BỆNH LÝ MẠCH NÃO THẦY THÔNG

1. GS.TS.Ph¹m Minh Th«ng
BÖnh lý m¹ch m¸u nao

2. Strocke ( ®ét quþ)
1.Nhåi m¸u n·o
2.Ch¶y m¸u n·o
3.Ch¶y m¸u khoang d­íi nhÖn
4.Rèi lo¹n do t¾c tÜnh m¹ch

3. 1. Tai biÕn thiÕu m¸u hay ch¶y m¸u
2. VÞ trÝ
3. Nguyªn nh©n cã thÓ
4. Tiªn l­îng
5. Kh¶ n¨ng ®iÒu trÞ
§¸nh gi¸ tai biÕn MMN

4. 1. ThiÕu m¸u tho¸ng qua: l©m sµng BT
2. ThiÕu hôt TK møc ®é kh¸c nhau: tæn th­¬ng
U
3. H«n mª liÖt : ch¶y m¸u?
L©m sµng

5. 1. ThiÕu m¸u tho¸ng qua (AIT)
2. Tai biÕn thiÕu m¸u thùc thÓ
λ Tai biÕn khái hoµn toµn
λ Tai biÕn ®Ó di chøng
H×nh ¶nh cµng nÆng khi bÖnh c¶nh l©m sµng nÆng
I.Tæn th­¬ng thiÕu m¸u
xÕp lo¹i OMS

6. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt ch¶y m¸u
hay nhåi m¸u
CTScanner cÊp

7. Sö dông réng r·i
Nhanh
An toµn
DÔ thùc hiÖn
CTScanner

8. ThiÕu m¸u n·o cÊp
Sinh lý bÖnh:
-Trung t©m:
.C¸c TB kh«ng håi phôc
.T¸t c¶ c¸c lo¹i tÕ bµo bÞ TT
.TiÕn triÓn thµnh æ nhåi m¸u
-Chu vi æ:
.C¸c TB cã thÓ sèng lÊiu vµI giê thiÕu m¸u
.Can thiÖp ®iÒu trÞ cøu vïng nµy

9. ThiÕu m¸u n·o cÊp
Nguyªn nh©n:
-Do t¾c m¹ch lín: 50%
-T¾c m¹ch nhá t¹o c¸c æ khuyÕt
-Côc t¾c m¹ch:
.BÖnh tim: huyÕt khèi nhØ T; viªm néi t©m m¹c, u nhÇy nhÜ
.Kh«ng ph¶I tim: T¾c §M, do khÝ, mì
-Viªm m¹ch: viªm m¹ch r¶i r¸c, x¬ ho¸ m¶ng
-C¸c bÖnh kh¸c: gi¶m t­íi m¸u n·o, co th¾t sau ch¶y m¸u MN,
BÊt th­êng ®«ng m¸u(t¨ng ®«ng)
BÖnh Moyamoya)

10. -RÊt cÊp tÝnh: < 6h
.B×nh th­êng (25-50%)
.HuyÕt khèi trong m¹ch t¨ng tÝn hiÖu
.Gi¶m tû träng cña nhu m« (56-96% +)
-CÊp tÝnh: 14-24h
.Gi¶m tû träng h¹ch nÒn
.Mê gianh giíi x¸m tr¾ng
.Xo¸ r·nh cuén n·o (phï nÒ). Gi¶m tû träng nhu m« râ h¬n
-CÊp tÝnh muén: 1-3 ngµy
.Gi¶m tû träng h×nh nªm
.N»m c¶ x¸m vµ tr¾ng
.HiÖu øng khèi t¨ng
H×nh ¶nh y häc
1.Chôp c¾t líp vi tÝnh

11. 1. Gi¶m tû träng nhu m«
CT giai ®o¹n cÊp
2. T¨ng tû träng m¹ch m¸u
do huyÕt khèi

12. . Xo¸ nh©n bÌo
.Xo¸ ruban thuú ®¶o
.Xo¸ r·nh cuén n·o
.MÊt gianh giíi chÊt x¸m-tr¾ng
1.Gi¶m tû träng nhu m« n·o

13.  DÊu hiÖu sím nhÊt (sau 1h)
 Gi¶m tû träng nh©n bÌo, xo¸ bê
 Chñ yÕu trong t¾c c¶nh trong-n·o gi÷a
 Cµng nÆng vµ di chøng nÕu gi¶m tû
träng cµng nhiÒu
 72% cã nhåi m¸u ch¶y m¸u khi cã
gi¶m tû träng sím nµy
Xo¸ nh©n bÌo
2 h
24h

