NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ĐưỜNG BỤNG TẦNG SINH MÔN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG THẤP

1. Luận án NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CỤT
TRỰC TRÀNG ĐƯỜNG BỤNG TẦNG SINH MÔN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
TRỰC TRÀNG THẤP
WEBSITE: NOITIETHOC.COM ; Email:quangthuboss@gmail.com
Hotline: 0915.558.890
Nhận tìm, tải tài liệu, sách báo y học trong nước và quốc tế theo yêu cầu
Luận án NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CỤT TRỰC TRÀNG
ĐƯỜNG BỤNG TẦNG SINH MÔN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP.Ung
thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh ung thƣ th ờngƣ gặp, chiếm gần một
phần ba bệnh lý ung th đại trực tràng (UTĐTT). Tỷƣ lệmắc bệnh và tử vong do UTĐTT
trên thế giới ngày càng có xu h ớngƣ gia tăng. Theo tổ chức y tế thế giới năm 2008 trên
toàn thế giới có khoảng 1,2 triệu tr ờng hợpƣ UTĐTT mới mắc và 608700 tr ờngƣ hợp
UTĐTT tử vong [31]. Ở Mỹ năm 2012 tỷ lệ tử vong do UTĐTT chiếm xấp xỉ 9% các
bệnh ung thƣ và 40290 bệnh nhân (BN) UTTT mới mắc. Tỷ lệ mắc UTĐTT cũng thay đổi
theo vị trí địa lý: Úc, New Zealand, Châu Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ cao nhất, trong khi Châu Phi,
Nam Á là những nơi có tỷ lệ mắc thấp nhất [36],[45]. Tại Việt Nam theo ghi nhận của
Hội ung thƣ Hà Nội giai đoạn 2008-2010 UTĐTT có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi với nữ là
13,7/100.000, nam là 17,1/100.000 dân (dẫn theo [10]).
Ngày nay, UTTT đ ợc điều trị đa mô thức: phẫu thuật, hóa chất, tia xạ...ƣ trong đó phẫu thuật
đóng vai trò quan trọng. Phẫu thuật UTTT cũng có 2 ph ơng pháp mổ mở kinh điển vàƣ
phẫu thuật nội soi (PTNS) [135].
Theo y văn ngoại khoa ung th ,ƣ năm 1908 Sir William Ernetst Milesphẫu thuật viên
Bệnh viện Gordon-London là ng ời đầu tiên mổƣ cắt cụt trực tràng đ ờng bụng tầng sinh mônƣ
điều trị UTTT thấp, sau đó phẫu thuật mang tên ông “Phẫu thuật Miles”. Tuy nhiên, tài liệu
tiếng Pháp lại ghi nhận phẫu thuật cắt cụt trực tràng đã đ ợc Edouard Quénue thực hiện và báoƣ
cáo tại Hội nghị Ngoại khoa Pháp ở Paris năm 1896 nên phẫu thuật cũng có tên là “Phẫu thuật
Quénu-Miles” [32],[45],[72],[91].
Năm 1991, Jacobs phẫu thuật viên ng ời Mỹƣ thực hiện lần đầu tiên trên thế giới PTNS cắt đại
tràng phải thành công. Một năm sau, Sackier áp dụng PTNS cắt cụt trực tràng cho một BN
nữ 63 tuổi tại Bệnh viện đại học Canifornia, sau đó các tác giả trên thế giới gọi đây là phẫu
thuật Miles nội soi[128],[132]. Trải qua hơn 2 thập kỷ, PTNS đã tỏ rõ những u điểm nh :ƣ ƣ
BN giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện và sớm trở vềvới cuộc sống
bình th ờng. Tuy nhiên với bệnh lý UTTT, câu hỏi đ ợc đặt raƣ ƣ là: PTNS có khả năng nạo vét
hạch triệt để không? Kết quả sống thêm, tái phát và di căn sau mổ thế nào? [127],[129].
