N5T5-Ca lâm sàng Sai sót trong sử dụng thuốc

1. Trường đại học y dược Huế
Khoa dược
Sai sót trong sử dụng thuốc và
can thiệp dược
Nhóm
5- tổ 5
Trương Huy Tiến
Nguyễn Văn Toàn
Nguễn Thị Thùy Trang
Trần Thị Huyền Trang
Nông Tuấn Trung

2. Khái quát vấn đề
Tổng quan Ca lâm sàng Các trường
hợp tương tự
Giảiquyết,
khắcphục

3. I. Tổng quan
• Sai sót về thuốc là gì ?
Sai sót trong sử dụng thuốc bao gồm bất kỳ
sai sót có thể phòng tránh được xảy ra trong
quá trình thực hành chuyên môn, các sản phẩm
chăm sóc sức khỏe, các quy trình và hệ thống bao gồm:
kê đơn, cấp phát, sử dụng thuốc, bất kể sai sót đó có dẫn
đến kết quả bất lợi hay không.
Theo “National Coordinating Council for Medication Error Reporting
and Prevention”

4. II. Ca lâm sàng

5. Diễn biến sự việc
Chiều ngày 26/1/2013, bé gái L.N.P.L, 6 ngày tuổi được người nhà đưa đến bệnh viện
nhi Nghệ An với triệu chứng vàng da. Tại đây BS.Ths T.K.A khám, sau khi làm xét
nghiệm máu và X- quang, bác sĩ kết luận cháu bị nhiều đờm ở họng và mũi, kê đơn
thuốc gồm : 1 lọ betadine và 1 lọ chloramphenicol 1g. Sau đó chỉ dẫn người nhà đi
mua thuốc và đưa bé sang khoa hồi sức cấp cứu để hút đờm và rửa rốn. Tại đây điều
dưỡng P.Đ.T tiêm thuốc cho bệnh nhân như đã kê trong đơn. Sau đó bệnh nhi được
bác sĩ kiểm tra lại và cho về nhà hẹn 3 ngày sau quay lại để rửa rốn. Tuy nhiên đến
0h15’ ngày 27/1/2013, bé có biểu hiện bỏ bú, tím tái, khó thở, bụng chướng… người
nhà đưa đến bệnh viện để cấp cứu nhưng không qua khỏi.

6. Chẩn đoán: có nhiều đờm ở họng và mũi
Chỉ định thuốc: betadine và chloramphenicol 1g
Bệnh nhi mới 6 ngày tuổi, nặng 3,1 kg, biểu hiện
vàng da
1
2
3
4 Kết quả: Bệnh nhi tử vong

7. Đơn vị ……..…
ĐƠN THUỐC
Họ tên ……………………………Tuổi…………nam/nữ……
Địa chỉ…………………………………………………………
Số thẻ Bảo hiểm Y tế………………………………………….
Chẩn đoán……………………………………………………..
Thuốc điều trị:
1………
2……….
Ngày … tháng… năm 20…
Y sĩ/Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn Thuốc của bác sĩ
Đơn thuốc sai mẫu do không có đầy đủ 3 phần : hành
chính, y lệnh và dặn dò của bác sĩ với người dùng thuốc

8. Thành phần: povidon iod
Tác dụng: sát khuẩn
Chống chỉ định: quá mẫn, rối loạn
tuyến giáp, phụ nữ có thai cho
con bú, trẻ em dưới 2 tuổi, nhất
là trẻ sơ sinh
Tác dụng phụ: gây nhiễm acid
chuyển hóa, nhiễm độc giáp,
giảm bạch cầu trung tính, co
giật…
Thành phần: chloramphenicol
Tác dụng: kìm khuẩn, diệt khuẩn ở
nồng độ cao.
Chống chỉ định: tiền căn suy tủy, quá
mẫn, phụ nữ có thai, cho con bú,
trẻ < 6 tháng tuổi.
Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, rối
loạn tủy xương, thiếu máu bất sản,
hội chứng xám ở trẻ sơ sinh
Liều dùng cho trẻ: 25 -
50mg/kg/24h cách nhau 6h
Phân tích 2 loại thuốc được chỉ định trong đơn
betadine. Chloramphenicol 1g

