Formulir ini mencatat informasi 12 kasus keracunan makanan yang terjadi di Puskesmas Sarjo, Kabupaten Pasangkayu. Semua kasus mengalami gejala seperti muntah, diare dan sakit perut setelah makan pepaya dan mie goreng. Lokasi kejadiannya sama, yaitu di desa Maponu.

1. Formulir Penemuan / Pelacakan
KLB Keracunan Makanan
Puskesmas/RS : Upt Puskesmas Sarjo Kabupaten/Kota : Pasangkayu Tanggal Wawancara : 20/04/2021
No
Nama Kasus
Umur **)
Nama
Orang Tua
Alamat
Kelurahan/ Desa
(sesuai kejadian)
Waktu (Tgl / jam) Gejala/ Tanda Makanan yg dimakan
Laki Pr Makan Sakit Diperiksa
Sakit
pjrut
diare
mual
muntah
Sakit
di
dada
Penglihatan
buram
Kejang
Pepaya
Mie
goreng
Susu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 A 3 A Maponu 12:03 12:01 1 1 1 1 1 1 1 01 0 0
2 B 4 B Maponu 12:00 12:35 1 1 1 1 1 1 1 01 0 0
3 C 3 C Maponu 12:00 12:01 1 1 1 1 0 1 1 01 0 0
4 D 2 D Maponu 12:00 12:05 1 1 1 1 1 1 1 01 0 0
5 E 4 E Maponu 12:00 12:05 1 1 1 1 1 1 1 01 0 0
6 F 2 F Maponu 12:00 12:01 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1
7 G 6 G Maponu 12:03 12:02 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1
8 H 8 H Maponu 12:00 12:03 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1
9 I 5 I Maponu 12:00 12:01 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
10 J 5 J Maponu 12:00 12:01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
11 K 5 K Maponu 12:00 12:01 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0
12 L 6 Maponu 12:00 12:02 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0