Đến nay, trên thế giới đã có những nghiên cứu đối chứng đa trung tâm tại Mỹ, Châu Âu, Nhật
Bản về PTNS trong điều trị UTĐTT. Nh ng phần lớnƣ các báo cáo này là PTNS ung th đạiƣ
tràng, kết quả nghiên cứu thuần tuý vềPTNS cắt cụt trực tràng còn hạn chế [42],[43],[91],
[127].
Tại Việt Nam, từ năm 2002-2003 các Bệnh viện tr ờng đại học và trungƣ tâm PTNS đã tiến
hành PTNS điều trị UTTT [1]. Tuy nhiên, các nghiên cứu về vai trò nạo vét hạch cũng nh kếtƣ
quả sau mổ cắt cụt trực tràng bằng PTNS vẫn còn ít [17], [18],
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu
thuật nội soi cắt cụt trực tràng đ ờng bụng tầng sinhƣ môn điều trị ung th trực tràng thấp” nhằmƣ
2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu kết quả nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng điều trị ung thư
trực tràng thấp.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi c ắt cụt tr ực tràng điều trị ung thư trực tràng thấp
và m ột s ố yếu tố liên quan với th ời gian sống thêm
MỤC LỤC

2. Trang bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CH ƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................Ƣ 3
1.1. Dịch tễ học ung th trực tràngƣ ................................................................. 3
1.2. Bào thai học và mô học trực tràng ........................................................... 3
1.2.1. Bào thai học ...................................................................................... 3
1.2.2. Mô học .............................................................................................. 4
1.3. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật ung th trực tràng ........................ƣ 5
1.3.1. Mạc treo trực tràng ........................................................................... 6
1.3.2. Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn .................................... 7
1.3.3. Mạch máu của trực tràng ................................................................ 11
1.3.4. Bạch huyết của trực tràng ............................................................... 13
1.3.5. Thần kinh trực tràng ....................................................................... 16
1.4. Giải phẫu bệnh ung th trực tràngƣ ......................................................... 18
1.4.1. Đại thể ............................................................................................ 18
1.4.2. Vi thể .............................................................................................. 18
1.4.3. Sự phát triển tự nhiên của ung th trực tràngƣ ................................ 19
1.4.4. Đánh giá giai đoạn ung th trực tràng ...........................................ƣ 20
1.5. Chẩn đoán ung th trực tràngƣ ................................................................. 24
1.5.1. Lâm sàng ........................................................................................ 24
1.5.2. Cận lâm sàng .................................................................................. 26
1.6. Điều trị ung th trực tràng .....................................................................ƣ 29
1.6.1. Phẫu thuật ....................................................................................... 29
1.6.2. Phẫu thuật nội soi điều trị ung th trực tràng................................ƣ 35
1.6.3. Điều trị bổ trợ ung th trực tràngƣ ................................................... 37
1.7. Tình hình nghiên cứu về nạo vét hạch và kết quả phẫu thuật nội soi
cắt cụt trực tràng trên thế giới và Việt Nam ......................................... 38
1.7.1. Thế giới .......................................................................................... 38
1.7.2. Việt Nam ........................................................................................ 41
CH ƠNG 2: ĐỐI T ỢNG VÀ PH ƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........Ƣ Ƣ Ƣ 42
2.1. Đối t ợng nghiên cứu ............................................................................ƣ 42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................ 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 42
2.2. Ph ơng pháp nghiên cứuƣ ........................................................................ 42
2.2.1. Ph ơng phápƣ ................................................................................... 42
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu ................................................................... 42
2.3. Các chỉ tiêu nghiên c ứu đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng - giải
phẫu bệnh ............................................................................................. 43
2.3.1. Các đặc điểm lâm sàng ................................................................... 43
2.3.2. Các đặc điểm cận lâm sàng và giải phẫu bệnh .............................. 44
2.4. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng ...................................... 45
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân tr ớc mổƣ ........................................................ 45
