11. sieu am danh gia da thai.11.2017.vsum.medic.k23

SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ ĐA THAI
Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG
website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com
(Lớp Siêu âm SPK, khóa 23, ĐHYPNT-MEDIC, 2017)
“Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy"
Ralph Waldo Emerson
Khalil A et al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin Pregnancy.
Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 247–263.

NỘI DUNG
• Tổng quan.
• Phôi thai học.
• Khảo sát màng đệm và màng ối.
– Quý I.
– Sau quý I.
• Các biến chứng của đa thai.
• Thai dính nhau (conjoined twins).
• Thai trong thai (Fetus-in-fetu).
• Kết luận.

TỔNG QUAN
• Tần suất đa thai ngày càng nhiều, gia tăng từ 19/1000
(1980) lên 32/1000 (2006).
• Tần suất tử vong và tai biến chu sinh: đơn thai
(5/1000), thai đôi (12/1000), thai sinh 3 trở lên (31/1000).
• Sinh non trước 37 tuần xảy ra ở 60% đa thai (65% tử
vong sơ sinh ở đa thai, so với 43% tử vong sơ sinh ở đơn
thai).
• Tai biến sản khoa gia tăng rõ rệt ở thai đôi một màng
đệm (monochorionic pregnancy) so với thai đôi hai
màng đệm (dichorionic pregnancy).

XÁC ĐỊNH TUỔI THAI
• Xác định tuổi của thai đôi chính xác nhất khi CRL
= 45-84 mm (11Ws – 13+6 Ws).
• Chọn CRL lớn hơn để tính tuổi thai.
• Sau 14 tuần tuổi, chọn chu vi vòng đầu (HC - head
circumference) lớn hơn để tính tuổi thai.
• Nếu thụ tinh nhân tạo thì ta đã có tuổi thai chính xác
(embryonic age) (ngày làm thụ tinh + 2 tuần).

LƯU Ý TRONG KHẢO SÁT SIÊU ÂM
• Doppler động mạch rốn (umbilical artery – UA)
của mỗi thai phải được làm từ quý II.
• Với MC, PSV của động mạch não giữa (MCA) phải
được làm từ quý II để tầm soát TAPS.
• Ước lượng cân nặng (EFW = estimated fetal weight)
của từng thai cần phải được làm và ghi rõ.

LƯU Ý TRONG KHẢO SÁT SIÊU ÂM
• MCDA: thể tích buồng ối (DVP = deepest vertical
pocket) cần được đo ở mỗi lần siêu âm để tầm soát
TTTS.
• Chiều dài cổ tử cung (cervical length) cần được đo
từ quý II để tiên đoán nguy cơ sinh non, 25 mm là
giá trị ngưỡng được thừa nhận rộng rãi.
• 60% thai đôi sinh trước 37 tuần tuổi, 12% sinh trước
32 tuần tuổi. Tần suất gấp 5.4 lần và 7.6 lần tương
ứng với thai đơn.

BẤT CÂN XỨNG NT HOẶC CRL
KHI SIÊU ÂM THAI QUÝ I
• NT bất cân xứng (NT discordance) < 20%: nguy cơ biến
chứng < 10%.
• NT discordance ≥ 20%: nguy cơ TTTS với sen = 52-
64%, spec = 78-80%, PPV = 50%.
• NT discordance ≥ 20% thấy ở 25% MC.
• Doppler ống tĩnh mạch bất thường (abnormal DV): 30%
sẽ bị biến chứng TTTS.
• CRL discordance ≥ 10% hoặc NT discordance ≥ 20%: cần
siêu âm chuyên gia và làm các XN tầm soát bất thường
NST.

SIÊU ÂM TẦM SOÁT BẤT THƯỜNG Ở THAI ĐÔI
• Đánh giá dị tật lớn khi siêu âm thai quý I, với thai đôi
sẽ khó hơn vì có thai thứ 2.
• Nguy cơ thai có dị tật là như nhau nếu là DC,
nhưng gia tăng gấp 2-3 lần nếu là MC.
• Nhiều dị tật có thể thấy ở thai đôi: ống thần kinh,
thành bụng trước, vùng mặt, não, tim, ống tiêu hóa.
Siêu âm tầm soát tim thai theo ISUOG được khuyến
cáo.

ĐO CHIỀU DÀI CỔ TỬ CUNG
• Thai phụ không triệu chứng, CL < 25 mm tại thời
điểm 18–24 tuần tuổi thai có tiên lượng trung bình
sinh non trước 34 tuần.
• Thai phụ không triệu chứng, CL < 20 mm tại thời
điểm 20–24 tuần tuổi thai có tiên lượng chính xác
nhất sinh non trước 32 tuần.

PHÔI THAI HỌC
• Thai đôi được chia làm 2 loại:
– Thai đôi dị hợp tử: Dizygotic Twins (DZ twins):
70% (còn gọi là thai đôi giả).
– Thai đôi đồng hợp tử: Monozygotic Twins (MZ
twins): 30% (còn gọi là thai đôi thật).
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212

THAI ĐÔI DỊ HỢP TỬ (DZ TWINS) THƯỜNG XẢY RA Ở CÁC THAI PHỤ:
- Có thai sau khi dùng thuốc kích thích rụng trứng.
- Thai phụ có tiền sử gia đình sinh con dị hợp tử.
- Thai phụ > 35 tuổi.
- Chủng tộc: Châu Phi > Châu Âu > Châu Á.

 Thai đôi dị hợp tử: 70%.
 Từ hai hợp tử (zygote)
hình thành hai thai.
 Hình thành 2 phôi thai với
2 màng đệm, 2 màng ối, 2
noãn hoàng.
 Chúng có thể có hai bánh
nhau riêng biệt hoặc bánh
nhau hòa làm một.

• Thai đôi đồng hợp tử: 30%.
– Từ một hợp tử (zygote) phân chia thành hai thai.
– Màng đệm (chorionicity) và màng ối (amnionicity) của
MZ twins sẽ có nhiều kiểu hình tùy thuộc vào giai
đoạn phân chia.

