เอกสารมาตรา 12 ทางสาธารณสุข ไม่สามารถโหลดแบบ word ได้นะคะ ถ้าต้องการเอกสารที่พิมพ์ก็ ขอได้ที่ ent.rama.inf@gmail.com เผื่อเป็นแนวทางในการเขียนระบุความต้องการของตนเองค่ะ

1. 1
หนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุข (แบบที่ 1)
เขียนที่.....................................................
วันที่.........................................................
ข้าพเจ้า (ชื่อ-นามสกุล).......................................................................อายุ......................ปี
หมายเลขบัตรประจาตัวประชาชน...................................................................................
ที่อยู่ที่ติดต่อได้....................................................................................................................
.........................................................................เบอร์โทรศัพท์............................................
ขณะที่ข้าพเจ้าทาหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้ามีสติสัมปชัญญะบริบูรณ์ ข้าพเจ้า
ประสงค์จะให้ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ดูแลรักษาข้าพเจ้า รักษาได้โดยให้
ข้าพเจ้ายังมีคุณภาพชีวิตที่ข้าพเจ้ายอมรับได้
ในกรณีที่ข้าพเจ้าตกอยู่ในสภาวะใดสภาวะหนึ่งต่อไปนี้ ให้ถือว่าเป็นวาระ
สุดท้ายในชีวิตข้าพเจ้า ข้าพเจ้าไม่ต้องการตกอยู่ในสภาพเช่นนั้น (โปรดทา
เครื่องหมาย ในข้อที่ท่านต้องการบางข้อหรือทั้งหมด พร้อมลงชื่อกากับในข้อนั้น
ด้วย)
1. ไม่รู้สึกตัวอย่างถาวร หมายความว่า ข้าพเจ้าไม่อาจรู้ได้ว่ารอบตัวข้าพเจ้า
มีใครหรือสิ่งใดอยู่เลย และมีโอกาสน้อยมากที่จะกลับฟื้นขึ้นมาจากการสลบนั้น
2. มีอาการสับสนอย่างถาวร หมายความว่า ข้าพเจ้าไม่อาจจดจา เข้าใจหรือ
ตัดสินใจเรื่องใดๆ ได้ ข้าพเจ้าไม่อาจจาคนที่ข้าพเจ้ารักได้ หรือไม่สามารถ
สนทนากับเขาได้อย่างแจ่มแจ้ง
3. ไม่สามารถใช้ชีวิตประจาวันตามปกติได้อย่างอิสระ ซึ่งได้แก่ ไม่อาจพูด
ได้ยาวๆ อย่างชัดเจน หรือเคลื่อนไหวร่างกายไม่ได้ต้องให้ผู้อื่นช่วยทาสิ่งต่อไปนี้
ให้ คือ ป้ อนอาหาร อาบน้า แต่งตัว เดินไม่ได้เอง การฟื้นฟูสภาพหรือการรักษาที่
ช่วยฟื้นฟูใดๆ จะไม่ทาให้อาการดังกล่าวกระเตื้องขึ้น
4. อยู่ในภาวะสุดท้ายของการเจ็บป่ วย หมายความว่า โรคที่ข้าพเจ้าเป็นอยู่
มาถึงระยะสุดท้ายแล้ว แม้ได้รับการรักษาเต็มที่แล้วก็ตาม เช่น มะเร็งได้
แพร่กระจายไปทั่วโดยไม่สนองต่อการรักษาใดๆ ต่อไปอีก หัวใจและปอดได้รับ
ความเสียหายหรือถูกทาลายเรื้อรัง จนกระทั่งมีความรู้สึกว่าขาดอากาศอยู่
ตลอดเวลา