14.  DÊu hiÖu sím thiÕu m¸u
t¾c c¶nh trong hay n·o gi÷a
MÊt ph©n biÖt chÊt x¸m
vïng nµy
§¬n ®éc hay phèi hîp xo¸
nh©n bÌo-r·nh cuén n·o hay
t¨ng tû träng m¹ch m¸u
Xo¸ ruban thuú ®¶o
24h

15. Xo¸ r·nh cuén n·o
1h50
24h
Kh«ng ®Æc hiÖu

16. T¨ng tÝn hiÖu m¹ch
m¸u

17. D­¬ng tÝnh gi¶:
.V«i ho¸ §M
. hematocrit cao

18. Giai ®o¹n cÊp muén
Gi¶m tû träng h×nh tam gi¸c

19. BN 56T, yÕu
nöa ng­êi tr¸i
1h 40
24 h
T¾c ®Çu xa n·o gi÷a

20. BN 67 tuæi
LiÖt nöa ng­êi.
4 h
Ca l©m sµng

21. AVC n·o gi÷a n«ng

22. BN 45 tuæi liÖt nöa ng­êi
1h 08 24 h 7 Ng
Nhåi m¸u n·o gi÷a vïng s©u

23. BN n÷ 77 tuæi, liÖt nhÑ tay vµ mÆt.
4h 24 h

24. BN 73 tuæi, liÖt nöa ng­êi
2 h 24 h 7 jours
Nhåi m¸u n·o gi÷a n«ng

25. Nam 62 tuæi, liÖtnhÑ nöa ng­êi
1h30
24 h
7 ng
Nhåi m¸u m¹ch tr­íc

26. Nhåi m¸u víi ACM t¨ng tû träng

27. Angio-scanner

28. Angio-Scanner

29. M¶ng x¬ v÷a loÐt

30. T¾c c¶nh trong do huyÕtkhèi

31. Angiography
MSCT Single phase MRI (TOF 3D)

32. Perfusion Imaging
Lesions = Core (unrecoverable) + penumbra
(recoverable)

33. CT
Perfusion

34. Protocol
• Non contrast first then multiphase
• Phase 1:
• Evaluate the carotid and brain
circulation
• Double scan with contrast, then
subtraction algorithm
• Phase 2:
• Just only the brain
• Time for moving table+scan
• Total 8sec
• Phase 3
Menon et al., (2015). Neuroradiology, 000 (0).

35. Our new diagnostic protocol
• Noncontrast: 3.71 sec
• Phase 1:
• Scantime 6.2s
• Delay (contrast injection) 14 sec
• Scantime 6.2 sec
• Phase 2:
• Total time 5 + 3.71 sec
• Phase 3:
• Total time 5 + 3.71 sec
-> Only 17 sec more

37. Evaluation
Menon et al., (2015). Neuroradiology, 000 (0).

38. Evaluation
Menon et al., (2015). Neuroradiology, 000 (0).

39. Evaluation scale
Điểm Đánh giá (khi so sánh với bán cầu bên bệnh với bên lành)
0 Không quan sát thất bất kỳ nhánh mạch máu nào đi vào vùng nhồi máu tại
bất kỳ phase nào
1 Có một vài nhánh mạch máu nhỏ đi vào vùng nhồi máu tại bất kỳ phase nào
2 Chậm 2 phase hiện hình mạch máu vùng ngoại vi VÀ giảm đậm độ-tốc độ
ngấm thuốc, HOẶC chậm 1 phase nhưng có vùng không có mạch máu
3 Chậm 2 phase hiện hình mạch máu vùng ngoại vi, HOẶC chậm 1 phase
nhưng số lượng mạch máu trong vùng nhồi máu giảm
4 Chậm 1 phase hiện hình mạch máu vùng ngoại vi, nhưng đậm độ và tốc độ
ngấm thuốc thì tương tự
5 Không có chậm phase, quan sát thấy ngay các nhánh mạch máu bàng hệ đi
vào bình thường hoặc nhiều hơn trong vùng nhồi máu
• 0-3: nghèo bàng hệ (poor)̣, 4: vừa (moderate), 5: tốt (good)

40. IRM trong %
AVC cÊp

41. Lµ kü thuËt trong t­¬ng lai
λ ChÈn ®o¸n vïng nhu m« cho phÐp nghiªn cøu
tæ chøc n·o ‘tranh tèi tranh s¸ng’ nhê chuçi
xung khuÕch t¸n vµ t­íi m¸u n·o ( diffusion-
perfusion)
λ H×nh th¸i m¹ch m¸u n·o (chôp m¹ch CHT)
IRM & AVC cÊp

42. ChÈn ®o¸n AVC:
Diffusion
ChÈn ®o¸n t¾c §M
ARM
ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
ARM §M cæ Gadolinium

