Ca lâm sàng nội khoa 2

1. Page Medical Knowledge
Ca lâm sàng nội khoa 2
Bệnh nhân nam 35 tuổi đến phòng khám để khám tổng quát và tầm soát
cholesterol. Bệnh nhân không có tiền sử mắc bệnh nội khoa và không dùng thuốc
thường xuyên. Nghề nghiệp lập trình viên, thường xuyên tập gym, không hút
thuốc lá hay sử dụng ma túy, và uống 2-3 cốc bia vào cuối tuần. Bố bệnh nhân bị
cơn đau tim (heart attack) đầu tiên ở tuổi 42 và qua đời vì biến chứng của bệnh tim
ở tuổi 49. Gần đây, anh trai bệnh nhân được chẩn đoán tăng cholesterol.
Huyết áp 125/74 mm Hg, tần số tim 72 nhịp/phút, cao 69 inch và nặng 165
lb. Khám thực thể không có gì bất thường.
Bệnh nhân được lấy máu để đo nồng độ lipid lúc đói. Kết quả: cholesterol
toàn phần 362 mg / dL, triglyceride 200 mg / dL, lipoprotein tỷ trọng cao (HDL)
36 mg / dL và lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) 266 mg / dL.
 Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
 Bạn sẽ làm gì tiếp theo?
 Các biến chứng có thể xảy ra nếu bệnh nhân không được điều trị?
TRẢ LỜI: Tăng cholesterol máu (Hypercholesterolemia)
Tóm tắt: Bệnh nhân nam 35 tuổi, tiền sử khỏe mạnh đến khám sức khỏe và được
phát hiện là tăng rõ rệt cholesterol toàn phần, cholesterol LDL, triglyceride; và
giảm cholesterol HDL. Khám thực thể không có gì bất thường. Bệnh nhân không
bị tăng huyết áp và không nghiện thuốc lá, nhưng có tiền sử gia đình về tăng
cholesterol máu (anh trai) và bệnh mạch vành do xơ vữa từ khá sớm (bố).
 Chẩn đoán có khả năng: Tăng cholesterol máu có tính gia đình (Familial
hypercholesterolemia).
 Bước tiếp theo: Tư vấn cho bệnh nhân về việc điều chỉnh lối sống bằng chế
độ ăn ít chất béo và tập luyện, và kê thuốc ức chế β-hydroxy-β-
methylglutaryl-coenzyme A (HMG-CoA) reductase (còn được gọi là
“statin”).

2. Page Medical Knowledge
 Biến chứng nếu không được điều trị: bệnh mạch máu do xơ vữa động
mạch, bao gồm cả bệnh tim mạch vành.
TIẾP CẬN: Tăng cholesterol máu
ĐỊNH NGHĨA
TĂNG CHOLESTEROL MÁU: Tình trạng dư thừa chất béo hoặc lipid trong
máu, chủ yếu là do tăng cholesterol hoặc triglyceride.
XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH: Lắng đọng các mảng xơ vữa có chứa cholesterol và
lipid ở lớp trong cùng của thành các động mạch kích thước lớn và trung bình.
THUỐC STATIN: Một nhóm thuốc làm giảm cholesterol toàn phần và
cholesterol LDL bằng cách ức chế β-hydroxy-β-methylglutaryl-coenzyme A
(HMG-CoA) reductase, một enzym quan trọng trong quá trình tổng hợp
cholesterol.
PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG
Bệnh mạch vành do xơ vữa động mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu ở cả nam và nữ tại Hoa Kỳ. Do tăng cholesterol máu có liên quan mật thiết
với bệnh tim xơ vữa động mạch, nên hầu hết các cơ quan chức năng đều khuyến
cáo sàng lọc định kỳ cho những người có nguy cơ trung bình tối thiểu 5 năm một
lần. Bằng các xét nghiệm: cholesterol toàn phần, HDL và triglycerid. Cholesterol
LDL có thể được tính bằng công thức: LDL = cholesterol toàn phần - HDL -
(Triglyceride/5).
Nếu có thể, nên định lượng mẫu máu lúc đói, tuy nhiên cholesterol toàn
phần và HDL vẫn đáng tin trong mẫu bất kỳ. Nồng độ triglyceride và LDL được
tính theo công thức bị ảnh hưởng bởi thức ăn và nên được định lượng ở trạng thái
đói.

