3. CHỈ ĐỊNH
✤ Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
✤ Truyền dịch, truyền vận mạch, nuôi dưỡng
tĩnh mạch lâu dài
✤ Đo áp lực buồng tim, động mạch phổi
✤ Tạo nhịp tim
✤ Sốc tim
✤ Thận nhân tạo
✤ Chuẩn bị cho một số phẫu thuật đặc biệt là
phẫu thuật tim
4. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
✤ Tiểu cầu < 60.000/mm3
✤ Rối loạn đông máu
✤ Huyết khối tĩnh mạch trung tâm
✤ Nhiễm trùng da vùng định đặt catheter
✤ Tràn khí màng phổi
✤ Giãn phế nang quá mức
✤ Dị dạng xương đòn và lồng ngực
✤ Gù vẹo cột sống
✤ Hạn chế dùng khi đang thông khí nhân
tạo
5. GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH DƯỚI ĐÒN
✤ Tĩnh mạch dưới đòn
chạy dưới xương đòn
✤ Gần sát ĐM dưới đòn và
đỉnh phổi
✤ ĐM dưới đòn ở trên và
sau Tm dưới đòn
6. MỘT SỐ ĐƯỜNG VÀO
✤ Đường AUBANIAC: 1 khoát ngón tay
dưới xương đòn, giữa 1/3 trong và 2/3
ngoài xương đòn.
✤ Đường WILSON: 1 - 2 cm dưới đòn, trên
đường giữa đòn.
✤ Đường TESTART: 1 - 2 cm dưới đòn,
trên rãnh delta ngực
✤ Đường YOFFA: Bờ trên xương đòn giao
với bờ ngoài cơ ức đòn chũm.
7. ƯU ĐIỂM
✤ Mốc giải phẫu dễ xác định
✤ Đường đi và hướng đi thuận lợi cho việc đẩy sonde vào tĩnh
mạch chủ trên
✤ Đường kính Tĩnh mạch dưới đòn khá lớn. Không bị xẹp dù
đang trụy mạch ==> thành công cao
✤ Dễ cố định, che phủ, chăm sóc, sinh hoạt của BN
✤ Tỷ lệ nhiễm trùng ít do TM nằm sâu trong lồng ngực
✤ Áp lực máu khá thấp (từ 8 đến 10 cm H20) nên không gây tụ
máu khi phải chọc nhiều lần hoặc sau khi rút catheter
8. NHƯỢC ĐIỂM
✤ Gần đỉnh phổi => dễ rách màng
phổi gây tràn khí màng phổi, tràn
khí dưới da
✤ Dễ chọc vào ĐM dưới đòn do gần
động mạch dưới đòn
✤ Khó ép cầm máu khi chọc vào Đm
dưới đòn
✤ Nguy cơ luồn sonde và truyền dịch
vào khoang màng phổi
9. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
๏ Nếu BN tỉnh: giải thích lợi
ích và nguy cơ của thủ
thuật cho BN, yêu cầu BN
kí cam kết.
๏ Nếu BN hôn mê: giải thích
lợi ích và nguy cơ của thủ
thuật cho người nhà BN,
yêu cầu kí cam kết.
10. CÁC BƯỚC CHUẨN BỊ
Thầy thuốc đội mũ
và đeo khẩu trang
vô khuẩn, rửa tay,
mặc áo phẫu thuật.
11. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ
✤ Catheter Tĩnh mạch trung tâm: 1 nòng, 2 nòng, 3 nòng
✤ Kim thăm dò + Bơm tiêm 5ml, 10ml
✤ Chỉ khâu
✤ Sát trùng: Betadine, cồn iod
✤ Dung dịch cần truyền: dịch, vận mạch, thuốc + Chạc ba
✤ Lidocain gây tê
✤ Dụng cụ vô trùng khác: khăn vô trùng có lỗ để phủ chỗ đặt
catheter, kéo nhỏ, dao mổ
✤ Bộ chống sốc + Bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn: Bóng Ambu +
Mask
12. QUY TRÌNH THỰC HIỆN
✤ Thầy thuốc: đội mũ, đeo khẩu
trang, rửa tay, mặc áo vô trùng,
đeo găng, sát trùng rộng nơi
chọc, trải khăn vô trùng
✤ Gây tê tại chỗ. Chọc Tm dưới đòn
thường gây tê sâu hơn, chú ý
vùng gần màng xương bờ dưới
xương đòn
✤ Tư thế BN: tư thế Trendelenburg
13. QUY TRÌNH THỰC HIỆN
✤ Hướng kim: hướng kim về
hõm trên xương ức hoặc đầu
xương đòn phía bên đối diện.