- Thai đôi hai màng đệm/hai
màng ối (DC/DA twins): nếu sự
phân chia diễn ra trong vòng 4
ngày đầu sau thụ thai (25%).
- Thai đôi một màng đệm/hai
màng ối (MC/DA twins): nếu sự
phân chia diễn ra giữa ngày thứ 4
và ngày thứ 8 sau thụ thai (70%).
- Thai đôi một màng đệm/một
màng ối (MC/MA twins): nếu sự
phân chia diễn ra sau ngày thứ 8
sau thụ thai (4%).
- Thai đôi dính nhau (conjoined
twins): nếu sự phân chia diễn ra
sau ngày thứ 13 sau thụ thai.
Kypros Nicolaides et al. Diploma in Fetal Medicine & ISUOG Educational Series. 2001
THAI ĐÔI ĐỒNG HỢP TỬ: 30%

 Dichorionic diamniotic twins
(DC/DA twins): 25%.
 Sự phân chia diễn ra giữa giai
đoạn 2 tế bào và giai đoạn
morula.
 Hình thành 2 phôi thai với 2
màng đệm, 2 màng ối, 2 noãn
hoàng.
 Chúng có thể có hai bánh
nhau riêng biệt hoặc bánh
nhau hòa làm một.

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 5th Edition. 2018
Ở thai đôi đồng hợp tử (MZ twins), nếu sự phân chia diễn ra trong 4 ngày
đầu sau thụ thai, thì màng đệm và màng ối có kiểu hình giống như thai đôi dị
hợp tử (DZ twins), nhưng bộ NST của hai thai là khác nhau.

 Monochorionic diamniotic
twins (MC/DA twins): 70%.
 Sự phân chia diễn ra ở giai
đoạn phân chia của khối
TB lót trong.
 Hình thành 2 phôi thai với
1 màng đệm (một bánh
nhau chung), 2 màng ối, 2
noãn hoàng.

 Monochorionic monoamniotic
twins (MC/MA twins): 4%.
 Sự phân chia diễn ra vào giai
đoạn phân chia đĩa phôi.
 Hình thành 2 phôi thai với 1
màng đệm (một bánh nhau
chung), 1 màng ối, 1 túi
noãn hoàng.

 Nếu sự phân chia diễn ra sau ngày thứ 13 thụ thai
thì sự phân chia thường không hoàn toàn, kết quả là
hình thành thai đôi dính nhau (conjoined twins).

KHẢO SÁT MÀNG ĐỆM VÀ MÀNG ỐI
• Màng đệm và màng ối đóng vai trò quan trọng trong
chẩn đoán và tiên lượng thai.
• Bánh nhau (được hình thành từ màng đệm) trong
MC/DA twins luôn luôn có sự thông nối
(anastomosis) giữa tuần hoàn của hai thai. Thông
nối này có thể là động-động mạch và tĩnh-tĩnh mạch
hoặc động-tĩnh mạch. Thông nối có thể ít hoặc nhiều,
nếu thông nối nhiều có thể gây ra những biến chứng
nặng nề của thai đôi.
• Ngược lại, trong DC/DA twins, bánh nhau có thể hòa
làm một nhưng không bao giờ có sự thông nối tuần
hoàn giữa hai thai.

Mạch máu thông nối có thể mảnh như sợi tóc, hoặc có thể rất lớn.

KHẢO SÁT MÀNG ĐỆM VÀ MÀNG ỐI QUÝ I
- Hiện diện màng dày (> 1.5 mm) ngăn cách hai thai  DC/DA
twins.
- Hiện diện màng mỏng (< 1 mm) ngăn cách hai thai  MC/DA
twins.
- Không thấy màng ngăn giữa 2 thai xảy ra ở 10% thai MC/DA
twins. Do vậy, nếu không thấy màng ngăn, nhưng hiện diện hai
noãn hoàng thì ta có thể chẩn đoán MC/DA twins.
- Chỉ thấy một noãn hoàng, nhưng thấy được màng ngăn mỏng
vẫn giúp ta chẩn đoán MC/DA twins.
- Không thấy màng ngăn, chỉ thấy một noãn hoàng và hình ảnh
trộn lẫn (intermingling, entanglement) các cuống rốn 
MC/MA twins.
- Hình ảnh trộn lẫn các cuống rốn (intermingling sign): cho hình
ảnh một khối cuống rốn (mass of cords) trên siêu âm 2D và
Doppler màu. Hình ảnh này được đánh giá khách quan hơn khi ta
làm Doppler xung: thấy dấu hiệu ngựa phi nước đại (gallop sign)
(bắt được hai phổ ĐM với tần số khác nhau).

• Cuối quý I, màng đệm hình thành bánh nhau (placenta), màng
ngăn giữa hai thai hình thành bởi 2 màng ối cộng với 2 màng
đệm, hình thành một vách dày giữa hai túi thai (> 1.5 mm).
• Do vậy, cách tốt nhất để chẩn đoán DC/DA twins là dựa vào
vách dày giữa hai thai hoặc thấy được hai bánh nhau.
Thai đôi 7,5 tuần, SA qua ngã âm đạo: hai túi thai phân cách bởi một
màng dày (m), màng này được hình thành bởi hai phức hợp màng rụng-
màng đệm (decidual capsularis/chorion laeve - dc/cl): DC/DA twins.

Thai sinh ba: 3 màng đệm/3 màng ối (trichorionic triamniotic triplets)
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

• Ở đầu quý I, ta có thể thấy màng ối bao quanh mỗi phôi thai
trong MC/DA twins, nhưng đến 10 tuần tuổi thì các màng ối
đã phát triển đủ lớn để tiếp xúc với nhau (ở thai đôi), tạo thành
một màng mỏng ngăn cách giữa hai thai.
• Trong quý I, nếu vách ngăn hình thành từ 2 màng ối (amnion)
thì vách ngăn sẽ mỏng (< 1 mm).
Hai màng ối tiếp xúc với nhau tạo thành một
màng mỏng ngăn cách hai thai: MC/DA twins.

MC/DA twins, 9,5 tuần: e: phôi thai, ys: noãn hoàng, amn: màng ối,
các mũi tên chỉ đoạn tiếp xúc với nhau của hai màng ối.

