nota

1. Yayasan T erengganu
Bangunan Yayasan, Jalan Sultan Ismail, 20200 Kuala Terengganu, Terengganu Darul Iman
Tel: 09 6221733 Fax: 09-6232944 http://www.yt.gov.my
BORANG PERMOHONAN - PERSEDIAAN IPT A
A. MAKLUMAT PERMOHONAN
No Rujukan : 006096
Jenis Permohonan : PERSEDIAAN IPT A
Tahun Pengajian : 2019
Nama Sekolah / Pusat Pengajian : UNIVERSIT I T EKNOLOGI MARA KAMPUS DUNGUN
Peringkat Pengajian : DIPLOMA
Nama Kursus Diambil : DIPLOMA PENGURUSAN HOT EL
Tarikh Mendaftar : 20-07-2019
Tempoh Pengajian : 6 SEMEST ER
B. MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pelajar : NUR ALIA BINT I ALI AZIZI @ ALI AZIZ Alamat Rumah: LOT 4062 KAMPUNG PADANG
CILI, 22200, BESUT
T ERENGGANU 22200
Warganegara : MALAYSIA Bandar: KAMPUNG RAJA
No MyKad : 010301110182 Negeri: T ERENGGANU
Umur : 18 Daerah (TERENGGANU): BESUT
No Sijil Lahir (S/B) : AS91232 Kawasan DUN: KOT A PUT ERA
Tempat Lahir : T ERENGGANU No Akaun : BANK SIMPANAN NASIONAL /
1111841100017651
Jantina : PEREMPUAN Sekolah Menengah: SMK NASIRUDDIN SHAH
Bangsa/Agama : MELAYU / ISLAM Sekolah Rendah: SK PENGKALAN NYIREH
Tel Bimbit : 0138034611 Peperiksaan: SPM/SPMV
Tel Rumah : Tahun: 2019
Email : aliaazizi6111@gmail.com Gred: 1A 2A- 2B+ 1B 2C+ 2E
C. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA D. MAKLUMAT IBU
Nama : ALI AZIZI @ ALI AZIZ B NAWI Nama : NORIAH BT DERAMAN
No MyKad : 720606115597 No MyKad : 740409035668
Tempat Lahir : T ERENGGANU Tempat Lahir : KELANT AN
Pekerjaan : BEKERJA SENDIRI Pekerjaan : GURU
Gaji (RM) : 2000 Gaji (RM) : 4000
Majikan : - Majikan : SK PENGKALAN NYIREH
Alamat Pejabat : - Alamat Pejabat : SK PENGKALAN NYIREH 22200
BESUT T ERENGGANU
Tel Pejabat : - Tel Pejabat : -
Tel Rumah : - Tel Rumah : -
Tel Bimbit : 0179083611 Tel Bimbit : 01111226040
Email : - Email : nori6111@gmail.com
Muka surat 1 dari 3

2. E. MAKLUMAT KELUARGA
Bil Nama Penuh Sekolah / IPT / Pekerjaan T ahun Lahir
1 MUHAMMAD IKHWAN B ALI AZIZI @ ALI AZIZ BEKERJA SENDIRI 1999
2 NUR ALIA BINTI ALI AZIZI @ ALI AZIZ UITM DUNGUN 2001
3 MUHAMMAD HAZIQ B ALI AZIZI @ ALI AZIZ TAHFIZ IBRAHIMI 2005
4 MUHAMMAD ZAIM B ALI AZIZI @ ALI AZIZ SK PENGKALAN NYIREH 2010
F. MAKLUMAT T AMBAHAN
Adakah Bapa/Penjaga merupakan pengundi berdaftar di
negeri Terengganu ?
KOT A PUT ERA
Adakah Ibu merupakan pengundi berdaftar di negeri
Terengganu ?
PERMAISURI
G. PERAKUAN PEMOHON
Saya pernah/tidak pernah* menerima bantuan persediaan sebanyak RM ___________ Tahun __________
Pusat Pengajian ______________________________ Peringkat Pengajian ____________________
*Saya mengakui keterangan di atas adalah betul dan benar. Sekiranya Yayasan Terengganu mendapati maklumat yang saya kemukakan
adalah palsu, tuntutan bayaran balik yang telah diterima dan tindakan undang-undang boleh diambil ke atas saya
Tarikh :____________________ Tandatangan :_______________________
H. PENGESAHAN PENDAFT ARAN / RESIT BAYARAN (UNT UK PERMOHONAN IPT S SAHAJA)
Saya sahkan bahawa pemohon ini telah mendaftar di institusi ini.
Tandatangan : ___________________________ Cop Institusi :
Nama : ___________________________
Jawatan : ___________________________ Tarikh :
Muka surat 2 dari 3

3. SENARAI SEMAK DOKUMEN
Bil Semak Keterangan
1 Borang permohonan yang lengkap.
2 Salinan No. Kad Pengenalan yang telah disahkan
3 Salinan surat beranak pemohon yang telah disahkan.
4 Salinan surat tawaran yang disahkan / serta dibawa salinan ASAL
5 Salinan Kad Pengenalan Bapa/Penjaga yang telah disahkan
6 Salinan Kad Pengenalan ibu yang telah disahkan
7 Salinan slip keputusan peperiksaan UPSR/PT3 (bagi asrama penuh) dan SPM/Transkrip peperiksaan terakhir (bagi pemohon
IPT) yang telah disahkan.
8 Salinan sijil berhenti sekolah rendah yang disahkan.
9 Salinan sijil berhenti sekolah menengah yang disahkan.
10 Surat mastautin ibu-bapa kepada yang berkenaan (Jika ibu dan bapa/penjaga buka kerakyatan Terengganu).
11 Ibu/Bapa/Penjaga dan adik-beradik kandung sahaja yang dibenarkan mewakili pemohon. Sila sertakan satu SALINAN MyKad
wakil.
12 Sila sertakan salinan resit bayaran RM200.00 atau cop pengesahan pendaftaran semasa mendaftar (bagi pemohon IPTS).
13 Bagi tawaran luar negara, sila lampirkan salinan surat penajaan atau salinan tiket kapal terbang.
14 Sila sertakan salinan muka depan akaun BSN pelajar dan pastikan akaun tersebut AKTIF
Catatan
Sila hantar borang dan dokumen SEMINGGU sebelum daftar atau dalam tempoh SEBULAN selepas daftar.
Terima kasih
UNT UK KEGUNAAN PEJABAT
Permohonan Lengkap Permohonan Tidak Lengkap.
Diuruskan oleh : __________________________
Tarikh : _________________________ Tandatangan : _________________________
Muka surat 3 dari 3