✤ Vừa đi vừa hút tạo chân
không
✤ Thường đi vào TM sau khi đi
sâu khoảng 2,5 đến 4 cm
14. PHƯƠNG PHÁP LUỒN SONDE
✤ Áp dụng với catheter một nòng
✤ Luồn trực tiếp qua nòng kim
✤ Ưu điểm: đơn giản
✤ Nhược điểm:
๏ Dễ gây chấn thương do kim chọc to
๏ Xác suất thành công thấp hơn phương pháp
Seldinger
๏ Mũi kim có thể cắt đứt catheter khi kéo
15. PHƯƠNG PHÁP SELDINGER
✤ Ưu điểm:
๏ Kim chọc nhỏ
๏ Mọi vị trí catheter, mọi
vị trí đặt
✤ Nhược điểm:
๏ Dụng cụ chuyên nghiệp
๏ Giá thành cao
18. PHƯƠNG PHÁP SELDINGER
Bước 5: Đưa catheter
vào mạch máu theo dây
guidewire
Bước 6: Rút guidewire
ra, ta đặt xong catheter
19. THEO DÕI
✤ Trong khi làm thủ thuật: Ý thức, Monitor theo dõi
liên tục nhịp tim, Huyết áp, SpO2.
✤ Sau khi làm thủ thuật:
๏ Chụp Xquang phổi: vị trí catheter, phát hiện biến
chứng.
๏ Ý thức, dấu hiệu sinh tồn 3 giờ / lần.
๏ Biến chứng: chảy máu tại chỗ, Tràn khí màng
phổi, Tràn máu màng phổi, tuột catheter.
๏ Lâu dài: chăm sóc tránh nhiễm trùng.
20. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ
✤ Tràn khí màng phổi: rút catheter, dẫn lưu khí màng
phổi cấp cứu.
✤ Tràn máu màng phổi: rút catheter, dẫn lưu máu
màng phổi.
✤ Đặt catheter vào màng phổi: rút catheter, dẫn lưu
màng phổi.
✤ Tắc mạch hơi: để BN nằm đầu thấp, nghiêng trái.
✤ Chấn thương đám rồi TK cánh tay, TK quặt ngược,
dây X, TK hoành
21. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ
✤ Dò động tĩnh mạch.
✤ Nhiễm khuẩn nơi chọc và nhiễm khuẩn huyết: rút
catheter và cấy đầu catheter.
✤ Đứt đoạn catheter trong lòng mạch ==> can thiệp
gắp đoạn catheter hoặc phẫu thuật lấy đoạn
catheter.
22. CHỈ ĐỊNH RÚT CATHETER
✤ Khi đường truyền catheter không còn cần thiết
✤ Có dấu hiệu kích thích, viêm đỏ hoặc đau tại da
nơi chọc kim
✤ Có dấu hiệu viêm tĩnh mạch được đặt sonde: đau
nhiều và kéo dài vùng chọc hoặc dọc theo Tm có
sonde
✤ Sốt không rõ nguyên nhân (cần cấy máu đầu
catheter)
24. CHỈ ĐỊNH
✤ Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm
(CVP)
✤ Truyền dịch, truyền vận mạch, nuôi
dưỡng tĩnh mạch lâu dài
✤ Sốc tim
✤ Chuẩn bị cho một số phẫu thuật
đặc biệt là phẫu thuật tim
25. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
✤ Tiểu cầu < 60.000/mm3
✤ Rối loạn đông máu
✤ Huyết khối tĩnh mạch trung tâm
✤ Nhiễm trùng da vùng định đặt catheter
✤ U tuyến giáp quá to
✤ Cứng gáy
✤ Chấn thương cột sống cổ
✤ Hạn chế: trẻ em, truỵ mạch (không bắt
được ĐM cảnh)
26. GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH CẢNH TRONG
✤ Tĩnh mạch cảnh trong
đi sát ngoài động
mạch cảnh
✤ Điểm chọc Đường
cao: Bờ trên sụn giáp
và bờ trước cơ ức
đòn chũm hoặc ngay
sát ngoài ĐM cảnh
27. TAM GIÁC SEDILLOT
✤ Tam giác Sedillot
được xác định bởi:
๏ Bờ trên xương đòn
๏ Nhánh ức và nhánh
đòn của cơ Ức đòn
chũm
✤ Điểm chọc đường
Daily: đỉnh tam giác
Sedillot
28. ƯU ĐIỂM, NHƯỢC ĐIỂM
✤ ĐƯỜNG CAO:
✤ Ưu:
๏ Dễ xác định mốc
๏ Xa màng phổi
✤ Nhược:
๏ Gần xoang cảnh ==>
dễ ngừng tim ở trẻ
em
✤ ĐƯỜNG DAILY:
✤ Ưu:
๏ Dễ đặt
✤ Nhược:
๏ Dễ gây tràn khí màng
phổi
๏ Không ép được khi
chọc vào động mạch
29. ĐẶT CATHETER ĐƯỜNG CAO
✤ Tư thế BN: gối dưới vai, đầu quay sang bên đối
diện sao cho đường phân giác của góc tạo bởi
đường giữa cổ và bờ trong cơ ức đòn chũm
vuông góc với đường nối 2 mỏm vai.
