15. sieu am danh gia su rung trung.12.2017.vsum.medic.k23

SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ
SỰ RỤNG TRỨNG
Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG
website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com
(Lớp Siêu âm SPK, khóa 23, ĐHYPNT-MEDIC, 2017)
“Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy"
Ralph Waldo Emerson

BBC NEWS
Page last updated at 17:00 GMT, Wednesday, 11 June 2008 18:00 UK
Ovulation moment caught on camera
A human egg has been filmed in close-up emerging from the ovary for the first time, captured
by chance during a routine operation.

• Trứng ở người phụ nữ là tế bào lớn nhất
ở người.
• Trứng ở loài người có kích thước 0.15 -
0.20 mm, vừa đủ để thấy bằng mắt trần.
• Nó có kích thước lớn hơn tinh trùng 16
lần.
• Thời gian sống sau rụng trứng từ 12-24h,
trong khi tinh trùng có thể sống trong cơ
thể người phụ nữ từ 1-5 ngày.

NỘI DUNG
• Chu kỳ kinh nguyệt dưới ảnh hưởng của nội tiết tố.
• Hình ảnh siêu âm trước khi rụng trứng.
• Hình ảnh siêu âm sau khi rụng trứng.
• Rối loạn chức năng buồng trứng.
• Kết luận.

CHU KỲ KINH NGUYỆT
DƯỚI ẢNH HƯỞNG CỦA NỘI TIẾT
Tuyến yên tiết ra Gonodotropins (hormon sinh dục): gồm 2 hormon là FSH
(Follicle-Stimulating Hormone: hormon kích thích nang noãn), và LH
(Luteinizing Hormone: hormon hoàng thể hoá).

• Follicular phase.
• Ovulation.
• Luteal phase.

• FOLLICULAR PHASE: Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, có
khoảng 400-500 nang noãn nguyên thuỷ (primordial follicle).
Leon Speroff et al. Clinical Gynecologic Endocrinology & Infertility, 7th Edition. 2005

• Các nang noãn nguyên thuỷ (primordial follicle) lần lượt tăng
kích thước trở thành preantral follicle rồi antral follicle.
• Trong antral follicle hình thành cumulus oophorus.

• Mỗi chu kỳ thường có một antral follicle phát triển dưới tác
động của FSH.
• Antral follicle phát triển để trở thành preovulatory follicle.
Trong cumulus oophorus có chứa trứng (oocyte). Lúc này
kích thước nang noãn khoảng chừng 20 mm.

• OVULATION: Nồng độ Estradiol đạt đỉnh ở thời điểm 14-24h
trước khi trứng rụng, và nồng độ LH đạt đỉnh ở thời điểm 10-
12h trước khi trứng rụng.

T. W. Sadler et al. Langman's Medical Embryology.10th Edition. 2006

• Nhờ những chương trình thụ tinh trong ống nghiệm (đôi khi
yêu cầu nghiêm ngặt về mặt thời gian), người ta đã thu thập
được một số dữ kiện lý thú:
– LH đạt nồng độ đỉnh thường vào khoảng 3h sáng (> 2/3
phụ nữ).
– Sự rụng trứng thường vào buổi sáng trong mùa xuân, buổi
chiều trong mùa thu và mùa đông.
– Từ tháng 7 đến tháng 2 ở Bắc bán cầu, 90% phụ nữ rụng
trứng vào thời điểm 4-7h chiều. Đến mùa xuân, 50% phụ
nữ rụng trứng vào lúc nửa đêm đến 11h sáng.
(Because of the careful timing involved in in vitro fertilization programs, we have
available some interesting data. The LH surge tends to occur at approximately
3 A.M., beginning between midnight and 8:00 A.M. in over two-thirds of
women. Ovulation occurs primarily in the morning during Spring, and
primarily in the evening during Autumn and Winter. From July to February in
the Northern Hemisphere, about 90% of women ovulate between 4 and 7 P.M.;
during Spring, 50% of women ovulate between midnight and 11 A.M. )

Nang noãn đang phát triển
(Developing follicles). Nang noãn trưởng thành
(Mature follicle – Graafian).
Rụng trứng (Discharged ovum).
Hình thành hoàng thể
(Corpus luteum).
• LUTEAL PHASE: sau khi phóng thích trứng, nang noãn trở thành hoàng
thể với vách dày. Có sự tăng tưới máu ở vách, do vậy có thể cho ta dấu hiệu
vòng lửa (ring-of-fire).