9. Sai sót trong kê đơn thuốc: bác sĩ đã kê cho bệnh nhân 2 loại thuốc đều có
chống chỉ định cho trẻ < 6 tháng tuổi trong khi bệnh nhân chỉ mới 6 ngày
tuổi.
Đặc biệt chloramphenicol liều dùng cho trẻ: 25 -50mg/kg/24h cách nhau 6h
như vậy với bệnh nhi trên liều dùng tối đa không quá 155mg/24h mà ở đây
bệnh nhân được chỉ định 1 lọ 1g → liều quá cao.
Hội chứng xám (grey baby syndrome) gặp ở trẻ sơ sinh sau khi dùng liều
cao Chloramphenicol theo đường tiêm: nôn, đau bụng, tím tái, mất nước,
người mềm nhũn, trụy tim mạch và tử vong. Đó là do gan chưa trưởng
thành, thuốc không được khử độc bằng quá trình glycuronosxyl liên hợp và
thận không thải trừ kịp cloramphenicol.
Sai sót trong sử dụng thuốc

10. Bác sỹ:
• Thiếu trách nhiệm
• Kiến thức chuyên môn không
vững, kê sai thuốc cho bệnh nhân
• Ra y lệnh không rõ ràng cho điều
dưỡng
Trách nhiệm thuộc về ai?
Điều dưỡng:
• Thiếu trách nhiệm
• Không hỏi lại bác sĩ khi không
chắc chắn về cách dùng thuốc.
Sai sót lớn nhất thuộc về bác sĩ,
tiếp theo là điều dưỡng viên

11. Cách xử lý của cơ quan chức năng
• Đình chỉ diều dưỡng.
• Xin lỗi và hỗ trợ người nhà
bệnh nhân
• Họp hội đồng để xử lý

12. III. Các trường hợp sai sót trong sử dụng thuốc
1. Bác sĩ kê nhầm thuốc rối loạn cương dương cho bệnh nhân viêm amydal
2. Trưởng khoa dược của Bệnh viện huyện Bình Chánh (TP.HCM) cho rằng thuốc Levetiracetam
là thuốc Piracetam.

13. III. Các trường hợp sai sót trong sử dụng thuốc
3. Bé 7 tháng tuổi bị tiêm nhầm thuốc khí dung ở bệnh viện nhi đồng Cần Thơ
4. Tiêm thuốc gây co bóp tử cung thay vì vacxin làm 3 trẻ tử vong ở Quảng Trị
5. Hơn 30 bà bầu bị tiêm nhầm vacxin DPT ở Bắc Ninh.

14. IV. Cách giải quyết, khắc phục

15. Nâng cao kiến
thức chuyên môn
cho cán bộ y tế
Trao đổi thông tin
giữa bác sĩ- dược
sĩ- điều dưỡng-
người bệnh
Nâng cao ý thức
trách nhiệm, y đức
của cán bộ y tế
Có dược sĩ lâm
sàng tại bệnh viện
Sử dụng phần mềm
kê đơn thuốc
Lãnh đạo các cơ
quan, bệnh viện phải
coi trọng hơn vấn đề
an toàn người bệnh
và phòng ngừa sai
sót
IV. Cách giải quyết, khắc phục

16. IV. Cách giải quyết, khắc phục
1. Kê đơn thuốc
• Kê đơn điện tử
• Nếu kê tay: chữ viết rõ ràng, dễ đọc, không viết tắt
• Không kê đơn bằng miệng, hạn chế kê đơn qua điện thoại
• Đơn thuốc phải đầy đủ thông tin theo quy định, ghi rõ hàm lượng
và hướng dẫn sử dụng.
2. Tiến hành trao đổi thông tin:
• Giữa bác sĩ – dược sĩ – điều dưỡng
• Giữa nhân viên y tế và bệnh nhân
• Có dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện

17. IV. Cách giải quyết, khắc phục
3. Nâng cao chuyên môn cũng như đạo đức nghề nghiệp cho cán bộ y tế
• Đảm bảo bố trí công việc đúng theo chuyên ngành, thường xuyên được đào tạo,
nâng cao trình độ chuyên môn,đánh giá theo định kì
• Có thời gian thực tập cho những cán bộ mới.
• Bố trí công việc hợp lý, giảm quá tải trong công việc
• Nhân viên y tế được đào tạo về sai sót trong sử dụng thuốc
4. Lãnh đạo các cơ quan, bệnh viện phải coi trọng hơn vấn đề an toàn người
bệnh và phòng ngừa sai sót không chỉ đến khi sai sót xảy ra mới vào cuộc.
• Bố trí nhân sự và chi phí nhằm giảm sai sót
• Coi trọng vấn đề an toàn sử dụng thuốc cho bệnh nhân
• Thúc đẩy việc báo cáo thường xuyên vấn đề sai sót từ các khoa phòng, định kì
thảo luận về các sai sót đã xảy ra và cách phòng tránh
• Xây dựng các bài học kinh nghiệm từ các sai sót trước để phòng tránh

18. Cám ơn thầy cô và các
bạn đã lắng nghe!