DraftCeklis survey admen.docx

Daftar Checklist Dokumen Survey Akreditasi 1
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Kriteria Dokumen Internal
Fakta
Dokumen Eksternal
Fakta
Rekomendasi
Ada Tidak Ada Tidak
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.1.4
1. Profil Puskesmas ✓ 1. Permenkes 75/2014
tentang puskesmas
✓ Profril Tahun
2017
2. Renstra Puskesmas 5 tahun
✓
2. Permenkes 46/2015
tentang akreditasi
puskesmas, klinik
pratama, dan dokter/drg
prakterk mandiri
✓
Renstra
Puskesmas
Bandar Baru
tahun 2014-2019
3. RSB( Masa 5 tahun) untuk Puskesmas
BLUD
tentang SPM bid
Kesehatan
✓
4. RBA( H-1/H1/H+1 )untuk Puskesmas
BLUD
tentang PP PISPK
✓
5. PTP (Perencanaan Tk. Puskesmas)
✓ 5. Permenkes 44/2016
tentang manajemen
puskesmas
✓
PTP tahun 2018
6. Laporan /PK( 2016-2017-TW1 2018)
✓ 6. Permendagri
No.61/2007 tentang
pedoman teknis
pengelolaan BLUD
√
Laporan PK Thn
2017
TW1 dan TWII

7. RUK-RPK 2017
7. Pergub yang berkaitan
dengan kebijakan
puskesmas
✓
8. RUK-RPK 2018 ✓ 8. Perda retribusi kota/kab RUK-RPK 2018
9. Draft RUK 2019
✓ 9. Perwal yang berkaitan
dengan kebijakan
pelayanan puskesmas
✓
Druf RUK 2019
10. Visi-Misi-fungsi –tugas- pokok fungsi
puskesmas
✓ 10. SK walikota/Bupati
berkaitan dengan
penyelenggaraan
puskesmas
✓
11. Pedoman dan panduan pembuatan
Renstra/RSB/RBA/RUK/PTP
✓ 11. SK Ka Dinkes Kota/kab
yang berkaitan dengan
kebijakan dan petunjuk
teknis penyelenggaraan
puskesmas
✓
Panduan PTP
12. Pedoman dan panduan
penyelenggaraan identifikasi
kebutuhan masyarakat
(SMD/MMD/Lokminlinsek/FGD/Musre
mbang/Survey kepuasan
pelanggan/Survey lainnya)
12. Pedoman Minilokakarya
Puskesmas(Kemenkes
RI)
✓
13. Inovasi pelayanan/pengembangan
program berdasarkan data identifikasi
kebutuhan
✓ 13. SK
pengangkatan/pelantika
n kepala puskesmas
✓
14. SK Kepala Puskesmas ✓ 14. Pedoman acuan tata
naskah SK/SOP/dsb.
✓

15. SOP pelaksanaan kegiatan
✓ 15. SK penetapan format
tata naskah SK/SOP/dsb.
yang ditetapkan oleh Ka
Dinkes Kota/kab
✓
16. KAK survey indentifikasi kebutuhan
masyarakat, instrumen survey, hasil
survey, dan pengolahan data hasil
survey
✓ 16. SK Kadinkes Kota/kab
tentang penetapan
Indikator-indikator
prioritas pelayanan
kesehatan
✓
a. Tersedia papan identitas
puskesmas/banner/flyer/brosur/le
aflet informasi/kotak saran/media
sosial untuk komunikasi dengan
pelanggan atau masyarakat
✓ Segala peraturan
perundang-undagan yang
berkaitan dan diperlukan
untuk penyelenggaraan
pelayanan puskesmas
✓
- Tersedia dokumen bukti komunikasi:
b. DUN
c. Catatan kegiatan/informasi
d. Informasi umpan balik
17. Foto/evidence lainnya
✓
Perundang undangan untuk
hierarki hukum,
berdasarkan UU 12/2012
✓
Tersedia dokumen PDCA/P3/RDOWS
18. Bukti keluhan pelanggan dan
pengelolaan keluhan
✓
19. Bukti Umpan balik pelanggan ✓