2.4.2. Quy trình phẫu thuật nội soi - vét hạch .......................................... 46
2.4.3. Chuyển mổ mở ............................................................................... 55
2.5 Đánh giá kết quả ...................................................................................... 55

3. 2.5.1 Kết quả nạo vét hạch ....................................................................... 55
2.5.2 Kết quả sớm ..................................................................................... 57
2.5.3. Kết quả xa và một số yếu tố liên quan .......................................... 58
2.6. Phân tích số liệu ..................................................................................... 59
CH ƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................Ƣ 61
3.1. Đặc điểm chung ...................................................................................... 61
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................... 63
3.2.1. Lâm sàng ........................................................................................ 63
3.2.2. Cận lâm sàng .................................................................................. 65
3.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ ...................................................... 70
3.3. Xạ trị tr ớc mổƣ ....................................................................................... 73
3.4. Hoá chất sau mổ ..................................................................................... 73
3.5. Kết quả nạo vét hạch .............................................................................. 74
3.6. Kết quả điều trị sau phẫu thuật............................................................... 76
3.6.1. Kết quả sớm .................................................................................... 76
3.6.2. Kết quả xa ....................................................................................... 79
CH ƠNG 4: BÀN LUẬNƢ ............................................................................ 85
4.1. Đặc điểm chung ...................................................................................... 85
4.1.1. Tuổi và giới .................................................................................... 85
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa d thành thị - nông thônƣ .................... 87
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tr ớc mổ.ƣ ...... 87
4.2.1. Lâm sàng ........................................................................................ 87
4.2.2. Cận lâm sàng: huyết học - sinh hóa - chất chỉ điểm khối u ................. 88
4.2.3. Đánh giá giai đoạn ung th trực tràng tr ớc mổƣ ƣ ............................ 89
4.3. Kỹ thuật mổ nội soi cắt cụt trực tràng .................................................... 93
4.3.1. Số l ợng và vị trí trocar .................................................................ƣ 93
4.3.2. Kỹ thuật nạo vét hạch ..................................................................... 95
4.4. Ðánh giá kết quả nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng ... 102
4.4.1. Số l ợng hạch nạo vétƣ .................................................................. 103
4.4.2. Vị trí các chặng hạch nạo vét và di căn các chặng hạch .............. 108
4.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng......................... 110
4.5.1 Kết quả sớm ................................................................................... 110
4.5.2. Kết quả xa ..................................................................................... 116
4.5.3. M ột s ố y ế u tố liên quan đ ế n thờ i gian s ố ng thêm sau ph ẫ u thuậ t n ộ i soi 119
KẾT LUẬN .................................................................................................. 122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Nguyễn Minh An (2008), “Đánh giá kết quả sớm sau điều trị ung thƣ trực tràng bằng phẫu
thuật nội soi tại Bệnh viện 108”, Y học thực hành, (1), tr.85 – 87.
2. Nguyễn Minh An, Triệu Triều D ơng,ƣ Hoàng Mạnh An (2012), “Nghiên cứu chỉ định
điều trị ung th trực tràng thấp bằng phẫu thuật nộiƣ soi tại Bệnh viện 108”, Y học Việt Nam,
tháng 6, (2), tr.29 – 34.
3. Nguyễn Minh An (2012), “Nghiên cứu tai biến và biến chứng sau phẫu thuật nội soi điều trị
ung th trực tràng thấp tại Bệnh viện T QĐ 108”,ƣ Ƣ Tạp chí Y dược học Quân sự, 37(7), tr.120
– 125.
4. Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Từ Đức Hiền và CS (2003), "Cắt đại tràng nội soi", Y học
TP Hồ Chí Minh, 7(1), tr.127 - 131.

4. 5. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Trung Tín, Đỗ Minh Đại và CS (2006), "Cắt toàn bộ mạc treo
trực tràng bằng phẫu thuật nội soi trong điều trịung th trực tràng thấp", Y học Việt Nam số ĐB,ƣ
319, tr.131 - 138.
6. Nguyễn Hoàng Bắc, Trần Công Duy Long và Nguyễn Đức Thịnh(2008), "Phẫu thuật
nội soi một thì điều trị tắc ruột do ung th đại tràngƣ trái", Y học TP. Hồ Chí Minh, 12(4), tr.301
- 307.