✤ Xác định điểm chọc
✤ Hường kim: chếch 30 độ so với mặt da, hường
xuống núm vú cùng bên hoặc điểm nối giữa 1/3
trong và 2/3 ngoài xương đòn cùng bên
30. ĐẶT CATHETER ĐƯỜNG DAILY
✤ Tư thế BN: gối dưới vai, đầu quay sang bên đối
diện sao cho đường phân giác của góc tạo bởi
đường giữa cổ và bờ trong cơ ức đòn chũm
vuông góc với đường nối 2 mỏm vai.
✤ Xác định điểm chọc
✤ Hường kim: chếch 30 - 45 độ so với mặt da,
hướng về đáy theo đường phân giác. Tránh chọc
sâu (vào đỉnh phổi).
32. ĐẶT CATHETER TM CẢNH TRONG
✤ Chuẩn bị Bệnh
nhân
✤ Phương pháp luồn
Catheter
✤ Theo dõi
✤ Biến chứng
✤ Rút Catheter
Tương tự trên
33. CVP: Central Venous Pressure
✤ CVP bình thường: 5 - 10 cm H20
✤ CVP tăng 3 - 5 cm H20 khi thở máy
✤ CVP đánh giá áp lực trong buồng nhĩ phải ==>
phản ánh sự thay đổi áp lực cuối tâm trương thất
phải
✤ CVP phản ánh gián tiếp chức năng thất phải và thể
tích dòng máu trong tĩnh mạch chủ
34. CVP: Central Venous Pressure
CVP tăng:
✤ Tăng thể tích tuần hoàn
✤ Suy tim
✤ Giảm cung lượng tim
✤ Ép tim, TDMT
✤ TALĐMP
✤ Nhồi máu phổi
✤ Tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi
✤ Thở máy
CVP giảm
✤ Giảm thể tích
✤ Sốc phân bố
✤ Hít thở sâu
37. 5 GIAI ĐOẠN CỦA TIẾNG ĐẬP KOROTKOFF
vGiai đoạn 1: tiếng đập đầu tiên, nhẹ
vGiai đoạn 2: tiếng thổi nhẹ thay thế
tiếng đập nhẹ
vGiai đoạn 3: tiếng thổi mạnh hơn
vGiai đoạn 4: tiếng thổi và đập yếu hẳn
đi
vGiai đoạn 5: mất tiếng đập
38. KẾT QUẢ ĐO HUYẾT ÁP
vHuyết áp:
o HATT: bắt đầu giai đoạn 1
o HATTr: giai đoạn 5
vHA ĐM đùi:
o HATT >> HATT ĐM cánh tay
o HATTr = HATTr ĐM cánh tay
vHA ĐM cẳng chân = HA ĐM cánh tay
43. Nhược điểm khi theo dõi bằng
HA không xâm nhập
• Là phương pháp gián tiếp theo dõi HA của
BN
• Khi dùng thuốc vận mạch ==> HA không còn
chính xác.
• Không theo dõi được HA liên tục ==> Khó
theo dõi diễn biến của BN để xử lý kịp thời