case

1. Case Based Discussion
Oleh : Emy Febryana
PPDS I Jantung dan Pembuluh Darah - FKKMK UGM/RSUP dr.
Sardjito
Pembimbing :
dr. Anggoro Budi Hartopo, M.Sc., Ph.D, Sp.PD, Sp.JP

2. IDENTITAS
Nama : Tn. M
Usia : 66 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
MRS : 19 April 2021

3. ANAMNESIS
KU : sesak nafas
Pasien mengeluh sesak berulang sejak
Agustus 2020, DD/OP/PND (+), nyeri dada (-),
berdebar (-). Pasien berobat di RSUD Cilacap
dan dikatakan gangguan katup jantung dan
bengkak jantung. Pasien rutin kontrol di RSUD
Cilacap. Selama 8 bulan ini, pasien sudah 3-4
kali mondok dengan keluhan sesak. Sehari-
hari pasien minum sekitar 8 gelas/hari. Pasien
mengeluhkan kedua kaki bengkak sejak 2
bulan ini. Kemudian pasien dirujuk ke RSS
untuk tatalaksana lanjutan.
HMRS, pasien datang sendiri ke IGD RSS.
Keluhan sesak bertambah (+), DD/OP/PND
(+), bengkak kedua kaki (+). Pasien merasa
BAK lebih sedikit dari biasanya dan minum
berlebih.

4. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien terdiagnosa gangguan katup jantung dan bengkak jantung sejak bulan Agustus 2020. Terapi
rutin Ramipril 1x5 mg, Spironolakton 1x25 mg, Furosemide 40-20-0, Digoxin 1x0.125 mg, Nitrokaf 2x2.5
mg.
- Keluhan sesak nafas sebelumnya (-), serangan jantung (-), stroke (-), DM (-)
- Keluhan demam (-), batuk/pilek (-), nyeri telan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat DM (-)
- Riwayat HT (-)
Riwayat Pribadi :
- Riwayat HT (+). TDS tertinggi 170 an namun pasien tidak rutin minum obat.
- Riwayat dislipidemia (-)

5. Paru :
I : Pengembangan paru simetris
P : Fremitus menurun di 1/3 basal paru
P : Sonor menurun di 1/3 basal paru
A : vesicular +/ +, crackles -/-, rales di
1/3 basal paru +/+, wheezing -/-
Abdomen :
I : DP//DD
A : Bising usus (+) 10 x/menit
P : timpani (+)
P : supel, hepatomegaly (+) 3 jari
BAC, lien tidak teraba membesar
Jantung :
S1-S2 murni, reguler, Bising
(+) diastolik 2/4 SIC III-IV
LPSS, bising Austin flint (+) ,
kardiomegali (+)
Extremitas:
hangat, nadi kuat, WPK
< 2”, edema -/-/+/+
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala leher :
Conjunctiva pucat (-/-)
lnn tidak teraba membesar
JVP 5+4 CM H20
KU : sesak, CM
TD = 89/40 mmHg
N = 98 x/mnt
RR = 25-26 x/mnt
T = 36.5 C
SpO2 : 97% O2 NK 3
lpm
BB = 50 kg
TB = 165 cm
IMT = 18 kg/m2

6. LAB 19/04/2021 LAB 19/04/2021 LAB 19/042021
Hb 13.4 SGOT - UR
AL 5.33 SGPT - Glukosa Negatif
AT 209 Ureum 53.8 Protein Negatif
AE 4.44 Creatinin 1.65 Bilirubin Negatif
HMT 40.7 GDS - Urobilinogen Normal
MCV 91.6 Albumin - pH 5.0
MCH 30.2 BJ 1.020
S 68.3 Na 130 Darah +3
L 21.1 K 5.27 -> 4.71 Sedimen WBC 15
M 8.8 Cl 98 Bacteria 44
E 0.8 NT pro BNP 10407 Yeast 0
B 1.0
LABORATORIUM

7. EKG IGD RSS (19/04/2021)
Kesan
NSR, HR 78 x/m,
normoaxis

8. EKG BANGSAL RSS (19/04/2021)
Kesan
NSR, HR 80 x/m,
normoaxis

9. EKG BANGSAL RSS (19/04/2021)

10. RONTGEN THORAKS (19/04/2021)
Hasil :
Foto thorax, proyeksi AP, posisi supine, asimetris, inspirasi dan
kondisi cukup, hasil :
- Tampak corakan bronchovascular meningkat kasar, air
bronchogram(+)
- Tak tampak pemadatan limfonodi hilus bilateral
- Tak tampak pelebaran kedua pleural space
- Tampak kedua diafragma licin dan tak mendatar
- Cor, CTR = 0,67, jarak antara processus spinosus dan aortic
outline lk 5,14 cm
- Tampak deformitas pada os costae IV- V aspek posterior
dextra
- Tampak deformitas pada os clavicula dextra et sinistra pars
tertia media
Kesan :
- Bronchitis
- Cardiomegaly dengan elongatio aorta ( ASHD)
- Old Fracture os costae IV- V aspek posterior dextra
- Old fracture os clavicula dextra et sinistra pars tertia media

