LAO VÀ BỆNH PHỔI

1. BỆNH LAO PHỔI : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Ts Bs Phan Vương Khắc Thái
Tháng 10/2015
PHẦN 1 : CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO PHỔI
+ Mục tiêu bài giảng :
1. Mô tả các triệu chứng của lao nguyên phát và lao thứ phát.
2. Liệt kê các xét nghiệm chẩn đóan lao.
3. Nhắc lại định nghĩa ca lao phổi và phân loại bệnh lao phổi theo Chương Trình Chống Lao
Việt Nam.
4. Nhắc lại các biến chứng sớm và muộn của lao phổi.
5. Diễn giải sơ đồ chẩn đoán lao phổi M(-) theo WHO 2006.
I. Đại cương về bệnh lao :
I.1. Lịch sử bệnh lao:
Bệnh lao đã có từ hàng ngàn năm nay. Lao là một bệnh nhiễm trùng đường hô hấp và liên quan với
sự nghèo đói. Bệnh lao thông dụng ở những nước kém phát triển bởi sự khác biệt về văn hóa, chính
trị và sự phát triển kinh tế xã hội. Bằng chứng mô học của lao đã được xác định qua bệnh học ở
những xác ướp cổ đại và các kỹ thuật phân tử đã được dùng để khẳng định sự hiện diện của
Mycobacterium tuberculosis (M.tb), vi trùng gây nên bệnh lao. Bằng chứng lịch sử của lao cũng tìm
thấy từ cả nguyên phát và thứ phát.
Đã từ lâu người ta nghĩ rằng con người mắc lao từ động vật bị nhiễm, có lẻ từ gia súc, khi chúng
được nuôi khoảng cách nay 10.000 năm. Tuy nhiên, giả thuyết này ngày nay bị bác bỏ qua việc phân
tích sự hình thành loài mycobacteria (phylogenetic analysis). Sự phân tích này cho thấy lao bò gây
nên bởi Mycobacterium bovis (M.bovis) tiến hóa từ Mycobacterium tuberculosis và vì vậy con người
gây lao ở gia súc sau khi thuần hóa nuôi dưỡng chúng.
Bằng chứng của lao có thể tìm thấy trong thế giới xưa (Old World) trở về hàng ngàn năm như là ở
Italy (5800 trước công nguyên). Ở năm 400 trước công nguyên, thầy thuốc Hy Lạp Hippocrates là
người đầu tiên mô tả các triệu chứng lâm sàng của lao dùng từ ‘phthisis’. Ở Châu Á, Trung Quốc có
bằng chứng về lao trong các xác ướp vào thời gian giữa 206 trước công nguyên và thế kỷ thứ bảy sau
công nguyên, trong khi Nhật Bản và Thái Lan đã có bằng chứng lao vào thời gian 300 trước công
nguyên đến 300 sau công nguyên và thế kỷ thứ bảy sau công nguyên. Bằng chứng sớm nhất về lao
xương ở thế giới mới (New World) có thể là ở Nam Mỹ. Bằng chứng lao qua hình ảnh dưới nhiều
hình thức khác nhau như tranh sơn dầu, tranh vẽ, điêu khắc v.v…
Hình 1 cho thấy một ví dụ hình điêu khắc xưa 2000 năm cho thấy một phụ nữ bị lao ở Colombia.

2. Hình 1 : Hình ảnh một phụ nữ bị gù (bệnh Pott). Momil culture, 200 trước công nguyên đến 100 sau
công nguyên, Sinu River, Colombia ( từ Sotomayor 1992)
Có nhiều bằng chứng về lao ghi nhận bằng hình ảnh minh họa hay chữ viết cho thấy lịch sử và sự tiến
hóa của bệnh nhiễm trùng này. Bài viết bằng tiếng Hoa (2700 trước công nguyên) mô tả ho ra máu và
lao hạch cổ. Ebers Papyrus (1500 trước công nguyên) cũng mô tả lao hạch.
Vào thế kỷ thứ 16, Fracastorius (1483-1553) viết tác phẩm “De Contagione” và cho rằng bệnh lao là
do “một mầm bệnh” vô hình. Vào giữa năm 1600, 20% các trường hợp tử vong ở Anh là do lao.
Vào thế kỷ thứ 18, John Bunyan xem lao như “ bệnh gây tử vong hàng đầu ở con người”. Vào đầu thế
kỷ thứ 19, lao là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong hầu hết các nước Châu Âu.
Từ bắt đầu thế kỷ thứ 19, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và vi trùng học bệnh lao. Vào
năm 1816, Rene Laennec đã phát minh ra ống nghe và 3 năm sau ông ta xuất bản quyển sách mang
tên “ De l’ Auscultation Mediate “. Trong quyển sách này, ông ta mô tả phương pháp chẩn đoán mới
dùng ống nghe. Buồn thay, ông ta chết vì bệnh lao phổi vào tháng 8, 1826. Carlo Forlanini, sinh năm
1847, phát triển phương pháp điều trị đặc hiệu đầu tiên cho lao phổi : tràn khí nhân tạo vào năm
1906. Jean Antoine Villemin vào năm 1867 đã chứng minh rằng lao là một bệnh nhiễm trùng lan
truyền do tiếp xúc từ người đến vật và từ con vật này đến con vật khác. Vào ngày 24 tháng 3 năm
1882, một tiến bộ lớn đã đạt được khi Robert Kock đã trình bày bài thuyết trình nổi tiếng của ông, ‘
Die Aetiologie der Tuberculosis ‘ , trong đó ông ta trình bày việc khẳng định vi khuẩn lao (tubercle
bacillus). Ông ta được giải Nobel về Y Sinh lý vào năm 1905 cho những đóng góp của ông và ngày
24/3 mỗi năm được gọi là ngày Quốc tế phòng chống lao để vinh danh sự kiện này. Năm 1890, Kock
phân lập được một chất từ trực khuẩn lao mà ông ta nghĩ có thể kích thích miễn dịch đối với vi trùng
và chữa được bệnh lao. Ông gọi chất này là tuberculin. Những nghiên cứu sau đó đã chứng tỏ rằng
Kock đã lầm về tuberculin, nhưng tuberculin được tiếp tục dùng trong phản ứng tuberculin cho chẩn
đoán lao.
Vào năm 1895, Conrad Roentgen khám phá ra tia X đã đưa ra một phương pháp mới chẩn đoán lao.
Lý thuyết truyền bệnh lao qua những giọt nhỏ nhiễm trùng đã được đưa ra vào năm 1897. Vào giữa
thế kỷ 19, khái niệm viện điều dưỡng (sanatorium) với không khí sạch, chế độ ăn uống tốt, nghĩ ngơi
và tập thể dục thích hợp đã được dùng trong điều trị lao.
Cũng từ cuối thế kỷ 19, nhiều tổ chức đã được thành lập để chống bệnh lao. Năm 1889, Hiệp hội Lao
được thành lập tại Mỹ và năm 1890, Liên đoán chống lao được thành lập ở Pháp. Một năm sau, Hội

3. ngừa lao quốc gia và các tổ chức khác đã được thành lập tại Anh. Vào năm 1902, Hội quốc tế chống
lao được thành lập. Hội này được thành lập để khuyến khích một hệ thống khống chế bệnh lao bao
gồm thông báo ca bệnh, truy tìm tiếp xúc ca bệnh và cung cấp trạm phát thuốc và các viện điều
dưỡng. Kết quả việc làm của các hội này và những tiến bộ trong việc hiểu biết bệnh, cùng với việc cải
thiện vệ sinh và điều kiện sống khắp Châu Âu, nữa sau của thế kỹ 19 và vào thế kỷ 20, có sự giảm
đáng kể lao ở Châu Âu và Mỹ.
Vào đầu thế kỷ thứ 20, lảnh vực miễn dịch học bắt đầu phát triển. Bác sĩ nhi khoa người Áo, Clemens
von Pirquet, đã mô tả bệnh lý huyết thanh, dùng danh từ dị ứng và dị nguyên vào năm 1903. Hai năm
sau, ông đã nhận ra rằng phản ứng tuberculin dương tính phản ánh nhiễm lao tiền tàng với M.tb và đề
nghị một giá trị 5 mm là dương tính. Charles Mantoux đã giới thiệu việc sử dụng kim và ống chích
tiêm tuberculin vào trong da vào năm 1908. Cũng vào năm này, Calmette và Guerin bắt đầu phát triển
vacxin lao. Florence Seibert đã phát triển dẫn xuất protein thuần chủng (purified protein derivatives :
PPD) đã cho phép nhiều nghiên cứu và kích thước phản ứng tuberculin. Năm 1921, sau nhiều năm
làm loảng trong phòng thí nghiệm, vacxin BCG (bacillus Calmette Guerin) đã được giới thiệu và
phân phối rộng rải vào năm 1924. Từ năm 1860 đến 1945, Việt Nam chịu sự đô hộ của Pháp và vì
vậy BCG được dùng nhiều ở Việt Nam vào đầu những năm 1920 như chính sách y tế của Pháp phòng
chống lao. Mặc dù BCG đã được dùng từ lâu như biện pháp phòng ngừa, việc đánh giá hiệu quả của
BCG khá rộng, từ 80% đến không có hiệu quả. Lý do cho sự thay đổi khá khác biệt về hiệu quả của
BCG không được biết rỏ, nhưng đã có nhiều giả thuyết được đưa ra, như là thay đổi chủng vacxin
dùng trong các vùng khác nhau trên thế giới, thay đổi tần suất và tiếp xúc với các chủng
Mycobacteria môi trường và sự khác nhau về chủng M.tb thịnh hành. Tuy nhiên hiệu quả bảo vệ của
vacxin BCG chống lại lao lan tỏa ở trẻ em đã được khẳng định.
Sự cải thiện tình trạng sống, chiến lược khống chế bệnh lao và sự phát triển của thuốc kháng lao đã
giảm tỷ lệ chết do lao. Vào năm 1944, Waksman đã giới thiệu kháng sinh Streptomycin, là loại thuốc
đầu tiên điều trị hữu hiệu lao. Sau đó, vào năm 1945, Trudeau đã thành lập viện điều dưỡng thật sự
đầu tiên ở Mỹ cho việc điều trị ngoài trời bệnh lao. Vào thập niên 1950, vacxin BCG, giáo dục sức
khỏe và khử trùng sửa tất cả đã góp phần đáng kể cho việc không chế bệnh lao. Sau Streptomycin,
Para-amino salicylic acid (PAS) đã phát minh bởi Lehmann vào năm 1946, Isoniazid vào năm 1952
và Rifampicin vào năm 1963. Kỷ nguyên điều trị và khống chế lao hiện đại đã hình thành. Chữa lành
bệnh lao đã trở thành mục tiêu thực tiễn cho mỗi bệnh nhân trên toàn thế giới.
Khi mà kỷ nguyên điều trị lao hiện đại bắt đầu, đề kháng thuốc xuất hiện. Đơn liệu pháp đưa đến kết
quả chọn lọc nhanh chóng vi trùng lao đột biến tự phát. Đề kháng Streptomycin đã xuất hiện nhanh
chóng sau khi thuốc được xử dụng trên bệnh nhân. Liệu pháp điều trị nhiều thuốc với ít nhất ba loại
thuốc hữu hiệu được yêu cầu để ngăn chặn sự chọn lọc các chủng kháng thuốc. Điều trị không thích
hợp do sai lầm trong ghi toa thuốc, không tuân thủ điều trị, các bệnh kết hợp dẫn đến sự hấp thu
thuốc nghèo nàn và các nhân tố khác có thể dẫn đến bùng nổ đề kháng hơn một loại thuốc. Đối với
M.tb đề kháng hai loại thuốc chủ yếu là Isoniazid và Rifampicin, điều trị trở nên khó khăn hơn và tỷ
lệ tử vong cao hơn do đó những chủng này được gọi chủng vi trùng lao đa kháng thuốc (multi-drug
resistant TB: MDR TB). Vào cuối thập niên 80, Lao được nghĩ là đã được không chế và hướng tới trừ
khử tại những nước đã phát triển, tuy nhiên lao đã bùng phát trở lại với sự bùng nổ của các chủng
kháng thuốc và sự xuất hiện của dịch HIV.
Vào năm 1990, hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát (DOTS : Directly Observed Therapy Short-
course) đã được WHO thiết lập và đưa vào áp dụng tại các nước có dịch tể lao cao với 5 yếu tố chính:
(1) soi trực tiếp đàm tìm trực khuẩn kháng toan cồn, (2) dùng phác đồ trị lao có Rifampicin, (3) cung
cấp thuốc và các phương tiện chẩn đoán chất lượng tốt đáng tin cậy, (4) báo cáo kết quả điều trị và
theo dõi hoạt động, và (5) cam kết của chính phủ cho chương trình chống lao.
Ban đầu, DOTS thực hiện chỉ 10 nước, đến 1988 đã có 119 nước thực hiện chiến lược DOTS. Năm
1993, Tổ chức y tế thế giới (WHO : World Health Organization) tuyên bố dịch lao là một khẩn cấp
toàn cầu với ước tính 1/3 dân số trên thế giới nhiễm M.tb. Bởi vì tỷ lệ các ca lao giảm trong các nước

