Cách làm bệnh án nhi khoa

1. BỆNH ÁN NHI KHOA
PGS.TS. Phạm Thị Minh Hồng

2. PHẦN HÀNH CHÁNH
 Họ tên bệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu
 Giới tính: nam, nữ
 Ngày tháng năm sinh: sơ sinh (ngày), < 5 tuổi: tháng, ≥5
tuổi (năm)
 Dân tộc: Kinh, Hoa, khác…
 Địa chỉ: nơi hiện đang cư trú
 Ngày giờ nhập viện
 Lý do nhập viện: ghi lý do chính khiến đem trẻ đến BV

3. TIỀN CĂN
 Gia đình: bệnh lý của anh chị em ruột, cha mẹ: bệnh di
truyền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…)
 Bản thân:
 Sản khoa: con thứ mấy, đủ/non/già tháng (tuần tuổi thai),
sức khỏe mẹ khi mang thai, sanh thường/mổ/hút/kềm, cân
nặng lúc sanh, sau sanh có khóc/ngạt? Apgar?nằm dưỡng
nhi? bao lâu? Có thở oxy qua cannula/NCPAP/thở máy?
 Phát triển thể chất, tâm thần, vận động?
 Dinh dưỡng?

4. TIỀN CĂN
 Bản thân (tt):
 Chủng ngừa: trong và ngoài chương trình TCMR
 Lao, BH,HG,UV, HiB, VGB (Quinvaxem), BL, Sởi
 Rotarix, Cúm, Sởi-Quai bị-Rubella, Thủy đậu, VNNBB, VGA,
Pneumo 23, Meningo AC, Typhim, Cervarix/Gardasil
 Dị ứng: thuốc, thức ăn, khác
 Bệnh tật: nội/ngoại khoa, cấp/mãn tính, bẩm sinh/mắc phải,
điều trị thế nào? Kết quả ra sao?

5. BỆNH SỬ
 Triệu chứng cơ năng: cha mẹ khai
 Hỏi các tính chất của từng tr/c cơ năng
 Sắp xếp theo thứ tự thời gian
 Hỏi các điều trị trước đó: ở đâu, thuốc gì, liều lượng, đường
dùng uống/tiêm, thời gian? đáp ứng?
 Hỏi các tr/c nguy hiểm toàn thân: bỏ bú/o uống được,
nôn mọi thứ, co giật; đánh giá: li bì/ khó đánh thức?
 Hỏi các tr/c âm tính để loại trừ một số bệnh có cùng
tr/chứng

6. KHÁM
 Cân nặng: kg, chiều cao: cm, đánh giá dinh dưỡng
 Tính diện tích da: Mosteller:
 Sinh hiệu: mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở
 Da niêm, lông, tóc, móng
 Hạch bạch huyết
 Đầu mặt cổ - Mắt - Tai mũi họng

7. KHÁM
 Lồng ngực: tuần hoàn, hô hấp
 Bụng: gan mật, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục
 Thần kinh
 Chi trên chi dưới
Khám đầy đủ theo thứ tự từ trên xuống dưới
Khám đầy đủ theo thứ tự nhìn sờ gõ nghe

8. TÓM TẮT BỆNH ÁN
 Bệnh nhi nam (nữ), …tháng (tuổi), nhập viện vì…
 Bệnh ngày thứ…
 Triệu chứng cơ năng:
 Khám có các triệu chứng/hội chứng:
 Tiền căn gia đình…, bản thân…

9. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Đưa ra các vấn đề chính, ví dụ:
 Bệnh nhi nam 5 tháng, nhập viện vì ho, khò khè lần đầu,
bệnh N2 không sốt
 Suy dinh dưỡng cấp, mức độ nhẹ, đang tiến triển
 Suy hô hấp độ 2
 Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới: khò khè, ran rít
 Tổn thương nhu mô: thở nhanh, co lõm ngực, ran nổ 2 bên
 Không nêu riêng lẽ từng triệu chứng

