9789740335368

1. โรคของเนื้อเยื่อใน
โรคของเนื้อเยื่อรอบปลายรากฟัน
และการรักษา
1
_16-03(001-044)P4.indd 1 8/17/59 BE 10:35 AM

2. 2 ศาสตร์การรักษาคลองรากฟัน
การติดเชื้อในช่องปากและฟันจากจุลชีพในช่องปากสามารถก่อให้เกิดโรคปริทันต์ โรคฟันผุ
โรคเนื่อเยื่อในอักเสบ (pulpitis) และสามารถลุกลามจนเกิดโรคเนื้อเยื่อรอบปลายรากฟันอักเสบ
(apical periodontitis) ได้ การศึกษาทางระบาดวิทยาเกี่ยวกับอัตราการเกิดโรคเนื้อเยื่อรอบปลาย
รากฟันอักเสบ มีรายงานครั้งแรกในประเทศสวีเดน1
และพบว่ามีอัตราสูงขึ้นในช่วง 15 ปี ในประเทศ
อื่น ๆ ดังนั้นหลักการของการรักษาคลองรากฟันก็คือ การควบคุมการติดเชื้อ และการก�ำจัดแบคทีเรีย
ในคลองรากฟัน โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันการเกิดรอยโรครอบปลายรากฟัน หรือส่งเสริมให้เกิด
การหายของรอยโรคนั่นเอง
1.1 สาเหตุของการติดเชื้อของฟัน
โรคของเนื้อเยื่อใน และโรคของเนื้อเยื่อรอบปลายรากฟัน (Pulpal and periapical disease)
อาจมีสาเหตุมาจาก
1 . เหตุแบคทีเรีย (bacterial causes) แบคทีเรียเป็นสาเหตุหลักในการเกิดการอักเสบและ
ตายของเนื้อเยื่อใน แบคทีเรียหรือชีวพิษ (toxin) ของมันสามารถเข้าไปท�ำอันตรายเนื้อเยื่อใน โดยผ่าน
เข้าทางตัวฟันหรือทางรากฟัน ตามรอยผุ รอยแตกหักของฟัน หรือทางรูเปิดปลายรากฟัน เป็นต้น
2 . เหตุการบาดเจ็บ (traumatic causes) การที่ฟันได้รับบาดเจ็บอย่างรุนแรงและ/หรือ
เฉียบพลัน หรือได้รับการบาดเจ็บอย่างต่อเนื่อง เป็นอีกสาเหตุหลักที่ท�ำให้เนื้อเยื่อในเกิดการอักเสบ
ตาย หรือเกิดการเปลี่ยนแปลงของเซลล์จากภาวะทุพโภชนาการ เหตุการบาดเจ็บ ได้แก่ การเกิด
ตัวฟันและ/หรือรากฟันแตก ฟันเคลื่อนเหตุแรงกระแทก (luxation) ฟันหลุดจากเบ้า (avulsion)
การบดกัดฟันไม่รู้ตัว (bruxism) การสึกเหตุบดเคี้ยว (attrition) การสึกเหตุขัดถู (abrasion) การสึก
กร่อน (erosion) เป็นต้น
3 . เหตุหมอท�ำ (iatrogenic causes) การรักษาทางทันตกรรมโดยทันตแพทย์สามารถก่อ
ให้เกิดภยันตรายต่อเนื้อเยื่อใน เช่น
• การเตรียมโพรงฟัน หากเกิดความร้อนจากการกรอฟันมากเกินไปหรือกรอลึกเกินไปอาจ
เป็นสาเหตุให้เกิดอันตรายต่อเนื้อเยื่อใน
• การบูรณะฟัน เช่น การท�ำครอบฟันชั่วคราวในปากผู้ป่วยอาจท�ำให้เกิดอันตรายต่อ
เนื้อเยื่อในจากความร้อนที่เกิดขึ้นขณะวัสดุมีการเกิดพอลิเมอร์ (polymerization) จึงไม่ควรปล่อย
ให้เกิดความร้อนนานเกินไป
• การใส่ยาชาเฉพาะที่ สารบีบหลอดเลือด (vasoconstrictors) ในส่วนประกอบของยาชา
มีผลท�ำให้การไหลของเลือดในเนื้อเยื่อใน (pulpul blood flow) ลดลง ซึ่งอาจมีผลต่อความมีชีวิต
ของเนื้อเยื่อใน หากเนื้อเยื่อในมีภาวะอ่อนแออยู่แล้ว
_16-03(001-044)P4.indd 2 8/17/59 BE 10:35 AM

3. โรคของเนื้อเยื่อใน โรคของเนื้อเยื่อรอบปลายรากฟัน และการรักษา 3
• การจงใจดึงเนื้อเยื่อในออก (intentional extirpation) ในบางครั้งทันตแพทย์ต้อง
ตัดสินใจท�ำการรักษาคลองรากฟันให้กับผู้ป่วยแม้เนื้อเยื่อในเป็นปกติ ทั้งนี้เพื่อให้การรักษาทาง
ทันตกรรมนั้นบรรลุวัตถุประสงค์ เช่น กรณีที่ต้องตัดรากฟันบางรากที่มีโรคปริทันต์รุนแรงออกเพื่อ
เก็บฟันและรากอื่น ๆ ไว้ในช่องปาก กรณีที่ต้องการปรับระนาบสบ (occlusal plane) ของฟันที่มี
การยื่นยาวออกมามาก เป็นต้น
4 . เหตุเคมี (chemical causes) เช่น วัสดุอุดฟัน สารฆ่าเชื้อ (disinfectant) เป็นต้น