7. Triệu Triều D ơng, Nguyễn C ờng Thịnh, Nguyễn Anh Tuấn và CS(2004), "Phẫu thuật nộiƣ ƣ
soi trong điều trị ung th đạiƣ - trực tràng, những kết quả b ớc đầu so với mổ mở", Y học Việtƣ
Nam số ĐB, tr.201 - 207.
8. Triệu Triều D ơngƣ (2008), "Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thƣ trực tràng tại
Bệnh viện TWQĐ 108", Tạp chí Y dược học quân sự, 33(1), tr.121 - 125.
9. Triệu Triều D ơng,ƣ Hoàng Mạnh An, Nguyễn Minh An (2012), "Đánh giá chức năng
tiết niệu, sinh dục, tự chủ hậu môn sau phẫu thuật nội soi điều trị ung th trực tràng thấp tạiƣ
Bệnh viện 108", Y học Việt Nam, tháng 6, 2(394), tr.118 - 122.
10. Phạm Quốc Đạt (2011), Đánh giá kết quả phẫu thuật bảo tồn cơ thắt theo đường bụng -
hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng thấp, Luận án tiến sĩ, Tr ờng đại học Y Hà Nội.ƣ
11. Phạm Nh Hiệp, Phạm Văn Lình, Lê Lộc và CSƣ (2008), "Phẫu thuật nội soi điều trị ung
th trực tràng tại Bệnh viện Trung ơng Huế", Y họcƣ ƣ thực hành, (5), tr.13 - 16.
12. Phạm Nhƣ Hiệp, Phạm Anh Vũ (2011), "Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng bảo tồn cơ
thắt trong điều trị ung th trực tràng thểƣ cực thấp", Y học thực hành, 764(5), tr.151 - 154.
13. Trần Thiện Hoà, Đỗ Minh Hùng, Nguyễn Hải Đăng và CS (2012), "Kết quả b ớcƣ
đầu phẫu thuật nội soi cắt trực tràng thấp với miệng nối đại tràng - hậu môn khâu tay qua đ ờngƣ
hậu môn có bảo tồn cơ thắt trong ung th trực tràng thấp", Ngoại khoa, 61(1 + 2 + 3), tr.126 -ƣ
131.
14. Nguyễn Đình Hối (2002), "Giải phẫu hậu môn trực tràng - Ung th hậuƣ môn trực tràng",
Hậu môn trực tràng học, nhà xuất bản Y học, tr.1 - 21, 237 - 253.
15. Đỗ Xuân Hợp (1954), "Trực tràng", Giải phẫu và Thực dụng ngoại khoa bụng, Cục quân Y,
tr.233 - 234.
16. Phạm Đức Huấn (2007), "Kết quả điều trị ung th trực tràng bằng phẫuƣ thuật nội soi", Y
học Việt Nam, 337(2), tr.5 - 8.
17. Mai Đức Hùng (2011), "Tai biến, biến chứng phẫu thuật nội soi cắt tr ớc thấp điềuƣ
trị ung th trực tràng", Y học Việt Nam, tháng 12, 388(2),ƣ tr.66 - 68.
18. Mai Đức Hùng (2012), "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt tr ớcƣ thấp nối máy điều
trị ung th trực tràng",ƣ Tạp chí Y dược học quân sự, tháng 1, 37(1), tr.157 - 162.
19. Trần Xuân Hùng, Nguyễn Hữu Thịnh, Nguyễn Hoàng Bắc (2012),
"Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và bảo tồn cơ thắt điều trị ung thƣ
trực tràng: kết quả 3 năm", Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, 2(1), tr.145 - 150.
20. Võ Tấn Long, Mai Đức Hùng (2006), "Tai biến và biến chứng của phẫu thuật Miles trong
điều trị ung th trực tràngƣ - hậu môn", Y học TP. HồChí Minh, 10(3), tr.1 - 3.