Thai sinh ba: 2 màng đệm/3 màng ối (dichorionic triamniotic triplets)

Thai 5 tuần: một túi thai trong lòng
TC.
8 ngày sau: một màng đệm, hai noãn hoàng,
hai phôi thai. Không thấy màng ngăn.
MC/DA twins

2 thai được bao quanh bởi 1
màng ối duy nhất (các mũi
tên), chỉ có 1 yolk sac (mũi
tên mở), 2 cuống rốn trộn lẫn
thành 1 cuống chung (các
đầu mũi tên)  MC/MA
twins.
Thai đôi 10,5 tuần

Mass of cords Galop signMC/MA twins

Current prevalence of umbilical
cord entanglement is estimated
between 70% and 91% of cases at
birth with 22% sonographically
diagnosed.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ĐỂ XÁC ĐỊNH MÀNG ĐỆM VÀ
MÀNG ỐI SAU QUÝ I
Bước 1: NHẬN BIẾT BÁNH NHAU
- 2 bánh nhau  DC/DA twins.
- 1 khối nhau (one placental mass)  ta tiến hành các bước kế tiếp:
Bước 2: NHẬN BIẾT MÀNG NGĂN GIỮA HAI THAI
- Có màng ngăn  thai đôi không phải là MC/MA twins.
+ Màng ngăn dày  DC/DA twins.
* Dấu hiệu chia tách màng (Split membrane sign)  DC/DA
twins.
+ Màng ngăn mỏng  MC/DA twins.
- Lưu ý:
+ Không thấy màng ngăn xảy ra ở 10% thai MC/DA twins.
+ Sau 22 tuần, bề dày màng ngăn không còn ý nghĩa.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ĐỂ XÁC ĐỊNH MÀNG ĐỆM VÀ
MÀNG ỐI SAU QUÝ I
Bước 3: TÌM DẤU HIỆU LAMBDA, DẤU HIỆU T
- Dấu hiệu lambda (+)  DC/DA twins
(sau 14 tuần, dấu hiệu này khó tìm).
- Dấu hiệu T (+)  MC/DA twins.
Bước 4: XÁC ĐỊNH GIỚI TÍNH CỦA HAI THAI
- Giới tính của 2 thai khác nhau  DC/DA twins.
- 2 thai cùng giới tính  thai đôi MC twins hoặc DC twins.
Bước 5: TÌM HÌNH ẢNH TRỘN LẪN CÁC CUỐNG RỐN, DẤU
HIỆU NGỰA PHI NƯỚC ĐẠI
- Hai cuống rốn trộn lẫn vào nhau  MC/MA twins.

Hai bánh nhau: DC/DA twins
Thai đôi 14 tuần

Thai sinh ba: 3 màng đệm/3 màng ối (trichorionic triamniotic triplets)

Dấu hiệu chia tách màng (Split membrane sign)  DC/DA twins

Màng ngăn mỏng: MC/DA twins

DC/DA twins MC/DA twins
Thai 24 tuần Thai 24 tuần

Màng ngăn mỏng, lambda sign (+): DC/DA twins hay MC/DA twins ?
Thai đôi 21 tuần
Quý II: sự chênh lệch về độ dày màng ngăn rất ít, nhưng ta
thấy lambda sign (+)  DC/DA twins.

Thai đôi: một nam, một nữ  DC/DA twins

Một màng ối, hai cuống rốn trộn
lẫn: MC/MA twins
Hai cuống rốn trộn lẫn: MC/MA
twins
Thai đôi 11 tuần Đến 22 tuần

Hai cuống rốn trộn lẫn  MC/MA twins

XÁC ĐỊNH MÀNG ĐỆM/MÀNG ỐI
• Màng đệm (chorionicity) phải được xác định trước 13+6
tuần tuổi thai, dựa vào bề dày màng ngăn cách kết hợp
dấu hiệu lambda (lambda sign) hoặc dấu hiệu T (T
sign) và số khối nhau (placental masses).
• Hình ảnh màng đệm cần phải được lưu lại để làm chứng
cứ về sau.
• Nếu không xác định được màng đệm qua siêu âm ngã
bụng hoặc ngã âm đạo (tốt hơn), nên chuyển đến khám tại
một trung tâm chuyên khoa khác.
• Nếu trung tâm chuyên khoa cũng không xác định chắc
chắn, thì an toàn nhất ta xem đó là monochorionic.

DCDA MCDA

• Độ tin cậy của số khối nhau đáng nghi ngờ:
– Thông thường hai bánh nhau (dichorionic) nằm
cạnh nhau và hòa làm một.
– 3% monochorionic có hai khối nhau thấy trên siêu
âm.
• Vào thời điểm xác định màng đệm, thì màng ối
(amnionicity) cũng phải được xác định. MCMA cần
được chuyển đến trung tâm chuyên khoa để quản
lý, theo dõi.

• Nếu thai phụ đến khám lần đầu khi thai sau 14 tuần
tuổi, ta cũng sử dụng các dấu hiệu đã đề cập và lưu ý
xem có sự khác nhau về giới tính của hai thai hay
không.
• Không dùng một dấu hiệu riêng lẻ mà phải kết
hợp các dấu hiệu tìm thấy để có chẩn đoán chính
xác nhất.

• Khi siêu âm qua ngã thành bụng, nghi ngờ không có
màng ngăn giữa hai thai (monoamniotic), thì phải
dùng siêu âm qua ngã âm đạo để xác định.
• Cách hữu ích khác để xác định MCMA là tìm dấu
hiệu trộn lẫn cuống rốn (cord entanglement), sử
dụng Doppler màu và Doppler xung. Khi Doppler
xung thấy được hai phổ động mạch với tần số
khác nhau thì chắc chắn là trộn lẫn cuống rốn
(MCMA).

ĐÁNH DẤU THAI ĐÔI
• Cần đánh dấu thai nhi nhất quán suốt thai kỳ.
Thông thường thai bên phải (hoặc ở trên) được
đánh dấu là thai A, thai bên trái (hoặc ở dưới)
được đánh dấu là thai B. Thông tin này cần phải ghi
rõ trong kết quả siêu âm.
• Nếu thông tin chi tiết hơn thì càng tốt, ví dụ thai nhi
A: nữ, bên phải của mẹ, nhau bám phía sau, cuống
rốn cắm ở rìa bánh nhau (marginal cord insertion).

• Với thai đôi bất cân xứng, cần ghi rõ: Thai A,
nguy cơ thai nhận – potential recipient).
• Lưu ý: đánh dấu thai sẽ kém chính xác ở MCMA, đặc
biệt khi siêu âm thai quý I.