5 . เหตุเกิดขึ้นเอง (idiopathic causes) เช่น การสลายของเนื้อฟันซึ่งอาจเกิดจากการมี
การอักเสบเรื้อรัง (chronic inflammation) หรือในผู้สูงอายุที่เนื้อเยื่อใน มีการเปลี่ยนแปลงใน
ลักษณะภาวะเจริญเพี้ยน (dystrophy) มากขึ้น เป็นต้น
1.2 โรคของเนื้อเยื่อใน
1.2.1 กระบวนการอักเสบของเนื้อเยื่อใน
การอักเสบของเนื้อเยื่อในมี 2 แบบ คือ การอักเสบเฉียบพลัน (acute inflammation)
และการอักเสบเรื้อรัง (chronic inflammation) การอักเสบเฉียบพลันจะเกิดขึ้นเป็นระยะเวลา
สั้น ๆ และเป็นการตอบสนองแบบทันทีทันใดต่อการระคายเคือง ส่วนการอักเสบเรื้อรังเป็นการ
ตอบสนองที่ยาวนานกว่า โดยทั่วไปการอักเสบเรื้อรังจะตามหลังการอักเสบเฉียบพลัน แต่ใน
บางสภาวะก็สามารถเกิดการอักเสบเรื้อรังได้เลย เช่น การติดเชื้อระดับต�่ำ ๆ (low grade infection)2
ปฏิกิริยาต่อวัตถุแปลกปลอม (foreign body reaction) เป็นต้น
การอักเสบเฉียบพลัน
เมื่อมีภยันตรายเกิดขึ้นแก่ร่างกาย ระบบหลอดเลือดจะเป็นส่วนแรกที่มีการตอบสนอง
โดยหลอดเลือดแดงเล็ก (arteriole) จะเริ่มหดตัวก่อนในระยะแรกแล้วตามด้วยการขยายตัว หลอดเลือด
ด�ำเล็ก (venule) ยอมให้สารต่าง ๆ ซึมผ่านได้มากขึ้น ท�ำให้มีน�้ำเหลืองพลาสมา (plasma fluid) และ
โปรตีนต่าง ๆ เข้ามาสะสมที่เนื้อเยื่อรอบ ๆ เซลล์ เกิดการบวมน�้ำ โดยปริมาณของเหลวที่ไหลซึมออกมา
ท�ำให้แรงดันหลอดเลือดบริเวณนั้นเพิ่มสูงขึ้นมีเซลล์อักเสบในกลุ่มพอลิมอร์โฟนิวเคลียร์ (polymorpho-
nuclear cell) เข้ามาสะสม และเริ่มมีการหลั่งสารชักน�ำ (mediator) ต่าง ๆ ออกมามากมาย
van Hassel ค.ศ. 19713
ได้ตั้งทฤษฎีสแทรงกิวเลชัน (Strangulation theory) ขึ้น
เพื่ออธิบายกระบวนการตายของเนื้อเยื่อใน โดยการขาดเลือดจากการอักเสบเป็นกระบวนการส�ำคัญ
ที่น�ำไปสู่การตายของเนื้อเยื่อใน แรงดันที่เกิดขึ้นจากสิ่งซึมข้น (exudates) จะไปกดการไหลเวียนของ
เลือด ท�ำให้ไหลช้าลง หรือไม่สามารถไหลต่อไปได้ เลือดไม่สามารถไหลเวียนไปเลี้ยงเซลล์ต่าง ๆ ได้
เพียงพอแก่ความต้องการ ท�ำให้เนื้อเยื่อในตาย อย่างไรก็ตามเหตุการณ์ดังกล่าวไม่ได้เกิดขึ้นในทุกกรณี
โดยจะเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อเกิดแรงดันขึ้นสูงเกินกว่าที่กลไกการป้องกันตัวของเนื้อเยื่อในจะรับมือได้4
_16-03(001-044)P4.indd 3 8/17/59 BE 10:35 AM

4. 4 ศาสตร์การรักษาคลองรากฟัน
เซลล์ในบริเวณที่มีการอักเสบจะมีการหลั่งเคมีชักน�ำ (chemical mediator) ชนิดต่าง ๆ
เพื่อช่วยส่งเสริมการท�ำงานของเซลล์ต่าง ๆ หรือช่วยปรับการท�ำงานของระบบหลอดเลือด เช่น ฮีสทามีน
(histamine) เซโรโทนิน (serotonin) แบรดีไคนิน (bradykinin) หรือสารที่หลั่งออกมาจากเส้นประสาท
การอักเสบเรื้อรัง
หากต้นเหตุของการอักเสบไม่ถูกก�ำจัดออก การอักเสบเรื้อรังก็จะเกิดขึ้น โดยที่
การอักเสบเรื้อรังจะมีอาการคงอยู่นานกว่าการอักเสบเฉียบพลัน จุลกายวิภาค (histology) ของ
การอักเสบแบบเรื้อรัง ประกอบด้วยเซลล์สร้างเส้นใยไวงาน (active fibroblast) และหลอดเลือด
ที่เจริญขึ้นมาจ�ำนวนมาก รวมทั้งเซลล์อักเสบ โดยเซลล์อักเสบที่พบมาก คือ พลาสมาเซลล์ (plasma
cell) ลิมโฟไซต์ (lymphocytes) และแมคโครฟาจ (macrophages) พลาสมาเซลล์และลิมโฟไซต์
ท�ำหน้าที่เกี่ยวกับการซ่อมแซมเนื้อเยื่อ ส่วนแมคโครฟาจท�ำหน้าที่เกี่ยวกับการท�ำลายภยันตรายและ
ท�ำลายเนื้อเยื่อที่เสียหาย