Fakta
Dokumen Eksternal
Fakta
Rekomendasi
Ada Tidak Ada Tidak
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5
1.2.6
1. SK Ka Puskesmas
✓ 1. UU RI No. 29/2004
tentang praktek
kedokteran
✓
2. SOP Kegiatan
✓ 2. UU RI No. 25/2009
tentang pelayanan
publik
✓
3. Denah puskesmas ✓ 3. UU RI No. 36/2009
tentang kesehatan
✓
4. Tersedia informasi jenis dan jadwal
pelayanan yang diselenggarakan
✓ 4. UU RI No. 23/2014
tentang kesehatan
✓
5. Tersedia informasi daftar retribusi
pelayanan yang ditetapkan berdasarkan
Perda retribusi
5. UU RI No. 38/2014
tentang keperawatan
✓
6. Tersedia informasi alur pelayanan ✓ 6. PP No. 32/1996 tentang
tenaga kesehatan
✓
7. Tersedia identitas gedung puskesmas
✓ 7. PP No. 38/2007 tentang
pembagian urusan
antara
pemerintah/pemda
prop/pemkab-pemkot
✓
8. Tersedia arah, alur, keluar masuk
pengguna pelayanan/penunjuk arah
✓ 8. PP No. 46/2014 tentang
system informasi
kesehatan
✓
9. Tersedia identitas ruang pelayanan ✓ 9. PP No. 66/2014 tentang
kesehatan lingkungan
✓

10. Tersedia informasi edukasi kepada
pengguna layanan
✓ 10. Perpres No. 72/2012
tentang system
kesehatan nasional
✓
11. Tersedia informasi umpan balik
pelanggan
✓ 11. Permenkes No.
001/2012 tentang sistem
rujukan pelayanan
kesehatan perseorangan
✓
12. Tersedia form-form isian untuk
administrasi pengguna
layanan(Medrek,Inform concern,dsb)
✓ 12. Permenkes No. 37/2012
tentang
penyelenggaraan
laboratorium puskesmas
✓
13. Pedoman/panduan tentang
penyelenggaraan manajemen resiko
penyelenggaraan program dan
pelayanan puskesmas beserta KAK dan
SOP,terdapat bukti implementasi
Keselamatan pasien, membuat register
Resiko dan melakukan FMEA (1thn/kali
untuk Unit unit High risk)
✓
13. Permenkes No. 6/2013
tentang kriteria
fasyankes daerah
terpencil, sangat
terpencil, dan tidak
diminati
✓
- Bukti-bukti alur kerja dan perbaikan alur
kerja pelayanan berupa:
a. DUN
b. Buku kegiatan/komunikasi/umpan
balik
c. Foto/evidence lainnya
✓
14. Permenkes No.30/2014
tentang standard
pelayanan kefarmasian
di puskesmas
✓
14. Dokumen PDCA/P3
15. Dokumen RDOWS
tentang penggunaan
dana kapitasi JKN untuk
Jaspel dan operasiona
Faskes Tk 1 milik
pemerintah
✓

tentang keselamatan
pasien
✓
tentang pedoman
pencegahan
pengendalian infeksi di
faskes
✓
18. KepMenkes
No.369/2007 tentang
standar profesi bidan
✓
19. KepMenkes
No.370/2007 tentang
standar profesi ahli
teknologi laboratorium
kesehatan
✓
20. KepMenkes
No.373/2007 tentang
standar profesi
sanitarian
✓
21. KepMenkes
No.374/2007 tentang
standar profesi tenaga
gizi
√
22. KepMenkes
No.377/2007 tentang
standar profesi perekam
medis dan informasi
kesehatan
✓

