Salon b 14 kasim 11.30 12.30 ss-07

1. 11. Ulusal Dahili ve Cerrahi Yoğun Bakım Kongresi
12-15 Kasım 2014, Antalya
Bilgisayar Destekli İnsülin İnfüzyon
Protokolünün Yoğun Bakım Hastalarının
Glisemik Kontrolü Üzerine Etkisi
Dr. Bora ÇAKMAK
✔
GATA Askeri Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

2. Giriş

3. Giriş
Glisemi düzeyi
110 mg/dl
120 mg/dl 140 mg/dl 180 mg/dl
Düşük Kabul edilebilir aralık Hedef aralık Yüksek
Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009;15:353-369.

4. Hipergliseminin olumsuz etkileri
Hiperglisemi
Endotel
disfonksiyonu
Aşırı inflamasyon
Prokoagülan
durum
Doğal bağışıklıkta
bozulma
MItokondrial
disfonksiyon
Oksidatif stres

5. Hiperglisemi ve mortalite
~2x
Mortalite (%)
80-99 100-119 120-139 140-159 160-179 180-199 200-249 250-299 >300
Ortalama glisemi değeri (mg/dl)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
N=1826 ICU patients.
Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478.
~4x
~3x

6. Mortality Increases With Increases
in Average BG Levels
Post-CABG
Cardiac-related mortality
Noncardiac-related mortality
16
14
12
10
8
6
4
2
0
<150 150–175 175–200 200–225 225–250 >250
Ortalama postoperatif glisemi (mg/dl)
Mortalite %
CABG, coronary artery bypass graft.
Furnary AP et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125:1007-1021.

7. Mortality Risk Is Greater in Hyperglycemic
Patients Without History of Diabetes
>300
200-300
146-199
111-145
Mean BG (mg/dL)
Diabet öyküsü yok
N=152,910
0 1 2 3 4 5
Diabet öyküsü var
N= 62,868
Odds Ratio Odds Ratio
Falciglia M, et al. Crit Care Med. 2009;37:3001-3009.

8. Yoğun bakımda hiperglisemi prevelansı
~12 million BG readings from 653,359 ICU patients; mean POC-BG: 167 mg/dL.
Swanson CM, et al. Endocr Pract. 2011;17:853-861.

9. Hipoglisemi
• Taşikardi ve hipertansiyon
• Miyokardial iskemi
– Sessiz iskemi, angina, enfarktüs
• Aritmiler
– Uzamış QT intervali
• Ani ölüm
• Nörolojik komplikasyonlar
Wright RJ, Frier BM. Diabetes Metab Res Rev. 2008;24:353-363.
9

10. Ciddi hipoglisemi
‘Mortalite için bağımsız bir risk faktörü’
Durum Ciddi Hipoglisemi Mortalite
Diabet 3.07* 0.97
Septik şok 2.03* 1.33
Kreatinin >3 mg/dl 1.10 1.30*
Mekanik ventilasyon 2.11* 2.43*
Sıkı glisemik kontrol 1.59* 0.67*
APACHE II skoru 1.07* 1.14*
Yaş 1.01 1.03*
Ciddi hipoglisemi
(≤40 mg/dl)
— 2.28*
Krinsley JS, Grover A. Crit Care Med. 2007;35:2262-2267.

11. Yoğun bakımda hipoglisemi prevelansı
Hasta sayısı
3,484,795
Glisemi ölçümü
49,191,313
ICU:
12,176,299
Non-ICU:
37,015,014
~12 million BG readings from 653,359 ICU patients; mean POC-BG: 167 mg/dL.
Swanson CM, et al. Endocr Pract. 2011;17:853-861.