1.2.2 พยาธิวิทยาของสภาวะเนื้อเยื่อในอักเสบ
เมื่อมีการรุกรานของเชื้อแบคทีเรีย หรือเกิดภยันตรายต่อเนื้อเยื่อ ร่างกายจะตอบสนอง
เพื่อป้องกันการลุกลามของเชื้อโรคต่าง ๆ โดยอาศัยกลไกทั้งแบบจ�ำเพาะและไม่จ�ำเพาะ หลังจากนั้น
ก็จะเกิดการซ่อมแซมเนื้อเยื่อที่เสียหายไป เนื้อเยื่อใน (pulp) ก็เช่นเดียวกัน เมื่อมีการติดเชื้อก็จะมี
การอักเสบและการซ่อมแซมเกิดขึ้น แต่เนื้อเยื่อในมีความพิเศษจ�ำเพาะและแตกต่างจากเนื้อเยื่ออื่น ๆ
ในร่างกาย ได้แก่ เป็นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่มีโครงแข็งหุ้มอยู่ภายนอกคล้ายสมองและเล็บ มีระบบการไหล
เวียนของเลือดที่จ�ำกัด ข้อจ�ำกัดนี้ท�ำให้เนื้อเยื่อในมีความเสี่ยงต่อการถูกท�ำลายได้โดยง่ายหากเกิดการ
อักเสบ
ภยันตรายต่อเนื้อเยื่อในที่พบบ่อยที่สุด คือ โรคฟันผุ (dental caries) ซึ่งมีการด�ำเนิน
โรคแบบค่อยเป็นค่อยไป อุบัติเหตุต่อตัวฟันที่ท�ำให้เกิดการเผยผึ่งของเนื้อเยื่อใน เปิดช่องทางให้
แบคทีเรียในช่องปากเข้าสู่ฟันได้โดยตรง5
แม้แต่ขั้นตอนการบูรณะฟันต่าง ๆ เช่น การกรอ6
วัสดุต่าง ๆ
ที่ใช้7-10
ก็ล้วนสามารถท�ำให้เกิดภยันตรายต่อเนื้อเยื่อในได้ทั้งสิ้น
โรคฟันผุ
โรคฟันผุเป็นสาเหตุหลักที่ท�ำให้เกิดพยาธิสภาพต่อเนื้อเยื่อใน รอยผุไวงาน (active
caries) ที่ชั้นเคลือบฟัน ที่มีการด�ำเนินของโรคมาถึงรอยต่อเนื้อฟัน-เคลือบฟัน (dentino-enamel
junction) แล้ว สามารถท�ำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในเนื้อเยื่อในได้11, 12
รอยผุที่เห็นในคลินิกมักไม่
สัมพันธ์กับสภาพที่เกิดขึ้นจริงทางจุลพยาธิวิทยา ทั้งนี้เนื้อเยื่อในและเนื้อฟัน (dentine-pulpal
complex) มีการท�ำงานร่วมกันในการตอบสนองต่อภยันตราย โดยการตอบสนองต่อฟันผุระยะแรก
จะเกิดขึ้นโดยเนื้อเยื่อในจะพยายามลดการซึมผ่านของสารพิษต่าง ๆ ด้วยการตกผลึกในท่อเนื้อฟัน
ซึ่งสามารถเห็นได้ทางกล้องจุลทรรศน์แบบแสงส่องผ่านเป็นเนื้อฟันแข็ง (sclerotic dentine)13, 14
_16-03(001-044)P4.indd 4 8/17/59 BE 10:35 AM

5. โรคของเนื้อเยื่อใน โรคของเนื้อเยื่อรอบปลายรากฟัน และการรักษา 5
ชั้นโอดอนโทบลาสต์ (odontoblastic layer) ตอบสนองโดยสร้างเนื้อฟันตติยภูมิ (tertiary dentine)
ขึ้นมา ชั้นของเนื้อฟันที่สร้างขึ้นมาใหม่นี้ มีลักษณะขรุขระมากกว่าเนื้อฟันทุติยภูมิ (secondary
dentine) หรือเนื้อฟันปฐมภูมิ (primary dentine) ส�ำหรับรอยโรคฟันผุไวงาน เช่น ฟันผุลุกลาม
(rampant caries) ซึ่งมีการผุที่รวดเร็วจนอาจท�ำให้เกิดการตายของโอดอนโทบลาสต์ได้ เซลล์คล้าย
โอดอนโทบลาสต์จะพัฒนาขึ้นมาเพื่อท�ำหน้าที่สร้างเนื้อฟันซ่อมแซม (reparative dentine) โดย
เนื้อฟันซ่อมแซมที่เกิดขึ้นนี้ มีคุณภาพไม่ค่อยดีนัก มีการเรียงตัวของท่อเนื้อฟันอย่างไม่เป็นระเบียบ
และอาจพบการฝังตัวของเซลล์ในเนื้อฟันที่เรียกว่า ไฟโบรเดนทีน (fibrodentine) ได้15
หากรอยโรคฟันผุไม่ถูกก�ำจัดออกไป โอดอนโทบลาสต์จะเริ่มเกิดการการเปลี่ยนแปลง
ในทางเสื่อม เช่น มีรูปร่างแบนลง และมีกิจกรรมเมแทบอลิก (metabolic activity) ลดลง เซลล์
ที่อยู่ในชั้นถัดลงไปจะเริ่มมีกิจกรรมเพิ่มขึ้นมาแทน16
หากฟันผุถึงครึ่งหนึ่งของความหนาของเนื้อฟัน
จะเห็นเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบได้ค่อนข้างชัด โดยทั่วไปการอักเสบของเนื้อเยื่อในจะเป็น
การติดเชื้อระดับต�่ำ ๆ มากกว่าแบบไวงาน กระบวนการอักเสบในระยะแรกจะมีจ�ำนวนลิมโฟไซต์