23. KepMenkes
No.378/2007 tentang
standar profesi perawat
gigi
✓
24. KepMenkes No.HK.02.02
Menkes/62/2015
tentang panduan
praktek klinis bagi
dokter gigi
√
Menkes/514/2015
tentang panduan
praktek klinis bagi
dokter di faskes tingkat
pertama
✓
Menkes/659/2017
tentang formularium
nasional
√
27. Perkonsil kodeki
No.4/2011 tentang
disiplin profesional
dokter dan dokter gigi
√
28. Perkonsil kodeki
No.11/2012 tentang
standar kompetensi
dokter Indonesia
√

Kriteri
a
Dokumen Internal
Fakta
Dokumen Eksternal
Fakta
Rekomendasi
Ada Tidak Ada Tidak
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1. SK Ka Puskesmas
✓ 1. Pedoman atau panduan
tata cara penilaian
kinerja dari Dinas
Kesehatan Kota/kab
2. SOP penyelenggaraan kegiatan
✓ 2. Indikator kinerja yang
ditetapkan oleh Dinkes
kota/SK Kadinkes
✓
3. Pedoman panduan tata cara penilaian
kinerja
✓ 3. SPM target kerja yang
ditetapkan oleh Dinkes
Kota/kab
✓
4. KAK penilaian kinerja ✓
5. Indikator/standard penilaian kinerja ✓
6. Pengumpulan data dan pengolahan data
kinerja
✓
7. Format-format standar penilaian kinerja
8. Hasil penilaian kinerja tahun 2016-2017-
TW1-2-2018
✓ Hasil penilaian
kinerja 2017
TWI dan TW II
9. Tersedia Dokumen bukti Lokakarya
Bulanan puskesmas dan kegiatan rutin
lainnya
✓
- Tersedia dokumen bukti:
a. DUN
b. Buku kegiatan/informasi/komunikasi
c. Foto/evidence
✓
10. Dokumen PDCA/P3/RDOWS

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Kriteri
a
Dokumen Internal
Fakta
Dokumen Eksternal
Fakta
Rekomendasi
Ada Tidak Ada Tidak
2.1.1 1. Bukti izin operasional puskesmas
✓ 1. Buku inventarisasi Aset
Daerah Pemerintah
Kota/kab
✓
Izin oprasiaona
2.1.2 2. Profil puskesmas
✓ 2. Perda Kota Bandung
No.10/2015 tentang
Rencana Detail tata
ruang dan peraturan
zonasi kota Bandung thn
2015-2035
2.1.3 3. Analisa pendirian puskesmas
✓ 3. Ijin operasional dari
Walikota /DPMPTSP
kota/kab
2.1.4
4. Denah/DED
puskesmas/Sertifikat/IMB/Persyaratan
bangunan
✓

2.1.5
5. Data inventaris sarana dan prasarana
puskesmas
a. Data inventarisasi prasarana puskesmas
b. Data inventarisasi peralatan medis dan non
medis
c. Data inventarisasi kendaraan bermotor
roda 4 dan 2
6. Daftaralat medis yang dikalibrasi beserta
jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi
7. Bukti perizinan alat-alat kesehatan yang
diperlukan
8.Tata Kelola Prasarana dan Sarana
Puskesmas
a. Perencanaan jadwal dan Bukti
pelaksanaan pemeliharaan serta monitoring
pelaksanaan pemeliharaan
b.Ditetapkan Penanggung jawab
c. Pelaksanaan 5R untuk pemeliharaan
Kebersihan/K3
✓
Bukti perizinan alat-
alat
9.Dokumen PDCA/P3/RDOWS