• DC: cần phải có siêu âm thai quý I, siêu âm thai quý
II, và sau đó siêu âm theo dõi mỗi 4 tuần.
• MC không biến chứng: cần phải có siêu âm thai quý
I, sau đó siêu âm theo dõi mỗi 2 tuần để xác định
các biến chứng: TTTS và TAPS.
• MC có biến chứng: siêu âm nhiều hơn tùy điều kiện
và độ nặng.

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐA THAI
Thông nối mạch máu (anastomosis) ở bánh nhau chung trong
thai đôi một màng đệm (MC twins) luôn luôn xảy ra, hậu quả là
có thể gặp các hội chứng sau:
1. Thai chậm tăng trưởng chọn lọc.
2. Chứng thai đôi thiếu máu - đa hồng cầu (Twin anemia–
polycythemia sequence - TAPS).
3. Thông nối động-tĩnh mạch: Hội chứng truyền máu thai-thai
(twin-twin transfusion syndrome - TTTS).
4. Thông nối động-động mạch và tĩnh-tĩnh mạch: Thai đôi
truyền máu động mạch đảo ngược – Twin Reversed Arterial
Perfusion sequence - TRAPS).
5. Thông nối tuần hoàn ở bánh nhau chung + Một thai chết: Hội
chứng tắc mạch thai đôi (twin embolization syndrome).

THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG CHỌN LỌC
• Thai phát triển bất cân xứng (discordant fetal growth) theo
ACOG (the American College of Obstetricians and
Gynecologists): khác biệt EFW > 20% giữa hai thai.
• EFW discordance = (weight of larger twin – weight of smaller
twin)×100)/weight of larger twin.
• Đến thời điểm hiện tại, biểu đồ phát triển cân nặng của
thai đôi dùng chung với thai đơn.
• EFW discordance cần phải được tính toán ở mỗi lân siêu âm
thai kể từ quý II của thai kỳ.
• EFW discordance ≥ 25% làm gia tăng rõ rệt tai biến chu sinh.

THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG CHỌN LỌC
• Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (selective fetal
growth restriction – sFGR): một trong hai thai có
EFW<10th centile và bất cân xứng cân nặng giữa
hai thai (EFW discordance) > 25%.
• sFGR ở thai đôi MC chủ yếu do sự phân chia không
đồng đều nguồn máu nuôi từ bánh nhau chung.
• Nếu cả hai thai có EFW<10th centile, thì được xem
là thai nhỏ so với tuổi (small-for-gestational age -
SGA).

PHÂN LOẠI THAI ĐÔI MC CHẬM TĂNG TRƯỞNG CHỌN LỌC
Classification of MC twin pregnancy complicated by sFGR
Type 1: EDV có giá trị
dương
(positive end-diastolic flow)
Type 2: EDV = 0 hoặc âm
(absent or reversed end-
diastolic flow - AREDF)
Type 3: EDV lúc dương lúc
âm (intermittent pattern of
AREDF)

PHÂN LOẠI THAI ĐÔI MC CHẬM TĂNG TRƯỞNG CHỌN LỌC
Classification of MC twin pregnancy complicated by sFGR
• Phân loại sFGR ở thai đôi MC tùy thuộc vào dòng chảy
cuối tâm trương (EDV – end diastolic velocity) của động
mạch rốn (UA – umbilical artery).
• Type I sFGR: tần suất sống còn > 90%.
• Type II sFGR: nguy cơ thai chậm tăng trưởng chết trong tử
cung (29%: single intra-uterine death - single IUD) hoặc sinh
rất non, trước 30 tuần tuổi (very preterm delivery) kèm theo
nguy cơ chậm phát triển trí tuệ (15%) nếu thai còn lại sống sót.
• Type III sFGR: nguy cơ thai chậm tăng trưởng chết đột ngột
trong tử cung (sudden death) (20%), và nguy cơ chậm phát
triển trí tuệ (20%) nếu thai còn lại sống sót.

• Thai đôi DC: sFGR được theo dõi như thai đơn
FGR. Doppler thai mỗi 2 tuần.
• Thai đôi MC: sFGR chưa có nhiều chứng cứ, cần
được theo dõi Doppler mỗi 1 tuần.
• Nếu Doppler động mạch rốn bất thường, cần phải làm
Doppler ống tĩnh mạch.
• Nếu Doppler ống tĩnh mạch bất thường ở sFGR
trước 26 tuần tuổi, cần phải hủy thai sFGR để bảo
vệ thai còn lại. Quản lý những trường hợp này là
phức tạp, cần được tiến hành ở các trung tâm chuyên
sâu.

• Khi có 1 thai chết trong tử cung (single IUD), thai
còn lại cần được theo dõi bằng siêu âm Doppler, đặc
biệt là MCA-PSV để nhận biết dấu hiệu thiếu máu
ở thai còn lại, xem xét cho thai ra ở thời điểm 34-36
tuần sau khi cho mẹ dùng steroids.
• Nếu MCA-PSV ở thai còn lại thể hiện bình thường
trong vài ngày đầu, sự thiếu máu ở thai còn lại
thường không xảy ra sau đó.
• Não của thai còn sống cần được khảo sát 4-6 tuần sau
cái chết của một thai để tìm kiếm tai biến có thể có.

P. KLARITSCH et al. Reference ranges for middle cerebral artery peak systolic velocity in
monochorionic diamniotic twins: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 149–154

• Thấy ở thai đôi MCDA với tần suất 5%. Chứng thai
đôi thiếu máu - đa hồng cầu (Twin anemia–
polycythemia sequence - TAPS): Chẩn đoán tiền sản
TAPS dựa vào bằng chứng bất xứng PSV của MCA.
• Tuy nhiên chứng này có thể thấy ở 13% trường hợp
TTTS được điều trị bằng laser.
• TAPS được tin là do thông nối mạch máu nhỏ
(miniscule arteriovenous anastomoses, <1 mm) cho
phép truyền máu chậm từ thai cho đến thai nhận, dẫn
đến sự bất xứng cao về nồng độ hemglobin giữa hai
thai.
NHỮNG BIẾN CHỨNG CHỈ THẤY Ở THAI ĐÔI
MỘT MÀNG ĐỆM
COMPLICATIONS UNIQUE TO MONOCHORIONIC TWIN PREGNANCY