10. Biện luận chẩn đoán
 Chẩn đoán sơ bộ : vấn đề chính
 Chẩn đoán phân biệt
 Chẩn đoán nguyên nhân
 Chẩn đoán biến chứng
 Chẩn đoán tiên lượng

11. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ & ≠
 Chẩn đoán sơ bộ: chẩn đoán có thể giải thích được tất
cả các vấn đề bệnh nhi có, ví dụ:
Viêm tiểu phế quản – suy hô hấp độ 2 –
Suy dinh dưỡng cấp, nhẹ, đang tiến triển
 Chẩn đoán phân biệt: giải thích được tất cả các vấn đề
bệnh nhi có nhưng ít gặp hơn chẩn đoán sơ bộ:
1. Viêm phổi - SHH độ 2 - SDD cấp, nhẹ, đang tiến triển
2. Suyễn nhũ nhi lần đầu - SHH độ 2 - SDD cấp, nhẹ, đang
tiến triển

12. ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM
 Mục đích:
 Xác định chẩn đoán
 Đánh giá độ nặng của bệnh
 Nguyên tắc:
 Cần thiết
 Đầy đủ
 Có giá trị
 Tiết kiệm

13. ĐIỀU TRỊ
 Điều trị cấp cứu:
 Thở oxy,chống sốc…
 Nghiệm pháp Heimlich…
 Điều trị nguyên nhân:
 Nhiễm trùng: kháng sinh, Nhiễm siêu vi: kháng virus…
 Hen: dãn phế quản, kháng viêm…
 Điều trị triệu chứng:
 Sốt: hạ sốt, ho: giảm ho
 Mất nước: bù nước, điện giải…

14. TIÊN LƯỢNG
 Mức độ: nhẹ, trung bình, nặng
 Thời gian: trước mắt, lâu dài
 Dựa trên các câu trả lời:
 Chẩn đoán được?
 Đe dọa tính mạng?
 Điều trị được?
 Đáp ứng điều trị?
 Di chứng?

15. THEO DÕI
 Đáp ứng điều trị (dựa vào tr/c lâm sàng và XNCLS)
 Biến chứng
 Tác dụng phụ của thuốc:
 Xuất huyết tiêu hóa: kháng viêm
 Run tay, tim nhanh: dãn phế quản
 Giảm bạch cầu hạt: Vancomycin…

16. PHÒNG BỆNH
 Tùy bệnh lý
 Chăm sóc sức khỏe ban đầu

17. GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ
 Phần theo dõi:
 Ghi rõ thời điểm khám bệnh: ngày/giờ khám
 Ghi đầy đủ tr/c cơ năng và thực thể, cả tr/c (-)
 Ghi  &  ≠ mỗi ngày.
 Ghi xét nghiệm dưới phần theo dõi
 Ghi rõ lý do dùng các thuốc kháng sinh, độc, gây nghiện, hay
các thuốc đặc biệt.

18. GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ
 Phần y lệnh điều trị:
 Tư thế bệnh nhân
 Thông khí hỗ trợ: oxy, NCPAP, thở máy
 Đánh số thứ tự ngày dùng thuốc kháng sinh, độc, gây
nghiện, corticosteroids…
 Ghi thuốc theo thứ tự: truyền tĩnh mạch, tiêm tĩnh mạch,
uống, dùng ngoài; thuốc uống: viên → gói → sirop.
 Liệu pháp hỗ trợ, ví dụ: vật lý trị liệu hô hấp, rửa và thay
băng vết thương ngày 1 lần.

19. GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ
 Phần y lệnh điều trị:
 Ghi chế độ chăm sóc: Cấp 1 (do NVYT), Cấp 2 (do NVYT và
người nhà), cấp 3 (do người nhà)
 Chế độ dinh dưỡng: ghi mã dinh dưỡng 1, 2, 3, 4BT
 Theo dõi sinh hiệu: ghi rõ trong mỗi …phút/giờ
 Theo dõi lượng xuất nhập/ 6, 12, 24 giờ
 Khám lại vào thời điểm cụ thể nào trong ngày
 Ghi tiên lượng (nếu cần)
 Sơ kết sau mỗi 15 ngày điều trị: diễn tiến, thuốc dùng…