43. H×nh ¶nh khÕch t¸n
( diffusion)
 T2
 diffusion= DWI
–N­íc n·o tuû hyposignal
–Tæ chøc n·o b×nh th­êng
–®ång tÝn hiÖu( isosignal)
–Tæ chøc thiÕu m¸u t¨ng tÝn
hiÖu

44. Hinh t­íi m¸u (perfusion):
Nh¹y c¶m tõ kh¸c nhau gi­a thuèc ¸i tõ vµ nhu m« n·o
lµm kh«ng ®ång ®Òu tõ tr­êng khu tró=>gi¶m tÝn hiÖu
trªn Echo gradient

45. Tranh tèi tranh s¸ng
Kh«ng ®èi xøng Diffusion/Perfusion
(Mismatch)
J0 J0 J3
Diffusion Perfusion Diffusion

46. Vïng tranh tèi
tranh s¸ng

47. §iÒu trÞvïng tranh tèi tranh s¸ng AVC%

48. Différentiel Diffusion / Perfusion
• DWI: Nhåi m¸u
• PWI:
Nhåi + tranh tèi s¸ng
Nhßi m¸u
Tranh tèi-s¸ng

49.  Vïng kh¸c nhau gi÷a diffusion et perfusion lµ
vïng tranh tèi tranh s¸ng (pénombre)
λ Lan to¶ ban ®Çu tæn th­¬ng trªn dïuusion
Ýt h¬n bÊt th­êng trªn perfusion
λ Vïng gi¶m t­íi m¸u trªn Perfusion
cã nguy c¬ lan to¶ cña tænth­¬ng thiÕu
m¸u
Diffusion - Perfusion

50. CỘNG HƯỞNG TỪ
Các chuỗi xung (~ 10 phút)
1.FLAIR: Chảy máu? Phân biệt
khác
2.T2*: Chảy máu
3.DIFFUSION: Vùng nhồi máu
không hồi phục (vùng lõi)
4.PERFUSION: Vùng nguy cơ
5.TOF: Tắc mạch

51. CỘNG HƯỞNG TỪ
1/ Loại trừ chảy máu hoặc nhồi
máu chảy máu (vai trò MRI?)
• Trước đây CLVT là tiêu chuẩn
vàng
• MRI (FLAIR và T2*): Độ nhạy cao
hơn CLVT

52. CỘNG HƯỞNG TỪ
A B
Chảy máu cấp bao ngoài- thái dương p

53. Scanner và IRM T2* ngày thứ nhất

54. CHT và CT ngày thứ nhất

55. T2*

57. Chảy máu rất nhỏ im lặng trên lâm sàng có nguy cơ khi dùng Tiêu
sợi huyết?
Kidwell Stroke 2002; Nighoghossian Stroke 2002; Derex
Cerebrovasc Dis 2004

59. FLAIR: Chảy máu
màng não/ phình
Ưu điểm trong chảy máu
nhỏ
Nhồi máu chảy máu nhân bèo
phải

60. 2/ Xác định vùng nhồi máu
và giai đoạn nhồi máu

61. 2 hệ đm. Nhánh nông
và sâu (nhánh tận)

63. MRI: Chuỗi xung thường quy: T2W và FLAIR
Tỷ lệ phát hiện là 80% trong vòng 24h. 3h đầu âm tính cao
Tăng tín hiệu trên T2W, FLAIR
Nhồi máu không hồi phục
T2, écho thứ nhất và echo thứ 2 nhồi máu 23h

64. Không xác định chính xác thời
điểm nhồi máu
< 3h: T2/FLAIR bình thường hay kín đáo
> 6h: tăng tín hiệu FLAIR/T2: không chỉ định tiêu sợi
huyết
Hjort N et al. MRI criteria for thrombolysis in acute cerebral infarct. Stroke 2005;
36: 388-97
Thomalla G et al. Negative FLAIR imaging identifies acute ischemic stroke <3
hours. Ann Neurol 2009; 65: 724-32

65. Không tiêm Sau tiêm Gado
FLAIR
Vỡ hàng rào mạch máu não, thoát thuốc đối
quang

66. DIFFUSIO
N
Xung “nhồi máu”
Độ nhạy >90% trong 1h đầu >>>
CLVT
Tăng trên Dw, giảm trên ADC
Âm tính giả: hố sau, kt quá nhỏ
- Chuyển động các phân tử nước trong
khoảng gian bào
- Khi mô não bị nhồi máu.
- Ngừng cung cấp O2
- Ngừng hoạt động bơm Na/K
- Tái phân bố nước: ngoài TB vào trong TB
- Phù nhiễm độc TB
- Hạn chế khuyếch tán