• Sau sinh, thai cho thể hiện thiếu máu mạn tính,
thai nhận thể hiện đa hồng cầu. Chênh lệch nồng
độ hemoglobin giữa hai thai > 8g/dL. Hiện diện
những thông nối rất nhỏ (< 1 mm) ở bánh nhau.
• Chẩn đoán tiền sản: Thai cho, MCA-PSV > 1.5 MoM
(multiples of the median) (thiếu máu) và thai nhận,
MCA-PSV < 1.0 MoM (đa hồng cầu).
• Độ hồi âm bánh nhau khác nhau: bánh nhau dày hơn,
hồi âm dày hơn ở thai cho; mỏng hơn, hồi âm kém
hơn ở thai nhận.
MỘT MÀNG ĐỆM

donor
recipient
donor recipient
donor
recipient
donor recipient

MỘT MÀNG ĐỆM
ANTENATALAND POSNATAL STAGING OF TAPS
Stage Antenatal Postnatal (Hb diff)(g/dL)
I Thai cho MCA-PSV > 1.5 MoM
Thai nhận MCA-PSV < 1.0 MoM
Không có thêm dấu hiệu khác
> 8.0
II Donor > 1.7, recipient < 0.8
Không có thêm dấu hiệu khác
> 11.0
III Stage I or II
Động mạch rốn: dòng cuối tâm trương bằng 0
hoặc âm, TM rốn đập, DV a bằng 0 hoặc âm
> 14.0
IV Phù thai cho > 17.0
V Chết một hoặc cả hai thai > 20.0

P. KLARITSCH et al. Reference ranges for middle
cerebral artery peak systolic velocity in monochorionic
diamniotic twins: a longitudinal study. Ultrasound
Obstet Gynecol 2009; 34: 149–154

• Dự hậu của TAPS rất thay đổi, nếu nặng có thể chết 1
hoặc cả hai thai, nếu nhẹ có thể sinh ra hai trẻ khỏe
mạnh.
• Để tầm soát TAPS, MCA=PSV cần được khảo sát từ
tuần thứ 20 trở đi, những trường hợp TTTS được điều
trị laser.
MỘT MÀNG ĐỆM

HỘI CHỨNG TRUYỀN MÁU THAI-THAI
TWIN-TWIN TRANSFUSION (STUCK TWIN)
• Hội chứng này gặp ở 10-15% các
trường hợp thai đôi một màng
đệm (MC twins).
• Xảy ra do sự thông nối động-tĩnh
mạch trong bánh nhau chung.
• Biểu hiện trên siêu âm là hình
ảnh tương phản giữa hai thai:
thai cho - donor, thai nhận -
recipient.
Arthur C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics & Gynecology:
principles and practice, 6th Edition. 2001. McGraw-Hill

MỘT MÀNG ĐỆM

Thai ba (triamniotic-dichorionic
twins – TA-DC twins)
RecipientDonorsRecipient Donor

Thông nối động-tĩnh mạch ở bánh nhau chung.

ĐM rốn thai cho thông nối với TM rốn thai
nhận  Thai cho trở nên thiếu máu, kém phát
triển, thiểu ối. Ngược lại thai nhận được cung
cấp máu thừa thãi đến mức có thể phù thai
(hydrop), đa ối. Thai nhận đa ối sẽ chèn ép vào
thai cho thiểu ối và các mạch máu nuôi của nó
sát vào thành tử cung  Stuck twin.
RecipientDonor RecipientDonor

ĐM rốn thai cho (donor) thông nối với TM rốn thai nhận
(recipient) hậu quả là thai cho không đủ máu nuôi dưỡng, thiểu
ối, thai nhận quá dư thừa máu, tăng bài tiết nước tiểu, đa ối.
ĐM rốn
TM rốn

DẤU HIỆU SỚM TRONG QUÝ I
- Thai đôi một màng đệm/hai màng ối (MC/DA twins).
- NT tăng ở thai nhận (recipient) hoặc cả hai thai (do suy tim).

Màng ngăn rất mỏng, T sign (+) Thai cho: NT = 1,4mm
Thai nhận: NT = 3.8 mm Thai nhận: bàng quang to

CÁC DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN Ở QUÝ II
1. Thai đôi một màng đệm (MC twins) (cùng giới tính).
2. Sự khác biệt về kích thước thai:
- Khác biệt về ước lượng cân nặng của hai thai > 20%.
- Hoặc sự khác biệt về chu vi vòng bụng (AC) > 20 mm.
- Hoặc sự khác biệt về đường kính lưỡng đỉnh (BPD) > 5 mm.
3. Sự khác biệt cuống rốn:
- Thai cho cuống rốn nhỏ, thai nhận cuống rốn to.
- Bất thường phổ mạch máu thai cho:
+ ĐM rốn thai cho: vắng hoặc đảo ngược phổ cuối tâm trương.
+ TM rốn thai cho: đập (venous pulsation).
4. Sự khác biệt về thể tích nước ối:
- Thai cho (donor) thiểu hoặc vô ối/thai nhận (recipient) đa ối. Thai cho
như dính chặt vào thành TC (stuck twin), thai nhận di động bình thường.
- Đôi khi hình ảnh stuck twins thay bằng hình ảnh cái kén (cocoon sign).
- Không thấy bàng quang ở thai cho, trái ngược bàng quang to ở thai nhận.
5. Phù thai, suy tim:
- Cả hai thai đều có thể suy tim (tim to ra).
- Thai nhận thường bị phù thai (hydrop).
* Đôi khi ta thấy được hình ảnh thông nối mạch máu ở bánh nhau chung.

Small Twin Big Twin Difference
BPD 48mm 56mm 8 mm (> 5 mm)
HC 169mm 201mm 32mm
AC 142mm 184mm 22 mm (> 20 mm)
FL 26mm 38mm 12mm
HL 25mm 36mm 11mm
EFW 333gr 564gr 231gr (> 20%)
GA by US 18w6d 22w3d 3w4d

Khác biệt về kích thước giữa hai
thai.
Đa ối ở thai lớn. Thiểu ối ở thai
nhỏ (mũi tên chỉ màng ngăn nằm
sát thai nhỏ).