พลาสมาเซลล์และแมคโครฟาจมากกว่าเซลล์ชนิดอื่น ซึ่งบ่งบอกว่า อยู่ในระยะการอักเสบระดับต�่ำ ๆ
เมื่อเกิดการผุลึกมากขึ้นจะเริ่มพบนิวโทรฟิล (neutrophil) เพิ่มขึ้น โดยยิ่งผุลึกมากขึ้นเท่าไร นิวโทรฟิล
จะเพิ่มมากขึ้นด้วยเช่นกัน17
นอกจากนี้ยังอาจพบการสร้างเส้นใยของเซลล์สร้างเส้นใย และการเกิด
ภาวะเลือดคั่งของเนื้อเยื่อใน (pulpal hyperemia) ซึ่งแสดงให้เห็นถึงความพยายามของร่างกาย
ในการซ่อมแซมเนื้อเยื่อระหว่างที่มีการท�ำลายเกิดขึ้นนั่นเอง
ความหนาของเนื้อฟันที่เหลืออยู่ (remaining dentine thickness) เป็นปัจจัยหนึ่ง
ที่มีความส�ำคัญต่อสภาพให้ซึมผ่านได้ของเนื้อฟัน (dentine permeability) ถ้ามีความหนาของ
เนื้อฟันที่เหลืออยู่เพียง 0.5 มิลลิเมตร จะท�ำให้เกิดการอักเสบที่รุนแรงข้างใต้เนื้อฟันดังกล่าวได้
โดยจะเห็นเซลล์พอลิมอร์โฟนิวเคลียร์ลิวโคไซต์ (polymorphonuclear leucocyte) เข้ามาสะสม
อยู่รอบ ๆ ผนังเนื้อฟันนั้น และอาจพบการเคลื่อนที่ของเซลล์เหล่านี้ออกจากหลอดเลือด การอักเสบ
เฉียบพลันจะท�ำให้เกิดการสะสมของเศษเซลล์ของร่างกาย และเซลล์ของแบคทีเรียตลอดจนสิ่ง
ซึมข้นต่าง ๆ จนเกิดเป็นหนองขึ้นมาได้ ใต้หนองอาจพบการสะสมของหลอดเลือดจ�ำนวนมากที่ช่วย
พาเซลล์อักเสบเข้ามาในบริเวณดังกล่าว
ภาวะการอักเสบเป็นเหมือนดาบสองคม ถ้าการอักเสบอยู่ในระดับพอดีจะท�ำให้เกิด
การหายของแผลได้ ซึ่งเป็นผลดีต่อร่างกาย แต่ถ้ามีการอักเสบมากเกินไปจะท�ำให้เกิดการท�ำลาย
ของเนื้อเยื่ออย่างกว้างขวางแทน โดยเฉพาะเมื่อประกอบกับลักษณะพิเศษของเนื้อเยื่อใน ซึ่งทนต่อ
การเพิ่มของแรงดันได้ไม่ดีเท่ากับเนื้อเยื่ออื่น ๆ ของร่างกาย การอักเสบที่มากเกินไปนี้จะท�ำให้เกิด
การตายของเนื้อเยื่อใน โดยทางจุลกายวิภาคศาสตร์จะพบเป็นเนื้อตายแบบลิควิแฟคทีฟเนโครซิส
(liquefactive necrosis) ที่บริเวณใกล้ ๆ กับรอยโรค และอาจมีเนื้อตายแบบโคแอกกูเลทีฟเนโครซิส
_16-03(001-044)P4.indd 5 8/17/59 BE 10:35 AM

6. 6 ศาสตร์การรักษาคลองรากฟัน
(coagulative necrosis) เกิดขึ้นได้ ท�ำให้เกิดการตายของเนื้อเยื่อในบางส่วนและทั้งหมดได้ในภายหลัง
ในที่สุดการอักเสบของเนื้อเยื่อในซึ่งเกิดจากการติดเชื้อนั้น ก็จะน�ำไปสู่การอักเสบของเนื้อเยื่อรอบ
รากฟันต่อไป
1.2.3 อาการทางคลินิกของเนื้อเยื่อในอักเสบ
กระบวนการที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บปวดนั้นประกอบด้วยส่วนส�ำคัญ 2 ส่วนคือ
การรับรู้ความเจ็บปวด และการตอบสนองต่อความเจ็บปวด เนื้อหาในหัวข้อนี้จะอธิบายถึงชีววิทยา
ของความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นและการตอบสนองต่อความเจ็บปวดซึ่งมีความแตกต่างกันไปในแต่ละ
บุคคล องค์ประกอบหลักทางชีววิทยาของการเกิดความเจ็บปวดต่อเนื้อเยื่อใน ได้แก่ ระดับของ
สารชักน�ำความปวด (pain mediator) ชนิดต่าง ๆ ทั้งในบริเวณที่มีพยาธิสภาพ ในระบบประสาท
ส่วนกลาง (central nerve system) ในอินเตอร์สติเชียลฟลูอิด (interstitial fluid) ซึ่งมีส่วน
ท�ำให้ความดันภายในโพรงเนื้อเยื่อในเพิ่มขึ้น ท�ำให้เส้นประสาทมีความไวมากขึ้น นอกจากนี้แบคทีเรีย
บางชนิดยังอาจมีผลท�ำให้เกิดความเจ็บปวดได้ด้วย
เมื่อเนื้อเยื่อในมีการอักเสบเกิดขึ้นจะส่งผลเพิ่มความไวของระบบประสาทใน 3 ลักษณะ
คือ กลไกการเกิดภาวะปวดเหตุสิ่งเร้าปกติ (allodynia) ภาวะปวดมากเกิน (hyperalgesia) และ