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRƯỚC KHI TRỨNG RỤNG
- Thông thường kể từ sau ngày thứ 8 của kỳ kinh, khi khảo sát ta sẽ
thấy được nang noãn ưu thế (có kích thước # 10mm). Nang noãn ưu
thế (dominant cyst) tăng đường kính # 2 mm/ngày.
- Gọi là nang noãn trưởng thành khi D ≥ 16 mm (kích thước trung
bình thường là 20 mm) với cumulus oophorus - cấu trúc nang nhỏ
nằm ở 1 cực của nang noãn (36h trước khi trứng rụng).
- Quan sát trên loài ngựa, người ta ghi nhận: nang noãn sẽ không
còn tăng kích thước ở thời điểm 36h trước khi trứng rụng.
- Hình ảnh bờ đôi (double contour) của nang noãn, do sự phù nề và
chia tách của granulosa layer và theca layer (8-24h trước khi trứng
rụng).
- Doppler nang noãn ngay trước khi trứng rụng: tăng tưới máu ở
thành nang với RI giảm thấp.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Nang noãn ưu thế (trội)

Preovulatory phase: Double contour sign ở loài ngựa
E. L. Gastal et al. Relationships of changes in B-mode echotexture and colour-Doppler
signals in the wall of the preovulatory follicle to changes in systemic oestradiol
concentrations and the effects of human chorionic gonadotrophin in mares.
Reproduction (2006) 131 699-709

Granolosa layer và theca layer tách
rời nhau ra trước khi trứng rụng.

KHẢO SÁT DOPPLER ĐỘNG MẠCH BUỒNG TRỨNG
(RI=resistance index)
PHASE RI
1. Follicular phase 0,54 ± 0,04
2. Preovulatory phase RI giảm ngay trước khi trứng rụng, tăng
tưới máu ở thành trong nang noãn.
3. Ovulation 0,44± 0,04
4. Luteal phase Duy trì RI thấp trong vòng 4-5 ngày rồi
sau đó tăng trở lại.
Arthur C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics & Gynecology: Principles and Practice,
6th Edition. 2001

Phổ động mạch ở buồng trứng (P),
buồng trứng ngủ (dormant ovary):
RI=0,75 (trở kháng cao)
Phổ động mạch ở buồng trứng (T),
buồng trứng ưu thế (dominant ovary):
RI=0,375 (trở kháng thấp)

Nang noãn đang phát triển, D=13,5mm, RI=0,66
6th Edition. 2001

Nang noãn đang phát triển, ngày thứ 11,
D=16,5mm, RI=0,54
6th Edition. 2001

Tăng tưới máu ở thành trong nang noãn
ngay trước khi trứng rụng.
6th Edition. 2001

Preovulatory phase: Double contour sign với tăng tưới máu.
E. L. Gastal et al. Relationships of changes in B-mode echotexture and colour-Doppler
signals in the wall of the preovulatory follicle to changes in systemic oestradiol
concentrations and the effects of human chorionic gonadotrophin in mares.
Reproduction (2006) 131 699-709

Preovulatory phase: càng gần đến thời điểm rụng trứng, càng tăng tưới máu.

Ở giai đoạn Preovulatory phase, để thai làm tổ tốt, nội mạc tử
cung phải đáp ứng 3 điều kiện:
- Có biểu hiện 3 lớp (trilaminar appearance).
- Bề dày tối thiểu là 7 mm.
- Doppler: Tưới máu dồi dào ở lớp cơ dưới nội mạc, RI thấp.
Preovulatory phase

KHẢO SÁT DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG (RI=resistance index)
- RI động mạch tử cung giảm thấp ở chu kỳ có rụng trứng so với chu kỳ không rụng trứng.
- Ở chu kỳ rụng trứng, RI giảm thấp ở Preovulatory phase và Ovulatory phase.