Thai cho, cuống rốn nhỏ
Thai nhận, cuống rốn lớn
Y. Robert et al. Echographie en practique Obstetricale. 2003

Thai đôi 27 tuần, đa ối ở thai
nhận
Sau khi hút bớt nước ối (2250ml), thấy vách
ngăn và nước ối (f) bao quanh thai cho
Phổ Doppler ở ĐM và TM rốn bình
thường
ĐM rốn gần như vắng EDV, TM
rốn đập

Màng ngăn (mũi tên) ngay sát thành
bụng của thai cho
Bụng của thai cho (các mũi tên) bị đè
phẳng do tình trạng đa ối của thai nhận

Màng ngăn (mũi tên) ngay sát thân
của thai cho (stuck twin)
Phù thai, đa ối ở thai nhận

TTTS A: Oligohydramnios in donor sac
stuck to the uterine wall. B:
Polyhydramnios in recipient sac. C: Fetal
MRI also shows decreased fluid around the
donor (dotted arrow), stuck to the wall of the
myometrium and increased fluid around the
recipient (solid arrow).

Cocoon sign
Thông thường thai cho bị ép sát vào thành tử cung (stuck twin), tuy nhiên đôi khi
thai cho được bao bọc xung quanh bởi túi ối của thai nhận giống như kém tằm tạo
thành dấu hiệu cái kén (cocoon sign).

Thai nhận, tim thai dãn, phì đại,
TDMT ít, TDMB.

Phù thai nhận (mũi tên)

RecipientDonor
Thông nối mạch máu ở
bánh nhau chung

ĐM rốn thai cho (donor) thông nối với TM rốn thai nhận (recipient).

• 1/3 số trường hợp thai đôi là MC.
• Gần như tất cả các trường hợp MC có tuần hoàn kết
nối ở bánh nhau chung (vascular anastomosis).
• Thai đôi MC nguy cơ bị Hội chứng truyền máu
thai-thai (TTTS - twin-to-twin transfusion
syndrome) khi có sự mất cân bằng khoang ối: thai
cho (donor twin) có DVP < 2 cm (thiểu ối =
oligohydramnios) và thai nhận (recipient twin) có
DVP > 8 cm (đa ối = polyhydramnios).
MỘT MÀNG ĐỆM

• Bất cân xứng kích thước thai (size discordance)
thường thấy, nhưng không phải là thiết yếu để
chẩn đoán.
• TTTS thấy ở 10-15% trường hợp thai đôi MC.
Nếu không điều trị, một thai sẽ chết (fetal demise)
trong 90% trường hợp, tàn phế ở thai còn lại > 50%.
• Dùng tia laser để cắt thông nối ở bánh nhau chung
(fetoscopic laser ablation) cho tiên lượng tốt rõ rệt,
60–70% cả hai thai sống, 80–90% tối thiểu 1 thai
sống.
MỘT MÀNG ĐỆM

PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN HỘI CHỨNG TRUYỀN MÁU THAI-THAI
STAGING OF TTTS (QUINTERO)
QUINTERO STAGING SYSTEM OF TTTS
STAGE CLASSIFICATION
I Đa ối ở thai nhận (DVP > 8 cm) và thiểu ối ở thai cho (DVP < 2 cm)
II Không thấy bàng quang của thai cho trên siêu âm.
III Vắng hoặc đảo ngược dòng cuối tâm trương ở động mạch rốn, sóng a
âm ở ống tĩnh mạch, tĩnh mạch rốn đập (hoặc thai này hoặc thai kia).
IV Phù thai ở một hoặc cả hai thai.
V Chết một hoặc cả hai thai.
* DVP: Deepest Vertical Pocket (khoang ối lớn nhất).

• Thai đôi MC: tầm soát TTTS bắt đầu khi thai 16 tuần
tuổi, sau đó siêu âm lập lại cứ mỗi 2 tuần.
• TTTS hiếm gặp ở MCMA so với MCDA.
• Chẩn đoán TTTS ở MCMA: đa ối ở khoang ối chung
và bất xứng kích thước bàng quang giữa hai thai.
• Thai đôi MC: bất xứng khoang ối (nhưng chưa đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán giai đoạn I Quintero) và Doppler động
mạch rốn bình thường  dự hậu tốt (93% sống) và
nguy cơ thấp (13%) tiến triển tới TTTS nặng. Tuy
nhiên những trường hợp này cần siêu âm lập lại mỗi
tuần.
STAGING OF TTTS (QUINTERO

• Điều trị bảo tồn và theo dõi kỹ hoặc cân nhắc laser
ablation với Giai đoạn I.
• Laser ablation: là điều trị được chọn từ Giai đoạn II
trở đi.
• Khi không có laser điều trị, chọc hút ối định kỳ là
phương pháp điều trị được chấp nhận từ 26 tuần tuổi.
• TTTS được chẩn đoán trước 26 tuần tuổi, được điều
trị tốt nhất bằng laser so với chọc hút ối
(amnioreduction) hoặc thông khoang ối (septostomy).

• Tần suất tái phát sau laser ablation là 14%.
• Nếu điều trị laser thàng công, các khoang ối cân bằng
trở lại sau 2 tuần.
• TTTS được điều trị laser được xem xét cho ra đời ở
thời điểm 34 tuần sau khi mẹ được dùng steroids.
• Tuy nhiên, áp dụng chung cho thai đôi MC: cho ra
đời ở thời điểm 34 tuần nếu còn tồn tại những bất
thường, cho ra đời ở thời điểm 37 tuần tuổi nếu đã
giải quyết hoàn toàn những bất thường.

Bàng quang của thai cho (D)
Bàng quang của thai nhận (R)
TTTS-Stage I

Không thấy bàng quang của
thai cho (D)
Bàng quang của thai nhận (R)
TTTS-Stage II

Đa ối ở thai nhận (R), thiểu ối
ở thai cho (D).
Các ĐM rốn chạy bao quanh bàng quang
không có nước tiểu của thai cho (*)
TTTS-Stage II

TTTS-Stage III

TTTS-Stage IVPhù thai (hydrops)

Thai cho dính sát vào thành tử cung, còn sống. Thai nhận đa ối, đã chết.
TTTS-Stage V

• Thai đôi truyền máu động mạch đảo ngược – Twin Reversed Arterial
Perfusion - TRAP) = Cardiac regression sequence = Acardiac Twin =
Acardiac Monster.
• Biến chứng hiếm gặp ở thai đôi MCDA, 1%.
• Thai mà hệ tim-mạch lấn át gọi là thai bơm (pump twin), và thai còn lại
tim thường không phát triển được gọi là thai thiếu tim (acardiac twin).
• Tim của thai bơm (pump twin) đẩy máu qua các động mạch cuống rốn về
bánh nhau và qua thông nối động-động mạch để vào (các) động mạch
cuống rốn của thai thiếu tim (acardiac twin).

