1. เอกสารหมายเลข 12
หนังสือยินยอมใหหักบัญชีเงินฝากเพื่อชําระหนี้
ขาพเจา ................................................................. อายุ ............... ป อยูบานเลขที่............................
หมูที่...............ซอย....................................ถนน..................................................ตําบล/แขวง............................อําเภอ/เขต
............................................ จังหวัด.....................................รหัสไปรษณีย....................โทร................................................
เปนเจาของบัญชีเงินฝากประเภท................................บัญชีเลขที่ .....................................................................ซึ่งฝากไว ณ
ธนาคารออมสินสาขา .................................................... ขอทําหนังสือฉบับนี้ใหไวแกธนาคารออมสิน เพื่อเปนหลักฐานวา
ขาพเจายินยอมใหผูจัดการธนาคารออมสินสาขา ..................................................เปนผูดําเนินการหักโอนเงินจากบัญชีเงิน
ฝากของขาพเจา เพื่อนําไปชําระหนี้เงินกูของ .................................................................. (ชื่อผูกู) ตามสัญญากูเงิน ลงวันที่
.................................................................. ในแตละงวด ตามเงื่อนไขในสัญญากูเงินซึ่งไดแกเงินตน ดอกเบี้ย ดอกเบี้ยกรณี
ผิดนัดไมชําระหนี้ (ถามี) รวมทั้งคาธรรมเนียมและคาใชจายอื่นใดใหแกธนาคารออมสิน โดยขาพเจาตกลงจะรักษา
ยอดเงินในบัญชีใหมีจํานวนเพียงพอแกการหักโอนตลอดไปจนกวาจะชําระหนี้เสร็จสิ้น
เพื่อเปนหลักฐาน ขาพเจาจึงลงลายมือชื่อไวตอหนาพยานเปนสําคัญ
ลงชื่อ .................................................. ผูใหความยินยอม
(...................................................)
ลงชื่อ .................................................. พยาน
(...................................................)
ลงชื่อ .................................................. พยาน
(...................................................)