Follicular phase: ĐM tử cung có RI cao (0,90)
6th Edition. 2001

Preovulatory phase: ĐM tử cung giàu tưới máu, RI thấp (0,55)

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM SAU KHI TRỨNG RỤNG
- Giảm kích thước hoặc biến mất nang noãn.
- Hình thành hoàng thể với vách dày, tăng tưới máu ở vách,
cho hình ảnh “vòng lửa” (“ring-of-fire”).
- Nội mạc TC trở nên hồi âm dày kèm tăng âm phía sau, tăng
tưới máu cơ tử cung với RI thấp.
- Ít dịch tự do ở túi cùng.

Nang noãn ngày thứ 14 Ngày thứ 16: giảm kích thước

Nang hoàng thể với
“ring-of-fire”

Giảm kích thước nang noãn ngay sau khi trứng rụng, RI=0,34
6th Edition. 2001

Hình thành hoàng thể với “ring-of-fire”, RI=0,44
6th Edition. 2001

Giai đoạn cuối của hoàng thể, RI tăng lên (0,55)
6th Edition. 2001

Preovulatory phase Ovulation

• SỰ THỤ THAI: thời gian có khả năng thụ thai của trứng ở
người còn chưa biết rõ, nhưng người ta ước tính là khoảng 12-
24h sau rụng trứng.
• Sau khi thụ thai tại loa vòi, hợp tử di chuyển theo vòi trứng
vào buồng tử cung.

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÔ SINH
- Các yếu tố thuộc về Nữ giới: 40%
- Các yếu tố thuộc về Nam giới: 40%
- Các yếu tố không giải thích được: 20%
CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÔ SINH Ở NỮ GIỚI
- Do vòi trứng: 35%
- Do buồng trứng: 35%
- Lạc nội mạc tử cung: 20%
- Do cổ tử cung: hiếm
- Do cơ tử cung: hiếm
- Không giải thích được: 10%
Được xem là vô sinh (infertility) khi một cặp vợ chồng không dùng một
biện pháp ngừa thai nào mà không có thai sau 12 tháng chung sống
(chiếm khoảng 10% các cặp vợ chồng)

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG BUỒNG
TRỨNG
• Theo phân loại của WHO, ta có:
– Suy hạ đồi-tuyến yên (Hypothalamic-Pituitary Failure).
– Rối loạn chức năng hạ đồi-tuyến yên (Hypothalamic-
Pituitary Dysfunction).
– Suy buồng trứng (Ovarian Failure).
– Không rụng trứng, tăng prolactin máu
(Hyperprolatinemic Anovulation).
Vivian Lewis, MD. Reproductive Endocrinology and Infertility.2007

TRỨNG
• Suy hạ đồi-tuyến yên (Hypothalamic-Pituitary Failure):
BN có estrogen thấp, gonadotropin (FSH và LH) thấp,
prolactin bình thường. BN biểu hiện vô kinh
(amenorrhea), không rụng trứng. Bệnh gặp ở phụ nữ là
vận động viên luyện tập với cường độ cao, phụ nữ bị
stress nặng.
* Điều trị: giảm cường độ luyện tập, giảm căng thẳng,
cải thiện dinh dưỡng. Nếu không có kết quả: nên dùng
gonadotropins (vì nồng độ estrogen thấp, việc dùng
Clomiphene thường không đáp ứng).

– Rối loạn chức năng hạ đồi-tuyến yên (Hypothalamic-Pituitary
Dysfunction): đây là loại thường gặp nhất. Phần lớn BN bị Hội
chứng buồng trứng đa nang (PCOS-Polycystic Ovarian Syndrome).
BN có sự gia tăng tỷ lệ LH/FSH, gia tăng androgen, buồng trứng to
ra với nhiều nang nhỏ, vỏ buồng trứng dày, không rụng trứng mạn
tính. BN biểu hiện thiểu kinh (oligomenorrhea)/vô kinh, nam hoá.
* Điều trị: giảm cân, Clomiphene (50mg/ngày) từ ngày thứ 5-9 của kỳ
kinh, Metformin.
Dùng laser khoan nhiều lỗ
trên bề mặt buồng trứng
(ovarian drilling)

– Suy buồng trứng (Ovarian Failure): nồng độ
gonadotropins cao, estrogen thấp. Bn biểu hiện vô kinh
(amenorrhea).
* Điều trị: IVF.