• Như vậy dòng chảy của các động mạch cuống rốn của thai thiếu
tim bị đảo ngược.
• Thai thiếu tim nhận oxy và dưỡng chất từ động mạch rốn. Máu đi
qua cơ thể thai thiếu tim và trở về qua tĩnh mạch rốn để vào bánh
nhau, nơi mà qua thông nối tĩnh-tĩnh mạch để trở về thai bơm. Như
vậy dòng chảy của tĩnh mạch cuống rốn của thai thiếu tim cũng
bị đảo ngược.
• Ở thai thiếu tim, cuống rốn thường chỉ có 2 mạch máu (1 động mạch
và một tĩnh mạch).

• Vì thai thiếu tim nhận máu nghèo oxy qua (các) động mạch
rốn, nuôi dưỡng chủ yếu vùng bụng chậu và chi dưới, trong
khi nửa trên cơ thể và phần đầu nhận máu nuôi hầu như
không còn oxy (sau khi đã nuôi phần dưới cơ thể của thai
thiếu tim) cho nên kém phát triển hoặc bất sản.
• Tuy vậy, thai thiếu tim thường vẫn tiếp tục phát triển suốt
thai kỳ.

• Hình ảnh thai bơm thường bình thường.
• Nếu thai thiếu tim lớn, nó có thể nhận một lượng máu lớn,
điều này khiến cho tim của thai bơm sẽ bị quá tải, đưa đến phù
thai bơm hoặc thai bơm chết.
• Ước lượng cân nặng (EFW) Acardiac twin / Pump twin >
70%  Tiên lượng xấu.
• Tần suất sống còn của thai bơm là khoảng 50%.
Thai bơmThai thiếu tim

Acardiac twin mass (g):
(width [cm] × height [cm] × length [cm] × 0.523)
Moore et al reported that if the ratio exceeded 70%, the incidence of preterm delivery
was 90%, polyhydramnios was 40%, and pump twin congestive heart failure was 30%,
whereas if a ratio was less than 70%, rates were 75%, 30%, and 10%, respectively.
Beth M. Kline-Fath et al. Fundamental and Advanced Fetal Imaging – Ultrasound and MRI. Copyright © 2015 Wolters
Kluwer Health.
Moore và cộng sự đã báo cáo rằng nếu tỷ lệ vượt quá 70%, tỷ lệ sinh non là 90%, đa ối là 40%, và suy tim sung huyết ở thai bơm là 30%,
trong khi đó nếu tỷ lệ nhỏ hơn 70%, tỷ lệ tương ứng là 75%, 30% và 10%.

• Thai bơm có thể bị suy tim do cung lượng cao. Nguy
cơ chết thai bơm lên đến 30 % ở thời điểm 18 tuần
tuổi. Tần suất sống còn của thai bơm nếu được điều
trị lên đến 80%.
• Nếu cần phải điều trị trước sinh, thời điểm thích hợp
là trước 16 tuần tuổi.
MỘT MÀNG ĐỆM

Thông nối tuần hoàn ở bánh nhau chungThai thiếu tim

Thông nối động-động mạch và tĩnh-tĩnh mạch ở bánh nhau chung

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM THAI THIẾU TIM (ACARDIAC TWIN)
- Nửa dưới cơ thể thường phát triển bình thường:
+ Cột sống.
+ Thận, bàng quang.
+ Hai chi dưới.
- Nửa trên cơ thể kém hoặc không phát triển:
+ Không đầu (anencephaly) hoặc đầu nhỏ với holoprosencephaly.
+ Thiểu hoặc bất sản chi trên, nửa thân trên.
+ Không tim hoặc tim sơ khai có 2 buồng
(two-chambered heart).
+ Phù nề dữ dội do nang tân dịch đa thùy ở thân thai nhi
(multiloculated cystic hygroma).
+ Thiểu ối nặng.
* Dấu hiệu đặc hiệu: Phổ Doppler bị đảo ngược ở cả ĐM rốn lẫn
TM rốn của thai thiếu tim.

Hình ảnh cắt ngang và dọc thân thai thiếu tim (các đầu mũi tên) cho thấy phù
nề rất nặng (các mũi tên).

Thai không tim với holoprosencephaly, phù nề dữ dội, bất sản chi trên, cuống rốn
mỏng (các mũi tên). Doppler ống tĩnh mạch ở thai bơm cho sóng a âm (mũi tên).

Thai thiếu tim với tim sơ khai
(rudimentary heart) (H), phù
nề rất nặng (các mũi tên)
Cắt ngang bụng cũng thấy
phù nề rất nặng (các mũi tên),
AS: dịch màng bụng.
Cắt dọc thai thấy phù
nề rất nặng, đầu thai
nhi bất thường (đầu
mũi tên)
Holoprosencephaly

Acardiac twin with a rudimentary heart

Đảo ngược dòng chảy ĐM
rốn ở thai thiếu tim.

Doppler in TRAP. A: Reverse flow on Doppler image in acardiac twin: arterial
flow going in (under the baseline) and venous flow going out (above the
baseline). B: Normal umbilical artery Doppler flow in pump twin.

Acardiac twin (B) không có đầu và tim,
cuống rốn có 2 mạch máu (2VC).
Thông nối động-động mạch tại bánh
nhau (P). Đảo ngược dòng chảy ở
cuống rốn của thai nhi thiếu tim.

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐA THAI
HỘI CHỨNG THUYÊN TẮC MẠCH THAI ĐÔI
• Đối với thai đôi, trong quá trình phát triển, một trong hai thai
có thể chết trong tử cung và thai còn lại vẫn tiếp tục lớn lên.
• Dịch và phần lớn mô mềm của thai chết được tái hấp thu, tạo
thành một khối thai chết dẹt, ít hoặc không có nước ối bao
quanh, ta gọi là thai giấy (fetus papyraceous).
• Điều này có thể xảy ra ở thai đôi DC cũng như MC.