4. phát triển, kinh phí cho nghiên cứu và thực hiện cũng giảm mặc dù lao vẫn còn là một bệnh nhiễm
trùng hàng đầu trên thế giới, chủ yếu ở các nước kém phát triển.
Cùng với lao nhiễm HIV, lao đa kháng thuốc bùng nổ. Một đợt bùng phát ở nước Mỹ vào cuối thập
niên 80 và đầu thập niên 90 đã lôi kéo sự chú ý về vấn đề kháng thuốc bùng phát, mà vấn đề này
không được phát hiện, không được điều trị và lây lan trong cộng đồng. Ở Mỹ và các nước đã phát
triển, chẩn đoán bằng cấy và thử nghiệm kháng sinh đồ đều có thể thực hiện để từ đó có thể điều trị
bằng các thuốc kháng lao hàng hai thích hợp. Nhưng ở những nước kỹ thuật còn giới hạn, điều trị lao
đa kháng thuốc rất tốn kém. Tuy nhiên, ở Pêru, một đất nước đang phát triển với tần suất lao cao,
chiến lược điều trị lao đa kháng thuốc dựa trên cộng đồng đã bắt đầu khởi động với kết quả tốt. Vào
cuối thập niên 90, Ủy ban ánh sáng xanh (Green Light Committee), cùng với sự giúp đỡ của hiệp hội
Bill và Melinda Gates đã bắt đầu khuyến khích và giúp đỡ Pêru và các nước khác trong việc quản lý
điều trị lao đa kháng thuốc có hệ thống (ban đầu gọi là DOTS-plus).
Một loạt các mục tiêu thiên niên kỷ cho sự phát triển quốc tế đã được các tổ chức không chính phủ và
các tổ chức quốc tế thông qua được gọi là các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ như giảm cực nghèo,
cải thiện nguồn nước uống và cải thiện sức khỏe bà mẹ và trẻ em. Đối với lao, hiệp hội bài lao (Stop
TB Partnership) đã đưa ra hai mục tiêu cụ thể : giảm phân nữa tần suất lao và phân nữa tỷ lệ tử vong
do lao vào năm 2015 so với năm 1990. Gần đây, có thêm mục tiêu bài trừ lao vào năm 2050 (được
định nghĩa như tỷ lệ lao toàn cầu ít hơn 1/1.000.000 dân số). Mặc dầu đạt được những mục tiêu thiên
niên kỷ là khó khăn, đặc biệt trong những vùng như Châu Phi và Đông Âu, đã có những tiến bộ đáng
kể. Năm 2013, tiểu ban chống lao của WHO đã đạt mục tiêu cho hậu mục tiêu thiên niên kỷ là tỷ lệ
chết hàng năm giảm phân nữa vào năm 2025 và tỷ lệ lao (incidence) giảm từ 16% đến 10% trong
mười năm tới. Việc trừ khử lao cần đến sự phát triển của các thuốc mới hiệu quả đáng kể, các xét
nghiệm chẩn đoán và vacxin. Ngày nay, các xét nghiệm dựa trên nhân bản acid nucleic cho chẩn
đoán lao đa kháng đã ra đời và nhiều loại thuốc mới đang trong giai đoạn phát triển và hình thành,
với một loại thuốc mới đầu tiên đã được chứng thực bởi FDA và WHO cho điều trị lao đa kháng
thuốc vào năm 2013 . Tài trợ và những cam kết chính trị cần thiết được duy trì để tạo động lực dẫn
tới trừ khử lao, bây giờ và trong tương lai.
Trong quá khứ, Lao phát triển do đông đúc, vệ sinh kém, nghèo nàn, thương mại và di cư. Ngoài ra,
lao giảm khi có sự cải thiện điều kiện sống, dinh dưỡng cải thiện, chẩn đoán tốt hơn, giáo dục sức
khỏe, vacxin, cách ly bệnh nhân lao và phương pháp chữa trị. Thách thức lớn trong việc không chế
lao là dịch HIV/AIDS, đề kháng thuốc, nghèo nàn và sự không ổn định về chính trị.
I.2. Dịch tể học lao:
I.2.1. Trên thế giới:
Lao là một bệnh nhiễm trùng gây nên bởi M.tb. Vi trùng lao chủ yếu truyền từ người sang người qua
những giọt nhỏ trong đàm khạc ra từ bộ máy hô hấp của người bị lao hoạt tính.
Một ca lao đàm soi trực tiếp dương không điều trị sẽ lây khoảng 10 người khác mỗi năm. Khoảng 5%
người nhiễm M.tb phát triển thành lao nguyên phát tiến triển trong vòng 1-2 năm sau nhiễm trùng. Tỷ
lệ này sẽ cao hơn trong nhóm người dễ bị tổn thương như là người nhiễm HIV, ức chế miễn dịch, trẻ
em và người già. Tỷ lệ tử vong do lao cao nếu không có điều trị hiệu quả. Bằng chứng từ kỷ nguyên
trước hóa trị liệu cho thấy khoảng 60% các ca sẽ tử vong nếu không điều trị. Một phần ba còn lại sẽ
hoặc là mãn tính hay hồi phục bệnh tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp tiếp tục mang nhiễm
trùng tiềm ẩn. Trong số những ca đàm soi trực tiếp dương tính nhận thuốc chống lao, tỷ lệ tử vong có
thể vượt 10% trong một năm, do những nhân tố như là chẩn đoán trể, biến chứng nặng, đề kháng
thuốc hay phản ứng thuốc.
Lao là bệnh chiếm ưu thế ở người trưởng thành. Mặc dầu trẻ em từ 0-14 tuổi chiếm đến 30% dân số
toàn cầu, chúng chỉ chiếm tỷ lệ 10% (9,6%-11%) tỷ lệ các ca với đa số các trường hợp xảy ra ở các
nước gánh nặng lao cao. Con số này có thể ít hơn thực tế bởi nhiều thách thức và khó khăn trong việc

5. ước tính gánh nặng lao ở trẻ em như là thiếu tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, hiện diện lao ngoài phổi
cần chuyên gia để chẩn đoán, và không được chú trọng trong cộng đồng. Ở nơi tỷ lệ lan truyền cao, tỷ
lệ lao cao ở người trẻ trưởng thành. Ở những nước công nghiệp, khi giảm tỷ lệ lây truyền, tuổi trung
bệnh của người mắc lao tăng lên. Đa số các ca lao bản địa trong những nước phát triển với tần suất
lao thấp được tìm thấy ở người già do tái hoạt lao tiềm ẩn và lây truyền bệnh trong các cơ sở chăm
sóc. Trên thế giới, lao thường gặp ở nam hơn nữ với tỷ lệ 2:1 và lao vẫn còn là nguyên nhân chính tử
vong ở nam trong các nước có dịch cùng với nghiện rượu và bệnh lý tim mạch. Khoảng 2/3 các ca
ước tính xảy ra ở người tuổi từ 15-59, nhóm tuổi lao động.
Dịch HIV đã ảnh hưởng lớn đến dịch lao. Nhiễm HIV đưa đến giảm dần dần miễn dịch qua tế bào
Lympho T và đây là thành phần chính trong nhiễm lao. Do đó nhiễm HIV làm tăng đáng kể bệnh lao
sau nhiễm lao nguyên phát và tái hoạt nhiễm lao tiềm ẩn. Những nhân tố khác làm tăng nguy cơ lao
bao gồm tiểu đường, silicosis, suy dinh dưỡng và tiếp xúc với khói từ khói thuốc hay chất đốt. Mối
liên quan giữa hút thuốc và lao đã được chứng minh qua một vài nghiên cứu, với mối quan hệ theo
liều khá chặt chẻ. Người hút thuốc hơn 15PA (pack-years) có nguy cơ cao nhất trong một nghiên cứu
(OR chỉnh 1,90, 95% CI 1,28-2,81). Tình trạng sống đông đúc, chật chội, đặc biệt là ở những vùng đô
thị làm tăng nguy cơ lây truyền lao. Nhưng yếu tố về mùa, vùng, chu kỳ sáng tối, phóng xạ, nhiễm
trùng và thay đổi hoạt tính lymphocyte có thể ảnh hưởng trong một vài trường hợp nhưng mối liên
quan chưa được khẳng định. Cần nhiều nghiên cứu để làm sang tỏ những mối quan hệ này.
Đã từ lâu người ta biết rằng “các thành viên trong gia đình mắc lao”. Sau khi nhiễm lao, mỗi người có
hậu quả khác nhau do sự khác biệt về cơ chế đề kháng ký chủ nội tại như là nhận biết miễn dịch, sản
xuất cytokine, thực bào, và cơ chế phản ứng của ký chủ cùng với những ảnh hưởng của môi trường
như suy dinh dưỡng. Nhiều tính đa hình gien đã được tìm thấy có liên quan với tăng tính nhạy cảm và
tình trạng nặng của bệnh.
Lao là nguyên nhân tử vong thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng trên thế giới sau HIV/AIDS), lao vẫn
còn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu chính (hình 2). Vào năm 2010, ước tính có 8,8 triệu ca lao (8,5-
9,2 triệu) (incident cases). Con số ca lao cũng như tỷ lệ lao đã giảm dần dần từ 2002. Có 5,7 triệu ca
lao được phát hiện mới và tái phát (65% con số ước tính ca lao vào năm 2010). Hầu hết những ca này
ở Châu Á (59%) và Châu Phi (26%). Tỷ lệ ở những vùng khác là: vùng Địa Trung Hải Đông Âu
(7%), Châu Âu (5%) và Châu Mỹ (3%). Bốn nước có tần suất ca lao cao nhất là Ấn Độ, Trung Quốc,
Indonesia và Pakistan. Tần suất lao vào 2010 ước tính 119 (113-135) trên 100.000 dân số.
Đa số các bệnh nhân lao trên thế giới ngày nay được điều trị trong chương trình DOTS với kết quả
thành công. Ở mức độ toàn cầu tính chung, tỷ lệ thành công trong điều trị, theo định nghĩa của WHO
và bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị theo DOTS, là 87% trong các ca lao phổi đàm soi trực tiếp
dương tính vào 2009. Vào 2010, có 1,1 triệu (0,9-1,2 triệu) ca chết trong số các ca lao không nhiễm
HIV và gần 0,35 triệu (0,32-0,39 triệu) ca chết ca lao nhiễm HIV. Ủy ban chống lao (the Stop TB
Partnership) (www.stoptb.org) của WHO đã đặt ra mục tiêu vào 2015 là giảm tần suất (prevalence)
và tỷ lệ chết xuống 50% so với 1990. Đối với 2050, mục tiêu là giảm tỷ lệ lao hoạt tính xuống dưới 1
ca mỗi 1 triệu dân số hàng năm, đây được gọi là “loại trừ lao”.
WHO cũng đã chú ý đến vấn đề đồng nhiễm lao HIV. Vào 2010, toàn cầu có 34% bệnh nhân lao
được xét nghiệm HIV, và khoảng 13% ca lao được tìm thấy nhiễm HIV. 80% bệnh nhân nhiễm HIV
được dùng liệu pháp ngăn ngừa bằng cotrimoxazole và 46% bệnh nhân lao HIV được dùng thuốc
kháng virus HIV. Việc lồng ghép các chương trình chống lao chống HIV đã có những tiến bộ đáng kể
ở nhiều nơi trên thế giới tuy nhiên kinh phí, cam kết chính trị và huấn luyện nguồn nhân lực tất cả là
rất quan trọng để duy trì động lực cho sự phát triển.

6. Hình 2: Tỷ lệ ước tính ca lao vào năm 2010 (TB incident rate từ Global Tuberculosis Control
2011, WHO
I.2.2. Ở Việt Nam:
Những hoạt động chống lao ở Việt Nam bắt đầu vào năm 1957, với hai hệ thống tách biệt nhau ở
miền Nam và miền Bắc. Khi Việt Nam thống nhất vào năm 1975, Viện lao quốc gia ở Hà Nội thiết
lập hướng dẫn quốc gia về chống lao cũng như là những chăm sóc lâm sàng chuyên khoa cho cả
nước. Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) mới được thành lập vào năm 1986 theo những
nguyên tắc của Chương trình chống lao thế giới.
Những hoạt động chống lao ở Việt Nam phát triển nhanh chóng sau khi được thành lập. Tỷ lệ các
quận huyện được quản lý của CTCLQG đạt 100% vào năm 2000. Trong các quận huyện, việc huấn
luyện các nhân viên y tế cộng đồng và cung cấp trang thiết bị dụng cụ theo hướng dẫn của CTCLQG
tăng từ 18% vào năm 1986 lên đến 99% vào năm 2000. Hóa trị liệu ngắn ngày, dùng 2 tháng với
SM+RiF+INH+PZA sau đó 6 tháng củng cố với INH+EMB (2SHRZ/6HE), đã áp dụng đầu tiên vào
năm 1989 tại 12 quận huyện của 4 tỉnh thành và sau đó lần lượt ở tất cả các quận huyện vào năm
1999. Tỷ lệ phát hiện bệnh toàn quốc cho bệnh nhân lao phổi mới đàm soi trực tiếp dương tính dao
động. Tỷ lệ phát hiện tăng từ 11/100 000 dân số vào năm 1986 đến đỉnh điểm 73/100 000 vào năm
1998 sau khi mở rộng phát hiện và rồi bắt đầu giảm nhẹ 69/100 000 vào năm 2000 và 59/100 000 vào
năm 2010. Tỷ lệ phát hiện cao hơn ở miền Nam so với miền Bắc và còn thấp ở các khu vực miền núi.
Tỷ lệ phát hiện các ca lao mới trong chương trình ổn định, vào khoảng 60% trong những năm 1991-
1995, tăng lên 80% vào năm 1996, đạt đến 86% vào năm 1998 và giảm lại 83% vào năm 1999 và
81% vào năm 2000. Việt Nam được xem là nước có gánh nặng lao cao đầu tiên đạt tiêu chuẩn của

7. WHO là 70% tỷ lệ phát hiện và 85% tỷ lệ lành bệnh mặc dù tỷ lệ lao không giảm đáng kể và chỉ bắt
đầu giảm gần 1-2% mỗi năm khi Việt Nam trở thành nước có thu nhập trung bình.
Gần đây tỷ lệ khám phá ca bệnh đã chỉnh lại giảm xuống 54%. Việc ước tính lại này theo sau một
khảo sát tần xuất bệnh vào năm 2006-2007 cho thấy ước tính ca bệnh ở Việt Nam quá thấp, đưa đến
đánh giá cao tỷ lệ phát hiện bệnh. Khảo sát tần xuất lao đầu tiên ở Việt Nam được thực hiện vào năm
2006-2007 và nghiên cứu này đã xuất bản trong bản tin của WHO vào năm 2010. Nghiên cứu cho
thấy tần suất lao phổi đàm soi trực tiếp dương tính trong số dân số trên 15 tuổi là 196.8 / 100 000 dân
số, gấp 1,6 lần cao hơn ước tính trước đây của WHO. Các tác giả chương trình chống lao quốc gia đề
nghị một vài bổ sung cho CTCLQG như sau: 1) đưa vào việc khám phá chủ động dựa trên Xq trong
nhóm có nguy cơ cao, 2) mở rộng tiêu chuẩn soi trực tiếp ở các bệnh nhân có các triệu chứng khác
ngoài triệu chứng ho khạc kéo dài. Tỷ lệ chửa lành bệnh trong hóa trị liệu ngắn ngày ổn định 80%-
90% từ 1994 đến 2000 và 92% ở 2009.
Nhiều yếu tố đã đóng góp vào thành công của CTCLQG ở Việt Nam. Cam kết chính trị mạnh mẽ là
yếu tố đầu tiên và có lẻ là yếu tố quan trọng nhất. CTCL là một phần của chiến lược phát triển và xóa
đói giảm nghèo, đóng góp vào việc hoàn thành mục tiêu phát triển thiên niên kỷ cho giảm nghèo ở
Việt Nam. Hoạt động chống lao ở mức quận huyện phường xã lồng ghép hoàn toàn vào chương trình
chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Ngoài việc được sự ủng hộ của chinh phủ, CTCL còn nhận được sự
trợ giúp về tài chính và kỹ thuật mạnh mẽ và liên tục từ các tổ chức quốc tế.
Việt Nam vẫn còn trong số 22 nước có gánh nặng lao cao. Việt Nam đứng hàng thứ 12 với tấn suất
lao là 334 (147-576) / 100 000 dân số (bao gồm cả nhiễm HIV), và tỷ lệ các ca lao kháng thuốc mới
là 2,7 (2,0-3,7)/ 100 000 dân số. CTCL đối mặt nhiều thách thức như là tăng nhanh dân số lao đồng
nhiễm HIV, lao kháng đa thuốc và siêu kháng thuốc, lao trong nhà tù, lao ở người già và lao ở bệnh
nhân tâm thần cũng như là cuộc chiến chống lao trong dân số chung. Giảm duy trì cao hơn tỷ lệ giảm
1%/ năm hiện tại là cần thiết để có một ảnh hưởng thật sự trên dịch lao tại Việt Nam.
II. Nhắc lại vi trùng lao :
Phức hợp lao (M.tb complex) thuộc về giống (genus) Mycobacterium. Mycobacterium leprae gây nên
bệnh cùi là một loại sinh vật khác trong nhóm này. Những Mycobacteria khác được gọi dưới nhiều
tên gọi khác nhau như Mycobacteria không điển hình (atypical Mycobacteria), Mycobacteria không
lao (non-tuberculosis Mycobacteria-NTM), Mycobacteria khác lao (Mycobacteria other than
tuberculosis-MOTT). NTM sẽ được dùng trong bài này. Phức hợp M.tb bao gồm M. tuberculosis, M.
bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. caprae và M. pinnipedi (bảng 1).
Thành của tế bào M.tb thiếu lớp ngoài phospholipid, do đó M.tb đôi khi được xem như là vi trùng
gram dương. Tuy nhiên, M.tb nhuộm gram dương yếu bởi thành phần acid mycolic và lipid cao trong
thành tế bào. Trong soi lam (smear) nhuộm với kỹ thuật nhuộm bền acid (acid-fast stain technique),
trực khuẩn lao biểu hiện điển hình như hình trụ thẳng hay hơi cong. M. tb là vi trùng nhỏ, ưa khí,
không di động và không bào tử. Kích thước của vi khuẩn từ 1-10 µm chiều dài (thường 3-5µm) và
0,2-0,6 µm chiều ngang (hình 3).
Phân loại (Category) subgroup (Phân nhóm)
Kingdom Bacteria

8. Phylum Actinobacteria
Class Actinobacteria
Subclass Actinobacteridae
Order Actinomycetales
Suborder Corynebacterineae
Family Mycobacteriaceae
Genus Mycobacterium
Species
M. tuberculosis
M. bovis
M. africanum
“M. canettii”
M. pinnipedii
M. microti
M. caprae
Bảng 1: Bảng phân loại các tác nhân lao.
Dưới những điều kiện phòng thí nghiệm thích hợp, M. tb phân chia mỗi 16-20 giờ. Đặc trưng thành tế
bào vi khuẩn không tính thấm sẽ làm giới hạn nhận chất dinh dưỡng và như vậy làm chậm sự sinh
sản. Thời gian một thế hệ dài đưa đến chậm mọc trong phòng xét nghiệm khi cấy và giải thích đặc
tính mãn tính của bệnh. M. tb cũng có thể sống sót ở nhiệt độ rất thấp. Vi trùng nhạy với sức nóng,
ánh sáng mặt trời và tia cực tím (UV: ultraviolet). M. tb dung nạp nồng độ oxy thấp và có thể sống
sót nhiều năm ở điều kiện này nhưng trong tình trạng ngủ yên (dormant) không oxy.
M. tb có lớp màng tế bào (plasma membrance), một thành tế bào và một lớp giống bao bên ngoài.
Lớp màng tế bào chất (cytoplasmic membrane) của vi khuẩn lao có chứa lipopolysaccharides với các
chức năng như là bảo vệ thẩm thấu, đều hòa di chuyển của những chất tan đặc hiệu và nhiệm vụ bảo

9. vệ tế bào. Lớp màng cũng chứa protein với những chức năng khác nhau như là cảm nhận nồng độ của
các phân tử trong môi trường, truyền những tín hiệu đến bộ máy chuyển hóa và di truyền trong tế bào
chất. Lớp màng cũng có chứa những enzyme liên quan đến các quá trình trao đổi chất và con đường
chọn lọc trung gian các chất dinh dưỡng và ion. Những protein trong màng bào tương của vi trùng lao
là đích của những loại thuốc mới, những chổ kết nối cho các test chẩn đoán hay là thành phần cho
một vacxin chống lại vi trùng lao.
Thành tế bào bảo vệ các thành phần trong tế bào và tạo nên hình dáng cấu trúc của vi trùng. Protein
trong thành tế bào tổng hợp các thành phần của thành tế bào và các porins cho phép khuyếch tán các
chất tan trong nước. Peptidoglycan tạo nên hình dáng cấu trúc của thành tế bào với arabinogalactan
gắn đồng hóa trị, polysaccharide phân nhánh mà đầu ngoài của nó ester hóa với acid mycolic mà acid
mycolic là một acid béo trọng lượng phân tử cao duy nhất. Acid mycolic có vai trò trong nhiều đặc
tính về sinh lý và cơ chế của bệnh.
Lớp ngoài cùng của thành tế bào hiện diện một dãy các lớp lipid tự do, như là phthiocerol
dimycoserosates (PDMI), phenolic glycolipids (PGL), glycolipid có chứa trehalose và sulfolipid
(SL). Ngang qua toàn bộ vỏ vi trùng lao, một vài glycolipid như phosphatidyl-myo-inositol
mannosides, lipomannan (LM), và lipoarabinomanan (LAM), nối với màng tế bào và lan ra bên ngoài
thành tế bào. LAM là một chất đặc hiệu loài và có chức năng điều chỉnh đáp ứng miễn dịch ký chủ và
hiệu quả chống viêm. ManLam (LAM có mannose) đã được xác định như phân tử chống viêm mạnh
và là nhân tố độc tính chủ yếu.
Cấu trúc của M. tb cho nó một vài đặc tính như là tính bền với acid, tính không ưa nước cao, tính
không thấm, đề kháng với chấn thương và những đặc tính miễn dịch đặc biệt. Vi trùng lao là loài vi
trùng tiêu thụ chất vô cơ (prototrophic) và dị dưỡng (heterotrophic).
Hình 3: Mycobacterium tuberculosis dưới kính hiển vi điện tử mọc từ cấy (www.wadsworth.org)
III. Sinh bệnh học lao :
Lao là một tình trạng nhiễm trùng mô hạt (hình 4). Đáp ứng viêm cơ bản với nhiễm trùng M.tb là sự
thành lập mô hạt là dấu hiệu bệnh học của lao. Mô hạt bao gồm một sự tập hợp vi thể của các đại
thực bào hoạt hóa (epithelioid) bao quanh bởi lymphocyte. Có nhiều loại tế bào tham gia vào sự

10. thành lập mô hạt như tế bào epithelioid, tế bào Langhans khổng lồ (Langhans giant cell) hay tế bào
khổng lồ thể lạ (foreign body giant cells), lymphocytes, đa nhân (polymorphs), tế bào plasma (plasma
cells), eosinophiles và nguyên bào sợi (fibroblasts). Sự thành lập mô hạt là một quá trình phức tạp
liên quan nhiều tế bào và các chất kích thích miễn dịch như là chemokines và cytokines. Sự thành lập
mô hạt là một phần của miễn dịch thích ứng, tuy nhiên miễn dịch bẩm sinh cũng liên quan đáng kể.
Đại thực bào hoạt hóa và phát triển thành tế bào epithelioid với bào tương màu hồng nhạt, bờ không
rỏ và nhân phồng lên. Loại tế bào này có chức năng tiết làm tăng đặc tính diệt khuẩn và tạo ra hoại tử
mô phổi. Các tế bào Epithelioid có thể hội tụ tạo thành các tế bào Langhans khổng lồ có nhiều hình
dạng khác nhau và có thể ở ngoại vi hay bất cứ nơi nào trong mô hạt.
Mô hạt cung cấp môi trường ở đó các tế bào macrophages hoạt hóa có thể ức chế sự phát triển của M.
tb. Vi trùng có thể ngủ yên khi ở trong mô hạt và tình trạng này gọi là lao tiềm ẩn (latent TB). Tuy
nhiên khi miễn dịch suy yếu hay M. tb nhân lên, sự tái hoạt của lao xảy ra. Nếu macrophages chịu
quá trình tự hủy (apoptosis) dẫn đến hoại tử bả đậu được mô tả như mô màu hơi vàng, vụn, tái, chắc
giống như phó mát trắng mềm và dẫn đến lan truyền nhiễm lao. Sự phát triển của chất hoại tử bả đậu
trong mô hạt tương quan với rối loạn chuyển hóa lipid bệnh lý. Theo Elkington và nhiều nghiên cứu
gần đây, M tb làm tăng trình diễn matrix metalloproteinease-1 (MMP-1) có thể làm thoái hóa
collagen type 1 và làm tăng hủy hoại mô phổi trong lao.
Hình 1 : Định nghĩa các giai đoạn mô hạt phổi lao ở người
Reproduced from Kim et al. EMBO Mol Med. 2010 [57]
A,B. mô hạt mới (A) (x40) và mô hạt mới (B) (x100)
C,D. mô hạt bả đậu (C) (x100) và mô hạt bả đậu (D) (x40)
E,F. mô hạt xơ bả đậu (x40), và
G,H. mô hạt hồi phục (x40)
IV. TÍNH NHẠY CẢM DI TRUYỀN KÝ CHỦ VỚI LAO

11. Từ lâu người ta đã nhận biết rằng các yếu tố chủng tộc hay gia đình có vẻ có mức độ nhạy cảm cao
với lao và một lúc nào đó người ta nghĩ là do yếu tố di truyền. Tính cơ bản về di truyền của tính nhạy
cảm này đã được nghiên cứu tính đa hình trong nhiều gien và độ nhạy cảm lao được biết là đa gien.
Một trong những gien nhạy cảm ký chủ đầu tiên của lao được xác định ở loài chuột. Gien này ban
đầu được gọi là Bcg sau đó đổi tên là NRAMP1 (Natural Resistance-Associated Macrophage Protein-
1) và cuối cùng có tên là SLC11A1, gien mã hóa protein, mặc dầu nó còn được gọi là NRAMP1.
Nhiều gien khác, bao gồm các gien receptor D và các thành phần của con đường tín hiệu của IFN-γ
cũng được xác định như là có vai trò trong nhạy cảm lao, mặc dầu phản ứng đa gien phức tạp đưa đến
sự nhạy cảm với lao hoạt tính vẫn chưa được làm sang tỏ. Genome Wide Association Studies
(GWAS) đã được áp dụng cho nhiều bệnh lý nhiễm trùng bao gồm lao nhưng tính phức tạp của sự
nhạy cảm liên quan nhiều gien vẫn chưa được hiểu rỏ. GWAS đã được thực hiện trên dân Việt Nam,
và kết quả có thể gợi ra những con đường và những yếu tố di truyền dẫn tới nguy cơ tăng lao trong dâ
số này. Việt Nam đã tham gia vào kế hoạch 1000 bộ gien (genome) (www.1000genomes.org) với
mục đích phác thảo bản đồ tính đa hình di truyền người qua các chủng tộc và góp phần đẩy mạnh
những nghiên cứu về tính nhạy cảm bệnh di truyền ký chủ.
.
V. Triệu chứng học:
A. Biểu hiện lâm sàng bệnh nhân lao phổi nguyên phát :
- Hỏi bệnh : có chủng ngừa BCG chưa? tìm nguồn lây lao trong gia đình, trường học, nơi làm việc....
Đa số các trường hợp không có triệu chứng, tuy nhiên một số có các triệu chứng nhiễm lao chung
như mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, sốt nhẹ về chiều..
- Hai bệnh cảnh khá đặc trưng nhưng hiếm gặp trong lao nguyên phát là:
. Hồng ban nút : Hồng ban nút xuất hiện như những chổ sưng đỏ hay nâu, thường có đường
kính 3-18 mm. Chúng ở bề mặt duỗi của chi, hầu hết ở cẳng chân và đôi khi ở chi trên (hình 5). Đau
khớp xảy ra hơn 50% các trường hợp. Tổn thương da gây nên bởi viêm chung quanh mạch máu của
động mạch và tĩnh mạch trong da. Mức độ cao lưu thông trong máu của phức hợp miễn dịch có lẻ là
nguyên nhân của biểu hiện này. Các chẩn đoán phân biệt là sarcoidosis, viêm họng do streptococcus
hay bệnh lý viêm ruột. Có thể vô căn trong 70% các trường hợp. Hồng ban nút do lao thường xảy ra
3-8 tuần sau nhiễm lao. San thương thường hồi phúc với điều trị mặc dầu một số trường hợp biến đổi
sắc tố da có thể vẫn còn tồn tại suốt

12. Hình 5: Hồng ban nút
Từ http://www.patient.co.uk/doctor/erythema-nodosum
. Viêm kết mạc mắt mụn rộp: thường gặp ở trẻ em, trong vòng 12 tháng lao nguyên phát, biểu
hiện những nốt xám hay vàng nhỏ trên màng kết góc mắt với mạch máu dãn lan tỏa ra ngòai. Triệu
chứng thường là kích thích, đau, chảy nước mắt và sợ ánh sáng. San thương có thể xuất hiện và biến
mất tự phát. Điều trị lao, đôi khi dùng atropine và hydrocortisone nhỏ mắt có thể làm giảm viêm.
- Khám thực thể :
. Khám tòan diện : phát hiện bệnh phối hợp ( tiểu đường, tim mạch, tiêu hóa...), phát hiện các
biến chứng của lao nguyên phát như xẹp thùy, tràn dịch màng phổi, lao kê, lao màng não....
. Khám phổi : đa số không phát hiện gì, một số ít nghe ran nổ rải rác hay ran nghẽn phế quản.
B. Biểu hiện lâm sàng bệnh nhân lao phổi thứ phát :
- Hỏi bệnh: có chủng ngừa BCG không ? có bệnh lao trước đó không? Các bệnh phối hợp, tìm nguồn
lây, điều kiện kinh tế...
- Giống lao nguyên phát, lao thứ phát có thể không triệu chứng chỉ phát hiện qua chụp X quang phổi
định kỳ hay tầm sóat bệnh. Thường gặp nhất bệnh nhân có các triệu chứng cổ điển không đặc hiệu
hay/và các triệu chứng hô hấp đặc hiệu.
- Các triệu chứng lâm sàng :
. Ho: triệu chứng thông dụng nhất là ho. Ho kích thích và liên tục, ban đầu có thể ho khan khi bệnh
tiến triển và hiện tượng bả đậu hóa xảy ra tạo hang trong nhu mô phổi, bệnh nhân có thể ho có đàm.
. Ho ra máu : khi san thương lao xâm lấn làm vỡ mạch máu gây ho ra máu, ít khi bệnh lao gây tử
vong do ho ra máu lượng nhiều. Có 4 mức độ ho ra máu : nhẹ (ho khạc đàm vướng máu đến dưới
50ml máu trong 24 giờ), vừa (ho ra máu từ 50-200 ml trong 24 giờ), nặng ( ho ra máu trên 200 ml
trong 24 giờ), rất nặng hay ho ra máu sét đánh ( trên 1000 ml máu trong 24 giờ).

13. . Mệt mỏi : khởi phát dần dần cho đến sau vài tuần bệnh nhân hầu như chỉ muốn nghỉ ngơi không
họat động.
. Sốt : thường nhẹ, hiếm khi cao trên 40°C , khuynh hướng thấp vào buổi sáng và cao vào buổi chiều.
. Mất cân : dần dần nhưng nếu không điều trị sẽ suy sụp nhanh trong vòng vài tháng. Bệnh nhân có
thể mất 50% trọng lượng cơ thể hay hơn.
. Đổ mồ hôi nhiều : có thể tiếp tục vài tháng sau khi bắt đầu điều trị.
. Khó thở : thường giai đoạn nặng khi hơn 20% nhu mô phổi bị hủy họai. Trong những bệnh nhân có
bệnh phổi trước đó như bệnh phổi mãn tính triệu chứng khó thở có thể xuất hiện sớm hơn.
. Đau ngực mơ hồ có thể do tổn thương nằm bề mặt phổi.
- Khám :
. Dấu hiệu chung : mất cân, xanh xao do thiếu máu và sốt. Ngón tay dùy trống có thể có khi bệnh lâu
và nặng.
. Dấu chứng hô hấp : lúc đầu có thể nghe phổi không có gì bất thường. Có thể nghe được vài ran nổ
khi hít sâu. Ran phế quản hay tiếng thổi ông có thể nghe được.
- Cần thiết chẩn đóan sớm trong vòng 4 tuần nếu để lâu bệnh tiến triển nhanh và hủy họai nhu mô
phổi nhiều.
- Theo một nghiên cứu tần suất các triệu chứng thường gặp như sau : ho (78%), sụt cân (74%), mệt
(68%), sốt (60%). đổ mồ hôi (55%), ho ra máu (33%).
C. Những điểm khác biệt giữa lao nguyên phát và lao thứ phát :
đặc tính Lao nguyên phát Lao thứ phát
San thương tại chổ nhỏ lớn
Ảnh hưởng đến hạch có Ít
Tạo hang không Có
Lan truyền theo đường
máu
có hiếm
Phản ứng tuberculin ban đầu âm tính dương tính
Tính lây nhiễm hiếm thừơng
Vị trí bất cứ vi trí nào của phổi vùng đỉnh
Xâm lấn tại chổ hiếm thường
VI. Cận lâm sàng:
1. Xét nghiệm vi trùng lao :
Xét nghiệm đàm tìm vi trùng lao. Cần lấy 3 mẫu đàm ( mẫu 1 bệnh nhân đến lần đầu, mẫu 2 đưa lọ
đàm cho bệnh nhân sáng hôm sau bệnh nhân khạc vào và lọ 3 bệnh nhân khạc vào khi đến khám lần
hai vào sáng hôm sau). Ngày này CTCL thay đổi chỉ cần 2 mẩu đàm cách nhau 2h là đủ cho chẩn
đoán. Nếu bệnh nhân không ho được cần làm đàm kích thích, soi phế quản hay hút dịch dạ dày.
- Soi lam :
Mẫu đàm nên được soi dưới kính hiển vi tìm trực khuẩn kháng toan cồn. Thành phần lipid cao trong
thành tế bào vi trùng mycobacteria làm cho chúng đề kháng với sự tẩy màu của acid sau khi nhuộm
với chất nền fuchsin và sau đó vi khuẩn kháng toan cồn có thể thấy với độ đặc hiệu cao. Nhuộm
Ziehl-Neelsen là kỹ thuật được dùng rộng rải nhất. Mẫu đàm đầu tiên được cô đặc bằng cách quay ly

14. tâm hay lọc để cải thiện tính nhạy cảm của test, tuy nhiên đa số các mẫu đàm được thực hiện hiện nay
trên thế giới là soi trực tiếp (đàm không cô đặc) do giới hạn nhân lực. Thay vào đó, phương pháp
thuần nhất đơn giản, như là hạt từ trường (magnetic beads), đã được phát triển tuy nhiên đến nay vẫn
chưa được xử dụng rộng rải. Mẫu đàm được phết lên lam sau đó cố định bằng đun nóng, nhuộm với
chất nhuộm cơ bản (thường là carbol fuschin), đun nóng để chất nhuộm thấm vào vi trùng, khử màu
với dung dịch acid cồn và cuối cùng nhuộm với chất nhuộm methylene blue để thấy rỏ giữa vi trùng
và phần nền. Một biến thể của nhuộm Ziehl-Neelsen là nhuộm Kinyoun, cho phép nhuộm đề kháng
acid lạnh thường với auramine O như là chất nhuộm cơ bản cho phép đọc lam nhanh hơn nhưng có
thể đưa đến độ đặc hiện giảm do khó phân biệt mycobacteria và chất tạp. Soi kính hiển vi huỳnh
quang đã dùng rộng rải tại các nước phát triển tuy nhiên các lam dương tính cần nhuộm với kỹ thuật
ZN để khẳng định sự hiện diện của vi trùng kháng toan cồn. Gần đây, soi huỳnh quang cải tiến dùng
ultra-bright light-emitting diode đã được phát triển và đánh giá bởi FIND (Foundation for Innovative
New Diagnostics) (www.finddiagnostics.org) và ngày nay được khuyến cáo sử dụng.
Soi có độ nhạy 50-60%, độ đặc hiệu >98%, thời gian có kết quả nhanh 1 ngày. Độ đặc hiệu khá cao,
các sinh vật khác như các mycobacteria, Cryptosporidium, Isospora..cũng cho kết quả AFB (acid fast
bacilli) dương tính. 10% các trường hợp AFB dương tính mà cấy âm tính do kết quả của hóa trị liệu.
Các trường hợp âm tính giả như : lấy đàm không đúng, dự trữ đàm, phết lam không đúng....
- Cấy đàm:
Mẫu đàm nên được cấy để phân lập vi trùng định danh và làm test nhạy cảm thuốc bất cứ khi nào có
thể. Do thiếu phòng xét nghiệm cấy, test chỉ thực hiện ở các trung tâm lao lớn ở các nước đang phát
triển. Cấy M.tb có thể thực hiện ở môi trường cấy đặc hay lỏng. Cấy môi trường đặc thường dùng
môi trường Lowenstein-Jensen hay Ogawa dựa trên trứng, hay Middlebrook 7H10 hay 7H11 dựa trên
agar. Kỹ thuật cấy môi trường lỏng bao gồm hệ thống MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube)
tự động thương mại (Becton Dickinson, USA). M.tb tạo ra những khúm không sắc tố với hình dáng
thô và khô giống với vụn bánh mì trên môi trường trứng nhưng trên môi trường agar, khúm có vẻ dẹp
hơn (hình 6). Tỷ lệ dương tính giả cho cấy cổ điển thường dưới 5% ở các phòng xét nghiệm tốt,
nhưng có thể xảy ra do sai sót hành chánh hay nhiễm chéo. Thời gian có kết quả cấy cổ điển và test
kháng sinh đồ (DST: drug susceptibility test) rất lâu trên môi trường đặc, cần 4-6 tuần cho phân lập
và 4 tuần thêm cho DST. Kỹ thuật cấy trên môi trường lỏng nhanh hơn và nhạy cảm hơn, Và DST có
thể tiêm trực tiếp. Cấy dương tính trong một tuần trên hệ thống MGIT, nhưng thường cần 2-3 tuần.
Trong hai thập niên qua, nhiều phương pháp cấy lỏng và làm DST đã được giới thiệu, hệ thống
MGIT tự động là được dùng nhiều nhất. Ở phương pháp này, bộ phận cảm biến dựa trên kỹ thuật làm
tắt huỳnh quang được gắn vào đáy của ống có chứa giàu chất canh Middlebrook 7H9. Vi trùng mọc
sẽ tiêu thụ oxygen phân giải đưa đến phát sáng huỳnh quang cam khi chiếu sáng với đèn UV. Hệ
thống BACTEC MGIT960 thực hiện cấy và đọc các ống liên tục trong máy, dùng thuật toán được xác
định trước để giải thích tính hiệu huỳnh quang và báo cáo kết quả dương tính hay âm tính. Thời gian
để khám phá M.tb từ mẫu đàm trong MGIT là khoảng 14 ngày nhưng tỷ lệ tạp nhiễm có thể cao (2-
10%). Độ nhạy và độ đặc hiệu cho phương pháp BACTEC MGIT960 rất cao 81,5% và 99,6% theo
nghiên cứu meta-analysis.
Phân lập M.tb cần khẳng định với các test sinh hóa khi cấy và làm DST. Đặc trưng của M.tb là sinh
trưởng chậm, khúm không sắc tố, test niacin dương tính. M.tb bị ức chế bởi p-nitrobenzoic acid và có
hoạt tính nitratase, nhạy với pyrazinamide, sinh trưởng trên môi trường thiophene carboxylic acid
hydrazide (TCH), không tạo ra catalase ở 68o
C và không hấp thu sắt.

15. Hình 6: Khúm Mycobacterium tuberculosis trên môi trường Lowenstein Jensen
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:M-tuberculosis-on-Lowenstein-Jensen.jpg
–Kháng sinh đồ :
Kháng sinh đồ (test nhạy cảm thuốc) của M.tb có thể xác định bằng cách quan sát sự phát triển hay ức
chế sự phát triển trong môi trường có chứa thuốc lao. Phương pháp cổ điển dùng môi trường trứng
hay agar vẫn còn dùng và được xem là tiêu chuẩn vàng. Để giảm thời gian đọc kết quả của phương
pháp cổ điển, phương pháp cấy trên môi trường lỏng cổ điển đã được phát triển. Ban đầu dùng
phương pháp phát hiện đo phóng xạ (radiometric) trong hệ thống BACTEC 460 nhưng sau đó dùng
phương pháp fluorometric quenching để phát hiện và do đó an toàn hơn. Đối với cấy M.tb, hệ thống
tự động dùng rộng rải ngày nay là MGIT960 (Becton Dickinson, USA). WHO báo cáo độ nhạy trung
bình phát hiện kháng thuốc của INH, RIF, SM và EMB lần lượt là 98,7%, 97,2%, 90,8% và 89,3%.
Độ nhạy phát hiện nhạy cảm thuốc của INH, RIF, SM và EMB lần lượt là 98,5%, 96,8%, 93,9% và
94%. Tiêu chuẩn tham khảo của WHO đối với nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các thuốc lao dùng
phương pháp tỷ lệ trên môi trường LJ là 0,2 µg/ml-16µg/ml cho INH, 4 µg/ml cho SM, 40 µg/ml cho
RIF và 2 µg/ml cho EMB.
Nhạy cảm thuốc quan sát dưới kính hiển vi (MODS: Microscopic Observation Drug Susceptibility) là
phương pháp mới phát hiện lao và lao kháng đa thuốc. Phương pháp này dựa trên ba nguyên tắc
chính sau: 1) M.tb mọc nhanh trên môi trường lỏng, 2) M.tb với hình dáng dây thừng nhỏ có thể thấy
dưới kính hiển vi ở giai đoạn sớm (hình 7), 3) kết với thuốc cho vào có thể thực hiện kháng sinh đồ
nhanh và trực tiếp. MODS dùng môi trường lỏng giàu Middlebrook 7H-9. Trong MODS, các mẫu

16. được cho vào những giếng không có thuốc (drug-free wells) là control và những giếng có chứa thuốc
quan tâm. MODS là test cho kết quả nhanh. Độ nhạy và đặc hiệu của MODS phát hiện lao trong
nghiên cứu meta-analysis của 21 nghiên cứu gần đây là 96% [95%CI 94-98] và 96% [95%CI 89-
100]. MODS nhạy cảm hơn soi kính hiển vi với thời gian trung bình phát hiện là 9 ngày. Độ nhạy và
độ đặc hiệu cho phát hiện kháng RIF ước tính là 98% [95CI 94,5-99,3] và 99,4% [95%CI 95,7%-
99,9%]. Đề kháng INH được phát hiện với độ nhạy 97,7% [94,4%-99,1%] và độ đặc hiệu là 95,8%
[88,1%-98,6%] với điểm cắt là 0,1 µg/ml. Tuy nhiên, hình ảnh dây thừng của M.tb trong giếng
MODS không đủ đặc hiệu để phân biệt M.tb và NTM và một biến thể gần đây đã thêm P-
nitrobenzoic acid (PNB) vào một giếng có thể xác định được M.tb. Thách thức cho test này là việc
cung cấp các chất thử và kỹ thuật tỉ mỉ trong lúc cấy chủng và xử lý lam để ngăn ngừa tạp nhiễm và
những nguy hại tiềm ẩn liên quan đến sự phát triển M.tb trong môi trường lỏng. MODS có thể dùng
chẩn đoán lao ngoài phổi với mẫu thích hợp.
Những phương pháp kháng sinh đồ kiểu hình không thương mại khác bao gồm test nitrate reductase
(NRA: nitrate reductase assay) và colorimetric redox indicator (CRI).
Hình 7 : Đặc tính hình thừng trong MODS của M.tb (x400 magnification) với kính hiển vi ngược
- NUCLEIC ACID AMPLIFICATION TEST (NAAT)
NAAT đã được phát triển nhiều dạng để chẩn đoán lao. Hai test “line probe assays” hiện đang được
dùng để khám phá tính kháng RIF và INH, the INNO-LIPA (Innogenetics, Belgium) và the Genotype
MTBDR-Plus (Hain Lifesciences, Germany). Những test này xác định đột biến trong gien rpoB cho
kháng RIF và katG hay inhA cho kháng INH qua quá trình nhân bản và lai ngược. Sự thuận tiện của
LPA là thời gian cho kết quả khá ngắn từ 1 đến 2 ngày và các test có thể thực hiện trên mẫu đàm
dương. Một nghiên cứu meta-analysis cho thấy MTBDR-Plus assay có độ nhạy cao (98,1% [95%CI:
95,9-99,1]) và độ đặc hiệu (98,7% [95%CI: 97,3-99,4]) cho đề kháng RIF. Tuy nhiên độ nhạy cho
kháng INH không cao và thay đổi (84,3% [95%CI: 76,6-89,8]) với độ đặc hiệu cao (99,5% [95%CI:
97,5-99,9]). Do đó LPA có thể dùng để khám phá tính đề kháng RIF và INH nhưng không thể dùng
để loại trừ nó. Sau những nghiên cứu lớn ở những nước có gánh nặng bệnh lao cao, WHO khuyến
cáo LPA dùng trên những mẫu đàm soi trực tiếp dương tính nhưng không khuyến cáo như là một
phương pháp thay thế hoàn toàn cho cấy cổ điển và test kháng sinh đồ.
Xpert MTB/RIF test (Cepheid, USA), được chứng thực bởi WHO vào năm 2010, là một test phân tử
tự động khám phá M.tb và đề kháng RIF (hình 8). Một nghiên cứu review Cochrane 15 nghiên cứu

17. với tổng cộng 7.517 bệnh nhân thực hiện Xpert có độ nhạy 88% (95%CI 83-92) và độ đặc hiệu 98%
(95%CI 97-99) khi dùng như test ban đầu thay thế soi trực tiếp. So sánh với test kháng sinh đồ kiểu
hình, phát hiện kháng RIF (11 nghiên cứu, 2340 bệnh nhân), Xpert đạt độ nhạy 94% (95%CI 87-97)
và độ đặc hiệu 98% (95%CI 97-99). Ở bệnh nhân lao nhiễm HIV, độ nhạy cảm của soi trực tiếp cho
chẩn đoán lao rất thấp nhưng độ nhạy GeneXpert khá không ảnh hưởng với đồng nhiễm HIV, vì vậy
việc dùng XpertMTB/RIF có khả năng làm tăng phát hiện lao trong số bệnh nhân nhiễm HIV. Giá
thành của test khá cao so sánh với soi trực tiếp, nhưng rẻ hơn cấy và test nhạy cảm thuốc. Tuy nhiên
FIND đã thương lượng giảm giá dùng trong các nước phát triển kém và trung bình với giá dụng cụ
GeneXpert 4 ngăn là 17.500 USD và giá một cartridge là 10 USD. Test cho kết quả trong vòng 2 giờ
từ lúc ủ cartridge.
Hình 8: Quá trình thực hiện test GeneXpertMTB/RIF
Reproduced from:
http://www.finddiagnostics.org/export/sites/default/programs/tb/images/xpert/xpert_mtb-
rif_procedure.JPG
XÁC ĐỊNH KIỂU GIEN M.tb (GENOTYPING)
Gần đây, đã có những tiến bộ trong việc hiểu biết sinh học cơ bản của M.tb. Lãnh vực di truyền
Mycobacteria, sự phát triển của dịch tể học phân tử và giải trình tự sắp xếp chuổi (sequencing) của
toàn bộ hệ gien M.tb là những yếu tố chính. IS6110 restriction fragment length polymorphism
(RFLP) typing cho phép các nhà nghiên cứu phân tích các chủng lâm sàng để nghiên cứu sự lây
truyền lao trong cộng đồng, đưa đến sự hiểu biết rỏ hơn về lan truyền lao. Vào năm 1998, giải mã

18. trình tự sắp sếp chuổi DNA hoàn tất của chủng H37RV M.tb đã được báo cáo, đưa ra hy vọng hiểu
biết về bệnh học của bệnh. Bộ gien so sánh mycobacteria đã giúp cho việc có thể cấu trúc cây phả hệ
tiến hóa làm sàng sang tỏ sự tiến hóa phả hệ của bệnh ở người. Những hiểu biết từ bộ gien này có thể
giúp phát triển vacxin lao hiệu quả trong tương lai vì các mối liên quan miễn dịch của việc bảo vệ
chống lại bệnh lao vẫn còn chưa biết.
M.tb từ những lineages khác nhau có thể có đặc tính kiểu hình lâm sàng khác nhau nhưng những bằng
chứng thì còn tranh cải vì vậy mối tương quan giữa kiểu gien và kiểu hình vẫn còn chưa được rỏ.
Trong một nghiên cứu ở Gambia, các nhà nghiên cứu tìm thấy sự truyền M.tb trong những người tiếp
xúc tương tự các chủng M.tb từ các loại khác nhau. Tuy nhiên, sự tiến triển đến lao hoạt tính trong
thời gian theo dõi 2 năm khác nhau tùy loại M.tb; 5,6% người tiếp xúc với loại East-Asian, 1,2%-
3,9% tiếp xúc với loại Euro-American và chỉ 1% người tiếp xúc với loại West African.
IS6110 RFLP là kỹ thuật genotyping cho M.tb mà có thể dùng để đạt được dấu ấn “fingerprints” cho
các chủng M.tb khác nhau lệ thuộc vào vị trí và số lượng chổ chèn IS6110. Giải trình tự IS6110 đã
cho thấy hiện diện trong nhiều bảng sao trong nhiễm sắc thể của một vài chủng M.tb. Trong phân tích
RFLP nhiễm sắc thể DNA của M.tb được phân tích bởi men giới hạn (restriction enzyme) và kết quả
là chuổi DNA được cắt ra thành những đoạn và tách biệt ra theo chiều dài qua điện di trên gien. Vị trí
thêm vào của IS6110 được phát hiện bởi lai với đoạn dò IS6110 đặc hiệu.
Dấu ấn IS6110 của M.tb là phương pháp xác định chuẩn trong các nghiên cứu về lan truyền lao vào
thập niên 1990. Ngày nay, nó hầu như được thay thế các kỹ thuật khác đơn giản hơn.
VNTR-MIRU (Variable Number Tandem Repeat- Micobacterium Interspersed Repetitive Units) là
kỹ thuật typing dựa trên VNTR nhiều ổ đặc hiệu cho M.tb. MIRU VNTR đã trở thành phương pháp
kỹ thuật thay thế vì nó cho phép thực hiện phân tích nhiều mẫu, phân biệt và có giá trị đưa đến một
phương pháp nhanh đáng tin cậy hơn trong việc phân tích lan truyền bệnh.
Spoligotyping dựa trên tính đa hình trong vùng “Direct Repeat” (DR), của phức hợp Mycobacterium
tuberculosis. Vùng DR có chứa chuổi lập lại không thay đổi của đoạn chiều dài 36 cặp xen lẫn với
những vùng khoảng không thay đổi, mỗi vùng khoảng 35-41 cặp về chiều dài. Một DR và khoảng
không lập lại kế bên nó được gọi là “ Direct Variant Repeat” (DVR). Giải trình tự của DNA
trong vùng DR đưa đến sự thay đổi trong sự hiện diện hay vắng mặt của các khoảng thay đổi khác
nhau giữa các chủng M.tb. Sự hiện diện của các khoảng được khám phá bởi sự khuyếch đại PCR
hướng về chuổi lập lại không thay đổi. Các đoạn khuyếch đại này sau đó được lai với các đoạn dò đặc
hiệu cho mỗi trình tự khoảng trên màng và sự hiện diện hay vắng mặt của các khoảng ghi nhận như
mã hai (binary code). Sự khuyếch đại trình tự ngắn yêu cầu đối với spoligotyping làm cho nó trở
thành một kỹ thuật khá mạnh có thể áp dụng trực tiếp đối với các mẫu lâm sàng đàm soi trực tiếp
dương tính. Nhiều nghiên cứu đã đánh giá tính hữu ích về lâm sàng của spoligotyping đối với việc
khám phá và xác định kiểu gien ngay lập tức của chủng M.tb. Spoligotyping có thể là một phương
pháp hữu ích xác định dịch bùng phát nhanh trong những nơi tỷ lệ thấp như là bùng pháp trong bệnh
viện hay trong việc quản lý lan truyền lao kháng thuốc.
Large sequence polyphorphism (LSPs) có thể xác định 6 loại phức hợp M.tb chính bao gồm Euro-
American, East-Asian, Indo-Oceanic, East-African-Indian (EAI) và West-African loại 1 và 2. Tính
mạnh mẽ của LSP đã được công nhận bởi phân tích giải trình tự DNA đa ổ. Các gia đình
Spoligotyping là những phân nhóm trong những nhóm chính xác định bởi LSPs.
- Lấy đàm kích thích (Sputum Induction)
Ngoài xét nghiệm đàm dùng soi trực tiếp và cấy để chẩn đoán lao phổi, phương pháp tạo đàm có thể
dùng để cải thiện lấy đàm và độ nhạy cảm. Theo một nghiên cứu meta-analysis của Hepple và cộng
sự, sự thành công nói chung của phương pháp tạo đàm cao từ 76,4% (95%CI: 68,5-83,2) đến 100%
(95%CI:98,5-100) và các tác dụng phụ nhẹ và hiếm. Các nhà nghiên cứu kết luận rằng kỹ thuật này
làm tăng độ phát hiện lao và nên được dùng cho những bệnh nhân không thể khạc ra đờm, hay kết

19. quả soi trực tiếp đờm âm tính. Tuy nhiên phương pháp này có nguy cơ cao cho các nhân viên y tế và
các bệnh nhân khác vì thế các biện pháp bảo hộ là cần thiết.
2. TST (Tuberculin skin test) :
Một phương pháp được dùng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm lao là test da tuberculin (tuberculin skin
test: TST). Test này không hiệu quả trong việc chẩn đoán lao hoạt tính bằng nhiễm lao, đặc biệt là ở
những nước thu nhập thấp và vừa nơi mà tần suất nhiễm M.tb cao và vacxin BCG được cho thường
xuyên do TST bị ảnh hưởng bởi vacxin BCG trước đó. Ở một vài nước như USA, không dùng BCG
rộng rải nên có thể dùng TST. TST dùng tuberculin có được từ lọc cấy M.tb cô đặc và khử. Vào năm
1934, Seibert chuẩn bị một dẫn xuất protein thuần (PPD: purified protein derivative) gọi là
tuberculin. Năm 1951, PPD được WHO chấp nhận và dùng. Ngày nay, PPD-RT23 được dùng rộng
rải trên thế giới. Tuberculin nên được dự trữ ở nhiệt độ 4o
C đến 8o
C.
Test tuberculin liên quan với việc cho tuberculin trong da (test này còn gọi là phản ứng trong da,
IDR: intradermal reaction) (hình 9). Khi tuberculin thấm trong da, hiện tượng thực bào tạo ra phản
ứng viêm. Ở người không nhạy cảm, phản ứng biến mất nhanh chóng, tuy nhiên ở người nhạy cảm
với nhiễm mycobacteria trước đó, phản ứng này mạnh lên. Tế bào Lymphocyte T mà trước đây nhạy
cảm với kháng nguyên M.tb, tiết ra lymphokines đưa đến thấm nhiễm xung quanh mao mạch tế bào
lymphocyte và monocyte. Đáp ứng ký chủ với tuberculin bắt đầu trong vòng 5-6 giờ, đỉnh điểm sau
48-72 giờ và kéo dài nhiều ngày. Hiện tượng này đại diện một phản ứng tăng đáp ứng miễn dịch
chậm qua trung gian tế bào. Đọc kết quả sau 48-72 giờ sau khi thực hiện test bằng cách đo đường
kính ngang của phần cứng bằng mm. Giải nghĩa kết quả dương tính hay âm tính của TST tùy thuốc
vào tình trạng lâm sàng khác nhau của bệnh nhân, bao gồm tình trạng chủng ngừa BCG, tình trạng
HIV và tuổi. Do đó khá chủ quan trong việc giải thích kết quả.
Sau khi nhiễm M.tb, khoảng giữa 2 đến 12 tuần, tế bào Lymphocyte T nhạy cảm có thể nhận biết
kháng nguyên. Test dương tính giả có thể do nhiều yếu tố, quan trọng nhất là nhiễm mycobacteria
môi trường hay do vacxin BCG. Các dẫn xuất PPD thay thế đã có để giúp phân biệt nhiễm NTM
nhưng chưa được xử dụng rộng rãi.

20. Hình 9 : HÌnh ảnh cho thấy thực hiện phản ứng tuberculin test
Reproduced from: A tuberculosis guide for specialist physicians.
3. Interferon- γ :
Interferon-γ release assays (IGRA) đo lường Interferon-gamma (IFN-γ) đáp ứng với kháng nguyên
M.tb. ESAT-6 và CFP-10 đặc hiệu cho M.tb trong khi đó PPD sẽ bị ảnh hưởng bởi vacxin BCG. Có
hai test IGRA thương mại chính hiện dùng, QuantiFERON-Gold (QFT-G, Qiagen, Netherlands) đo
lường nồng độ interferon-γ dùng ELISA, và T-SPOT.TB (Oxford Immunotec, UK) để đếm số tế bào
phân giải interferon-γ biểu hiện bằng những chấm. QFT-G hiện tại với dạng “in-tube” (QFT-IG-IT)
bao gồm kháng nguyên TB7.7 cùng với ESAT-6 và CFP-10. Tính đặc hiệu của IGRA thì cao và được
cho là ưu việt hơn TST trái lại độ nhạy thì thay đổi giữa các nghiên cứu. Rất khó để đánh giá độ đặc
hiệu của IGRA bởi vì không có tiêu chuẩn vàng thích hợp và các nghiên cứu theo dõi cohort dài sẽ
rất tốn kém. Rất khó để thiết lập giá trị cut-off để chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm lao và bệnh lao và
vào năm 2011 WHO đã cho rằng IGRA không nên dùng để chẩn đoán lao hoạt tính trong những nước
có gánh nặng lao cao. IGRA bao gồm QFT và T-SPOT được xem là các test chính xác so với TST
cho lao tiềm ẩn và cả hai được dùng rộng rải để xác định các ca tiếp xúc gần đây có bị lao tiềm ẩn
không trong vùng có dịch tể lao thấp. Các test huyết thanh chẩn đoán lao thương mại khác gần đây đã
xuất hiện trên thị trường nhưng không chính xác và WHO đã khuyến cáo không xử dụng vào năm
2010 sau nhiều nghiên cứu.
4. X quang phổi thẳng :
Cần chụp phim ở nhiều thời điểm khác nhau để so sánh diễn tiến và thay đổi của tổn thương. Có thể
chụp phim thẳng, nghiêng, cắt lớp và đỉnh ưỡn.
X quang ngực là phương tiện hữu ích nhất trong nhiễm trùng phổi tuy nhiên tùy thuộc nhiều vào kỹ
năng và kinh nghiệm của người đọc. Mặc dù những hình ảnh chủ yếu như bệnh lý hạch rốn phổi có
thể gợi ý cao về lao, X quang ngực không thể khẳng định hay loại trừ chẩn đoán lao.
Trong lao nguyên phát, thâm nhiễm hay đông đặc thấy trên Xq có thể ở bất kỳ thùy phổi nào nhưng
thùy giữa và thùy dưới là những đặc trưng của lao. Tổn thương đông đặc thường đặc và đồng nhất về
hình dáng. Hình ảnh Xq đặc trưng nhất trong lao nguyên phát là hình ảnh bệnh lý hạch. Hạch liên
quan thường một bên với vị trí ở rốn hay cạnh khí quản thường gặp nhất.
Trong lao sau nguyên phát, Xq thường là hình ảnh thâm nhiễm đám hay đông đặc phân thùy giới hạn
không rõ. Những bất thường ở phổi này thường khu trú nhiều hơn một phân thùy hay thùy, phân thùy
đỉnh và sau của thùy trên hay phân thùy trên của thùy dưới là những vị trí thường gặp nhất. Hang đơn
độc hay nhiều hang với thành dày và bờ không đều là những đặc trưng của dạng này. Có thể có một ít
dịch trong hang biểu hiện như mực khí dịch. Mờ dạng nốt là một hình ảnh khác. Gần 5% bệnh nhân
sẽ có u lao (tuberculome) thấy trên Xq ngực.
5. CT scan ngực :
Chụp cắt lớp điện toán (CT scan: Computerized Tomography Scan) ở phổi có thể dùng để tăng khám
phá tổn thương lao ở bệnh nhân mà Xq ngực bình thường hay không rỏ. CT scan ngực có ích để mô
tả san thương và vị trí của nó. Hơn nữa, CT có thể khám phá biến chứng và những san thương ở
màng phổi và trung thất.

21. Trong lao nguyên phát, CT ngực cho thấy nhạy hơn Xq ngực trong việc khám phá các san thương
phổi và các hạch phì đại. Trong lao sau nguyên phát, những dấu hiệu trên CT là “ tree-in-bud” (mờ
dạng nốt), nốt nhỏ trung tâm thùy, vùng đông đặc đám hay thùy và tạo hang. Trong lao kê, hình dạng
hạt kê rải rác thấy từ nhiều nốt rải rác khắp cả hai phổi đường kính 1-3 mm. Nhìn chung, sự khác
nhau giữa lao nhạy cảm và lao kháng thuốc trên Xq có thể do sự khác biệt trong tiến triển bệnh.
Gần đây, PET (positron emission tomography) đã được nghiên cứu như là một phương pháp không
xâm lấn theo dõi hoạt tính bệnh và đáp ứng với liệu pháp kháng lao nhưng điều này không thực tế khi
áp dụng đại trà và nhiều khả năng giới hạn trong những việc theo dõi tiến triển bệnh ở những ca khó
chữa.
6. Xét nghiệm máu:
- Công thức máu : thường bạch cầu bình thường hay tăng nhẹ, thành phần Lymphô tăng. Tăng vận
tốc lắng máu, có thể > 5 lần bình thường. Có thể có thiếu máu với hồng cầu, Hct và Hb giảm. Nếu lao
diễn tiến lâu ngày xâm lấn vào tủy có thể giảm 3 dòng máu.
- Các xét nghiêm máu khác mang tính chất thường quy hay để đánh giá tiên lượng và theo dõi tác
dụng phụ khi điều trị như glycemie, creatinin/máu, BUN, SGOT/SGPT, Bilirubin TP/TT/GT, Ion đồ,
tổng phân tích nước tiểu, acid uric...
- Xét nghiệm HIV khá cần thiết do tần suất HIV ở bệnh nhân lao khá cao, phát hiện nhiễm HIV để
điều trị thuốc chống virus kèm với thuốc lao nếu có chỉ định và để tiên lượng bệnh.
BIOMARKERS
Nhiều biomarker đã được nghiên cứu trong chẩn đoán nhiễm lao và bệnh lao nhưng chỉ có 2
biomarker – C reactive protein (CRP) và procalcitonin (PCT) là có giá trị lâm sàng. CRP là một
protein trong giai đoạn cấp được tạo ra ở gan đáp ứng với quá trình viêm, gắn với phosphocholine
trên bề mặt của các tế bào chết hay sắp chết để thúc đẩy quá trình thực bào. CRP huyết thanh tăng
trong giai đoạn tiến triển của lao và giảm với điều trị. PCT là một tiền chất peptide của hocmon
calcitonin liên quan với calcium ổn định nội mô. PCT tăng trong nhiễm vi trùng và không tăng trong
lao phổi vì vậy có thể dùng để chẩn đoán phân biệt giữa lao và viêm phổi. Cho đến nay, các test chẩn
đoán (point-of-care diagnostics tests) nhanh và chính xác không được phát triển và việc khám phá ra
các biomarker mới vẫn còn là một thách thức. Nhiều biomarker hứa hẹn đã được nghiên cứu nhưng
cần nhiều thử nghiệm theo tiêu chuẩn nghiên cứu quốc tế thực hiện.
7. Soi phế quản :
Soi phế quản ống mềm được dùng trong các ca nghi ngờ lao mà đàm âm tính để lấy mẫu là chất
rửa/hút trong phế quản để khẳng định sự hiện diện của Mycobacteria hay để chẩn đoán phân biệt.
Chải phế quản và dịch phế quản khi rửa (lavage), đàm sau soi phế quản và mẫu sinh thiết có thể cũng
làm xét nghiệm soi trực tiếp, cấy và khuyếch đại ADN để tìm Mycobacteria. Dấu chứng soi phế quản
thong dụng nhất của lao là sung huyết, sưng, tăng mạch máu, những mảng trắng kích thước khác
nhau, loét, ăn mòn và tạo mô hạt. Các lỗ phân thùy có thể hẹp và biến dạng nhẹ
VII. Chẩn đóan:

22. Chẩn đoán lao dựa trên cơ bản các triệu chứng, các dấu chứng và xét nghiệm. Chẩn đóan khẳng định
bởi cấy dương tính Mycobacterium tuberculosis.
VII.1. Chẩn đóan xác định:
+ Các định nghĩa ca lao :
- Nghi lao : bất cứ ai có triệu chứng hay dấu chứng nghi lao, đặc biệt là ho kéo dài trên 2 tuần.
- Ca lao: Được khẳng định bằng vi trùng học hay được chẩn đóan bởi bác sĩ.
- Ca xác định lao : Bệnh nhân với cấy đàm dương tính với phức hợp Mycobacterium tuberculosis. Ở
những nước mà xét nghiệm cấy chưa thông dụng thì 2 mẫu đàm soi trực tiếp dương được xem như
xác định lao.
+ CDC Mỹ ( USA Centers for Disease Control and Prevention) phân lọai định nghĩa ca lâm sàng thỏa
mản các tiêu chuẩn sau : 1) test tuberculin dương tính; 2) các triệu chứng và dấu chứng tương hợp với
lao; 3) đáp ứng với điều trị nhiều thuốc chống lao. Định nghĩa ca lao theo xét nghiệm như sau : 1)
phân lập M.tuberculosis từ mẫu lâm sàng hay 2) đinh M.tuberculosis từ mẫu lâm sàng bởi NAA
(Nucleic Acid Amplification) test hay 3) định AFB trong mẫu lâm sàng khi không có kết quả cấy.
+ Phân lọai bệnh lao phổi theo chương trình chống lao quốc gia Việt Nam :
A. Theo kết quả soi đàm trực tiếp :
1- Lao phổi AFB(+):
Thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB(+) từ 2 mẫu đờm khác nhau.
+ Một tiêu bản đờm AFB(+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim Xquang phổi.
+ Một tiêu bản đờm AFB(+) và nuôi cấy dương tính.
2 - Lao phổi AFB(-):
Thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xét nghiệm 03 mẫu đờm
cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim Xquang phổi và được
hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao.
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính.
B. Theo tiền sử điều trị lao
- Lao mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1
tháng.
- Lao tái phát: Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay
hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại AFB (+).
- Lao điều trị thất bại: Người bệnh mới điều trị lần đầu, còn AFB(+) trong đờm từ tháng điều
trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị.
- Lao điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc trên 2 tháng liên tục trong quá
trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị từ đầu với AFB (+) trong đờm.
- Chuyển đến: Người bệnh được chuyển từ đơn vị khác đến để tiếp tục điều trị.
- Lao mạn tính: Người bệnh vẫn còn vi khuẩn lao trong đờm sau khi đã dùng công thức tái trị
có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc.
- Khác:
+ Lao phổi AFB(+) khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây nhưng không xác
định được phác đồ và kết quả điều trị, nay chẩn đoán là lao phổi AFB(+).
+ Lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây, nay
chẩn đoán lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi.

23. VII.2. Chẩn đóan phân biệt:
Chẩn đóan phân biệt đôi khi dễ đôi khi rất khó. Có rất nhiều bệnh cần phải chẩn đóan phân biệt như:
1. Viêm phổi: các vi trùng tạo hang (Staphylococcus, Klebsiella...) , virus, bệnh ký sinh trùng, nang
hyatid.
2. Bệnh lý ác tính : carcinome phế quản, alveolar cell carcinoma, lymphoma, leukaemia...
3. Bụi phổi.
4. Viêm mạch: bệnh lý u hạt Wegener, bệnh lý Rheumatoid nodule, viêm phổi tắc nghẽn.
5. Xơ hóa phổi.
6. Nhồi máu phổi.
7. Viêm phế nang dị ứng ngọai sinh.
8. Sarcoidosis.
Chẩn đoán phân biệt (từ Clinical Tuberculosis) (THAM KHẢO THÊM)
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF RESPIRATORY TUBERCULOSIS
Other pulmonary infections
.Cavitatory causing bacteria
Staphylococcus (usually bilateral cavitation)
Klebsiella (usually unilateral cavitation)
. Other bacterial infections
Melioidosis (in tropical latitudes)
. In HIV-positive patients
Pneumocystis carinii
Cytomegalovirus
Kaposi’s sarcoma
. Other mycobacterial infections*
Mycobacterium avium intracellulare complex,M. malmoense, M. kansasii,M. xenopi, M. chelonei
. Viral pneumonia
. Parasitic diseases
Hydatid cysts
. Malignancy
Bronchogenic carcinoma (squamous cell can cause cavitation), Alveolar cell carcinoma, Lymphoma, Leukaemia
(usually seen as a solitary lesion)
. Vasculitides
Wegner’s granuloma, Rheumatoid nodule, Organising pneumonia (usually multiple lesions)
. Pulmonary infraction (usually in mid or lower zones)
. Fibrotic disease
. Extrinsic allergic alveolitis
. Sarcoidosis
Hialr lymphadenopathy usually bilateral (Tuberculin skin test almost always negative)
. Pleural disease
Other infection, Malignancy, Lung carcinoma, Mesothelioma, Infraction, Auto-immune disease, Rheumatoid arthritis
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF MILIARY DISEASE
. Tuberculosis
. Non-tuberculosis infection
Nocardiosis
. Fungal infections
Histoplasmosis, Blastomycosis, Coccidiomycosis, Cryptococcosis
. Viral infection

24. . Pneumoconiosis
. Sarcoidosis
. Metastases
. Histiocytosis X
. Amyloidosis
. Alveolar microlithiasis
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF MEDIASTINAL ENLARGEMENT
. Carcinoma, Lymphoma, Sarcoidosis, Thymoma, Hamartoma, Neurofibroma
* thường hang ở một bên. Thường xảy ra khi có các bệnh phổi khác như dãn phế quản hay BPTNMT.
VIII. Biến chứng :
A. Biến chứng sớm :
1. Lao hầu và lao thanh quản:
Ho và nuốt vi trùng từ mô phổi tổn thương lan tỏa có thể đưa đến nhiễm trùng thanh quản và thường
đi kèm với lao hầu họng. bệnh nhân khàn giọng và đau khi nuốt. Chẩn đóan bằng Xq và thử đàm,
sinh thiết tổn thương cho thấy mô hạt tại chổ.
2. Viêm màng ngòai tim:
Hiếm gặp hơn có thể lan truyền trực tiếp từ lồng ngực đến màng ngòai tim gây nên viêm màng ngòai
tim, tràn dịch màng ngòai tim hay viêm màng ngòai tim co thắt.
3. Ho ra máu:
Ho ra máu có thể nhẹ hay có thể nhiều đe dọa tính mạng. Thường do hủy họai mạch máu khi tổn
thương phổi tiến triển. Ho ra máu có thể xảy ra như là một biến chứng muộn của lao đã lành hay nấm
aspergiloma trong hang phổi củ và xâm lấn thành hang.
4. Biến chứng màng phổi :
Lan truyền bệnh đến màng phổi có thể đưa đến tràn khí màng phổi và rò phế quản- màng phổi. Tràn
mủ màng phổi có thể xảy ra.
5. Lao nội phế quản:
Ảnh hưởng trực tiếp niêm mạc phế quản hay phế quản có thể gây ra bệnh lý nội phế quản. Niêm mạc
sưng phồng lên và tắc nghẽn một phần đường dẫn khí lớn. Soi phế quản có thể thấy vùng sưng phồng
bao phủ lớp niêm mạc hay hình ảnh lao kích thước đầu kim màu trắng. Bệnh nhân có thể khó thở hay
khò khè lien tục giống suyển. San thương lành sẹo có thể đưa đến hẹp phế quản. Phẩu thuật có thể
cần để chỉnh lại vị trí bất thường.
6. Bệnh lý khớp Poncet:
Poncet mô tả viêm đa khớp thóang qua liên quan với lao gây nên bởi phản ứng miễn dịch với prôtêin
lao, chứ không phải nhiễm trùng. Khá hiếm gặp và đáp ứng nhanh với điều trị lao, thường được chẩn
đóan lọai trừ.
7. Tử vong:
Mặc dầu điều trị thuốc hữu hiệu, ngay cả ở nhưng nước phát triển tỷ lệ tử vong do lao còn đáng kể
khỏang 4-8%. Trên 70 tuổi tỷ lệ tử vong cao khỏang 30%. Những yếu tố liên quan đến tử vong bao
gồm tuổi già, tạo hang, hình ảnh Xq lan tỏa và đàm soi trực tiếp dương tính.
B Biến chứng muộn :
1. Tắc nghẽn đường dẫn khí :
Xơ hóa từ lao nội phế quản có thể gây tắc nghẽn đường dẫn khí giống bệnh cảnh bệnh phổi tắc nghẽn
mãn tính.
2. Tổn thương phổi nặng :
Xơ lan tỏa đưa đến hủy họai nhiều và đưa đến tâm phế mạn. Suy hô hấp có thể do bệnh giới hạn gây
nên bởi mủ màng phổi lan tỏa và bệnh lý màng phổi...

25. 3. Amyloid :
Đây là biến chứng hiếm do điều trị lao sớm.
4. Carcinoma phổi :
Tỷ lê ung thư phổi sau lao phổi đã được báo cáo trong y văn.

27. IX. Kết luận :
Lao phổi có thể là một bệnh dễ chẩn đóan nhất và cũng có thể là một bệnh khó chẩn đóan nhất. Bệnh nhân với
những triệu chứng và dấu chứng rỏ ràng cùng với kết quả soi trực tiếp đàm dương tính thì rỏ ràng cho chẩn
đóan. Đôi khi cần điều trị thử khi không có bằng chứng rỏ của lao. Trong trường hợp này cần đánh giá đáp ứng
với điều trị bằng các tiêu chuẩn rỏ ràng và việc điều trị cần xem xét lại nếu sau 2 tháng không đáp ứng với điều
trị. Kinh nghiệm và khám lâm sàng vẫn còn là những yếu tố quan trọng trong việc xác định liệu có cần điều trị
hay không. Chúng ta cần các test chẩn đóan có độ nhạy cao hơn.
Lao phổi vẫn cón là bệnh khá thường gặp nhất là ở nước có tần suất lao cao như ở nước ta. Cần nghĩ đến lao
phổi để tìm các phương tiện chẩn đóan thích hợp. Chẩn đóan sớm để điều trị sớm là cần thiết vì không những
giảm tỷ lệ tử vong, giảm biến chứng... mà còn giảm nguồn lây trong cộng đồng và tình trạng kháng thuốc ngày
càng tăng hiện nay.
X Tài liệu tham khảo:
1. Tuberculosis Control Training Program 2008. National Tuberculosis Association, Taiwan.
2. Clinical Tuberculosis. Petter D.O. Davies. Third Edition. 2003. Oxford University Press. UK
3. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. American Thoracic
Society. 2000.
4. Quản lý bệnh lao. Bộ y tế. Chương trình chống lao quốc gia. 2009.
XI. Câu hỏi tự lượng giá :
1. Khi được điều trị đúng bao nhiêu phần trăm bệnh nhân lao sẽ được sống sót ?
a. 50%
b. 60%
c. 80%
d. 90%
2. Vi trùng lao có cấu tạo thành tế bào đặc biệt giúp vi trùng tồn tại trong đại thực bào ?
a. Đ
b. S
3. Củ lao được tạo thành bởi :
a. phế nang
b. đại thực bào nhiễm lao
c. các tế bào viêm
d. b và c đúng
4. Triệu chứng lao phổi bao gồm :
a. ho
b. sốt
c. đổ mồ hôi
d. tất cả đều đúng
5. Chỉ có người bị lao họat tính mới lây truyền lao ?
a. Đ
b. S
6. Lao tiềm ẩn có thể xác định bởi TST (tuberculin skin test) khi người bị nhiễm lao sau :
a. 2-3 tuần
b. 3-4 tuần

28. c. 4-5 tuần
d. 3 tháng
7. Chẩn đóan lao phổi họat tính dựa vào :
a. Triệu chứng
b. X quang phổi
c. xét nghiệm đàm
d. tất cả đều đúng
8. Lao là bệnh có thể ngăn ngừa được ?
a. Đ
b. S
9. Thông khí tốt là biện pháp quan trọng nhất ngăn ngừa lao ?
a. Đ
b. S
10. BCG ngăn ngừa lao lan truyền trong cơ thể chứ không ngăn ngừa nhiễm lao ?
a. Đ
b. S
XII. Câu hỏi ôn tập :
1. Trình bày các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của lao phổi nguyên phát ?
2. Trình bày các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của lao phổi thứ phát ?
Đáp án : 1d, 2a, 3d, 4d, 5a, 6c, 7d, 8a, 9a, 10a.
PHẦN 2: ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI

29. + Mục tiêu bài giảng :
1. Nêu được các nguyên tắc, mục tiêu của điều trị lao.
2. Liệt kê được chỉ định và phác đồ điều trị lao trong chương trình chống lao quốc gia.
3. Nhận biết được tác dụng phụ của các thuốc lao hàng 1 : SM, RiF, INH, PZA, EMB.
I. Mục tiêu và nguyên tắc của điều trị lao :
Mục tiêu của việc điều trị lao là :
1. Chữa lành bệnh nhân và đem lại chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
2. Tránh tử vong trong các trường hợp lao tiến triển hay các biến chứng của lao gây nên.
3. Tránh tái phát lao.
4. Giảm lây truyền lao cho những người khác
5. Ngăn chận phát triển và giảm lây truyền lao kháng thuốc.
Nguyên tắc căn bản trong điều trị lao :
1. Phối hợp thuốc : phải phối hợp ít nhất 3 thứ thuốc để tránh hiện tượng chọn lọc vi trùng
kháng thuốc.
2. Đúng liều lượng: Liều lượng thuốc cần đủ để diệt vi trùng lao, liều cao sẽ gây ngộ độc và
liều thấp sẽ không có tác dụng dẫn đến kháng thuốc
3. Thời gian : thời gian tối thểu 6 tháng trong đó giai đoạn tấn công kéo dài hai hay ba
tháng.
4. Dùng thuốc phải liên tục mỗi ngày nếu không sẽ gây thất bại điều trị.
II. Các thuốc lao chính yếu :
A. Các thuốc lao hàng 1 :
1. Rifampicin (RiF) :
Rifampicin hay Rifampin xuất phát từ sản phẩm Rifamycin tự nhiên phân lập từ nấm
Streptomyces MediteRranei đầu tiên ở Ý. Nhiều Rifamycin khác bao gồm Rifabutin và
Rifapentine có một công thức chung với một số vị trí thay đổi. Những thay đổi này đặc biệt
ảnh hưởng đến dược động học và tương tác của thuốc. Rif là thuốc lao chính cho phép xử
dụng phác đồ ngắn ngày 6-9 tháng do hoạt tính tiệt khuẩn tốt của RiF.
1.1. Cấu trúc và hoạt tính :
Rif là lọai thuốc diệt khuẩn (bactericidal activity) chống lại M.tuberculosis và nhiều loài
Mycobacteria khác như M.bovis và M.kansasii. Ngoài ra Rif còn có tác dụng trên một số cầu
trùng gram dương và gram âm, một số trực khuẩn đường ruột, Chlamydia và Poxvirus.
Trong vitro, họat tính diệt khuẩn của thuốc lệ thuộc vào nồng độ. Những nghiên cứu trên
chuột cũng cho thấy thuốc lệ thuộc vào nồng độ. Trong vivo họat tính triệt khuẩn tốt chống
lại vi trùng lao “ngủ” (dormant) có lẻ do tác dụng họat tính nhanh của thuốc.
Rif ức chế RNA polymerase lệ thuốc DNA làm ức chế quá trình chuyển mã (transcription).
Đề kháng RiF là do thay thế amino acid đơn trong tiểu đơn vị β của RNA polymerase. Sự
đột biến này làm thay đổi tính gắn kết của RiF với mức độ đề kháng tùy thuộc vào vị trí và

30. bản chất của sự thay thế acid amin. Đột biến dẫn đến đề kháng xảy ra ở mức độ khỏang
1/108. Liều cao hơn của RiF như là đơn trị liệu không ngăn chận được kháng thuốc. Trong
vivo, nồng độ dưới ngưỡng ức chế làm tăng khả năng chọn lọc vi sinh vật kháng thuốc.
1.2. Dược động học :
Liều 600 mg RiF uống tạo ra nồng độ tối đa (Cmax) là 8-24 µg/ml khỏang 2 giờ sau dùng
thuốc. Thức ăn làm giảm Cmax 36% và AUC (area under the plasma concentration versus
time curve) một ít. Bởi do tác dụng lệ thuộc nồng độ. Rif nên được cho khi dạ dày trống.
Thúôc chống acid và ranitidine có một ít ảnh hưởng trên sự hấp thu RiF.
Rif có trọng lượng phân tử lớn (823), hấp thu tốt qua đường uống, phân phối nhanh vào
trong các mô và thể dịch với nồng độ hữu hiệu ở gan, xương, phổi, nước tiểu, nước bọt và
dịch màng bụng. Thể tích phân phối Vd khỏang 0,7L/kg. Sự hấp thu Rif giảm hay chậm có
thể thấy trong một số bệnh nhân như tiểu đường, suy giảm miễn dịch hay có phẩu thuật dạ
dày ruột trước đó. Trong một vài trường hợp sự hấp thu thuốc có thể liên quan với thất bại
lâm sàng và kháng thuốc mắc phải. Rỏ rang không phải tất cả bệnh nhân này đều giảm
hấp thu RiF, tuy nhiên nên theo dõi sát trong trường hợp đáp ứng điều trị chậm.
Rif hấp thu vào dịch não tủy thay đổi và tốt hơn khi màng não bị viêm. Sự gắn kết với
protein là 85%. Rif chuyển hóa mạnh mẽ do men esterase ở ruột và gan qua phản ứng
Desacetyl và thời gian bán hủy là t 1/2 :2-4 giờ. Chất chuyển hóa chính của nó là 25-
desacetyl-RiF vẫn còn giữ lại nhiều họat tính của RiF. RiF và chất chuyển hóa của nó được
tiết ra hầu hết ở mật và bài tiết ra phân. Khoảng 10% liều được bài tiết ra nước tiểu ở dạng
không đổi.
1.3. Liều lượng :
Liều thông thường của trẻ em và người trưởng thành là 10mg/kg đến 600 mg uống một
ngày. Liều uống nên cho 1 giờ trước hay 2 giờ sau bửa ăn. Bởi do Rif chủ yếu chuyển hóa
ở gan, không cần thiết chỉnh liều trong trường hợp suy thận. Dùng cẩn thận trong trường
hợp suy gan. Rif được dùng an tòan ở phụ nữ có thai.
1.4. Tác dụng phụ :
Rif có thể gây độc tính gan và nguy cơ sẽ tăng lên khi dùng chung với INH. Các yếu tố nguy
cơ bao gồm lớn tuổi, uống rượu nhiều, tiểu đường, dùng các thuốc ảnh hưởng gan đi kèm.
Những tác dụng phụ khác liên quan với việc dùng RiF ngắt quảng bao gồm hội chứng giống
cúm thông thường xảy ra sau 3 tháng điều trị với liều 900-1800mg cho 2 hay 3 lần mỗi
ngày. triệu chứng là sốt, rung mình, khó chịu, nhức đầu, đau mình mẩy.
Các phản ứng khác trầm trọng hơn bao gồm giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, suy thận
cấp ( do viêm đài bể thận cấp hay họai tử ống thận cấp). Những phản ứng này xảy ra là
chống chỉ định dùng Rif vĩnh viễn. Những phản ứng này có lẻ liên quan đến miễn dịch với
sự hiện diện của kháng thể IgM, IgG lệ thuộc RiF.
Các tác dụng phụ khác là : hội chứng ngòai da với nổi mẫn đỏ, đỏ mắt , chảy nước mắt, hội
chứng tiêu hóa như đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, hội chứng hô hấp với triệu chứng
thở ngắn, nghẹt thở, chóang phản vệ dẫn đến tụt huyết áp.
1.5. Tương tác thuốc :

31. RiF là một chất inducer của CYP3A4 và các enzyme P450 tại gan khác. Tuy nhiên RiF
không là chất nền (substrate) của những enzyme này vì vậy các tác nhân khác như thuốc
ức chế protease của HIV không ảnh hưởng đến độ thanh lọc Rif mà Rif có ảnh hưởng đến
nồng độ các protease. Quy tắc chính là hầu hết các thuốc chuyển hóa qua gan sẽ có thời
gian bán hủy ngắn hơn khi có RiF hiện diện đặc biệt nếu nó là tiền chất của CYP3A4 và ở
mức độ ít hơn của 2C9, 2C19 và 2D6. Hoạt tính enzyme và ảnh hưởng dược lý học của
các thuốc ảnh hưởng thông thường sẽ trở về những giá trị cơ bản trong vòng 2 tuần sau khi
ngừng RiF.
2. Isoniazid (INH) :
Isoniazid là hóa chất tổng hợp được từ năm 1912 nhưng đến năm 1952 mới phát hiện tác
dụng diệt khuẩn và được sản xuất để điều trị lao. INH là lọai thúôc diệt khuẩn tiêu diệt các
vii khuẩn lao sinh sản nhanh.
2.1. Cấu trúc và hoạt tính :
INH là một hydrazid của acid isonicetinic, phân tử lượng nhỏ (137) tan dễ dàng trong nước.
INH có tác dụng ngăn cản tổng hợp acid mycolic thành phần vỏ tế bào vi trùng lao. INH tác
dụng lên vi trùng lao cả nội bào lẫn ngọai bào, tác dụng dựa trên sự tổng hợp acid nucleic,
lipid và phân hủy glucose của vi trùng lao. INH tiêu diệt một số lớn vi trùng lao trong giai
đoạn log-phase trong vòng 2-3 ngày đầu tiên của điều trị.
INH là một pro-drug cần sản phẩm của gien KatG để hoạt hóa. Gien InhA mã hóa protein
liên quan với việc kéo dài acid béo chuỗi dài và tác dụng của INH liên quan với việc ức chế
sinh tổng hơp acid mycolic tại đây. Đề kháng Isoniazid có thể do hoặc đột biến KatG mã
hóa catalase-peroxidase họat hóa Isoniazid tiền họat động hay qua đột biến InhA tạo ra
enoyl ACP reductase đích của INH hoạt tính.
2.2. Dược động học :
INH không bền trong máu ở nhiệt độ phòng vì vậy nghiên cứu dược động học phải cung
cấp những vần đề như ly tâm nhanh, xử lý huyết tương và làm lạnh ngay lập tức. INH cho
thấy hấp thu tốt ở bộ máy dạ dày ruột. Thức ăn có nhiều chất béo làm giảm hấp thu bằng
đường uống vì vậy INH nên cho tốt nhất khi dạ dày trống. Antacids cho thấy có những hiệu
qủa khác nhau trên sự hấp thu INH. Thời gian đạt nồng độ thuốc tối đa thay đổi từ 0,5 đến
2 giờ sau khi uống. Nồng độ thuốc trong máu tối đa (Cmax) là 3-5 µg/ml với liều 300mg và
9-15 µg/ml sau liều 900mg. Cmax có thể thấp hơn một ít ở người acetyl hóa nhanh do
chuyển hóa cao lúc ban đầu. Sự hấp thu INH không bị ảnh hưởng khi kết hợp với các thuốc
lao khác trong thành phần.
INH được phân bố rộng rải trong hầu hết các mô trong cơ thể và dịch với thể tích phân phối
(Vd) 0,7L/kg. Khả năng gắn kết protein thấp (khỏang 10%) và thấm vào dịch não tủy ngay
cả khi không có hiện tượng viêm là 20-100% nồng độ máu. INH qua nhau thai và tiết qua
sửa. INH vào đại thực bào và có hoạt tính nội bào chống lại M.tuberculosis.
INH được chuyển hóa rộng rãi, đặc biệt ở gan thành một số các hợp chất không hoạt tính
hầu hết bởi 2 quá trình acetylation và dehydrazination. N-acetyltransferase 2 (NAT2) tạo
acetyl-INH, sau đó được chuyển hóa hơn nữa thành mono và diacetylhydrazine. Acetylation
chậm, một biểu hiện gien lặn trên nhiễm sắc thể, là do thiếu NAT2. Người acetyl hóa nhanh
có thể dị hợp tử hay đồng hợp tử. Gần 50% người da trắng và da đen là acetyl hóa chậm
trong khi 80-90% người Châu Á và Eskimos là acetyl hóa nhanh. Tình trạng Acetyl hóa

32. không ảnh hưởng kết quả điều trị khi INH được cho ít nhất 2 lần một tuần. Tuy nhiên người
Acetyl hóa nhanh nhận phác đồ có chứa INH một lần một tuần có kết quả điều trị nghèo
nàn. Các thử nghiệm lâm sàng không cho thấy mối liên quan rỏ rệt giữa tình trạng acetyl
hóa và độc tính gan.
Thời gian bán hủy của INH thay đổi từ 1-1.8 giờ trong hầu hết các người acetyl hóa nhanh
và 3-4 giờ trong hầu hết các người aceyl hóa chậm. Hơn 80% INH bài tiết ra nước tiểu
trong 24 giờ ở dạng thuốc không đổi hay các chất chuyển hóa của nó.
2.3. Liều lượng :
Đối với người lớn liều INH mỗi ngày là 3-5mg/ kg lên đến 300mg. INH 2 lần mỗi tuần là
15mg/kg lên 900 mg. Liều uống nên cho 1 giờ trước hay 2 giờ sau ăn. INH nên cho với
pyridoxine (10-20mg vitamin B6) ở bệnh nhân có nguy cơ cao như phụ nữ có thai, suy dinh
dưỡng, nghiện rượu, bệnh nhân ung thư và những người dễ bị viêm thần kinh ngoại vi.
Liều INH thông thường không cần chỉnh ở những bệnh nhân suy thận. INH nên được cho
sau lọc thận để tránh lấy bỏ đi thuốc. Nên cẩn thận ở bệnh nhân bị gan. INH an tòan cho
phụ nữ có thai. Cũng như các lọai thuốc khác, chờ đến tam cá nguyệt thứ hai mới bắt đầu
điều trị nên được cân nhắc.
2.4. Tác dụng phụ :
Viêm gan không biểu hiện lâm sàng xảy ra đến 10% bệnh nhân khi dùng INH. Bức tranh
lâm sàng giống viêm gan siêu vi có thể biểu hiện với các triệu chứng chán ăn, buồn nôn,
nôn, đau bụng và sụt cân. Thay đổi xét nghiệm bao gồm tăng aspartate aminotransferase
(AST), alanin aminotransferase (ALT) và đôi khi bilirubin huyết tương . Viêm gan thì lệ thuộc
nồng độ INH huyết tương. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi>35, uống rượu mãn tính, bệnh
gan tồn tại trước đó và dung thuốc có ảnh hưởng lên gan đồng thời. INH ngừng ngay lập
tức và chờ thời gian cho men gan trở về bình thường và các triệu chứng lâm sàng hồi phục
trước khi dùng lại thuốc cẩn thận.
INH làm tăng thải Pyridoxine (Vitamin B6) qua nước tiểu làm giảm trữ lượng Pyridoxine gây
ra hội chứng Pellagra: phát ban ngòai da, viêm thần kinh ngoại biên, thiếu máu.
Biến chứng thấp khớp tạo ra do thuốc (đau khớp) đã báo cáo và ngày nay được biết gây
nên hội chứng lupus tạo ra do thuốc. INH tạo ra hydrazones ngăn chận sự biến đổi
pyridoxine thành dạng họat tính, pyridoxal phosphate dẫn đến bệnh lý thần kinh. Người
acetyl chuyển hóa chậm có vẻ có nguy cơ lớn hơn và nó thông dụng với liều INH 8 mg/kg
hay hơn.
INH đặc biệt quá liều gây nên những ảnh hưởng hệ thần kinh trung ương như rối loạn tâm
thần, mê sảng, phởn phơ, lơ mơ, hôn mê, động kinh và có thể chết.
Các tác dụng phụ khác: phản ứng tăng nhạy cảm như sốt, phát ban, hội chứng Steven
Johnson, thiếu máu tán huyết, viêm mạch, giảm bạch cầu thì hiếm.
2.5. Tương tác thuốc :
INH có thể ức chế enzyme cytochrome P450 bao gồm CYP2C19, CYP3A và CYP2E1.
Những thuốc khác bị ảnh hưởng bao gồm phenytoin và carbamazepine và nồng độ huyết
tương những thuốc này nên được theo dõi cẩn thận. INH có thể tạo ra CYP2E1. Độc tính