3. Page Medical Knowledge
Bảng 2-1 • CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH TIM MẠCH VÀNH
Hút thuốc lá
Tăng huyết áp (huyết áp tăng lúc bệnh nhân đến khám, hoặc bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc
hạ huyết áp)
Cholesterol HDL thấp (< 40 mg / dL)
Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm (nam < 55 tuổi hoặc nữ < 65 tuổi)
Tuổi của bệnh nhân (nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi)
Đái tháo đường
Nên loại trừ các nguyên nhân thứ phát gây rối loạn lipid bằng khám lâm
sàng hoặc xét nghiệm. Các nguyên nhân phổ biến nhất gây rối loạn lipid máu là
suy giáp và đái tháo đường. Các tình trạng khác cần xem xét là bệnh gan tắc
nghẽn, suy thận mạn / hội chứng thận hư và tác dụng phụ của thuốc (progestin,
steroid đồng hóa, corticoid). Bệnh nhân trẻ tuổi có nồng độ cholesterol rất cao và
không có nguyên nhân thứ phát gợi ý đến tăng cholesterol máu có tính gia đình,
một tình trạng gây ra bởi khiếm khuyết hoặc không có thụ thể LDL bề mặt, làm
các tế bào không thể chuyển hóa hạt LDL. Những người đồng hợp tử
(Homozygote) đối với tình trạng này có thể phát triển bệnh xơ vữa động mạch từ
thời thơ ấu và thường cần liệu pháp hạ lipid máu tích cực.
Các nghiên cứu dịch tễ học đã phát hiện ra mối quan hệ giữa nồng độ
cholesterol toàn phần và nguy cơ biến cố tim mạch. Giảm nồng độ cholesterol
huyết thanh giúp làm giảm nguy cơ biến cố mạch vành lớn và tử vong ở bệnh nhân
tăng cholesterol máu không có tiền sử bệnh tim mạch vành (dự phòng cấp 1), cũng
như giảm tỷ lệ tử vong tổng thể (overall mortality) và tỷ lệ tử vong do bệnh mạch
vành ở bệnh nhân đã mắc bệnh tim mạch (dự phòng cấp 2). Trước tiên, tất cả bệnh
nhân cần được giáo dục về liệu pháp thay đổi lối sống, bao gồm chế độ ăn ít chất
béo bão hòa (< 7% tổng lượng calo hàng ngày) và ít cholesterol (< 200 mg / ngày),
cũng như tập luyện, có thể giúp giảm cholesterol.
Nhiều thử nghiệm đã chỉ ra rằng liệu pháp statin có hiệu quả trong việc giảm
nguy cơ tim mạch để dự phòng cấp 2, cũng như phòng ngừa cấp 1, trên một phạm