11. TTE RSS 19/04/2021
• Dilatasi semua ruang jantung, LV eksentrik hipertrofi (LA 47, LAVI
62, LVIDd 67, LVIDs 47, LVPWd 12)
• Fungsi sistolik global dan segmental LV baik dengan EF 57%
• Disfungsi diastolic LV
• Fungsi sistolik RV normal
• AR severe (ARPHT 174 ms)
• MR moderate (VC 0.4 cm, ERO 0.2 cm2, RV 17 mL)
• TR moderate (TVG 42 mmHg, TR vel 3.26), Intermediate probability
of PH

12. 1.CHF cf III ec DA dilatasi semua ruang jantung, AR severe, MR
severe DE VHD (perberatan overhidrasi)
2.AKI dd Acute on CRF
3.Problem: hiperkalemia ringan, hyponatremia ringan
DIAGNOSIS

13. Terapi Kardio
 Inj. Furosemide 4 A (ekstra)
 Inj. Furosemide 2 A/8 jam
 Ramipril 5 mg/24 jam
 Spironolakton 25 mg/24 jam
 Digoxin 0.125 mg/24 jam
TATALAKSANA
Terapi UPD
Plan Kardio
 Monitoring KU/VS/sesak nafas
 Cukupi kebutuhan cairan
 Echocardiography
 BC -500-(-1000)/24 jam
 Monitoring UOP 0,5-1 cc/kg/24 jam
 Inj. D40 2 flask + RI 10 unit
Plan UPD
 Evaluasi BUN/Cr per 72 jam

14. CARE PLAN
NO MASALAH
KEBTUHAN PASIEN DAN TUJUAN
TERUKUR
RENCANA
1. Sesak nafas Sesak nafas berkurang Medikamentosa
BC -500-(-1000)/24 jam
2 Kedua kaki bengkak Bengkak berkurang Medikamentosa
BC -500-(-1000)/24 jam
UOP 0.5-1 cc/kg/jam
3 Kadar kalium tinggi Tercapai target normal kadar kalium
dalam darah
Koreksi kalium dengan D40 dan Insulin
4 Kadar ureum dan creatinine tinggi Tercapai target normal kadar ureum dan
kreatinin dalam darah
Evaluasi BUN/CR per 72 jam
Cukupi kebutuhan cairan
5 Kebocoran katup jantung Penggantian/perbaikan katup jantung Operatif

15. Regurgitasi Aorta
Oleh : Emy Febryana
PPDS I Jantung dan Pembuluh Darah - FKKMK UGM/RSUP dr.
Sardjito
Pembimbing :
dr. Anggoro Budi Hartopo, M.Sc., Ph.D, Sp.PD, Sp.JP

16. Definisi
• Regurgitasi aorta ditandai dengan regurgitasi darah dari aorta ke
ventrikel kiri (LV) selama diastol dan disebabkan oleh kelainan
bawaan dan yang didapat dari katup aorta atau dinding arkus
aorta.
• Regurgitasi aorta (AR) dapat disebabkan oleh penyakit primer katup
katup aorta dan/atau kelainan arkus aorta dan geometri aorta
asendens
Hamirani YS, Dietl CA, Voyles W, Peralta M, Begay D, Raizada V. Acute Aortic Regurgitation. Circulation [Internet]. 2012 Aug 28;126(9):1121–6. Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.113993
Camm AJ, Lüscher TF, Serruys PW, Edition P. ESC CardioMed [Internet]. Camm AJ, Lüscher TF, Maurer G, Serruys PW, editors. ESC CardioMed. Oxford University Press; 2018. 1–25 p. Available from:
https://www.oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780198784906.001.0001/med-9780198784906

17. Epidemiologi
Prevalensi keseluruhan regurgitasi aorta adalah 4,9 persen di
Framingham Heart Study dan 10 persen di Strong Heart Study
Prevalensi regulasi aorta dengan tingkat keparahan sedang
atau berat adalah 0,5 persen dan 2,7 persen
Prevalensi regurgitasi aorta meningkat seiring bertambahnya
usia
Regurgitasi parah secara klinis lebih sering diamati pada pria
dibandingkan pada wanita.
Broadbent W. AORTIC REGURGITATION. Lancet [Internet]. 1910 Nov;176(4550):1413–4. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673601084501