ภาวะปวดขึ้นเองโดยไม่มีสิ่งเร้า (spontaneous pain) ตัวอย่างของภาวะดังกล่าว ได้แก่ การปวดตุบ
(throbbing pain) จากการหดตัวของเส้นเลือดตามจังหวะการบีบตัวของหัวใจ ซึ่งในสภาวะปกติ
ไม่ท�ำให้เกิดความเจ็บปวด18, 19
หรือภาวะที่เนื้อเยื่อในไวต่ออุณหภูมิมากกว่าปกติ ท�ำให้เกิดความเจ็บ
ปวดได้ที่อุณหภูมิของร่างกาย โดยผู้ป่วยมักจะให้ประวัติว่า สามารถใช้ความเย็นช่วยบรรเทาอาการ
ปวดได้ ทั้งนี้กลไกการเกิดความไวของระบบประสาทดังกล่าว สามารถเกิดขึ้นได้ทั้งในต�ำแหน่งที่มี
การอักเสบ และที่ระบบประสาทส่วนกลาง โดยภาวะไวเกินของระบบประสาทในต�ำแหน่งที่มีการ
อักเสบจะเกี่ยวข้องกับระดับของเคมีชักน�ำความปวด (pain chemical mediator) ที่เพิ่มขึ้นในภาวะ
อักเสบ เช่น พรอสตาแกลนดิน (prostaglandin) สารสื่อประสาท พี (substance P) ซีจีอาร์พี
(CGRP)20, 21
และการตอบสนองของใยประสาท ซี (c-fiber) ซึ่งมีความไวต่อการถูกกระตุ้นมากขึ้นใน
ภาวะอักเสบ22
ส่วนภาวะปวดไวเกินของระบบประสาทในระบบประสาทส่วนกลางเกิดได้หลายสาเหตุ
เช่น การเพิ่มขึ้นของสารสื่อประสาท (neurotransmitter) จากเส้นใยประสาทน�ำเข้าปฐมภูมิ (primary
afferent fiber)23
หรืออาจมีการเปลี่ยนแปลงของเส้นใยประสาทหลังไซแนปส์ (synapse)24
หรือ
มีการเปลี่ยนแปลงของ secondary messenger system25
เป็นต้น
1.3 การวินิจฉัยโรคของเนื้อเยื่อใน
วัตถุประสงค์ของการวินิจฉัย คือ เพื่อให้ทราบปัญหา สาเหตุของปัญหา เพื่อน�ำไปสู่การรักษา
ที่เหมาะสม ดังนั้น การตรวจผู้ป่วยอย่างละเอียดและเป็นระบบจึงมีความส�ำคัญ กระบวนการวินิจฉัย
_16-03(001-044)P4.indd 6 8/17/59 BE 10:35 AM

7. โรคของเนื้อเยื่อใน โรคของเนื้อเยื่อรอบปลายรากฟัน และการรักษา 7
ประกอบด้วย การซักประวัติ (history taking) การตรวจทั้งภายนอกและภายในช่องปาก (extra and
intraoral examination) การตรวจเพิ่มเติม (additional tests) และการวิเคราะห์ข้อมูล (data
analysis)
1.3.1 การซักประวัติ
1. อาการน�ำ (chief complaint) คือ อาการหลักที่ท�ำให้ผู้ป่วยต้องมาพบทันตแพทย์
ควรบันทึกตามค�ำบอกเล่าของผู้ป่วย ค�ำพูดของผู้ป่วยอาจจะเป็นนัย ช่วยให้วินิจฉัยโรคได้อย่างถูกต้อง
2. ประวัติทางการแพทย์ (medical history) ให้ระบุโดยสรุปและครอบคลุมสภาวะ
สุขภาพทั้งในอดีตและปัจจุบัน ได้แก่ โรคต่าง ๆ ประวัติการแพ้ ประวัติการปรึกษาหรือการรักษาทาง
การแพทย์ โดยเฉพาะถ้าต้องมีการปรับเปลี่ยนจากแผนการรักษาทางทันตกรรมตามปกติ ซักประวัติ
การใช้ยา โดยให้ผู้ป่วยบอกชื่อยาที่รับประทานอยู่ทั้งหมด รวมถึงขนาด ความถี่ และเหตุผลของ
การใช้ยานั้น บันทึกสัญญาณชีพ (vital signs) ได้แก่ ความดันโลหิต ชีพจร และอุณหภูมิร่างกาย
โดยบันทึกในครั้งแรกที่ผู้ป่วยมาพบทันตแพทย์ และถ้าต้องมีการติดตามอาการก็ให้บันทึกครั้งต่อ ๆ
ไปด้วย
3. ประวัติของฟัน (dental history) ซักประวัติอาการของฟันทั้งในอดีตและปัจจุบัน
ป้อนค�ำถามเพื่อให้ทราบถึงต�ำแหน่งที่มีอาการ เวลาที่เกิดอาการครั้งแรก ลักษณะของอาการปวด ได้แก่
ปวดแต่ละครั้งนานแค่ไหน อะไรท�ำให้ปวด อะไรท�ำให้อาการปวดดีขึ้น ปวดเองโดยไม่มีสิ่งกระตุ้นหรือ
ไม่ ปวดรุนแรงจนรบกวนชีวิตประจ�ำวันของผู้ป่วยหรือไม่ การถามค�ำถามเหล่านี้จะท�ำให้ทันตแพทย์
พอจะให้การวินิจฉัยเบื้องต้น (tentative diagnosis) ได้ว่า เป็นอาการปวดของเนื้อเยื่อใน เนื้อเยื่อ
รอบปลายรากฟัน ปวดจากเหตุปริทันต์ (periodontal origin) หรือเป็นอาการปวดที่ไม่ได้มีสาเหตุ