4. Page Medical Knowledge
vi nồng độ LDL-cholesterol và hồ sơ lipid (cơ bản) nền. Đối với những bệnh nhân
được điều trị bằng statin, nguy cơ bị đau tim hoặc đột quỵ giảm khoảng 20% mỗi
khi cholesterol LDL giảm được 39 mg / dL. Hướng dẫn năm 2013 của Trường Đại
học Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo dùng liệu pháp
statin cho các nhóm sau:
1. Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa (nhồi máu cơ tim, cơn đau
thắt ngực, đột quỵ, thiếu máu cục bộ thoáng qua, bệnh động mạch ngoại vi,
thủ thuật mạch vành hoặc thủ thuật tái thông khác).
2. Bệnh nhân đái tháo đường từ 40 đến 75 tuổi.
3. Bệnh nhân có nồng độ LDL cholesterol > 190 mg / dL.
4. Bệnh nhân từ 40 đến 75 tuổi, không có tiền sử bệnh tim mạch hoặc đái tháo
đường, nhưng có nguy cơ biến cố tim mạch trong 10 năm > 7,5%.
Đối với bệnh nhân > 40 tuổi không mắc bệnh tim mạch do xơ vữa lâm sàng,
công thức tính nguy cơ AHA / ACC có sẵn trực tuyến
(http://tools.acc.org/ASCVD- Risk-Estimator/), hoặc dưới dạng một ứng dụng
(app) có thể tải xuống. Các yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch gồm hút
thuốc lá, đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng cholesterol toàn phần và cholesterol-
lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), giảm cholesterol-lipoprotein tỷ trọng cao
(HDL-C) và cao tuổi.
Khi điều chỉnh lối sống không đủ để đạt được mục tiêu LDL, bệnh nhân cần
được dùng thuốc hạ lipid. Bảng 2-2 liệt kê các tác động lên lipid và các tác dụng
phụ tiềm ẩn của những loại thuốc này. Statin thường được dung nạp rất tốt, nhưng
tác dụng phụ thường gặp nhất là bệnh cơ, có thể biểu hiện bằng ấn đau cơ (muscle
tenderness) kèm tăng nồng độ creatine kinase (CK). Đau cơ mức độ nhẹ (low-
grade myalgias) xảy ra ở dưới 10% bệnh nhân, nhưng bệnh cơ nghiêm trọng được
báo cáo ở 0,5% bệnh nhân dùng statin. Tác dụng phụ ít phổ biến hơn là tăng men
gan, hoặc thậm chí viêm gan nghiêm trọng, đã được báo cáo. Do đó, cần theo dõi
bằng khám lâm sàng hoặc xét nghiệm định kỳ để phát hiện tác dụng phụ. Sau khi
bắt đầu dùng statin, nên kiểm tra cholesterol LDL sau 6 tuần, và cứ sau 6 đến 12
tháng sau đó, để theo dõi việc tuân thủ dùng thuốc.

5. Page Medical Knowledge
Bảng 2-2 • THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG LIPID MÁU
Nhóm thuốc Tác dụng điều trị Tác dụng phụ Theo dõi
Thuốc ức chế HMG-
CoA reductase (“statin”)
Giảm LDL 25% -60%
Giảm TG 10% -25%
Tăng HDL 5% -10%
Đau cơ, có thể gây độc
cho gan.
Men gan và creatine
kinase
Axit nicotinic (ví dụ:
niacin)
Giảm TG 25% -35%
Giảm LDL 15% -25%
Tăng HDL 15% -30%
Đỏ bừng mặt, nhịp tim
nhanh, không dung nạp
glucose, tăng axit uric
Đỏ bừng mặt có thể
thuyên giảm nhờ aspirin
Resin axit mật
(cholestyramine,
colestipol)
Giảm LDL 20% -30%
Tăng HDL 5%
Táo bón, buồn nôn, rối
loạn tiêu hóa
Gắn với các vitamin tan
trong chất béo, đầy
bụng, táo bón
Dẫn xuất của acid fibric
(gemfibrozil,
fenofibrate)
Giảm TG 25% -40%
Tăng HDL 5% -15%
Sỏi mật, buồn nôn, tăng
men gan,
Khó tiêu, sỏi mật, đau
cơ (thận trọng nếu dùng
với statin)
Thuốc ức chế hấp thu
cholesterol (ezetimibe)
Giảm LDL 15% Tiêu chảy, rối loạn tiêu
hóa
Men gan. Chưa có bằng
chứng cho thấy nguy cơ
bệnh tim mạch.
Viết tắt: TG, triglyceride.
CÂU HỎI
2.1 Bệnh nhân nam 35 tuổi không có tiền sử bệnh tim mạch nên kiểm tra
cholesterol định kỳ bao lâu một lần?
A. 3 tháng một lần
B. 1 năm một lần
C. 5 năm một lần
D. Từ 7 đến 10 năm một lần
2.2 Bệnh nhân nam 48 tuổi đến phòng khám sau khi được sàng lọc ở ngày hội sức
khỏe (health fair) vì được thông báo là nồng độ cholesterol cao. Bệnh nhân mắc
đái tháo đường và được kiểm soát bằng chế độ ăn, chơi tennis, tập thể dục 3-5 lần
mỗi tuần và có thể trạng tốt. Không hút thuốc lá và gia đình không ai mắc bệnh
tim mạch. Hồ sơ lipid: cholesterol toàn phần 212 mg / dL, HDL 35 mg / dL, LDL
138 mg / dL, và triglyceride 175 mg / dL. Bạn sẽ khuyến cáo bệnh nhân điều nào
dưới đây?