18. Klasifikasi
Regurgitasi
Aorta
Akut Kronik
• Pasien dengan regurgitasi aorta
kronis tetap asimtomatik selama
bertahun-tahun karena LV
membesar secara bertahap.
• Regurgitasi aorta akut mungkin
sulit untuk dikenali secara klinis
dan sering keliru didiagnosis
sebagai kondisi akut lain seperti
sepsis, pneumonia, atau penyakit
jantung nonvalvular.
Hamirani YS, Dietl CA, Voyles W, Peralta M, Begay D, RaizadaV. Acute Aortic Regurgitation. Circulation [Internet]. 2012 Aug 28;126(9):1121–6. Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.113993

19. Etiologi
• Kalsifikasi katup senile
• Katup aortic bicuspid
• Endokarditis infektif  akut
• Demam rematik
Penyakit primer
katup katup aorta
• Ektasia annulo-aortic
• Sindrom Marfan
• Diseksi Aorta  akut
• Penyakit kolagen vascular
• Sifilis
Penyebab Aorta
Camm AJ, Lüscher TF, Serruys PW, Edition P. ESC CardioMed [Internet]. Camm AJ, Lüscher TF, Maurer G, Serruys PW, editors. ESC CardioMed. Oxford University Press; 2018. 1–25 p. Available from: https://www.oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780198784906.001.0001/med-
9780198784906
Broadbent W. AORTIC REGURGITATION. Lancet [Internet]. 1910 Nov;176(4550):1413–4. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673601084501

20. Patofisiologi Regurgitasi Aorta Akut
Regurgitasi Aorta
Akut berat pada
Ventrikel Kiri non-
dilatasi
peningkatan tiba-
tiba pada tekanan
diastolik akhir
penurunan curah
jantung
Camm AJ, Lüscher TF, Serruys PW, Edition P. ESC CardioMed [Internet]. Camm AJ, Lüscher TF, Maurer G, Serruys PW, editors. ESC CardioMed. Oxford University Press; 2018. 1–25 p. Available from: https://www.oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780198784906.001.0001/med-
9780198784906

21. Patofisiologi Regurgitasi Aorta Kronis
Regurgitasi Aorta Kronis
pembesaran ventrikel kiri
progresif mempertahankan
compliance ventrikel kiri
dalam kisaran yang wajar
membatasi peningkatan
tekanan end diastolic
ventrikel kiri
total stroke volume
meningkat
mengkompensasi volume
regurgitasi (hipertrofi ventrikel
kiri eksentrik) dan membantu
mempertahankan curah
jantung yang normal.
asimptomatik dalam jangka
waktu lama
Camm AJ, Lüscher TF, Serruys PW, Edition P. ESC CardioMed [Internet]. Camm AJ, Lüscher TF, Maurer G, Serruys PW, editors. ESC CardioMed. Oxford University Press; 2018. 1–25 p. Available from: https://www.oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780198784906.001.0001/med-
9780198784906

23. Manifestasi Klinis
• Regurgitasi aorta akut dengan cepat menyebabkan dispnea atau
edema paru karena peningkatan yang cepat dari tekanan akhir
diastolik pada ventrikel kiri yang tidak berdilatasi dan tidak
compliant.
• Pada regurgitasi aorta kronis, terdapat periode laten yang lama dan
dispnea saat aktivitas terjadi pada tahap akhir proses penyakit
karena peningkatan tekanan end diastolik ventrikel kiri.
Camm AJ, Lüscher TF, Serruys PW, Edition P. ESC CardioMed [Internet]. Camm AJ, Lüscher TF, Maurer G, Serruys PW, editors. ESC CardioMed. Oxford University Press; 2018. 1–25 p. Available from: https://www.oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780198784906.001.0001/med-
9780198784906

24. Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
• Tekanan nadi melebar akibat hipertensi sistolik dan penurunan tekanan diastolik.
• Sistolik thrill yang prominen
• S1 normal dan S2 meningkat
• Murmur diastolik dengan frekuensi tinggi, bertiup, dekresendo, terdengar paling baik di ruang
interkostal ketiga di sepanjang batas sternum kiri
Pemeriksaan Fisik pada Regurgitasi Aorta Akut
• Takikardia
• Takipnea
• Edema Pulmonal
Broadbent W. AORTIC REGURGITATION. Lancet [Internet]. 1910 Nov;176(4550):1413–4. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673601084501
Dewaswala N, Chait R. Aortic Regurgitation. [Updated 2020 Nov 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555944/