67. Giai đoạn tối cấp <6h
Giai đoạn nhồi máu

68. Đột quỵ <3h: Vùng nhồi máu trên
Diffusion-ADC-FLAIR

69. Giai đoạn cấp (6-24h)

70. Bán cấp: 48h-3 tuần

71. Giai đoạn bán cấp muộn

72. Giai đoạn mạn tính

73. Phân biệt nhồi máu cũ, mới

74. Loại tổn thương/ cơ chế
Nhồi máu theo vùng
cấp máu động mạch.
Tắc ĐM
NM ổ khuyết: Nhánh xiên,
không vòng nối, KT <10mm

75. Loại tổn thương/ cơ chế
Nhồi máu vùng giáp ranh.
Thường do hẹp gốc động
mạch

76. Tổn thương vỏ não nhiều ổ hai bán cầu/
nguồn gốc tim

77. Nhồi máu theo vùng tưới máu

78. Thể tích vùng nhồi máu
• Nhồi máu rộng: >1/3 diện cấp máu động mạch
não giữa (100cm3)- chống chỉ định tiêu sợi
huyết
• Một số đánh giá > 70cm3 (nặng)

79. 3/ Tắc mạch?

80. T2* chẩn đoán huyết
khối?

81. Vị trí mạch tắc: Cảnh trong, M1? ĐM thân
nền?
Tuần hoàn qua đa giác Willis? Bất thường
giải phẫu?
• Tắc mạch lớn: Tiêu sợi huyết đường TM ít kết
quả
• Nếu không thấy tắc mạch trên TOF: không cần
điều trị tiêu sợi huyết

82. 4/ Tổn thương còn hồi phục hay không?
Vùng nguy cơ nhồi máu
Phối hợp PW và DW
Mismatch = (Pw-Dw/Dw) 100%
> 20%?

83. 4/ PERFUSION. CƠ CHẾ
Chuỗi xung sử dụng T2*
- Nghiên cứu vi tuần hoàn não
- Thực hiện các lát cắt sau
tiêm Bolus thuốc đối quang từ
- Khi thuốc vào mao mạch gây
sự khác biệt từ tính giữa
giường mao mạch và nhu mô
não kế cận
- Chênh từ trường tại chỗ
- Đảo pha
- Sụt giảm tín hiệu

84. MTT: mean transit time, CBF: Cerebral Blood
Flow
MTT
CBV
CBF
TTP

85. Mismatch Perfusion/Diffusion

86. Match PW/DW

87. Mismatch PW/
DW

88. H4 H 20
Tiêu sợi huyết theo đường động
mạchH6
Diffusion Diffusion
Perfusion Perfusion

89. IRM và tiêu sợi huyết
H3 J1
DWI DWI
PWI PWI

90. Nghi ngờ nhồi máu cấp: MRI hay
CLVT?

91. Case 1
BN nữ 69y
Đột quỵ giờ 2. Tê tay chân trái
Không điều trị tiêu sợi huyết hay lấy HK
MRI lần 1 và lần 2 sau 8 ngày

93. Chụp kiểm tra lại sau 8 ngày. Nhồi máu động
mạch não sau phải, PCA phải vẫn tắc

94. CASE 2
BN nữ 67Y
Đột quỵ giờ 2. Liệt ½
người phải
NIHSS 19 đ.
Glassgow 13 đ

95. CASE 2
BN nữ 67Y
Đột quỵ giờ 2.
Liệt ½ người
phải
NIHSS 19 đ.
Glassgow 13 đ

96. Lấy HK đường
động mạch
bằng Stent
Solitair kết
thúc giờ 5
Còn nhánh
mạch chưa tái
thông

97. Chụp lại sau điều trị: Nhồi
máu tăng thêm ít, có ít
chảy máu trong nhồi máu
Ra viện sau 20 ngày
NIHSS 9 điểm
mR sau 1 tháng: 3 điểm

98. CASE 3
Bn nam 53y, rung nhĩ.
Đột quỵ giờ 4, liệt ½ người phải.
Glassgow 13 đ
NIHSS: 16 điểm

99. FLAIR DW ADC
TOF
MTT TTP CBF CBV

100. DSA trước và sau lấy huyết
khối bằng Stent Solitaire

101. MRI giờ 12 sau lấy huyết
khối
Sau 2 ngày: BN đi lại được
gần như bình thường

102. Sau 5 ngày, đột ngột hôn mê, tắc lại
DW ADC FLAIR TOF
MTT TTP CBV CBF

103. Lấy HK lần 2
MRI sau lấy HK
Ra viện sau 2w .
Sau 1 tháng:
NIHSS: 1 điểm
mR: 1 điểm

104. Xin trân trọng cảm ơn