6. Page Medical Knowledge
A. Dùng gemfibrozil.
B. Dùng thuốc ức chế HMG-CoA reductase (statin).
C. Dùng niacin liều thấp và tăng từ từ đến liều 3 g / ngày.
D. Đề nghị bệnh nhân tiếp tục chế độ ăn và tập luyện như hiện tại.
2.3 Bệnh nhân nào sau đây chỉ cần thay đổi lối sống thay vì dùng thuốc hạ lipid
máu?
A. Bệnh nhân nam 60 tuổi tiền sử hút thuốc, đái tháo đường và nhồi máu cơ tim
gần đây: cholesterol 201 mg / dL, HDL 47 mg / dL và LDL 138 mg / dL
B. Bệnh nhân nam 62 tuổi, tiền sử đái tháo đường: cholesterol 210 mg / dL, HDL
27 mg / dL và LDL 146 mg / dL
C. Bệnh nhân nữ 57 tuổi không có triệu chứng: cholesterol 235 mg / dL, HDL 92
mg / dL và LDL 103 mg / dL
D. Bệnh nhân nam 39 tuổi tiền sử hội chứng thận hư: cholesterol 285 mg / dL,
HDL 48 mg / dL, LDL 195 mg / dL
TRẢ LỜI
2.1 C. Người trưởng thành khỏe mạnh được khuyến cáo sàng lọc cholesterol 5 năm
một lần. Nồng độ cholesterol không thay đổi nhanh chóng trong suốt cuộc đời của
một người. Bệnh nhân thay đổi nồng độ cholesterol nhanh chóng cần được xét
nghiệm để tìm nguyên nhân thứ phát.
2.2 B. Mặc dù bệnh nhân tập luyện rất tích cực, nhưng lại bị đái tháo đường. Bệnh
nhân đái tháo đường có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch do xơ vữa, và nên bắt đầu
dùng statin theo hướng dẫn năm 2013 của AHA / ACC.
2.3 C. Bệnh nhân này có HDL rất cao, có tác dụng bảo vệ khỏi xơ vữa động mạch,
và có thể góp phần làm tăng cholesterol toàn phần. Do đó chỉ cần thay đổi lối
sống.

7. Page Medical Knowledge
Bệnh nhân A có nguy cơ mắc các biến cố tim mạch trong tương lai cao nhất vì có
tiền sử đái tháo đường, hút thuốc lá và nhồi máu cơ tim gần đây. Bệnh nhân B bị
đái tháo đường, bên cạnh việc điều chỉnh lối sống, nên bắt đầu dùng thuốc để giảm
LDL và tăng HDL. Bệnh nhân D bị hội chứng thận hư gây tăng lipid máu, có thể
điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển (ACE) để làm giảm protein niệu nhưng
thường phải điều trị bằng thuốc hạ lipid như statin.
Dịch từ CASE FILES_ Internal Medicine