21. Trịnh Văn Minh (2007), "Giải phẫu ngực bụng", Giải phẫu người, tập II, NXB Hà Nội,
tr.452 - 468.
22. Frank H. Netter (2004), "Trực tràng", Atlas giải phẫu người, NXB Y học, tr.367 - 374.
23. Đinh Quang Tâm, Trần Thiện Hoà, Nguyễn Trần Uyên Thy và CS (2012), "Phẫu thuật nội
soi điều trị ung th trực tràng cách bờƣ hậu môn từ 5cm trở lên", Phẫu thuật nội soi và nội soi
Việt Nam, 2(1), tr.155 -160.
24. Nguyễn Thanh Tâm (2010), Nghiên cứu tổn thương hạch trong ung thư biểu mô tuyến đại
trực tràng được phẫu thuật triệt căn, Luận án Tiến sĩ, Học viện Quân Y.
25. Lâm Việt Trung, Nguyễn Minh Hải (2004), "Kết quả sớm của kỹ thuật cắt toàn bộ mạc
treo trực tràng qua nội soi ổ bụng trong phẫu thuật ung thƣ trực tràng", Ngoại khoa, (5), tr.18 -
23.

5. 26. Nguyễn Anh Tuấn (2011), "Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật bảo tồn thần kinh tự động vùng
chậu trong phẫu thuật nội soi điều trị ung th trực tràng",ƣ Tạp chí Y học Việt Nam, 377(1),
tr.:55 - 59.
27. Nguyễn Anh Tuấn (2011), "Nghiên cứu giá trị của thủ thuật hạ đại tràng góc lách trong
phẫu thuật nội soi điều trị ung th trực tràng", Tạp chí Y họcƣ Việt Nam, 379(2), tr.57 - 61.
28. Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn C ờng Thịnh, Triệu Triều D ơng và CSƣ ƣ (2011), "Nghiên cứu
kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn bệnh ung th trực tràng tại Bệnh viện T QĐ 108",ƣ Ƣ
Tạp chí Y dược lâm sàng 108 sốĐB, (6), tr.355 - 361.
29. Nguyễn Anh Tuấn (2012), "Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bục miệng nối sau phẫu thuật
nội soi cắt trực tràng , bảo tồn cơ thắt, điều trị ung thƣ trực tràng", Y học Việt Nam, 393(2),
tr.28 - 31.
30. Nguyễn Anh Tuấn (2012), "Nghiên cứu bảo tồn cơ thắt trong phẫu thuật nội soi cắt trực
tràng, điều trị ung th trực tràng",ƣ Y học Việt Nam, 393(2), tr.101 - 105.

6. 26. Nguyễn Anh Tuấn (2011), "Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật bảo tồn thần kinh tự động vùng
chậu trong phẫu thuật nội soi điều trị ung th trực tràng",ƣ Tạp chí Y học Việt Nam, 377(1),
tr.:55 - 59.
27. Nguyễn Anh Tuấn (2011), "Nghiên cứu giá trị của thủ thuật hạ đại tràng góc lách trong
phẫu thuật nội soi điều trị ung th trực tràng", Tạp chí Y họcƣ Việt Nam, 379(2), tr.57 - 61.
28. Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn C ờng Thịnh, Triệu Triều D ơng và CSƣ ƣ (2011), "Nghiên cứu
kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn bệnh ung th trực tràng tại Bệnh viện T QĐ 108",ƣ Ƣ
Tạp chí Y dược lâm sàng 108 sốĐB, (6), tr.355 - 361.
29. Nguyễn Anh Tuấn (2012), "Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bục miệng nối sau phẫu thuật
nội soi cắt trực tràng , bảo tồn cơ thắt, điều trị ung thƣ trực tràng", Y học Việt Nam, 393(2),
tr.28 - 31.
30. Nguyễn Anh Tuấn (2012), "Nghiên cứu bảo tồn cơ thắt trong phẫu thuật nội soi cắt trực
tràng, điều trị ung th trực tràng",ƣ Y học Việt Nam, 393(2), tr.101 - 105.