2. 2
โปรดให้การรักษาข้าพเจ้าตามความประสงค์ดังต่อไปนี้ (โปรดทาเครื่องหมาย
ในข้อที่ท่านยอมรับหรือไม่ยอมรับ พร้อมลงชื่อกากับในข้อนั้นด้วย)
1. การฟื้นฟูการเต้นของหัวใจและการหายใจ ได้แก่
การกระตุ้นให้หัวใจกลับเต้นขึ้นมาใหม่ หรือทาให้กลับหายใจ ยอมรับ
ได้ใหม่ภายหลังจากที่หัวใจหรือการหายใจหยุดทางานแล้ว ไม่ยอมรับ
ซึ่งได้แก่การใช้เครื่องมือไฟฟ้ากระตุ้น กดกระแทกทรวงอก
และใช้เครื่องช่วยหายใจ
2. การพยุงชีวิต คือ การใช้เครื่องช่วยหายใจติดต่อกันไปตลอด ยอมรับ
การให้สารน้าและยาทางหลอดเลือดดา รวมทั้งการใช้เครื่องมือ ไม่ยอมรับ
ต่างๆ ที่ช่วยให้ปอด หัวใจ ไต และอวัยวะอื่นๆ ทางานต่อไปได้
3. การรักษาภาวะที่เกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นใหม่ เช่น การผ่าตัด ยอมรับ
การถ่ายเลือด การให้ยาปฏิชีวนะซึ่งเป็นการรักษา ไม่ยอมรับ
ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวแต่ไม่ได้รักษาโรคที่เป็นอยู่เดิม
4. การให้อาหารทางท่อ หมายถึง การให้อาหารและน้า ยอมรับ
เข้าไปในกระเพาะอาหารของผู้ป่วยหรือให้ของเหลว ไม่ยอมรับ
เข้าทางหลอดเลือดดา หรือรวมทั้งการให้อาหารหรือ
น้าทางหลอดเลือดแดงด้วย
ในกรณีที่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารสุขได้ให้บริการไปแล้ว โดยมิได้
ทราบถึงเนื้อความในหนังสือแสดงเจตนาฉบับนี้หรือไม่ทราบความประสงค์ที่
แท้จริงของข้าพเจ้า ข้าพเจ้าขอร้องให้ ยุติการบริการ (Withdraw) ในสิ่งที่ข้าพเจ้า
ไม่ยอมรับด้วย
ข้าพเจ้าขอให้สถานพยาบาลหรือผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขอานวย
ความสะดวกตามความเหมาะสม ดังต่อไปนี้
ความประสงค์ที่จะเสียชีวิตที่บ้าน
การเยียวยาทางจิตใจอื่นๆ (กรุณาระบุ เช่น การสวดมนต์ การเทศนาของ
นักบวช)
........................................................................................................................
........................................................................................................................