มาจากฟัน ข้อมูลดังกล่าวจะช่วยให้ทันตแพทย์เลือกวิธีการทดสอบฟันเพิ่มเติมได้อย่างเหมาะสม เพื่อ
ใช้ยืนยันผลการวินิจฉัยเบื้องต้น และน�ำไปสู่การวินิจฉัยชี้ขาด
1.3.2 การตรวจภายนอกช่องปาก
ให้สังเกตดูส่วนต่าง ๆ ของร่างกายโดยทั่วไป ได้แก่ สีผิว ความสมมาตรของใบหน้า
การบวม การเปลี่ยนสี รอยแดง แผลเป็นหรือรูเปิดทางหนองไหล (sinus opening) บริเวณใบหน้า
และล�ำคอ การมีต่อมน�้ำเหลืองโต เป็นต้น สภาวะเหล่านี้เป็นตัวบ่งชี้ภาวะทางร่างกาย การเอาใจใส่
ในการตรวจจะช่วยบ่งชี้ถึงสาเหตุของอาการน�ำของผู้ป่วยได้
หากพบอาการบวม การดูและการคล�ำบริเวณใบหน้าและล�ำคอเป็นสิ่งที่ต้องท�ำ
หลายครั้งที่อาการบวมบริเวณใบหน้าสามารถตรวจพบได้จากการคล�ำเพียงอย่างเดียว การคล�ำเป็น
การตรวจโดยใช้ความรู้สึกสัมผัสของนิ้วมือหรือส่วนต่าง ๆ ของฝ่ามือ วัตถุประสงค์เพื่อบอกลักษณะ
ขนาด รูปร่าง ความอ่อนแข็งของอวัยวะ ความรู้สึกเจ็บเมื่อถูกกด (tenderness) การสั่นสะเทือน
_16-03(001-044)P4.indd 7 8/17/59 BE 10:35 AM

8. 8 ศาสตร์การรักษาคลองรากฟัน
ตลอดจนอุณหภูมิของบริเวณที่คล�ำ การคล�ำท�ำให้ทราบว่า เป็นการบวมเฉพาะที่ (localize) หรือบวม
กระจายทั่วไป (diffuse) บวมแข็ง (firm) หรือบวมน่วม (fluctuant) การคล�ำต่อมน�้ำเหลืองบริเวณคอ
และใต้ขากรรไกรล่าง (submandibular area) เป็นส่วนหนึ่งของการตรวจภายนอกช่องปากที่ต้องท�ำ
เป็นประจ�ำ ถ้าพบว่าต่อมน�้ำเหลืองคล�ำได้เป็นก้อนแน่นและนิ่ม กดเจ็บร่วมกับมีการบวมบริเวณใบหน้า
และมีไข้ แสดงถึงอาการติดเชื้อ (infection) หากตรวจพบลักษณะผิดปกติ ควรจดบันทึกไว้ด้วย
1.3.3 การตรวจภายในช่องปาก
การตรวจเนื้อเยื่ออ่อน เช็ดบริเวณเหงือกและเยื่อเมือกช่องปากให้แห้งเสียก่อน ท�ำ
การตรวจโดยใช้ ตาดู มือคล�ำ และใช้โพรบ (probe) ตรวจดูร่องลึกปริทันต์ ตรวจดูบริเวณริมฝีปาก
เยื่อบุช่องปาก แก้ม ลิ้น อวัยวะปริทันต์ (periodontium) เพดานปาก และกล้ามเนื้อ สังเกต
ความผิดปกติทั้งสีและลักษณะพื้นผิว ถ้าพบรอยโรคนูน (raised lesions) หรือแผลในช่องปาก
(ulcerations) ควรบันทึกไว้ด้วย หากพบรูเปิดทางหนองไหลควรใช้กัตทาเพอร์ชาสอดติดตาม (gutta
percha tracing) แล้วไปถ่ายภาพรังสี เพื่อหาแหล่งที่มาของรอยโรค26
การตรวจเนื้อเยื่อแข็ง ท�ำการตรวจฟันโดยใช้กระจกตรวจช่องปาก (mouth mirror)
และเอกซ์พลอเรอร์ (explorer) ตรวจดูการเปลี่ยนสี รอยแตก การสึกของฟัน การผุ การเสื่อมของวัสดุ
บูรณะ หรือความผิดปกติอื่น ๆ การเปลี่ยนสีของตัวฟัน มักเกิดจากฟันมีพยาธิสภาพที่เนื้อเยื่อใน
ควรท�ำการตรวจทางคลินิกและทางภาพรังสีเพื่อยืนยันผลการตรวจก่อนให้การรักษา
การเคาะตรวจ (percussion) เป็นการตรวจโดยการเคาะลงบนฟันที่ต้องการด้วย
ความเร็วและตรงจุด ใช้ทดสอบฟันโดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยให้ประวัติปวดฟันเวลาเคี้ยวอาหาร อาการเจ็บ
เมื่อถูกเคาะ ไม่ได้แสดงถึงความมีหรือไม่มีชีวิตของฟัน แต่แสดงถึงการอักเสบของเอ็นยึดปริทันต์
(periodontal ligament) ก่อนทดสอบควรอธิบายวิธีการให้ผู้ป่วยทราบ เคาะฟันควบคุม (ฟันซี่เดียวกัน
ที่อยู่ด้านตรงข้ามในขากรรไกรเดียวกัน) ก่อนเพื่อใช้เปรียบเทียบกับฟันที่ต้องการทดสอบ
การโยก (mobility) หากฟันที่ทดสอบโยกผิดไปจากปกติ แสดงถึงความผิดปกติของ
กลุ่มเนื้อเยื่อยึดพันปริทันต์ (periodontal attachment apparatus) อาจเป็นผลมาจากการบาดเจ็บ