25. Diagnosis
Tanda Perifer dari Rergurgitasi Aorta Kronik Berat
• Murmur Austin Flint: bising mid-diastolic low pitch di apex
• Becker sign: pulsasi yang tampak pada arteriole retina
• Bisferiens pulse
• Corrigan sign: distensi yang cepat dan kuat dari denyut nadi dengan penurunan yang cepat
• de Musset sign: bobbing di kepala bersamaan dengan denyut jantung
• Duroziez sign: Bruit sistolik dan diastolic pada arteri femoralis
• Gerhardt sign: pulsasi di lien bila terdapat splenomegaly
• Hill sign: TDS popliteal melebihi TDS brachial > 60 mmHg (paling sensitive untuk AR)
• Mayne sign: penurunan tekanan diastolic 15 mmHg ketika lengan dinaikkan di atas kepala (tidak spesifik)
• Muller sign: pulsasi di uvula
• Quincke sign: pulsasi kapiler tampak pada penekanan ringan dari nail bed
• Rosenbach sign: pulsasi di hepar
• Traube sign: suara sistolik dan diastolic terdengar pada arteri femoral (pistol shot)
Dewaswala N, Chait R. Aortic Regurgitation. [Updated 2020 Nov 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555944/

26. Pemeriksaan Penunjang
Ekokardiografi
Cardiac
Magnetic
Resonance
Cardiac
Catheterization
Broadbent W. AORTIC REGURGITATION. Lancet [Internet]. 1910 Nov;176(4550):1413–4. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673601084501
Dewaswala N, Chait R. Aortic Regurgitation. [Updated 2020 Nov 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555944/

27. Ekokardiografi
• Alat diagnostik utama karena memberikan
penilaian akurat tentang anatomi katup aorta,
arkus aorta, dan ventrikel kiri.
• Regurgitasi Aorta yang parah  central jet width
melebihi 65% dari LV outflow tract (LVOT), volume
regurgitan ≥60 mL / denyut, luas orifisium
regurgitan efektif> 0,30, fraksi regurgitasi ≥50% ,
vena contracta> 0,6 cm, dan terjadi reversal aliran
diastolik di aorta toraks desendens proksimal.
• Pada pasien dengan regurgitasi aorta akut,
diagnosis dapat ditegakkan dengan transthoracic
2-dimensional dan M-mode echocardiogram (TTE)
dan / atau transesophageal echocardiogram (TEE)
Broadbent W. AORTIC REGURGITATION. Lancet [Internet]. 1910 Nov;176(4550):1413–4. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673601084501
Dewaswala N, Chait R. Aortic Regurgitation. [Updated 2020 Nov 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555944/

28. Broadbent W. AORTIC REGURGITATION. Lancet [Internet]. 1910 Nov;176(4550):1413–4. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673601084501

29. Cardiac Magnetic Resonance
• Alat diagnostik alternatif terutama digunakan pada pasien yang
membutuhkan evaluasi lebih lanjut meskipun telah ekokardiografi
karena acoustical window yang kurang optimal.
• Teknik noninvasif paling akurat untuk menilai volume akhir sistolik
ventrikel kiri, volume diastolik, dan massa
• Dapat secara akurat mengukur tingkat keparahan regurgitasi aorta
berdasarkan volume aliran antegrade dan retrograde di aorta
asendens
Dewaswala N, Chait R. Aortic Regurgitation. [Updated 2020 Nov 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555944/

30. Kateterisasi Jantung
• Dapat memberikan informasi tentang keparahan regurgitasi aorta,
hemodinamik, dan anatomi arteri koroner jika terdapat perbedaan
antara gambaran klinis dan pencitraan non-invasif.
• Melibatkan injeksi cepat bahan kontras ke dalam akar aorta, dan
pembuatan film di proyeksi anterior oblik kanan dan kiri.
Dewaswala N, Chait R. Aortic Regurgitation. [Updated 2020 Nov 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555944/

31. Tatalaksana Regurgitasi Aorta
Akut
• Indikasi operasi emergensi
• Penatalaksanaan medis dibatasi dan digunakan untuk menstabilkan pasien sementara
• Pembedahan dapat ditunda pada pasien dengan AR akut sekunder akibat endokarditis
infektif aktif yang secara hemodinamik stabil selama 5 sampai 7 hari terapi antibiotik.
Kronis
• Operasi
• Non Operasi  monitoring dan medikasi
Broadbent W. AORTIC REGURGITATION. Lancet [Internet]. 1910 Nov;176(4550):1413–4. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673601084501
Dewaswala N, Chait R. Aortic Regurgitation. [Updated 2020 Nov 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555944/

32. Tatalaksana
Regurgitasi Aorta
Broadbent W. AORTIC REGURGITATION. Lancet [Internet]. 1910 Nov;176(4550):1413–4. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673601084501

34. Terima Kasih