Ringkasan dokumen tersebut adalah: 1. Dokumen tersebut merupakan daftar tilik untuk penilaian keterampilan pemasangan kateter pada pasien wanita dan pria. 2. Penilaian dilakukan dengan menggunakan skala 0 sampai 2 untuk setiap langkah yang diamati. 3. Aspek yang dinilai meliputi sikap, konten prosedur, dan teknik pelaksanaan oleh mahasiswa.

1. DAFTAR TILIK
PEMASANGAN KATETER MENETAP PADA WANITA
Nama Keterampilan : Pemasangan Kateter Menetap Pada Wanita
Nama : - Yolanda Putri
- Nelyati
- Sesvia Ananda Putri
- Juniwarti
- Tari Yulia
Tanggal Penilaian :
Petunjuk Penilaian:
Nilai setiap langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:
0 : Tidak dilaksanakan
1 : Dilaksanakan tapi tidak sempurna
2 : Dilaksanakan dengan sempurna
Beri tanda (√) dalam kolom yang tersedia di sebelah kanan dengan tindakan yang dilakukan
oleh mahasiswa
NO ASPEK YANG DINILAI
A. SIKAP
1. Menyapa klien dengan ramah dan sopan
0. Tidak dikerjakan
1. Menyapa ibu saja
2. Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3. Merespon terhadap reaksi pasien
0. Tidak merespon
1. Merespon terhadap reaksi pasien tapi tidak ditanggapi dengan tepat
2. Memberikan respon dengan tepat kepada pasien
4. Percaya diri
0. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1. Tergesa - gesa dan terlihat ragu - ragu.
2. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri.
5. Teruji menjaga privacy klien
0. Tidak dilakukan
1. Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak
merspon dengan baik
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera
memberi tanggapan dengan baik.
TOTAL SCORE : 10
B. CONTENT
6. Mendekatkan alat-alat
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan tidak tepat
2. Dilakukan dengan tepat
7. Memasang sampiran

2. 0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan tidak tepat
2. Dilakukan dengan tepat
8. Mencuci tangan
0. Tidak dilakukan
1. Cuci tangan dilakukan tidak tepat
2. Cuci tangan dilakukan dengan tepat (7 langkah)
9. Menanggalkan pakaian bawah
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat
10. Memasang selimut mandi, perlak dan alas bokong
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat
11. Mengatur posisi pasien dengan dorsal recumbent
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat
12. Meletakkan bengkok diantara tungkai
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat
13. Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat
14. Melakukan vulva hygiene
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat
15. Mengambil kateter kemudian ujungnya diberi vaselin 3-7 cm
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat
16. Memasukkan kateter perlahan-lahan ke dalam uretra
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat
17. Menampung urine ke dalam bengkok atau botol steril bila diperlukan untuk
pemeriksaan
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat
18. Bila urine sudah keluar semua, masukkan aquadest 10-15 cc dan hubungkan
dengan pipa penyambung pada urine bag
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat
19. Fiksasi kateter dengan menggunakan plester pada paha klien

3. 0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat
20. Mengikat urine bag pada sisi tempat tidur
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat
21. Melepas sarung tangan
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat
22. Memasang pakaian bawah, mengambil perlak dan pengalas
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat
23. Menarik selimut dan mengambil selimut mandi
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat
24. Membereskan alat
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat
25. Mencuci tangan
0. Tidak dilakukan
1. Cuci tangan dilakukan tidak tepat
2. Cuci tangan dilakukan dengan tepat (7 langkah)
TOTAL SCORE : 14
C. TEHNIK
26. Cuci tangan dan melepas APD (Alat Perlindungan Diri)
0. Tidak dilakukan
1. Tindakan dilakukan kurang benar
2. Tindakan dilakukan dengan benar
27. Teruji melakukan prosedur secara sistematis
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan prosedur tetapi tidak secara urut
2. Melakukan prosedur secara urut/runtun
28. Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi
0. Tidak dilakukan
1. Menerapkan teknik pencegahan infeksi kurang tepat
2. Menerapkan teknik pencegahan infeksi dengan tepat
29. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
0. Tidak dilakukan
1. Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang tidak mudah
dimengerti oleh pasien
2. Melaksanakan komunikasi dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
30. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0. Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas pelaksana
2. Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal, jam, nama dan tanda

4. tangan pelaksana
TOTAL SCORE : 10
TOTAL SELURUHNYA : 34
Nilai Akhir : Total Seluruhnya =
17 Bukittinggi, ....................... 2017
Penguji :
(.......................................)

5. DAFTAR TILIK
PEMASANGAN KATETER PADA PRIA
Nama Keterampilan : Pemasangan Kateter Pada Pria
Nama :
NIM :
Tanggal Penilaian :
Petunjuk Penilaian:
Nilai setiap langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:
0 : Tidak dilaksanakan
1 : Dilaksanakan tapi tidak sempurna
2 : Dilaksanakan dengan sempurna
Beri tanda (√) dalam kolom yang tersedia di sebelah kanan dengan tindakan yang dilakukan
oleh mahasiswa
NO ASPEK YANG DINILAI
A. SIKAP DAN PERILAKU
1. Memperkenalkan diri dan menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Teruji bersikap sopan dan menjaga privacy pasien
3. Teruji memposisikan pasien dengan tepat
4. Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
5. Teruji sabar dan teliti
B. CONTENT/ISI
PERSIAPAN
6. 1 buah bak intrumen steril
7. 1 buah kateter sesuaiukuran
8. 2 pasang handscoon steril
9. Kapas sublimat dalam tempat nya
10. Vaseline/jelly dalam tempat nya
11. 1 buah perlak beserta alasnya
12. 1 buah bengkok
13. 1 kom steril yang terisi cairan NACI/ cairan DTT
14. 1 buah selimut mandi
15. 1 buah kantung penampung urine/urine bag
16. Sampiran

6. 17. 1 buah spuit 10cc
18. 1 buah gunting
19. Plester
20. Kassa
21. Aquabides
22. Duk lubang
PELAKSANAAN
23. Siapkan alat dan dekatkan alat
24. Mencuci tangan
25. Memasang selimut mandi
26. Membentangkan perlak dan alas nya di bawah pantat pasien
27. Membuka pakaian bawah pasien
28. Mengatur posisi pasien supine
29. Meletakkan bengkok
30. Memakai sarung tangan steril
31.
Melakukan penis hygiene menggunakan kapas betadine,lakukan gerakan
sirkuler
32. Lepas handscoon dan ganti dengan handscoon steril yang baru
33. Menutup gentil pria dengan duk lubang
34.
Masukkan /semprot jelly dalam spuit ke uretra (atau mengoles jeli pada
kateter)
35.
Masukkan kateter 6-9 inci pada pria,pegang penis 450 setelah masuk dan urin
keluar isi balon kateter dengan cairan aquabides 20-30cc
36. Sambung kateter dengan penampung urine dan fiksasi kea rah bawah abdomen
37. Mengambil selimut mandi dan menggantikan dengan selimut pasien
38. Melakukan evaluasi
39. Merapikan alat
40. Membuka sarung tangan
41. Mencuci tangan
C. TEKNIK
42. Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
43. Teruji melakukan secara sistematis
44. Teruji memberikan perhatian pada setiap jawaban
45. Setiap jawaban di follow up dengan baik

7. 46. Teruji mendokumentasikan
Nilai Akhir : Total Seluruhnya =
17 Bukittinggi, ....................... 2017
Penguji :
(.......................................)