3. 3
ข้าพเจ้าขอมอบหมายให้ (ชื่อ-นามสกุล)................................................................
ในฐานะบุคคลใกล้ชิด (ถ้ามี) เป็นผู้แสดงเจตนาแทน เมื่อข้าพเจ้าอยู่ในภาวะที่ไม่
สามารถสื่อสารกับผู้อื่นได้ตามปกติเพื่อทาหน้าที่อธิบายความประสงค์ที่แท้จริง
ของข้าพเจ้า หรือปรึกษาหารือกับผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขในการวาง
แผนการดูแลรักษาต่อไป
ข้าพเจ้าได้ทาหนังสือแสดงเจตนาต่อหน้าพยาน และทาสาเนาเอกสารมอบ
ให้บุคคลใกล้ชิด และพยานเก็บรักษาไว้ เพื่อนาไปแสดงต่อเจ้าหน้าที่ของ
สถานพยาบาลเมื่อข้าพเจ้าถูกนาตัวเข้ารักษาในสถานพยาบาล
ลงชื่อผู้ทาหนังสือแสดงเจตนา.....................................................................
ลงชื่อบุคคลใกล้ชิด.......................................................................................
ลงชื่อพยาน...................................................................................................
ลงชื่อพยาน...................................................................................................
ลงชื่อผู้เขียน/ผู้พิมพ์.....................................................................................
ผู้ใกล้ชิด (ทาหน้าที่อธิบายความประสงค์ที่แท้จริงของผู้ทาหนังสือ หรือหารือแนว
ทางการดูแลรักษากับผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ดูแลรักษาข้าพเจ้า เช่น บิดา มารดา สามี
ภรรยา บุตร พี่ น้อง หรือบุคคลอื่นที่มีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกัน ไว้วางใจกัน)
ชื่อ-นามสกุล.............................................................มีความสัมพันธ์เป็น..............................
หมายเลขบัตรประจาตัวประชาชน เลขที่...............................................................................
ที่อยู่ที่ติดต่อได้........................................................เบอร์โทรศัพท์.......................................
พยานคนที่ 1 ชื่อ-นามสกุล........................................มีความสัมพันธ์เป็น.............................
หมายเลขบัตรประจาตัวประชาชน เลขที่...............................................................................
ที่อยู่ที่ติดต่อได้........................................................เบอร์โทรศัพท์........................................
พยานคนที่ 2 ชื่อ-นามสกุล........................................มีความสัมพันธ์เป็น..............................
หมายเลขบัตรประจาตัวประชาชน เลขที่...............................................................................
ที่อยู่ที่ติดต่อได้........................................................เบอร์โทรศัพท์........................................
ผู้เขียนหรือผู้พิมพ์หนังสือนี้แทนผู้ทาหนังสือแสดงเจตนา
ชื่อ-นามสกุล.............................................................มีความสัมพันธ์เป็น..............................
หมายเลขบัตรประจาตัวประชาชน เลขที่...............................................................................
ที่อยู่ที่ติดต่อได้........................................................เบอร์โทรศัพท์........................................

4. 4
หนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุข
(แบบที่ 2)
วันที่..........................................
ข้าพเจ้า (ชื่อ-นามสกุล)..............................................................อายุ.....................ปี
หมายเลขบัตรประจาตัวประชาชน..........................................................................
ที่อยู่ที่ติดต่อได้........................................................................................................
............................................................เบอร์โทรศัพท์.............................................
ขณะที่ข้าพเจ้าทาหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้ามีสติสัมปชัญญะบริบูรณ์ และมี
ประสงค์ที่จะแสดงเจตนาที่จะขอตายอย่างสงบตามธรรมชาติ ไม่ต้องการให้มีการ
ใช้เครื่องมือใดๆ กับข้าพเจ้า เพื่อยืดการตายออกไปโดยไม่จาเป็นและเป็นการสูญ
เปล่า แต่ข้าพเจ้ายังคงได้รับการดูแลรักษาตามอาการ
- เมื่อข้าพเจ้าตกอยู่ในวาระสุดท้ายของชีวิต หรือ
- เมื่อข้าพเจ้าได้รับทุกข์ทรมานจากการบาดเจ็บหรือโรคที่ไม่อาจรักษาให้หายได้
ข้าพเจ้าขอปฏิเสธการรักษาดังต่อไปนี้ (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ และให้ลงชื่อ
กากับหน้าข้อที่ท่านเลือก)
การเจาะคอเพื่อใส่ท่อช่วยหายใจ
การใช้เครื่องช่วยหายใจ
การให้สารอาหารและน้าทางสายยาง
การเข้ารักษาในห้อง ไอ.ซี.ยู (I.C.U.)
การกระตุ้นระบบไหลเวียน
กระบวนการฟื้นชีพเมื่อหัวใจหยุด
การรักษาโรคแทรกซ้อนด้วยยาหรือวิธีการรักษาใดๆ
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