เหตุกายภาพชนิดเฉียบพลัน หรือเรื้อรัง (acute/chronic physical trauma) การบาดเจ็บเหตุสบฟัน
(occlusal trauma) นิสัยท�ำงานนอกหน้าที่ (parafunctional habits) โรคปริทันต์ (periodontal
disease) รากฟันแตก (root fracture) เป็นต้น
1.3.4 การตรวจเพิ่มเติม
บางครั้งข้อมูลจากการซักประวัติ การตรวจภายนอกและภายในช่องปาก อาจไม่เพียงพอ
ที่จะตัดสินใจให้การวินิจฉัย จ�ำเป็นต้องอาศัยการตรวจเพิ่มเติมให้ได้ข้อมูลจนสามารถให้การวินิจฉัย
_16-03(001-044)P4.indd 8 8/17/59 BE 10:35 AM

9. โรคของเนื้อเยื่อใน โรคของเนื้อเยื่อรอบปลายรากฟัน และการรักษา 9
ได้ ประเด็นส�ำคัญของการวินิจฉัยโรคของเนื้อเยื่อใน คือ ฟันซี่นั้นมีความจ�ำเป็นต้องได้รับการรักษา
คลองรากฟัน หรือควรพยายามรักษาความมีชีวิตของฟันไว้ การประเมินสภาวะของเนื้อเยื่อใน จึงมี
ความจ�ำเป็นอย่างยิ่งในการตัดสินใจเลือกแผนการรักษา การทดสอบที่ได้รับการยอมรับและใช้กันอย่าง
กว้างขวางในการประเมินสภาวะของเนื้อเยื่อใน ได้แก่ การทดสอบด้วยกระแสไฟฟ้า และการทดสอบ
ด้วยอุณหภูมิซึ่งมีทั้งความร้อนและความเย็น การทดสอบเหล่านี้เป็นการทดสอบสภาพรู้สึกได้ของ
เนื้อเยื่อใน (pulp sensibility testing) มากกว่าการทดสอบความมีชีวิตของเนื้อเยื่อใน (pulp vitality
testing) เนื่องจากไม่สามารถตรวจสอบการไหลเวียนโลหิตภายในโพรงเนื้อเยื่อในได้ อย่างไรก็ตาม
ผลของการทดสอบสภาพรู้สึกได้ของเนื้อเยื่อในถูกน�ำมาใช้ในการประเมินความมีชีวิตของเนื้อเยื่อใน
โดยหากเนื้อเยื่อในตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น แสดงว่ายังมีเส้นประสาทที่มีชีวิต (innervations) อยู่ใน
โพรงเนื้อเยื่อใน จึงสันนิษฐานได้ว่าเนื้อเยื่อในน่าจะยังมีชีวิตอยู่ โดยอาจจะมีสุขภาพดีหรืออักเสบ
ขึ้นกับการตอบสนอง (ลักษณะอาการปวด ระยะเวลาที่ปวด) ประวัติ และผลการตรวจอื่น ๆ การทดสอบ
สภาพรู้สึกได้ของเนื้อเยื่อใน สามารถแบ่งชนิดของการตอบสนองได้เป็น 3 แบบดังนี้
1. เมื่อเอาสิ่งกระตุ้นออกแล้วอาการปวดก็หายได้ทันที ไม่ปวดต่อเนื่องนานแสดงว่า
เนื้อเยื่อในยังปกติอยู่
2. เมื่อเอาสิ่งกระตุ้นออกแล้วมีอาการปวดระดับน้อยและไม่ปวดนานต่อเนื่อง แสดงว่า
เกิดเนื้อเยื่อในอักเสบแบบผันกลับได้ (reversible pulpitis) ถ้าเกิดอาการปวดระดับรุนแรง และ
มีอาการปวดนานต่อเนื่องหลังเอาสิ่งกระตุ้นออก แสดงว่าเกิดเนื้อเยื่อในอักเสบแบบผันกลับไม่ได้
(irreversible pulpitis)
3. เมื่อท�ำการทดสอบสภาพรู้สึกได้ของเนื้อเยื่อในแล้วไม่พบการตอบสนองใด ๆ แสดง
ถึงภาวะเนื้อเยื่อในตาย (pulp necrosis) หรือไร้เนื้อเยื่อใน (pulpless) หรือเคยรักษาคลองรากฟัน
มาแล้ว
ข้อจ�ำกัดของการทดสอบสภาพรู้สึกได้ของเนื้อเยื่อใน
การทดสอบสภาพรู้สึกได้ของเนื้อเยื่อใน เป็นการทดสอบการตอบสนองของเส้นประสาท
ต่อสิ่งกระตุ้น โดยประเมินผลจากการบอกเล่าของผู้ป่วยซึ่งเป็นความรู้สึกส่วนตัวของแต่ละบุคคล
(subjective) ไม่ได้ทดสอบการไหลเวียนของเลือด การทดสอบชนิดนี้ไม่เหมาะที่จะใช้กับเด็ก27
เนื่องจากเด็กไม่สามารถอธิบายอาการที่ตนเองรู้สึก หรืออธิบายความรู้สึกตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นนั้น
ได้ ส�ำหรับฟันผู้สูงอายุซึ่งมีองค์ประกอบของเส้นประสาทลดลง และมีการเปลี่ยนแปลงลักษณะของ
เนื้อพื้น (ground substance) จะท�ำให้การตอบสนองต่อการกระตุ้นต่างจากฟันของวัยหนุ่มสาว
