Dokumen ini berisi pernyataan calon siswa baru SMA Negeri 1 Sukodono tahun pelajaran 2014/2015. Calon siswa berjanji akan belajar dengan tekun, taat aturan sekolah, ikuti agama dan ekstrakurikuler, serta tidak pindah sekolah sebelum lulus. Jika melanggar, akan menerima sanksi seperti tidak boleh mengikuti pelajaran atau dikembalikan ke orang tua.

1. PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 SUKODONO
Ter-Akreditasi A
Alamat : Jl. Raya Sukodono – Tanon Km. 01 Telp. (0271) 8075187 Pos : 57263
Website : www.sma1sukodono.sch.id Email : info@sma1sukodono.sch.id
SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA DIDIK BARU KELAS X SMA NEGERI 1 SUKODONO
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. Nomor Pendaftaran :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan *)
5. A g a m a :
6. Nama Orang Tua :
7. Pekerjaan :
8. Nama Wali (diisi bila ikut wali) :
9. Pekerjaan :
10. Alamat :
No. Telp/HP :
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran ;
M E N Y A T A K A N
Bahwa selama menjadi siswa di sekolah ini, saya akan ;
1. Belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Mentaati dan mematuhi Wiyata Mandala, termasuk pakaian, seragam sekolah, dan kegiatan
sehari-hari masuk sekolah, serta tidak menikah/hamil selama mengikuti pendidikan di sekolah.
4. Mengikuti Pendidikan Agama yang dianut.
5. Tidak membawa HP selama mengikuti pelajaran di sekolah.
6. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima
sanksi, yaitu :
a. Tidak diijinkan mengikuti pelajaran dengan jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada orangtua/wali.
7. Mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler yang dilaksanakan sekolah.
8. Tidak akan pindah sekolah sebelum lulus/tamat.
Sukodono, Juli 2014
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali
.................................. ..................................
*) coret yang tidak perlu