– Không rụng trứng, tăng prolactin máu
(Hyperprolatinemic Anovulation): thường do u tuyến yên.
Nồng độ prolactin cao, estradiol giảm. BN biểu hiện thiểu
kinh hoặc vô kinh, đôi khi chảy sữa (galactorrhea).
* Khi thấy nồng độ prolatin tăng cao, thì việc chỉ định chụp
MRI để chẩn đoán Adenoma của tuyến yên là hết sức cần
thiết.

• Ngoài ra, ta còn gặp Hội chứng nang noãn không vỡ
hoàng thể hoá (Luteinized Unruptured Follicle
Syndrome - LUFS). Điều này làm cho trứng không
được phóng thích.
• Ta còn có bệnh lý Khiếm khuyết ở giai đoạn hoàng
thể hoá (Luteal Phase Defect).
• Với những trường hợp có thai nhờ sự trợ giúp của Y
khoa, ta có thể gặp Hội chứng buồng trứng bị kích
thích quá mức.

TRỨNG
• Trong phạm vi bài này chúng ta sẽ khảo sát:
– Hội chứng buồng trứng đa nang.
– Hội chứng nang noãn không vỡ hoàng thể hoá.
– Khiếm khuyết ở giai đoạn hoàng thể hoá.
– Hội chứng buồng trứng kích thích quá mức.

HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG
(POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME - PCOS)
• Hội chứng buồng trứng đa nang còn được gọi là Hội chứng
Stein-Leventhal vì được hai ông này mô tả từ năm 1935.
• Polycystic ovarian syndrome = Slerocystic ovarian
syndrome (Hội chứng xơ nang buồng trứng).
• Khoảng ¼ nữ giới có hình ảnh buồng trứng đa nang
(Polycystic Ovaries - PCO) khi được làm siêu âm, thế
nhưng hơn ½ trong số này không có triệu chứng lâm
sàng. Những phụ nữ này được chẩn đoán là có buồng trứng
đa nang (PCO).
Garbor Kovacs et al. Polycystic Ovarian Symdrome. 2007

• Nếu hình ảnh siêu âm đi cùng với các triệu chứng
biểu hiện cường Androgen thì ta gọi là Hội chứng
buồng trứng đa nang (PCOS).

• Có nhiều yếu tố góp phần hình thành hội chứng này, di
truyền là một trong những yếu tố đó. Người ta nhận
thấy những phụ nữ mắc hội chứng này, thường có mẹ
hoặc chị cùng bị.
• > 50% phụ nữ mắc hội chứng này bị tiểu đường (type
II) trước tuổi 40.
• Tăng nguy cơ mắc bệnh cao huyết áp và tăng
cholesterol.
• Tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim từ 4-7 lần so với các phụ
nữ không mắc hội chứng này.

• Lâm sàng: thể điển hình (Hội chứng Stein-Leventhal):
• Ít hoặc vô kinh (oligo- or amenorrhea).
• Chứng rậm lông (hirsutism).
• Béo phì (obesity).
• Vỡ giọng (voice breaking).
• Phì đại âm vật (hypertrophy of the clitoris).

• Ở hội chứng này buồng trứng có sự xơ dày vỏ bao (tunica
albuginea và outer cortex), đồng thời xuất hiện nhiều nang
nhỏ ở buồng trứng.

• Trong PCOS, quá trình phát triển nang noãn bị rối loạn, dừng
lại ở ngang mức antral follicle với kích thước từ 2-9mm.
• Toàn bộ quá trình phát triển nang noãn từ primary follicle tới
preovulatory follicle cần vài tháng, nhưng chỉ 2 tuần sau cùng
là chịu ảnh hưởng của gonadotropins.
Andrea Dunaif et al. Polycystic Ovarian Symdrome – Current Controversies, from
the Ovary to the Pancreas. 2008
Để phát triển từ early antral follicle đến preovulatory follicle, cần có sự tác động
của FSH. Từ giai đoạn preovulatory, dưới tác động của LH sẽ gây rụng trứng.

