori di rischio Sindrome metabolica ↓ HDL-C ↑ TNFα IL-6 ↑ Insulin↑ LDL-C ↑ BP ↑ Fumo Obesità viscerale ↑ Glu ↑ TG T2DM ↑ PAI-1 RISCHIO CARDIOMETABOLICO GLOBALE
    70. 70. Identificazione dei fattori di rischio in un paziente a rischio per patologie cardiovascolari e diabete ↑ Insulina Obesità addominale Sindrome Metabolica ≠ Rischio cardiometabolico Insulino resistenza ↑ ApoB ↑ TG LDL ↓ HDL dense Età Alterata Iper- SessoInfiam- SINDROME glicemia Diabete Fumo tensione HDL LDLmazione METABOLICA a digiuno maschile ↑ Press. Trombosi arteriosa RISCHIO CARDIOMETABOLICO GLOBALE
    71. 71. CONCORDARE CORREZIONI ALLO STILE DI VITA GRADUALI MA A LUNGO TERMINEUn cambiamento per la vita!
    72. 72. Benefici della perdita di 10 kg di pesoMortalità >20% ↓ nella mortalità totale >30% ↓ nelle morti diabete-correlate >40% ↓ nelle morti per neoplasie obesità correlatePressione arteriosa ↓ ~10mmHgDiabete ↓ 50% nella glicemia a digiunoLipidi ↓ 10% nel colesterolo totale ↓ 15% nelle LDL ↓ 30% nei trigliceridi ↑ 8% nelle HDL
    73. 73. COME ???Alimentazione • Attività fisica•
    74. 74. La dieta mediterranea Popolazioni del bacino mediterraneo: -cereali integrali -Olio d’oliva -Legumi -Frutta e verdura -pesce
    75. 75. Obiettivo iniziale della perdita di peso apartire dal peso attuale• L’obiettivo iniziale della perdita di pesodovrebbe essere quello di ridurre il pesocorporeo intorno al 10% del peso iniziale.Una ulteriore perdita di peso può esseretentata se indicata da ulteriori valutazioni. categoria di evidenza A
    76. 76. Le diete fortemente ipocaloriche (<1000kcal/die), DEVONO ESSEREEVITATE ! perché:Il calo ponderale avviene prevalentemente a caricodella massa magra (FFM)I deficit sono eccessivi e si possono verificare carenzenutrizionaliÈ necessario fare ricorso a integratori di vitamine eSali mineraliCon le diete fortemente ipocaloriche è maggiore laperdita iniziale di peso, ma è maggiore anche il recupero
    77. 77. Inoltre, una riduzione rapida del peso nonconsente l’acquisizione graduale di nuove abitudinialimentari.I soggetti che seguono diete fortementeipocaloriche sono a rischio maggiore di calcolosibiliare. Quindi l’elemento centrale di una terapia dietetica nei soggetti in sovrappeso è una DIETA LEGGERMENTE IPOCALORICA Riduzione di ca 500-1000 kcal/die 75-80% DEL FABBISOGNO
    78. 78. • I grassi totali non dovrebbero superare il 30% con prevalenza dei monoinsaturi (olio di oliva) e polinsaturi rispetto ai saturi• Colesterolo < ai 300-200 mg/die
    79. 79. • Latte e derivati scremati;Strategie • scartare il grasso visibile di carni e salumi dietetiche • Farinacei integrali • Olio extrav. d’oliva • 350 g di verdura e 400 g di frutta /die (5 porzioni) • 3 – 4 porzioni di pesce alla settimana e 2 di legumi • Non tenere il sale sul tavolo, ridurre il sale di cottura e i cibi conservati con sale
    80. 80. Acidi grassi cis e trans
    81. 81. Gli effetti benefici dell’olio di oliva• Dovuti all’acido oleico• Dovuti agli antiossidanti (polifenoli e tocoferoli) (riduce lo stress ossidativo)
    82. 82. ATTENZIONE AICARBOIDRATI ! DOLCI, LATTEFRUTTAFARINACEI AMIDO GLUCOSIO GLICEMIA INSULINA GLICEMIA
    83. 83. ATTENZIONE AI CARBOIDRATI !ECCESSIVAINTRODUZIONE DI GLICEMIAFARINACEIRAFFINATI OALIMENTI INSULINACONTENENTIZUCCHERI LIBERI RESISTENZA INSULINICA SINDROME METABOLICA
    84. 84. MUOVIAMOCI !
    85. 85. ESERCIZIO FISICO COME PARTE DELLO STILE DI VITA!• Evitare la sedentarietà• 15-30 minuti/die di passeggiata non lenta, riducono la mortalità CV del 30%!• Esercizio aerobico (a ritmo continuo)• Utile anche il contapassi (10/15000 passi al giorno)
    86. 86. ESERCIZIO AEROBICO• L’esercizio aerobico è quello in grado di smaltire il grasso in eccesso, perché utilizza l’ossigeno in modo più efficiente• Un esercizio è aerobico quando è a ritmo continuo• Camminare,fare jogging,bicicletta,danza,canoa,sci di fondo,nuoto,salire le scale• Aumentare il ritmo fino a quando si riesca parlare e mantenerlo per 20-30 m’
    87. 87. RAPPORTO TRA ATTIVITA’ SPORTIVA E CONSUMO CALORICO• Bicicletta 10 Km/h • 240cal/h• Camminare 3 Km/h • 240 cal/h• Camminare 5 Km/h • 320 cal/h• Camminare 7 Km/h • 440 cal/h• Corsa 16 Km/h • 1280 cal/h• Jogging 9 Km/h • 740 cal/h• Nuoto 50 m/h • 500 cal/h• Sci fondo • 700 cal/h• tennis • 400 cal/h
    88. 88. Take home message 1• ricerchiamo la SM nei nostri pazienti, soprattutto in quelli “sani” (anche tenendo conto dell’anamnesi famigliare)• misuriamo il BMI e la circonferenza addominale• forniamo al pz consigli di stile di vita semplici e praticabili con facilità
    89. 89. Take home message 2Indispensabile il trattamento intensivo dei singolicomponenti FR, tenendo conto del profilo di RCVGLa presenza di SM incrementa in manierasignificativa il rischio CV (soprattutto coronarico) inmaniera proporzionale al numero di fattori di rischiopresenti e con modalità additive all’impatto dei fattoridi rischio prevalenti.Ciò implica la necessità di intervenire nei confrontidella SM con modalità finalizzate alla correzione deifattori di rischio prevalenti ed associati. International Diabetes Federation, 1st International Congress on “Prediabetes” and Metabolic Syndrome (2005)
    90. 90. L’evoluzione della specie Grazie per l’attenzione
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