Thai đôi 9 tuần với một thai sống bình thường và một thai chết,
không có tim thai. Có màng ngăn dày, lambda sign  Thai giấy
(fetus papyraceous) ở thai đôi DC/DA.

Chết một trong hai thai ở quý II với hình ảnh
chồng khớp sọ (mũi tên).

• Nếu là thai đôi DC, thì thai còn sống không bị nguy
cơ gì, nhưng nếu là thai đôi MC (thì thai giấy này
chính là stuck twin) thì có thể gây nên hội chứng
thuyên tắc mạch thai ở thai còn sống (twin
embolization syndrome - TES).
• Máu giàu thromboplastin, các cục máu đông, các
mảnh vỡ băng qua bánh nhau có tuần hoàn thông nối,
đi vào tuần hoàn của thai còn sống, có thể gây nên tắc
mạch ở não, gan, thận…

THUYÊN TẮC MẠCH Ở THAI CÒN SỐNG CỦA THAI ĐÔI MC/DA
1. Não: teo não lan tỏa, khuyết não (porencephaly), dãn não thất,
tật đậu nhỏ (microcephaly).
2. Tiêu hóa: nhồi máu gan, nhồi máu lách, teo hẹp ruột.
3. Thận: hoại tử vỏ thận.
4. Phổi: nhồi máu phổi.
5. Mặt: dị tật mặt.
6. Chi: khuyết tật.

Sau khi một thai chết, xuất hiện hình
ảnh xuất huyết não ở thai còn sống
Vùng não tổn thương hình thành
khuyết não (porencephaly)
Arthur C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics & Gynecology:
principles and practice, 6th Edition. 2001. McGraw-Hill

Teo não ở thai còn sống, nhồi máu gan với những đốm hồi âm dày:
Hội chứng tắc mạch thai đôi (TES).

THAI DÍNH NHAU
(CONJOINED TWINS)
• Thai dính nhau rất hiếm gặp (tần suất 1/50.000-
1/100.000).
• Chỉ xảy ra với thai đôi MC/MA.
– 70% thai dính nhau ở phần ngực trước và/hoặc bụng
cho ra các dạng thoracopagus, omphalopagus, và
thoraco-omphalopagus.
– 30% còn lại thai dính nhau ở phần cùng
(pygopagus), chậu (ischiopagus) và sọ (craniopagus).

Cephalopagus
Pygopagus
Thoracopagus
Ischiopagus
Craniopagus
Teratopagus Twins

Iniodymic Sternodymic Thoracodymic
Teratodymic Twins

Pelvidelphic Thoracodelphic
Teratodelphic Twins

Chỉ thấy 1 yolk sac
Thấy thêm 1 khối
cạnh đầu phôi thai
SA 3D: Thoraco-omphalopagus

THORACO-OMPHALOPAGUS

Gan chung (LI), thoát vị rốn (đầu mũi tên). Mạch máu nối giữa hai thai qua gan chung.
Hai tim thai tách rời Cuống rốn có 2TM (mũi tên), 4ĐM (đầu mũi tên)

CRANIOTHORACOPAGUS
Roberto Grassi, MD et al. Multi–Detector
Row CT for Depicting Anatomic Features
of Cephalothoracopagus Varieties: Revised
Approach. RadioGraphics 2004;24:e21

• Thai trong thai là dị dạng rất hiếm gặp.
• Dị dạng này hình thành từ thai đôi 1 màng đệm/2 màng ối,
mà thai này ký sinh trong thai kia.
THAI TRONG THAI
(FETUS-IN-FETU)
2000-09-09-18 Fetus-in-fetu © Jeanty http://www.thefetus.net

• Thai trong thai là một phức hợp bao gồm:
– Một bao xơ (tương ứng với phức hợp màng đệm-
màng ối).
– Trong bao chứa ít dịch (tương ứng với dịch ối).
– Một khối thai được treo bởi một cuống (tương ứng
với cuống rốn).
– Cột sống sơ khai.
Cột sống sơ khai được xem là hình ảnh quyết định chẩn đoán,
vì nó giúp phân biệt với Teratoma.

• Phần lớn các trường
hợp thai trong thai
nằm sau phúc mạc,
nhưng một số trường
hợp thấy ở các vị trí
khác (xem sơ đồ).

Khối lớn, giới hạn rõ với cấu trúc cột sống, mỡ, dịch.
Paula J. Woodward, MD et al. A Comprehensive Review of Fetal Tumors with Pathologic
Correlation. RadioGraphics 2005;25:215-242

Khối lớn, giới hạn rõ với cấu trúc cột sống, mỡ, dịch.

Cắt dọc: thấy khối giới hạn rõ với cấu
trúc cột sống sơ khai
Cắt ngang

Khảo sát bụng thai nhi 30 tuần tuổi, thấy cấu trúc hộp sọ

X quang và SA bụng nhũ nhi,
30 tuần sau sinh, thấy cấu trúc
hộp sọ và cột sống

LƯU ĐỒ THEO DÕI THAI ĐÔI DC
Khalil A et al. ISUOG Practice Guidelines: role
of ultrasound in twin Pregnancy.

LƯU ĐỒ THEO DÕI
THAI ĐÔI MC
Khalil A et al. ISUOG Practice Guidelines: role
of ultrasound in twin Pregnancy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
• C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212
• Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology.
2003.
• Arthur C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics & Gynecology:
principles and practice, 6th Edition. 2001. McGraw-Hill.
• Y. Robert et al. Echographie en practique Obstetricale. 2003
• Kypros Nicolaides et al. Diploma in Fetal Medicine & ISUOG Educational
Series. 2006
• Paula J. Woodward, MD et al. A Comprehensive Review of Fetal Tumors
with Pathologic Correlation. RadioGraphics 2005;25:215-242
• 2000-09-09-18 Fetus-in-fetu © Jeanty http://www.thefetus.net

Mùa thu ở Rennes, Pháp, 2004
CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ

11. sieu am danh gia da thai.11.2017.vsum.medic.k23

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to 11. sieu am danh gia da thai.11.2017.vsum.medic.k23

Similar to 11. sieu am danh gia da thai.11.2017.vsum.medic.k23 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

11. sieu am danh gia da thai.11.2017.vsum.medic.k23