5. 5
ในกรณีที่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ให้บริการดังกล่าว โดยมิได้
ทราบถึงเนื้อความในหนังสือแสดงเจตนาฉบับนี้หรือไม่ทราบความประสงค์ที่
แท้จริงของข้าพเจ้า ข้าพเจ้าขอร้องให้ผู้นั้นกรุณาหยุดการบริการ (Withdraw)
ต่อไปนี้ด้วย ได้แก่
การใช้เครื่องช่วยหายใจ
การให้สารอาหารและน้าทางสายยาง
............................................................................................
.............................................................................................
ข้าพเจ้าขอให้สถานพยาบาลหรือผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขอานวย
ความสะดวกตามความเหมาะสม ดังต่อไปนี้
ความประสงค์ที่จะเสียชีวิตที่บ้าน
การเยี่ยวยาทางจิตใจ (กรุณาระบุ เช่น การสวดมนต์ การเทศนาของ
นักบวช)
...................................................................................................................
...................................................................................................................
ข้าพเจ้าขอมอบหมายให้ (ชื่อ-นามสกุล).........................................................
ในฐานะบุคคลใกล้ชิด (ถ้ามี) เป็นผู้แสดงเจตนา เมื่อข้าพเจ้าอยู่ในภาวะที่ไม่
สามารถสื่อสารกับผู้อื่นได้ตามปกติ เพื่อทาหน้าที่อธิบายความประสงค์ที่แท้จริง
ของข้าพเจ้า หรือปรึกษาหารือกับแพทย์ในการวางแผนการดูแลรักษาต่อไป
ข้าพเจ้าได้ทาหนังสือแสดงเจตนาต่อหน้าพยาน และทาสาเนาเอกสารมอบ
ให้บุคคลใกล้ชิด และพยานเก็บรักษาไว้ เพื่อนาไปแสดงต่อหน้าเจ้าหน้าที่ของ
สถานพยาบาลเมื่อข้าพเจ้าถูกนาตัวเข้ารักษาในสถานพยาบาล
ผู้แสดงเจตนา...................................................................ลงชื่อ
บุคคลใกล้ชิด...................................................................ลงชื่อ
พยาน...............................................................................ลงชื่อ
พยาน...............................................................................ลงชื่อ

6. 6
ผู้ใกล้ชิด (ทาหน้าที่อธิบายความประสงค์ที่แท้จริงของผู้ทาหนังสือ หรือ
หารือแนวทางการดูแลรักษากับผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ดูแลรักษาข้าพเจ้า
เช่น บิดา มารดา สามี ภรรยา บุตร พี่ น้อง หรือบุคคลอื่นที่มีความสัมพันธ์ใกล้ชิด
กัน ไว้วางใจกัน)
ชื่อ-นามสกุล...............................................................มีความสัมพันธ์เป็น..........................
หมายเลขบัตรประจาตัวประชาชน เลขที่.............................................................................
ที่อยู่ที่ติดต่อได้....................................................................................................................
……………………………………………..….เบอร์โทรศัพท์...........................................
พยานคนที่ 1 ชื่อ-นามสกุล.........................................มีความสัมพันธ์เป็น...........................
หมายเลขบัตรประจาตัวประชาชน เลขที่..............................................................................
ที่อยู่ที่ติดต่อได้......................................................................................................................
………………………………………….…….เบอร์โทรศัพท์.............................................
พยานคนที่ 2 ชื่อ-นามสกุล.........................................มีความสัมพันธ์เป็น...........................
หมายเลขบัตรประจาตัวประชาชน เลขที่..............................................................................
ที่อยู่ที่ติดต่อได้......................................................................................................................
…………………………………………….….เบอร์โทรศัพท์.............................................
ผู้เขียนหรือผู้พิมพ์หนังสือนี้แทนผู้ทาหนังสือแสดงเจตนา
ชื่อ-นามสกุล.............................................................มีความสัมพันธ์เป็น............................
หมายเลขบัตรประจาตัวประชาชน เลขที่.............................................................................
ที่อยู่ที่ติดต่อได้.....................................................................................................................
………………………………………....…….เบอร์โทรศัพท์.............................................

7. 7
ผู้แสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขฯ สามารถเลือกใช้
หนังสือแสดงเจตนาแบบใดก็ได้
เอกสารอ้างอิง
สานักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ. (N.D.). ความต้องการครั้งสุดท้ายของ
ชีวิต. (Living Will). นนทบุรี: ที คิว พี.