Trong PCOS, nồng độ LH thường cao hơn FSH và gần như hằng
định, điều này khiến cho nang noãn không thể phát triển đến giai
đoạn tiền rụng trứng (preovulatory follicle), tức là kích thước không
bao giờ đạt 10 mm, gây nên tình trạng không rụng trứng mạn tính.

• Cho đến nay định nghĩa về PCO/PCOS được thừa
nhận rộng rãi được thông qua tại Hội nghị
Rotterdam, 2003 (European Society for Human
Reproduction and Embryology / the American
Society for Reproductive Medicine –
ESHRE/ASRM).

SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ BUỒNG TRỨNG ĐA NANG
1. Gọi là PCO khi có tối thiểu: hoặc ≥ 12 nang noãn có kích thước <
10mm/một lát cắt hoặc thể tích buồng trứng > 10 ml. Nếu có sự hiện
diện của một nang noãn có kích thước > 10 mm hoặc nang hoàng thể
thì siêu âm cần được lập lại ở chu kỳ kế tiếp.
- Buồng trứng trở nên tròn hơn với tỷ lệ rộng/dài > 0,7.
- Tăng hồi âm mô đệm buồng trứng.
- Các nang noãn có khuynh hướng phân bố ở ngoại vi cho ta hình
ảnh chuỗi ngọc (“string of pearls” sign).
- Số lượng các nang noãn cần được đánh giá ở tất cả các lát cắt
ngang, dọc và trước sau, rồi tính trị số trung bình.
- Kích thước nang noãn là trị số trung bình của số đo 3 chiều.
- Thể tích buồng trứng được tính theo công thức:
Dài x Rộng x Dày x ½
2. Chỉ một buồng trứng phù hợp với tiêu chuẩn nêu trên là đủ để kết luận
buồng trứng đa nang.
3. Tiêu chuẩn này không áp dụng cho phụ nữ đang dùng thuốc ngừa thai
(kích thước buồng trứng giảm đi).

Đôi khi người ta tính diện tích buồng trứng (bằng công cụ trên máy siêu âm hoặc bằng
công thức LxWxπx1/4). Gọi là tăng thể tích buồng trứng khi V > 5cm2.

Tăng hồi âm mô đệm buồng trứng

“String of pearls” sign
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579

Ở BN PCOS, dễ bắt được phổ màu (Power
Doppler) hơn so với buồng trứng bình thường.
RI cũng thấp hơn bình thường.

RI=0,51
Arthur C. Fleischer et al.
Sonography in Obstetrics &
Gynecology: Principles and
Practice, 6th Edition. 2001

HỘI CHỨNG NANG NOÃN KHÔNG VỠ HOÀNG
THỂ HOÁ
(Luteinized Unruptured Follicle Syndrome - LUFS)
• Ở hội chứng này, BN có kinh đều
đặn nhưng nang noãn trưởng thành
không phóng thích trứng mà chuyển
sang giai đoạn hoàng thể hoá.
• Nguyên nhân chính xác không được
rõ. Các giả thuyết được nêu bao
gồm: LH không tăng đạt ngưỡng ở
giữa chu kỳ, bất thường ở trứng…
6th Edition. 2001

• Cần nghĩ đến hội chứng này khi thấy nang noãn trưởng
thành không tăng hoặc giảm kích thước ở thời điểm dự
đoán rụng trứng, đồng thời xuất hiện hồi âm ở ngoại vi
nang (hoàng thể hoá).
6th Edition. 2001

KHIẾM KHUYẾT Ở GIAI ĐOẠN HOÀNG THỂ
HOÁ
(Luteal Phase Defect)
• Việc hình thành hoàng thể có vai trò quan trọng đối
với sự sống còn của phôi thai giai đoạn sớm, vì
hoàng thể làm gia tăng sự tổng hợp Progesterone
giúp thai làm tổ trong tử cung.
• Hoàng thể hoá biển hiện qua sự giảm thấp chỉ số
kháng (RI) khi khảo sát Doppler.
6th Edition. 2001

Giảm kích thước nang noãn ngay
sau khi trứng rụng, RI=0,34 
Hoàng thể hoá.
Khiếm khuyết ở giai đoạn hoàng
thể hoá  RI luôn duy trì ở mức
cao (RI=0,57).

HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG KÍCH THÍCH QUÁ
MỨC
(Ovarian Hyperstimulation Syndrome - OHS)
• Việc dùng hormone trong hỗ trợ sinh sản là nguyên nhân gây
nên hội chứng này.
• Về mặt lâm sàng người ta chia làm 3 mức độ:
– Nhẹ: BN than khó chịu vùng bụng dưới, buồng trứng to
ra, nhưng đường kính trung bình < 5cm.
– Vừa: đau bụng nhiều hơn đường kính trung bình buồng
trứng từ 5-10cm. Trên buồng trứng có nhiều nang nhỏ.
– Nặng: đau bụng rất nhiều, buồng trứng có đường kính >
10cm, chỉ toàn thấy nang, hầu như không còn thấy mô
buồng trứng. Tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi.
6th Edition. 2001

OHS: tăng tưới máu, RI thấp (0,43)

OHS: Nữ, 36 tuổi, thai 12 tuần nhờ IVF (in vitro fertilization),
các buồng trứng có kích thước # 6 cm với nhiều nang nhỏ.

OHS: Nữ, 36 tuổi, thai đôi 18 tuần nhờ IVF (in vitro fertilization),
buồng trứng có kích thước 9-11cm với nhiều nang lớn, nhỏ. Buồng
trứng trở lại bình thường ở thời điểm mổ lấy thai (32 tuần).

OHS: Nữ, 31 tuổi, thai 11 tuần nhờ IVF (in vitro fertilization), đau dữ dội HCP,
SA thấy buồng trứng có kích thước 11cm với nhiều nang. Doppler: phổ tardus-
parvus  Xoắn buồng trứng / OHS
Kết quả mổ: xoắn 3 vòng

Xoắn buồng trứng / OHS
(phổ tardus-parvus)

KẾT LUẬN
• Cho đến nay, xác định chính xác thời điểm trứng rụng
vẫn còn là một thách thức đối với các BS sản-phụ khoa.
Thái độ khôn ngoan là kết hợp giữa lâm sàng, siêu âm và
xét nghiệm.
• Ta còn phải biết những rối loạn chức năng buồng trứng
khiến cho nang noãn không trưởng thành, nang noãn
trưởng thành nhưng không rụng trứng, trứng rụng và thụ
thai nhưng thai không làm tổ được do khiếm khuyết
hoàng thể hoá.
• Thêm nữa, ngày càng có nhiều trường hợp thụ thai nhờ
IVF, điều này làm gia tăng những trường hợp buồng
trứng bị kích thích quá mức.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Arthur C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics & Gynecology: Principles and
Practice, 6th Edition. 2001
• Vivian Lewis, MD. Reproductive Endocrinology and Infertility.2007
• Leon Speroff et al. Clinical Gynecologic Endocrinology & Infertility, 7th Edition.
2005
• Ricardo Aziz et al. The Polycystic Ovarian Symdrome – Current Concepts on
Pathogenesis and Clinical Care. 2007
• Garbor Kovacs et al. Polycystic Ovarian Symdrome. 2007
• Andrea Dunaif et al. Polycystic Ovarian Symdrome – Current Controversies, from
the Ovary to the Pancreas. 2008
• C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005
• Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
• E. L. Gastal et al. Relationships of changes in B-mode echotexture and colour-
Doppler signals in the wall of the preovulatory follicle to changes in systemic
oestradiol concentrations and the effects of human chorionic gonadotrophin in
mares. Reproduction (2006) 131 699-709

15. sieu am danh gia su rung trung.12.2017.vsum.medic.k23

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to 15. sieu am danh gia su rung trung.12.2017.vsum.medic.k23

Similar to 15. sieu am danh gia su rung trung.12.2017.vsum.medic.k23 (20)

More from The Nhan Huynh

More from The Nhan Huynh (8)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

15. sieu am danh gia su rung trung.12.2017.vsum.medic.k23