นอกจากนี้การมีวัสดุบูรณะขนาดใหญ่ การร่นของเนื้อเยื่อใน (pulp recession) และการมีแคลเซียม
พอกพูนมากเกินไป (excessive calcifications) ยังเป็นข้อจ�ำกัดในการตอบสนองและการแปลผล
จากการทดสอบอีกด้วย28
_16-03(001-044)P4.indd 9 8/17/59 BE 10:35 AM

10. 10 ศาสตร์การรักษาคลองรากฟัน
1.4 เครื่องมือที่ใช้ในการตรวจเพิ่มเติม
เครื่องมือที่ใช้ในการตรวจเพิ่มเติมเพื่อประเมินสภาวะของเนื้อเยื่อใน ได้แก่ เครื่องมือที่ใช้
ในการทดสอบสภาพรู้สึกได้ของเนื้อเยื่อในซึ่งได้รับการยอมรับและใช้กันอย่างแพร่หลาย ส�ำหรับ
เครื่องมือทดสอบความมีชีวิตของเนื้อเยื่อใน เป็นเครื่องมือที่มีความเหมาะสมอย่างยิ่งในการทดสอบฟัน
ที่ได้รับบาดเจ็บ แต่ยังไม่เป็นที่แพร่หลายเนื่องจากมีข้อจ�ำกัดในการใช้มาก และยังจ�ำเป็นต้องพัฒนา
ให้สามารถใช้งานได้จริงในทางคลินิกต่อไป
1.4.1 เครื่องมือที่ใช้ในการทดสอบสภาพรู้สึกได้ของเนื้อเยื่อใน
เนื้อเยื่อในมีเส้นประสาทรับความรู้สึก (sensory nerve) แตกแขนงหนาแน่นอยู่บริเวณ
ขอบนอกของเนื้อเยื่อใน เส้นประสาทรับความรู้สึกเหล่านี้มีการขดตัวเกิดเป็น subodontoblastic
plexus และแตกแขนงผ่านเข้าไปสู่ท่อเนื้อฟัน พร้อม ๆ ไปกับส่วนยื่นโอดอนโทบลาสต์ (odontob-
lastic process) ส่วนปลายมีลักษณะเป็นปลายประสาทเสรี (free nerve ending) โพรงเนื้อเยื่อใน
มีเส้นประสาทรับความรู้สึกอยู่ 2 ประเภท คือ เส้นใยประสาทชนิดเอซึ่งมีไมอีลินชีทหุ้ม (myelinated
A fibers) และเส้นใยประสาทชนิดซีซึ่งไม่มีไมอีลินชีทหุ้ม (non-myelinated C-fibers) เส้นใย
ประสาทเอ (A fibers) เป็นกลุ่มที่รับความรู้สึกจากเนื้อฟันเป็นหลัก จ�ำแนกเป็นกลุ่มย่อยได้ 2 กลุ่ม
คือ เอบีตา (Aβ) และเอเดลตา (Aδ) ตามขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของเส้นใยประสาทและความเร็ว
ในการน�ำกระแสประสาท โดยเส้นใยประสาทเอบีตา ไวต่อการกระตุ้นและส่งกระแสประสาทได้เร็วกว่า
แต่เอเดลตามีปริมาณมากถึงร้อยละ 90 เส้นใยประสาททั้งสองกลุ่มนี้มักจะอยู่รวมกันและถูกกระตุ้น
ไปพร้อม ๆ กัน ส่วนเส้นใยประสาทซี (C-fibers) อยู่ในเนื้อเยื่อยึดต่อในส่วนกลางของโพรงฟัน
(pulp proper) และมีระดับเริ่มปวด (threshold) ของการตอบสนองสูงกว่าเส้นใยประสาทเอ
มาก การกระตุ้นชนิดต่าง ๆ อย่างเช่น อีพีที (Electric Pulp Test, EPT) สามารถกระตุ้นเส้นใย
ประสาทเอได้ แต่ไม่สามารถกระตุ้นเส้นใยประสาทซี แต่การกระตุ้นด้วยความร้อนสามารถกระตุ้น
เส้นใยประสาทซีได้ เครื่องมือที่ใช้ในการทดสอบสภาพรู้สึกได้ของเนื้อเยื่อใน ได้แก่ เครื่องทดสอบ
เนื้อเยื่อในด้วยกระแสไฟฟ้า (electric pulp test) การทดสอบด้วยอุณหภูมิ (thermal test) ซึ่งมี
ทั้งการทดสอบด้วยความเย็น (cold test) และการทดสอบด้วยความร้อน (heat test)
เครื่องทดสอบเนื้อเยื่อในด้วยกระแสไฟฟ้า
เครื่องทดสอบเนื้อเยื่อในด้วยกระแสไฟฟ้าหรืออีพีที ถูกน�ำมาใช้ในคลินิกเพื่อการ
วินิจฉัยโรคของเนื้อเยื่อในเป็นครั้งแรกโดย Roentgen ใน ค.ศ. 189529
อีพีทีเป็นเครื่องมือที่มี
ความปลอดภัยและให้ข้อมูลเพื่อการวินิจฉัยสภาวะความเป็นโรคของเนื้อเยื่อในได้เป็นอย่างดี
อีพีทีท�ำงานโดยการปล่อยกระแสไฟฟ้าจากขั้วไฟฟ้าไปยังตัวรับกระแสไฟฟ้าเพื่อให้ครบวงจร เครื่อง
ท�ำงานโดยปล่อยกระแสไฟฟ้าเข้าสู่ตัวฟันผ่านเคลือบฟัน เนื้อฟันและของเหลวในท่อฟัน (dentinal
_16-03(001-044)P4.indd 10 8/17/59 BE 10:35 AM