Kriteri
a
Dokumen Internal
Fakta
Dokumen Eksternal
Fakta
Rekomendasi
Ada Tidak Ada Tidak
2.2.1
2.2.2
1. Persyaratan kompetensi Ka Puskesmas
✓ 1. Peraturan pemerintah
No. 18/2016 tentang
perangkat daerah
✓
2. Persyaratan kompetensi tenaga
kesehatan dan non kesehatan
✓ 2. Standar persyaratan Ka
Puskesmas dan tenaga
kesehatan sesuai
PerMenkes No.75/2014
✓
3. Profil Ka Puskesmas dan Kepegawaian
✓ 3. Perka BKN No. 12/2011
tentang pedoman
pelaksanaan analisa
jabatan
√
4. AnalisaBeban kerja dan Kebutuhan
Tenaga
✓ 5. Sistem perhitungan
ABK/mengukur
kinerja yang telah
distandarisasi oleh
Dinkes/Pemkot
Bandung(elektronik
Remunerasi
Kinerja/ERK)
6. Kelengkapan Perijinan tenaga kesehatan ✓
7. Ketersediaan tenaga kesehatan yang
sesuai kebutuhan
✓
8. Dokumen PDCA/P3/RDOWS ✓
9. SK Ka Puskesmas ✓
10. SOP Pelaksanaan kegiatan ✓

Kriteri
a
Dokumen Internal
Fakta
Dokumen Eksternal
Fakta
Rekomendasi
Ada Tidak Ada Tidak
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
2.3.5
2.3.6
2.3.7
2.3.8
2.3.9
2.3.10
2.3.11
2.3.12
2.3.13
2.3.14
2.3.15
2.3.16
2.3.17
1. Struktur organisasi puskesmas
✓ 1. Permenkes No. 64/2015
tentang organisasi dan
tata kerja kemenkes
✓
2. Struktur organisasi upaya program ✓ 2. √
3. Uraian tugas, tanggung jawab, dan
wewenang untuk setiap pegawai
✓ 3. Pergub terkait
4. Persyaratan penetapan kompetensi
penanggung jawab upaya dan pelaksana
program
✓ 4. Perda perwal Kota/kab
yang mengatur ortaker
di lingkungannya
5. Pola ketenagaan dan pemetaan
kompetensi:
a. Rencana pengembangan kompetensi
b. Pelaksanaan peningkatan kompetensi
c. Evaluasi penerapan hasil
pengembangan kompetensi
✓ 5. SK Ka Dinkes Kota /kab
terkait penetapan
SOTK/Ortaker di
lingkungan dinas
kesehatan
6. Kewajiban orientasi pegawai
a. KAK orientasi
b. Dokumen PDCA/P3
✓ 6. SK Walikota/bupati
terkait penetapan
penanggung jawab
pengelola keuangan dan
aset barang puskesmas
✓
7. Alur komunikasi dan koordinasi internal
puskesmas dan eksternal (LS)/Masyarakat
✓ 7. Panduan pengelolaan
keuangan
BLUD,BOK,Dana Kapitasi
dan non kapitasi
JKN,APBD II.dsb
✓

8. Laporan lokmin 3 bulanan lintas sektoral
serta identifikasi pihak-pihak terkait dan
uraian tugasnya
✓
9. Pelaksanaan penilaian akuntabilitas
penanggung jawab upaya
program/pelaksana program dan seluruh
staf
✓
10. Pendelegasian wewenang ✓
11. Identifikasi jaringan dan jejaring
a. Program pembinaan
b. Pelaksanaan pembinaan
c. Monitoring evaluasi RTL/TL
✓
12. Pengelolaan keuangan puskesmas
a. SK Walikota atau Ka Dinkes terkait
penunjukkan penetapan pengelola
keuangan puskesmas
b. SOP
c. Pencatatan dan pelaporan anggaran
sesuai dengan sumber keuangannya
d. Proses hasil audit
✓
13. Pengumpulan, penyimpanan, retrieving
dan analisa data
14. Pelaksanaan pelaporan hasil kegiatan
serta distribusi informasi data
✓
15. Pedoman dan panduan
a. Panduan manual mutu
b. Panduan kerja program
c. KAK upaya kegiatan
✓

