ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЫХ

1. РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. Н.И. ПИРОГОВА
КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
ПРОФИЛАКТИКА
БОЛЕВОГО
СИНДРОМА У
НОВОРОЖДЕННЫХ
Жиркова Ю.В.
Степаненко С.М.
2012

2. Распространенность боли у
новорожденных:
болезненные манипуляции
 недоношенный младенец 25 недель испытал
766 инвазивных манипуляций в течение госпитализации
Porter et al., 1998
 14 ± 4 болезненных вмешательств было зарегистрировано ежедневно у
каждого новорожденного в отделении интенсивной терапии
Simons et al., 2003
 каждый недоношенный младенец испытывает в среднем 372
болезненных вмешательств в первые 14 дней жизни
Cignacco et al., 2005
 при каждой 5-6 процедуре выполняются дополнительные попытки в
связи с неэффективностью первой: при 30,9% пункции периферических
вен, 45,6% - центральных вен, 17,5% люмбальных пункций
Carbajal R.2008

3. Распространенность боли у
новорожденных
325 новорожденных с хирургическими заболеваниями за время терапии
в стационаре перенесли 370 оперативных вмешательств и 31530
болезненных манипуляций:
на каждого ребенка Me=80 [60;119] манипуляций
манипуляция количество (Ме Q1;Q2)
пункция периферической вены 4 [2;6]
укол пальца 44 [26;66]
интубация трахеи 1 [1;1]
санация трахеи 11 [5;33]
перевязка послеоперационной раны 10 [8;11]
зондирование желудка 2 [1;2]
внутримышечные инъекции 3 [2;3]
катетеризация центральной вены 1 [1;1]
2011 г.

4. Распространенность боли
у новорожденных:
болезненные манипуляции
Проспективное перед плановой 75 ОИТ во Франции:
«премедикация»
исследование в
интубацией использовалась
у 37% новорожденных,
67% младенцев и 92% детей.
У доношенных «премедикация» выполнялась чаще, чем у
недоношенных: 66,7% и 31,0%, соответственно.
Simon L. 2004
.

5. Распространенность боли
у новорожденных:
болезненные манипуляции
применение аналгетиков
при интубации трахеи у новорожденных
(n=89 данные анкетирования 2004-2008 гг.)
не применяют редко часто всегда нужно чаще
14,6% 11,2% 18,0% 56,2% 46,1%

6. Распространенность боли
у новорожденных:
хирургические операции
• Август 1986 года письмо матери Jill Lawson в газету
Washington Post: «невежество, гордость и варварство»
врачей при лечении новорожденных
• NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE. Vol. 317 No 21 (19 Nov. 1987): Pages
1321-1329.
PAIN AND ITS EFFECTS IN THE HUMAN NEONATE AND FETUS
K.J.S. ANAND, M.B.B.S., D.PHIL., AND P.R. HICKEY, M.D
операция по поводу открытого артериального протока
1 группа: закись азота + миорелаксант + фентанил 10 мкг/кг
2 группа: закись азота + миорелаксант
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ АНАЛГЕЗИЯ ФЕНТАНИЛОМ
УЛУЧШАЕТ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ
ДЕТЕЙ

7. Распространенность
боли
у новорожденных:
хирургические операции
Частота применения аналгетиков
(n=89 данные анкетирования, 2004-2008 гг)
не редко часто всегда нужно
применяют чаще
вскрытие абсцесса 3,4 2,2 18,0 76,4 37,1
циркумцизия - 2,2 18,0 79,8 29,2

8. Распространенность
боли
у новорожденных:
послеоперационная
боль
Исследование в 10 отделениях интенсивной
терапии новорожденных США,
у 250 новорожденных:7% новорожденных
после «больших» операций не получали
аналгетики и 12% после «малых» хирургических
вмешательств.
Taylor B.J.2006

9. Последствия неконтролируемой
боли в неонатальном периоде:
ВЫСОКИЙ РИСК
внутрижелудочковых кровоизлияний
ишемии мозга
сепсиса
ДВС-синдрома
метаболического ацидоза
послеоперационных осложнений
неонатальной смертности
Oberlander, 2000; Anand, 2000; Grunau, 2002; Peters, 2005

10. Последствия неконтролируемой боли в
неонатальном периоде
Боль изменяет и повреждает нормальное развитие синапсов и глии,
приводит к апоптозу клеток, изменяет процессы модуляции и
перцепции в ЦНС.
Anand, 2000; Grunau, 2007
Неврозы или психосоматические заболевания у взрослых могут иметь
истоки в болезненных «воспоминаниях» периода новорожденности.
Anand, 1987
Повторяющаяся и постоянная боль может иметь долгосрочные
последствия на неврологическое развитие, способность к обучению и
поведение новорождённого.
Oberlander, 2000; Anand, 2000; Peters, 2005

11. Последствия неконтролируемой боли в
неонатальном периоде:
Повторяющаяся и постоянная боль приводит к снижению болевого порога в
течение младенчества, гипоалгезии в пубертатном периоде и гипералгезии
после совершеннолетия.
Anand , 1999; Ruda , 2000; Bhutta ., 2001,Ren, 2004
Выполнение циркумцизии без анестезии у доношенных мальчиков приводило к
более выраженному ответу (поведение, гемодинамика) на иммунизацию в
возрасте 4-6 месяцев, по сравнению с новорожденными, которым
применяли ЭМЛА крем во время операции.
Taddio A. 1997.

12. Последствия неконтролируемой
боли в неонатальном периоде
Хирургические операции у новорожденных вызывают длительную
гиперчувствительность к боли
в области раны, которая сохраняется в течение 3 лет и более

13. Почему не устраняют боль?
Убеждение, что новорожденные менее
чувствительны к боли
(данные анкетирования медицинского персонала 2004-2008 гг.)
n=139, количество респондентов
по сравнению со взрослыми согласен
доношенный ребенок чувствует боль так же 45,3%
доношенные более чувствительны к боли 47,5%
доношенные менее чувствительны к боли 7,2%*
недоношенные чувствуют боль так же 35,3%
недоношенные более чувствительны 43,2%
недоношенные менее чувствительны 20,1%*
* чаще средний медперсонал, чем врачи (р<0,05, U критерий Манна-Уитни)

14. Почему не устраняют боль?
нет объективных методов выявления боли в неонатологии
гримаса
БОЛЬ ← плач → СТРЕСС
сон/бодрствование
тахикардия
↑ АД
изменение дыхания
гипергликемия
оценка КИГ
кожная проводимость
↑ гормоны

15. Почему не устраняют боль?
препарат возрастные ограничения
морфин нет
промедол нет
трамадол противопоказан до 1 года
фентанил нет
лидокаин нет
бупивакаин противопоказан до 5 лет
новокаин с осторожностью до 18 лет
метамизол с осторожностью до 3 месяцев
парацетамол противопоказан до 1 месяца
баралгин противопоказан до 3 месяцев
НПВС противопоказаны у новорожденных
галотан нет
севофлюран нет

16. Новорожденный ребенок не может сказать, что чувствует
боль, поэтому его самочувствие полностью зависит от врачей
и медицинских сестер
KJSAnand,BJStevens 2007

17. Федеральный Закон РФ 21.11. 2011 № 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации"
Статья 19. Право на медицинскую помощь
5. Пациент имеет право на:
4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или)
медицинским вмешательством, доступными методами и
лекарственными препаратами;