NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ BỆNH THẬN MẠN TÍNH Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ THỊ PHƯƠNG HUỆ
NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG
HUYẾT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ BỆNH THẬN MẠN TÍNH
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
•BTM là vấn đề SK toàn cầu – XH đòi hỏi có biện pháp làm
•ĐTĐ là nguyên nhân gây BTM phổ biến (Mỹ 45%)
•YTNC gồm tăng ĐH, THA, protein niệu, RL lipid máu...
•YT như tuân thủ ĐT, thuốc ĐT, TD điều trị liên quan đến xuất
hiện và tiến triển của BTM
•Nghiên cứu:
+Thế giới: UKPDS - giảm 1% A1c giảm 33% BC thận
DCCT - giảm 2% A1c giảm 54% BC thận.
+Việt Nam: Chưa có nghiên cứu đánh giá tình trạng KS yếu tố
nguy cơ ở BN ĐTĐ týp 2 có BTMT
+Thực tế: BN nhập viện, kiểm soát YTNC kém BC thận ở GĐ
muộn

3. MỤC TIÊU
• Nhận xét tình trạng kiểm soát
đường huyết và một số yếu tố
nguy cơ ở BN ĐTĐ týp 2 có
Bệnh thận mạn tính.
MT1
• Tìm hiểu một số yếu tố liên
quan đến Bệnh thận mạn
tính ở nhóm BN nghiên cứu.
MT2

4. TỔNG QUAN
SLB BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Tăng đường huyết mãn tính
- AGE.
- PKC.
- Con đường Polyo.
-Sản phẩm oxy hóa.
Tăng áp lực lọc
- RAAS
- VEGF
- TGF-β.
- Endothelin
Thay đổi tín hiệu phân tử và tăng mẩu oxygen hoạt hóa
(ROS)
Hoạt hóa các yếu tố tăng trưởng và cytokines:
TGF – β, VEGF, IL-1, TL-6, IL-18, TNF-α.
Con đường chuyển hóa Con đường huyết động
-Tích lũy chất nền gian mạch
-Dày màng đáy cầu thận
-Xơ hóa cầu thận.
-Tổn thương tổ chức ống kẽ thận
-Tổn thương mạch thận
BỆNH THẬN ĐTĐ

5. PL GĐ BỆNH THẬN ĐTĐ - SHULZEL 1995
• ĐTĐ týp 1: Diễn biến qua 5 giai đoạn
• ĐTĐ týp 2: Tại thời điểm chẩn đoán có thể đã gđ IV, V
Giai
đoạn
Tổn thương TG ĐTĐ
Microalbumin
niệu
Khả năng điều trị
I Thận phì đại tăng CN < 2 năm <30mg/24 h Tốt
II TT cầu thận >5 năm <30mg/24 h KN ph hồi, Ko tiến triển
III TT cầu thận rõ 10-15 năm 30-300mg/24h Còn khả năng phục hồi
IV Biểu hiện lâm sàng 10-20 năm >300mg/24h Ít khả năng phục hồi
V Suy thận 20 -25 năm Pr>500mg/24h Không phục hồi
Schulze (1995). Nephropathy, In A pratical guide to the therapy of type 2 diabetes

6. YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN BỆNH THẬN ĐTĐ
YTNC thay đổi:
TĐH, Lipid, Pro niệu
THA, béo phì, hút
thuốc
YTNC K thay đổi:
Giới, Tuổi, TG p/h
ĐTĐ, gen
Bệnh thận
ĐTĐ
Giueseppe remuzzi, M.D (2002), “Nephropathy in patients
with type 2 diabetes”, N Engl JMed, Vol. 346, No. 15
Yếu tố liên quan:
Chế độ ĐT thuốc
Tuân thủ ĐT
Theo dõi bệnh

7. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ 2 CÓ BTMT
KSĐH:
HbA1c ≤ 7%
KS ĐA YẾU TỐ:
+Lipid, BMI, Protein
niệu, bỏ thuốc lá
+Yếu tố liên quan
KSHA:
HA < 140/80
CN
THẬN

8. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ 2 CÓ BTMT
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN:
 Kiểm soát chế độ ĐT thuốc:
• Điều trị thuốc đều
• Tránh dùng thuốc độc cho thận
• Thay đổi hoặc chỉnh liều thuốc khi có suy thận mạn
 Thực hiện tuân thủ điều trị:
• Thực hiện chế độ ăn và luyện tập
• Khám định kỳ và tự theo dõi ĐH, HA ở nhà

9. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
65 BN ĐT nội trú khoa Nội tiết - BM, thời gian từ t1 -t7/2013
 Tiêu chuẩn lựa chọn:
BN được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 theo WHO 1999
Có bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 5 theo Hội Thận học
Hoa Kỳ 2002:
 Xét nghiệm:
• MLCT < 60ml/ph/1,73m2
• Protein niệu ≥ 300mg/24h hoặc MAU (+)
• Tình trạng thiếu máu tương đương với mức độ BTMT trên XN
 Lâm sàng: Thiếu máu, THA, phù, tiểu ít, ...

10. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn loại trừ BN
Các thể ĐTĐ khác
Bệnh thận không rõ do ĐTĐ:
• Tổn thương thận chẩn đoán trước khi phát hiện ĐTĐ
• Tổn thương thận do các nguyên nhân khác như: Viêm
thận bể thận, đái máu đại thể và vi thể, sỏi ở hệ tiết niệu,
thận đa nang, bệnh tự miễn, gút mạn...
BN đang trong tình trạng: Biến chứng cấp tính của ĐTĐ,
bệnh thận điều trị chưa ổn định hoặc suy thận cấp.
BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

11. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ TIẾN HÀNH
Hỏi bệnh
Hành chính
TS: ĐTĐ,THA,
thận – HĐH - XN
cũ
Tuân thủ ĐT, khám
định kỳ, tự theo dõi
Hút thuốc - Thuốc
ĐTĐ
Khám LS
Đo HA
Đo BMI
T/C và B/C ĐTĐ,
bệnh thận, bệnh khác.
Cận lâm sàng
Công thức máu
Sinh hóa máu
crea, MLCT,A1c, lipid
Nước tiểu 24h
Microalbumin niệu
Siêu âm hệ tiết niệu
Soi đáy mắt
XN TDCN và CĐHA
• Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
• Bước tiến hành:

12. • KSĐH theo Hội Nội tiết VN 2013:
• KS được: A1c ≤ 7%, G0: 3,9 - 7,2 mmol/lĐTĐ 2
• PL Hội Thận học Hoa Kỳ 2002:
• Dựa vào MLCT phân thành 5 GĐ
• Suy thận mạn: MLCT < 60 ml/ph/1,73m2
BTMT
SUY THẬN MẠN
• JNC VII HATT ≥ 140 và/hoặc HATTr ≥ 90
• Có TS THA + đang SD thuốc HA
• Phân loại THA độ I và độ II
THA
• T/C ADA 2012: Khi ACR: 30 -300µg/mgMAU (+)
• Theo Hội Tim mạch VN 2006:
• RL lipid máu - có 1 trong TP sau:
• CT ≥ 5,2 mmol/l; TG≥ 1,7 mmol/l;
• HDL-C < 1,0 mmol/l; LDL-C ≥ 3,1 mmol/l
RL LIPID
TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ

13. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ
• T/C KV Châu Á - TBD - 2000:
• Thừa cân ≥ 23; Béo phì ≥ 25BMI
• KQ của khám BSCK và soi đáy mắt:
• CÓ BVM ĐTĐ (CTS, TTS, TS)
• Không có BVM ĐTĐ
TỔN THƯƠNG
MẮT
• Hỏi, khám bệnh, cận lâm sàng:
• BC thần kinh ngoại biên
• BC mạch máu lớn
• BC TK tự động: TM, TN, TH
B/C KHÁC CỦA
ĐTĐ

14. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
ĐTĐ 2 + BTMT
Hỏi bệnh
Khám lâm sàng
MT1 - NX KSĐH, YTNC:
THA, Lipid, Protein niệu
BMI, hút thuốc
MT2 - Tìm hiểu yếu tố liên
quan: Tuân thủ ĐT, ĐT
thuốc KSĐH, theo dõi ĐT
CTM, SHM: Creatinin XN nhiều lần, HbA1c, lipid
Nước tiểu: Protein niệu 24h, ACR . MLCT <60ml/ph
CĐHA: Soi đáy mắt, siêu âm hệ tiết niệu

15. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
ĐẶC ĐIỂM GIỚI VÀ TUỔI
Ng Văn Quýnh (2005) tuổi ≥ 70: 70%
Csaba (2008): Tuổi ≥ 60: 83%
TuỔI
Trịnh T.Thanh Huyền (2004): nữ >nam
Henri Afghahi (2011) : nữ > nam

16. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIÁ TB VỀ LS VÀ XN CỦA BN ĐTĐ
Chỉ số X͞ ± SD
Thời gian P/H bệnh (năm) 13,2 ± 7,4
Creatinin máu (µmol/l) 215 ± 121
MLCT (ml/ph/1,73m2) 33,1 ± 15,7
HbA1c (%) 8,9 ± 2,4
CT (mmol/l) 5,5 ± 1,9
LDL – C (mmol/l) 3,3 ± 1,4
HDL – C (mmol/l) 1,02 ± 0,32
TG (mmol/l) 3,11 ± 2,4
HA tâm thu (mmHg) 152 ± 23
HA tâm trương (mmHg) 95 ± 10
BMI (kg/m2) 22,7 ± 3,2

17. 0
10
20
30
40
50
≤ 1 1 - 5 6 -10 11 - 20 > 20
3.1 4.6
35.4
47.6
9.3
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
THỜI GIAN PHÁT HIỆN ĐTĐ
Trịnh Xuân Tráng 2011: ≥ 10 năm (76%)
Tanaka 1998: 10- 20 năm ( 90%)
Tỷ lệ %
Năm

18. 46.2
21.5
1.5
4.6
15.4
10.8
Giai đoạn 3 Giai đoạn 4 Giai đoạn 5
BTMT phát hiện lần đầu BTMT cũ
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
TỶ LỆ BN THEO GIAI ĐOẠN BTMT

19. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
BIẾN CHỨNG CỦA BN ĐTĐ
Giá trị
Biến chứng
Không Có
n % n %
Võng mạc mắt 10 24,6 55 75,4
Thần kinh ngoại biên 21 32,3 44 67,7
TKTĐ
Tim mạch 39 60 26 40
Tiết niệu 46 70,8 19 29,2
Tiêu hóa 60 92,3 5 7,7
BC võng mạc mắt: 63 – 70%
Bc TKNB: 50 – 60%
Mạch máu lớn 36 55,4 29 44,6

20. YẾU TỐ NGUY CƠ
KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT
BTMT
HbA1c
BTMT phát
hiện lần đầu
(n=45)
BTMT cũ
(n=20)
Tổng
(n=65)
n % n % n %
≤ 7% 8 17,8 5 25 13 20
> 7% 37 82,2 15 75 52 80
Một số tác giả trong nước: ≥ 85% KS kém
Csaba 2008: 65% A1c >7%

21. YẾU TỐ NGUY CƠ
ĐẶC ĐIỂM THA
20%
47,7%
32,3%
Không THA
THA I
THA II
Nguyễn T Thanh Hương 2006: 70% THA
Lưu T Hồng Vân 2013: 85% THA

22. YẾU TỐ NGUY CƠ
RỐI LOẠN LIPID MÁU
90.8
49.2 50.8 52.3
75.4
9.2
50.8
49.2
47.7
24.6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
rối loạn lipid
máu chung
CT LDL -C HDL - C TG
có rối loạn Không rối loạn
Nguyễn Văn Quýnh 2005: 80% RLLP máu

23. YẾU TỐ NGUY CƠ
TÌNH TRẠNG PROTEIN NIỆU
Protein
niệu
Giá trị
Dương tính Âm tính
≥ 3,5
(g/24h)
0,3-3,5
(g/24h)
MAU
(+)
MAU
( -)
n
14 31 15 5
%
21,5 47,7 23,1 7,7
Tổng (%) 92,3 7,7
Trịnh T Thanh Huyền 2004: 95,9% protein niệu (+)

24. 41.5%
58.5%
BMI
Thừa cân
và béo phì
Gầy và
trung bình
YẾU TỐ NGUY CƠ
BMI – HÚT THUỐC – YẾU TỐ GIA ĐÌNH
66.2%
33.8%
Hút thuốc
Không
Có
9.2%
90.8%
Tiền sử gia đình bệnh thận ĐTĐ
có
không

25. YẾU TỐ LIÊN QUAN
CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ
61.2
30.8
53.8
46.2
0
10
20
30
40
50
60
70
không thực
hiện
có thực hiện
Chế độ ăn Chế độ luyện tập
Nguyễn Minh Sang 2006: 66,3% thuốc ĐH đều
Nguyễn T Thanh Hương 2007: 40,6%Nguyễn T Thúy Hằng 2010: 57%
63.1
23.1
9.2
3.1 1.5
49.2
21.5
10.8
4.6
13.9
0
10
20
30
40
50
60
70
Điều trị
đều
Điều trị
không đều
Tự điều trị Bỏ thuốc Không
điều trị
Thuốc ĐTĐ Thuốc THA

26. YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẶC ĐIỂM THEO DÕI ĐH - HA - KHÁM ĐỊNH KỲ
10.8
15.4
38.5
47.7
50.8
52.3
41.5
33.8
9.2
0 20 40 60
Theo dõi GM
Theo dõi HA
Khám định kỳ
Không bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường xuyên
Tỷ lệ %
Nguyễn T Thúy Hằng 2010: 69% thử ĐH tại nhà
Nguyễn T Thanh Hương 2007: 40% TD HA tại nhà

27. YẾU TỐ LIÊN QUAN
THUỐC ĐIỀU TRỊ KSĐH
BTMT
Phác đồ
BTMT phát
hiện lần đầu
(n=45)
BTMT cũ
(n=20)
Tổng
(n=65)
n % n % n %
Thuốc viên 11 24,4 2 10 13 20
Thuốc viên+ Insulin 9 20 2 10 11 16,9
Insulin 22 48,9 16 80 38 58,5
Bỏ và không điều trị 3 6,7 0 0 3 4,6
Lê Văn Chi 2010: thuốc viên 57,4%; insulin: 75,5%
Nguyễn Minh Sang 2006: 54% thuốc viên, insulin: 62%

28. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
BIẾN CHỨNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
BTMT
HĐH
BTMT
phát hiện lần đầu
BTMT cũ Tổng
n % n % n %
Tiền sử 10 22,2 2 10 12 18,5
Khi vào
viện
4 8,9 1 5 5 7,7
Masakazu 2009: 20% HĐH với SU, Masakuza Haneda 2009: >60% BN
>70T có HĐH với SU; Maureen F moen 2009: 35% HĐH với insulin

29. YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẶC ĐIỂM TUYẾN ĐT VÀ CHUYÊN KHOA BS
35.7
64.3
tỷ lệ %
BS chuyên khoa
BS Không chuyên khoa
17.6
26.3
33.3
22.8
0
5
10
15
20
25
30
35
Y tế cơ sở y tế quận
huyện
BV tỉnh -
TP
BV trung
ương
tỷ lệ %

30. YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẶC ĐIỂM MLCT TRƯỚC VÀO VIỆN
56
50
63
55
70
46 50
52
60
58
73
BN1 BN2 BN3 BN4 BN5 BN6 BN7 BN8 BN9 BN10 BN11
MLCT trước vào viện
70
60
50
40
30
20
0
Rachel 2006: 20% BN không phát hiện BTM gđ 2-5
Kristina Fiore 2013: 22% BN không phát hiện BTM gđ 3-5

31. YẾU TỐ LIÊN QUAN
THUỐC KSĐH CỦA BN CÓ XN CŨ
BN có XN trước
Điều trị n %
Thuốc viên 6 54,5
insulin 5 45,5
Tổng 11 100

32. KẾT LUẬN
1. KSĐH và một số yếu tố nguy cơ khác:
• Kiểm soát đường huyết:
+ 80% BN không kiểm soát được đường huyết
• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ:
+ THA: Chỉ có 20% BN kiểm soát được HA
+ Lipid máu: 90,8% BN có rối loạn lipid máu, tăng TG chiếm tỷ lệ cao
nhất 75,4%.
+ Tình trạng protein niệu: 69,2% BN có protein niệu ≥ 0,3g/24h và
23,1% BN có MAU (+)
2. Đặc điểm một số yếu tố liên quan đến BTMT ở BN ĐTĐ:
• 61,2 % BN không thực hiện chế độ ăn và luyện tập
• 36,9% BN điều trị thuốc ĐTĐ không đều, 50,8% BN điều trị thuốc HA
không đều
• 61,5% BN không đi khám định kỳ
• > 20% BN vẫn sử dụng thuốc viên KSĐH khi đã có suy thận mạn

33. KIẾN NGHỊ
• Tiếp tục giáo dục cho BN về bệnh nhằm nâng cao
thái độ tích cực trong việc tuân thủ điều trị, cũng như
nên đến khám tại các cơ sở chuyên khoa Nội tiết.
• Ước tính MLCT đặc biệt trên những đối tượng có
nguy cơ cao bị bệnh thận.

34. EM XIN trÂN trọng CẢM ƠN !