17. SOP pelaksanaan kegiatan ✓

Kriteri
a
Dokumen Internal
Fakta
Dokumen Eksternal
Fakta
Rekomendasi
Ada Tidak Ada Tidak
2.4.1
2.4.2
1. Informasi hak dan kewajiban
a. Pasien
b. Sasaran program
✓
2. Pelaksanaan aturan main (kode of
conduct)
a. Peraturan internal
b. Tata nilai
c. Budaya mutu
d. Moto
Keselarasan dengan visi misi tupokis
puskesmas
✓

Kriteri
a
Dokumen Internal
Fakta
Dokumen Eksternal
Fakta
Rekomendasi
Ada Tidak Ada Tidak
2.5.1 1. Dokumen kontrak pihak ke 3
✓ 1. Perpres No. 70/2012
tentang pengadaan
barang atau jasa
pemerintah
✓
2. Dokumen kontrak pembuangan limbah B3 ✓
3. Dokumen kontrak/MOU untuk tenaga
kontrak/non-ASN
2.5.2 4. Monitoring evaluasi kontrak pihak ke 3 ✓
Fakta
Dokumen Eksternal
Fakta
Rekomendasi
Ada Tidak Ada Tidak
2.6.1
1. Daftar inventaris barang aset
puskesmas
✓ 1. Data Aspak barang ✓
2. Tata kelola pemeliharaan sarana dan
prasarana
✓

Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas
Fakta
Dokumen Eksternal
Fakta
Rekomendasi
Ada Tidak Ada Tidak
3.1 1. Pedoman manual mutu ✓
2. Proses dan bukti penggalangan
komitmen bersama
a. DUN
b. Foto
c. Isi komitmen bersama
d. Tanda tangan
✓
Fakta
Dokumen Eksternal
Fakta
Rekomendasi
Ada Tidak Ada Tidak
3.2
1. Rencana tahunan perbaikan mutu
dan kinerja
1. Buku pedoman/kamus
indikator kinerja RS,
Puskesmas, Klinik
Pratama/balai.
Dirjen bina upaya
kesehatan kemenkes RI
✓
3.3 2. Tersedia indikator mutu ✓ 2. Buku materi audit
internal
✓
3.4 3. Tersedia indikator kinerja ✓ 3. Materi worksop audit
internal
✓

3.5
4. Bukti pelaksanaan perbaikan mutu
dan kinerja
✓
3.6
5. Pelaksanaan RTM
a. DUN
b. Rekomendasi RTM
c. RTL-TL-RTM
✓
6. Wawancara pemahaman mutu untuk
seluruh staf puskesmas
7. Ide-ide pemahaman mutu
8. Laporan kinerja dan analisis data
kinerja
✓
9. Audit internal
a. SK pembentukan tim audit
b. SOP
c. Dokumen PDCA/P3/RDOWS
Pelaksanaan Audit Internal
✓
10. Hasil Survey identifikasi kebutuhan
Masyarakat
✓
11. SK ka Puskesmas ✓
12. SOP ✓
13. Dokumen PDCA/P3/RDOWS

Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas
Fakta
Dokumen Eksternal
Fakta
Rekomendasi
Ada Tidak Ada Tidak
3.7
1. Pelaksanaan kaji banding
a. Penyusunan rencana kaji banding
(KAK)
b. Pembuatan instrument kaji
banding
c. Dokumen pelaksanaan kaji
banding (DUN, surat tugas, foto,
dokumen fisik, dsb.)
d. Analisa hasil kaji banding
e. RTL-TL hasil kaji banding
f. Implementasi hasil kaji banding
g. Monitoring implementasi
h. Evaluasi implementasi
✓

DraftCeklis survey admen.docx

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to DraftCeklis survey admen.docx

Similar to DraftCeklis survey admen.docx (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (13)

DraftCeklis survey admen.docx