12. ‘ İnsan hata yapar ’
“To err is human”
Alexander Pope
(1688-1744)

13. Yoğun bakımda protokoller

14. Amaç
Konvansiyonel yaklaşımla
rutin glisemi takip ve
kontrol sistemi
Bilgisayar destekli glisemi
takip ve kontrol protokolü
 Doktor ve hemşire orderı ile
 Ölçüm aralıkları belli değil
 Protokolden çok, kişisel bilgi
ve deneyimlere göre
 Bilgisayar programı ile
 Ölçüm aralıkları protokolde
belli kurallara bağlı
 Kanıta dayalı protokollerin 5
uzman görüşü sonrası
modifiye edilmesiyle
oluşturulmuş protokole göre

15. Hipotez
Bilgisayar destekli glisemi
takip ve kontrol protokolü
Daha etkin glisemi
kontrolü
Tedavi ve bakımın
standardizasyonu
İnsana bağlı hataların
minimalize edilmesi

16. Gereç ve yöntem
Glisemi takip ve kontrol protokolünün geliştirilmesi
 Kanıta dayalı insülin infüzyon protokollerinin gözden geçirilmesi ve
klinik gereksinimler göz önünde bulundurularak uzman görüşü
kapsamında modifiye edilmesi
 Oluşturulan prototipin 5 farklı uzman (endokrinolog, yoğun bakım, iç
hastalıkları, anesteziyoloji, göğüs hastalıkları) tarafından incelenerek
revize edilmesi
 Revize edilen protokolün pilot çalışması
• Protokolün bilgisayar programı şeklinde programlanması

17. Hipoglisemi takip ve tedavi protokolü
• İnsülin infüzyonu varsa
durdur
• Doktora bilgi ver
• 20 ml %50 Dx IV bolus
• 15 dakika sonra ölçümü
tekrarla
Gereç ve Yöntem
Glisemi Ölçüm Sonucu
< 60 mg/dl 61-80 mg/dl 81-119 mg/dl
• İnsülin infüzyonu varsa
durdur
• Doktora bilgi ver
• 15 ml %50 Dx IV bolus
• 30 dakika sonra ölçümü
tekrarla
• İnsülin infüzyonu varsa
durdur
• 10 ml %50 Dx IV bolus
• 1 saat sonra ölçümü
tekrarla

18. İnsülin infüzyonu başlama protokolü
• 2 Ü/saat • 5 Ü IV bolus
• Doktora bilgi
ver
• İnfüzyona • 4 Ü/saat • 5 Ü/saat
başlama
• Saatlik glisemi
takibi
• Ardışık üç
kontrolde de
bu aralıktaysa
3 saatte bir
glisemi takibi
Gereç ve Yöntem
Glisemi Ölçüm Sonucu
120-180
mg/dl
181-210
mg/dl
211-250
mg/dl
251-300
mg/dl
>300
mg/dl

19. Gereç ve Yöntem
İnsülin infüzyon protokolü
Son ölçülen
glisemi değeri
• İnsulin infüzyon hızı : 2 IU/saat
• Bir sonraki ölçüm saati : 15:00
Bir önceki glisemi
değeri
İnsülin infüzyon
hızı
156
mg/dl
245
mg/dl
4
IU/saat
Saat
14:00

20. Gereç ve Yöntem
Glisemi düzeyi hedef aralığı
120 mg/dl 180 mg/dl
Düşük Kabul edilebilir aralık Hedef aralık Yüksek

21. Sonuç
 Yoğun bakım ünitesinde kullanılan protokoller
- Takip ve tedavide standardizasyonu sağlar
- Sağlık personelinin uygulamalara adaptasyonunu
kolaylaştırır
- İnsana bağlı gelişebilecek medikal hataların önüne geçer
 İnsülin infüzyon protokolleri
- Hedeflenen kan glukoz değerlerine ulaşılma süresini kısaltır
- İnsüline bağlı hipoglisemi ve hiperglisemi ataklarının
azalmasını sağlar
- Hemşirenin bakım uygulamalarını daha kısa zamanda
gerçekleştirmesini sağlar

22. Bulgular
Pilot çalışma sonuçları
 Rastgele seçilmiş dört hastada
 5 gün süresince
 Saat 08:00 ve 17:00 arasında
Sonuç Glisemi ölçüm sayısı %
> 180 mg/dl 12 15
120-180 mg/dl 45 58
< 120 mg/dl 21 27
- < 80 mg/dl 3 4
- < 60 mg/dl 0 0
Toplam 78 100

23. 11. Ulusal Dahili ve Cerrahi Yoğun Bakım Kongresi
Bilgisayar Destekli İnsülin İnfüzyon
Protokolünün Yoğun Bakım Hastalarının
Glisemik Kontrolü Üzerine Etkisi
Dr. Bora ÇAKMAK
✔
GATA Askeri Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD