More Related Content Similar to QUẢN LÝ TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG VÀ PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG TỪ CHUYỂN SẢN ĐẾN DỊ SẢN CTC Similar to QUẢN LÝ TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG VÀ PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG TỪ CHUYỂN SẢN ĐẾN DỊ SẢN CTC (20) QUẢN LÝ TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG VÀ PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG TỪ CHUYỂN SẢN ĐẾN DỊ SẢN CTC1. Tín ch S n Ph khoa 1
Bài gi ng tr c tuy n
Bài Team-Based Learning 6-1: Qu n lý ti t d ch âm ñ o b t thư ng và ph t m ng CTC b t thư ng
T chuy n s n ñ n d s n c t cung
© B môn Ph S n, Khoa Y, ð i h c Y Dư c TP. H Chí Minh. Tác gi gi b n quy n
1
Gi ng viên, B môn Ph S n ð i h c Y Dư c TP. H Chí Minh. e-mail: tomaixuanhong@ump.edu.vn
2
Gi ng viên, B môn Ph S n ð i h c Y Dư c TP. H Chí Minh. e-mail: drngolua@gmail.com
1
Bài Team-Based Learning 6-1: Qu n lý ti t d ch âm ñ o b t thư ng và ph t m ng c t cung b t thư ng
T chuy n s n ñ n d s n c t cung.
Tô Mai Xuân H ng 1
, Ngô Th Bình L a 2
M c tiêu bài gi ng
Sau khi h c xong, sinh viên có kh năng:
1. Trình bày ñư c các v trí c a ranh gi i lát tr theo giai ño n tu i c a ngư i ph n
2. Trình bày ñư c quá trình hình thành vùng chuy n s n lát bình thư ng
3. Trình bày ñư c các y u t tác ñ ng nh hư ng ñ n s hình thành d s n c t cung
4. Trình bày ñư c sơ ñ mô t t n thương c t cung dư i tác d ng c a HPV
5. Gi i thích ñư c m t s thay ñ i c t cung trên ph t t bào và soi CTC
VÙNG CHUY N S N BÌNH THƯ NG C T CUNG
Gi i ph u h c c t cung và ranh gi i lát tr theo các ñ tu i c a ngư i ph n
Kích thư c và hình d ng c a CTC thay ñ i theo tu i, tình tr ng hormone và s con. nh ng ph n tu i sinh s n, ñư ng kính
l n nh t CTC là 7-8mm. Ph n trên c a CTC m vào lòng t cung goi là c trong CTC, ph n dư i CTC m vào âm ñ o g i là c
ngoài CTC. Khoang trong CTC ñư c g i kênh CTC và thành kênh CTC có ch a r t nhi u n p g p (Hình 1)
Mô h c CTC khá ph c t p g m m t m ng lư i các t bào. T bào bi u mô CTC g m 2 d ng: bi u mô tr (tuy n) và bi u mô lát
t ng không s ng hóa. Bi u mô tr c u t o g m nh ng t bào tr ñơn bài ti t ch t nh y và n m sâu trong các n p ho c các h c.
Vùng g p nhau gi a 2 d ng bi u mô ñư c g i vùng n i lát tr (squamo-columnar junction, SCJ). ðây là vùng r t quan tr ng trên
lâm sàng vì là nơi xu t hi n trên 90% các tân sinh ñư ng sinh d c dư i. th i kỳ niên thi u c a ngư i ph n , ch n i lát tr
n m ngay trên c ngoài CTC. Dư i nh hư ng c a hormone và acid c a môi trư ng âm ñ o vào tu i d y thì, các t bào c n tr
tuy n chuy n s n (metaplasia). Quá trình chuy n s n này làm ch n i lát tr cu n ra ngoài, và vùng chuy n ti p (transformation
zone, TZ)) ñư c ñ nh nghĩa t v trí nguyên th y trên c ngoài CTC ñ n b m t r ng l n c a CTC (Hình 2)
Quá trình hình thành vùng chuy n s n lát bình thư ng(squamous metaplasia)
Chuy n s n (metaplasia) ñư c ñ nh nghĩa là m t s chuy n ñ i t m t d ng t bào ñã trư ng thành thành các d ng t bào trư ng
thành khác nhau. Quá trình này thư ng liên quan ñ n vi c chuy n ñ i t m t t bào hình tr ñ thành m t t bào lát t ng, ñôi khi
chuy n ñ i thành m t lo i t bào tuy n khác cũng x y ra. Chuy n s n x y ra t i m t s n i t ng con ngư i, ch ng h n như các ph
qu n, d dày, bàng quang và tuy n nư c b t. Tuy nhiên, chuy n s n trong c t cung di n ra liên t c, c n ñư c chút ý vì s phát
tri n c a tân sinh trong bi u mô c t cung ho c carcinoma có th x y ra t i v trí chuy n s n.
Các y u t gây ra chuy n s n bi u mô lát c t cung v n chưa ñư c hi u rõ, nhưng có th bao g m các ñi u ki n môi trư ng,
kích thích cơ, viêm mãn tính, pH thay ñ i, ho c thay ñ i cân b ng hormone sinh d c.Chuy n s n ñư c b t ñ u khi SCJ (squamous
cell junction) nguyên th y di chuy n ra ngoài và các t bào hình tr s ti p xúc v i môi trư ng âm ñ o có tính acid (Hình 3). D n
d n, các t bào lát chuy n s n chưa trư ng thành và trư ng thành s thay th các t bào hình tr . Nh ng t bào chuy n s n cu i
cùng nhân r ng và phát tri n thành các t bào lát t ng. Trong su t cu c ñ i c a m t ngư i ph n , vùng SCJ n m trong kênh CTC
n i có ñ pH trung tính. Lúc m i sanh, v trí c a SCJ n m trong kênh và ñư c g i là SCJ nguyên th y. Sau chuy n s n x y ra,
SCJ ñư c g i là SCJ m i. Các khu v c chuy n ti p sau ñó, là k thu t ñư c xác ñ nh là khu v c gi a SCJ g c ho c b n ñ a và
SCJ m i
Cơ ch c a quá trình chuy n s n v n chưa ñư c bi t rõ. Các cơ ch chuy n ñ i thành t bào lát ñư c mô t như là s tăng sinh c a
nhóm cân tr (subcolumnar) c a các t bào bi u mô lát l p ñáy ho c phát tri n t nhóm phôi không bi t hoá trong l p ñ m c a t
bào bi u mô b m t c t cung. S phát tri n thành vùng chuy n ti p (transformation zone) có nhi u cơ ch gi i thích. Hai cơ ch
ñư c ch p nh n là (1) s bi u mô hóa c a các t bào lát m i có ngu n g c t bi u mô lát ñươc hình thành trư c ñó và (2) phát
tri n chuy n s n lát t các t bào d tr c n tr (subcolumnar). Ngu n g c c a các t bào d tr v n còn mơ h . T bào sinh ra t
bào d tr bao g m các t bào phôi mào ni u sinh d c, các t bào lát c a thai nhi, và mô ñ m nguyên bào s i.
Mô h c bi u mô chuy n s n lát
60% c t cung s có m t chuy n ñ i d n d n t bi u mô hình tr thành bi u mô lát. Quá trình chuy n s n lát thư ng th y nh t
m t ph n ba dư i c a kênh c t cung. B ng ch ng ñ u tiên c a chuy n s n lát là vi c xác ñ nh m t l p t bào ñơn ñ c c a các t
bào d tr c n tr , trên mô h c là tăng s n các t bào d tr (Hình 4)
Các t bào d tr là tr v i t bà tương ít i và h t nhân hình b u d c to tròn (Hình 4). Khi các t bào d tr sinh sôi n y n ,
lư ng bào tương tăng, các h t nhân làm gi m ph n nào v kích thư c. Khi quá trình này ti p t c, các t bào ph ng này ñi lên b
m t và bào tương ti t nhi u glycogen, các h t nhân tr nên nh hơn v i nhi m s c ch t ñ ng nh t. Các b m t còn l i các t bào
hình tr thoái hóa d n. Khi hi n tư ng chuy n s n ti p t c ñ n các t bào tr trong kênh c t cung, k t qu là các c u trúc tuy n
trong kênh nh hơn do t bào lát chen ngang gi a các ng tuy n. Quá trình này ñư c g i là tăng s n tuy n ho c thoái hóa nh y.
Cu i cùng, các t bào tr c trong c t cung tr i qua chuy n s n tr thành c u trúc vòng t vào trong các t bào lát ñang ph trên
b m t. Quá trình chuy n s n x y ra r t khác nhau, do v y có th quan sát ñư c ñ o tuy n và cư tuy n khi soi c t cung.
2. Tín ch S n Ph khoa 1
Bài gi ng tr c tuy n
Bài Team-Based Learning 6-1: Qu n lý ti t d ch âm ñ o b t thư ng và ph t m ng CTC b t thư ng
T chuy n s n ñ n d s n c t cung
© B môn Ph S n, Khoa Y, ð i h c Y Dư c TP. H Chí Minh. Tác gi gi b n quy n
1
Gi ng viên, B môn Ph S n ð i h c Y Dư c TP. H Chí Minh. e-mail: tomaixuanhong@ump.edu.vn
2
Gi ng viên, B môn Ph S n ð i h c Y Dư c TP. H Chí Minh. e-mail: drngolua@gmail.com
2
QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH D S N C T CUNG (CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA: CIN)
Các y u t nguy cơ tác ñ ng lên s hình thành d s n CTC
-Có nhi u hơn 1 b n tình ho c có quan h v i ngư i ñàn ông mà ngư i ñàn ông này có nhi u hơn 1 b n tình
-L n quan h tình d c ñ u tiên dư i 18 tu i
-B n tình nam có b n tình b ung thư CTC
-Hút thu c lá (tăng nguy cơ 3.5 l n)
-Nhi m Human immunodeficiency virus (HIV)
-Ghép cơ quan (ñ c bi t là ghép th n)
-Nhi m tác nhân lây truy n qua ñư ng tình d c (STD)
-Ti p xúc v i Diethylstilbestrol (DES)
-Ti n s ung thư CTC ho c tân sinh trong bi u mô m c ñ cao
-Xét nghi m Pap không thư ng xuyên ho c không làm xét nghi m Pap
T n su t nhi m HPV cao và ti n tri n thành tân sinh trong bi u mô CTC thư ng g p nh ng b nh nhân suy gi m
mi n d ch như nhi m HIV cũng như nh ng ngư i nh n cơ quan ghép ho c b nh th n m n tính hay ti n s Hodgkin,
ñi u tr c ch mi n d ch vì lý do khác.
Hút thu c lá là y u t nguy cơ khác ñư c ghi nh n. Nguy cơ ung thư CTC ph n hút thu c lá cao g p 3.5 l n ngư i
không hút thu c lá. Ch t sinh ung thư t thu c lá ñư c tìm th y n ng ñ cao trong ch t nh y CTC ph n hút thu c
lá và ñư c gi i thích như là m t y t k t h p.
Quan h tình d c l n ñ u tiên tu i tr làm tăng nguy cơ tân sinh trong bi u mô vì t l chuy n s n cao thư ng x y ra
trên vùng chuy n ti p trong ñ tu i v thành niên và t l các t bào CTC non, chưa trư ng thành trong vùng này.
Nhi m HPV t n t i làm tăng nguy cơ lo n s n CTC ti n tri n. Nhi m HPV type 16 có th t n t i lâu hơn các nhi m các
type HPV sinh ung thư khác.
M t vài cá th có ch a gene nh y c m v i ung thư nhưng nguy cơ tương ñ i (RR) c a y u t này thư ng nh
D s n m c ñ th p (Low grade disease)
Quá trình chuy n s n di n ra trong ñi u ki n bình thư ng s giúp ph c h i các vùng t n thương trên c t cung. N u có s tác
ñ ng c a các tác nhân trong môi trư ng bên ngoài x y ra trong quá trình chuy n s n, ch ng h n hóa ch t, tia x , virus (ñ c bi t là
Human Papilloma virus HPV) s gây ra các bi n ñ i không bình thư ng c a c t cung và hi n tư ng d s n (neoplasia) xu t hi n
(Hình 5)
ð i v i nhi m HPV, m t trong ba con ñư ng lâm sàng sau ñó có th x y ra sau khi b nhi m HPV (Hình 6): (1) H u h t các b nh
nhi m trùng ho c b b sót l i, ho c ch là nh ng thay ñ i t bào h c thoáng qua và không ñư c thư ng xuyên t m soát b t thư ng.
M t khi suy gi m mi n d ch xu t hi n, HPV có th bùng phát tr l i và gây b nh; (2) ph n phát hi n nhi m HPV thông qua s
hi n di n c a t bào r ng (koilocyte) CTC qua xét nghi m t m soát ung thư CTC. HPV có th gây nh ng bi n ñ i không ñi n
hình trên CTC (ASC-US) và bi n ñ i này ho c s thoái m t cách t nhiên ho c kéo dài không thay ñ i; (3) nhưng t n thương CIN
trong th i gian theo dõi v n phát hi n th y HPV dương tính. S thoái tri n c a CIN t n thương ph thu c vào tu i tác, v i kho ng
80% ph n dư i 34 tu i s thoái tri n CIN hoàn toàn.
CIN ñư c xem như là m t s liên t c ti n b sinh h c d n ñ n ung thư c t cung. H u h t CIN 1 ñư c xem là bi u hi n c p tính
c a nhi m HPV thoáng qua. Ngư c l i, CIN 3 ph n thư ng ñư c coi là m t ti n ung thư th c s có ti m năng sinh h c cho s
ti n tri n. Lý thuy t cho r ng CIN 1 ti n ñ n CIN 2, sau ñó ti n ñ n CIN 3, ñã ñư c thay th b i các báo cáo cho th y r ng có s
chuy n ñ i ñ t ng t gi a t n thương khác nhau v hình thái t i vùng ranh gi i lát tr
Ti n tri n c a nhi m HPV t n t i thành d s n m c ñ cao (High grade disease)
ða s CIN 1 và CIN 2 t n thương có liên quan v i HPV, ch có m t nh s s ti p t c phát tri n CIN 3 ho c ung thư. Vi c phát
tri n thành t n thương m c ñ cao ph thu c vào type HPV. HPV 16 có nhi u kh năng t n t i lâu hơn so v i các type HPV gây
ung thư khá. Ngoài ra, HPV 16 xu t hi n ñ gây CIN 2 và CIN 3 ñ tu i s m hơn so v i các type HPV gây ung thư khác. Vi c
ñ nh type HPV 16 và các d ng bi n th c a nó ñóng m t vai trò quan tr ng trong vi c xác ñ nh li u m t t n thương s thoái tri n
ho c ti n tri n. Ví d , ch ng minh r ng m t s bi n th c th c a HPV 16 có nhi u kh năng ñư c k t h p v i phát tri n nhi m
trùng dai d ng có th ph n nào gi i thích t i sao nh ng bi n th c th là d hơn ñ s n xu t các t n thương CIN m c ñ cao.
3. Tín ch S n Ph khoa 1
Bài gi ng tr c tuy n
Bài Team-Based Learning 6-1: Qu n lý ti t d ch âm ñ o b t thư ng và ph t m ng CTC b t thư ng
T chuy n s n ñ n d s n c t cung
Hình 1: CTC và ranh gi i lát tr Hình 2: V trí ranh gi i lát tr theo tu i
Hình 3: Sinh lý h c s chuy n s n t bào lát Hình 4: Mô h c bi u mô lát non và lát trư ng thành
Hình 5: Gi thuy t cơ ch hình thành d s n CTC Hình 6: HPV và s ti n tri n ñ n d s n CTC
Hình 7: T n thương d s n CTC Hình 8: Các giai ño n c a d s n CTC
4. Tín ch S n Ph khoa 1
Bài gi ng tr c tuy n
Bài Team-Based Learning 6-1: Qu n lý ti t d ch âm ñ o b t thư ng và ph t m ng CTC b t thư ng
T chuy n s n ñ n d s n c t cung
© B môn Ph S n, Khoa Y, ð i h c Y Dư c TP. H Chí Minh. Tác gi gi b n quy n
1
Gi ng viên, B môn Ph S n ð i h c Y Dư c TP. H Chí Minh. e-mail: tomaixuanhong@ump.edu.vn
2
Gi ng viên, B môn Ph S n ð i h c Y Dư c TP. H Chí Minh. e-mail: drngolua@gmail.com
4
ng d ng
Hãy dùng các hi u bi t chuy n s n và d s n c t cung ñ gi i thích các hi n tư ng hay các ng d ng sau:
Tình hu ng th nh t: Chuy n s n c t cung
M t ph n ñ n khám ki m tra ph khoa ñ nh kỳ. Sauk hi th c hi n Pap’s test v i k t qu “viêm nhi m không ñ c hi u”, cô y ñư c
ch n ñoán l tuy n r ng c t cung và ñư c ñ ngh soi CTC. K t qu soi CTC ghi nh n có nhi u c a tuy n, ñ o tuy n và lư i bi u
mô chuy n sàn lát non. Cô y r t lo l ng v k t qu này.
Hãy gi i thích k t qu soi CTC và cách x trí ti p theo, b ng cách ñánh d u (x) vào ô tương ng.
Viêm CTC, cô y c n dùng thu c ñi u tr ngay: ðúng □ Sai □
Viêm m n tính CTC, cô y ch c n theo dõi ñ nh kỳ: ðúng □ Sai □
Viêm CTC có khuynh hư ng ti n tri n ác tính, c n sinh thi t CTC ngay: ðúng □ Sai □
CTC l tuy n r ng và ñang trong giai ño n t ch a lành, không c n ñi u tr gì: ðúng □ Sai □
CTC l tuy n r ng và ñang trong giai ño n t ch a lành, c n dùng thêm thu c h tr : ðúng □ Sai □
Tình hu ng th nhì: Nhi m HPV
M t ph n ñ n khám ph khoa theo h n vì k t qu Pap’s test là ASC-US v i hình nh Koilocyte. Cô y r t lo l ng v k t qu này
và s s m c ph i ung thư CTC gi ng như m c a cô y
Hãy gi i thích k t qu Pap’s test và cách x trí ti p theo, b ng cách ñánh d u (x) vào ô tương ng.
Cô y ñã b ung thư CTC, c n ph u thuât c t TC hoàn toàn: ðúng □ Sai □
Cô y ñã b t n thương CTC d ng ti n ung thư, c n l p l i Pap’s test ng n h n hơn: ðúng □ Sai □
Cô y ñã b t n thương CTC d ng ti n ung thư vâ nhiêm HPV, càn ñi u tr LEEP CTC ngay: ðúng □ Sai □
Cô y ñã b t n thương CTC d ng ti n ung thư vâ nhiêm HPV, càn ñ nh danh type HPV ngay: ðúng □ Sai □
Cô y ñã b t n thương CTC d ng ti n ung thư vâ nhiêm HPV, càn soi CTC ngay: ðúng □ Sai □
Tình hu ng th nhì: Tân sinh trong bi u mô CTC m c ñ nh
M t ph n ñ n khám theo h n sau khi ñư c soi CTC và sinh thi t có k t qu CIN 1 (Pap’s test là LSIL). Cô y r t lo l ng vì không
bi t mình có b ung thư CTC hay không
Hãy gi i thích k t qu sinh thi t và cách x trí ti p theo, b ng cách ñánh d u (x) vào ô tương ng.
CTC giai ño n ti n ung thư, c n ph i ñư c ñi u tr LEEP ñ c t b t n thương: ðúng □ Sai □
CTC giai ño n ti n ung thư, c n ñ nh type HPV ñ quy t ñ nh ñi u tr : ðúng □ Sai □
CTC giai ño n ti n ung thư, không c n ñi u tr gì, ti p t c theo dõi ñ nh kỳ b ng Pap’s test: ðúng □ Sai □
CTC giai ño n ti n ung thư, không c n ñi u tr gì, ti p t c theo dõi ñ nh kỳ b ng soi CTC: ðúng □ Sai □
CTC giai ño n ti n ung thư, c n dùng thu c ñ ngăn s ti n tri n thành ung thư: ðúng □ Sai □
TÀI LI U THAM KH O VÀ TÀI LI U ð C THÊM
1. Modern Colposcopy Textbook and Atlas, Second Edition. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Kendall-Hunt Publishing Co., Dubuque,
2004
2. Obstetrics and gynecology 7th
edition. Tác gi Beckmann. H p tác xu t b n v i ACOG. Nhà xu t b n Wolters Kluwer Health 2014.