SẢN PHỤ KHOA

1. TƯ VẤN NGỪA THAI TRÊN THAI
PHỤ CÓ VẾT MỔ CŨ MỔ LẤY THAI
Hướng dẫn: Ban chủ nhiệm khoa Cấp Cứu Chống Độc – BVTD
Bs.CKII Bùi Thanh Vân
Bs.CKII Nguyễn Kim Hoa
Ths.Bs Phan Thanh Bình
Thực hiện: Bs Nguyễn Phương Thảo
Bs Nguyễn Tấn Đạt
I. Đại cương
Ngày nay, tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) ngày càng tăng cao. Theo số liệu từ thư viện
Cochrane cho thấy tỉ lệ MLT ở các nước phát triển như Anh 21,3%, Úc 23,3% (AIHW
2003), Mỹ 26% (Hamilton 2003), tỉ lệ này còn cao hơn ở Nam Phi, đạt đến khoảng
50% ở các bệnh viện tư ở Chile, Argentina, Brazil và Paraquay (Belizan 1999).
Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise JM, Horey D. Planned elective repeat
caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean
birth. The Cochrane Library 2012, Issue 8
Nguyên nhân của việc mổ lấy thai tăng có thể lý giải như sau:
 Phụ nữ có ít con hơn vì vậy làm tăng đáng kể tỉ lệ thai kì ở người con so, một
trong những yếu tố nguy cơ của MLT.
 Tuổi trung bình của thai phụ cao nhất là các trường hợp con so lớn tuổi làm gia
tăng nguy cơ MLT.
 Sử dụng moritoring theo dõi tim thai rộng rãi. Kỹ thuật này liên quan đến việc
gia tăng tỉ lệ MLT so với nghe tim thai gián đoạn bằng tay. Mặc dù MLT thực
hiện chủ yếu do thai suy bao gồm một phần nhỏ trong tiến trình trên và trong
nhiều trường hợp liên quan với nhịp tim thai bất thường hay không “ an tâm”
được thực hiện MLT cho những cuộc chuyển dạ bất thường.
 Ngày nay phần lớn những thai trưởng thành ngôi mông đều MLT.
 Tỉ lệ sanh forceps và giác hút giảm.
 Tỉ lệ khởi phát chuyển dạ tăng đặc biệt trong con so làm gia tăng nguy cơ
MLT.
 Tần suất béo phì gia tăng một cách đáng ngại, sự gia tăng này cũng làm tăng
nguy cơ MLT.
 Tỉ lệ MLT cho các trường hợp TSG tăng trong khi tỉ lệ khởi phát chuyển dạ ở
những thai phụ này lại giảm.
 Tỉ lệ sanh ngả âm đạo sau MLT giảm.

2.  Chỉ định MLT vì tổn thương sàn chậu do sanh ngả âm đạo, tổn thương thai
trong những trường hợp sanh non và yêu cầu của thai phụ tăng.
 Liên quan đến vấn đề kiện tụng trong sơ suất điều trị góp phần đáng kể cho tỉ lệ
MLT hiện nay.
Cesarean Delivery and Peripartum Hysterectomy: Introduction. Williams
Obstetrics, 23e, Chapter 25
Hệ quả của việc tăng tỉ lệ MLT kéo theo những thai kì nguy cơ cao ở lần có thai sau.
Thai kì với VMC MLT làm gia tăng bệnh suất và tử suất của mẹ và thai nhi. Theo
thống kê của Landon và cộng sự trên 33.699 thai phụ được MLT chủ động và thử
thách sanh ngả âm đạo cho thấy những biến chứng về phía mẹ bao gồm vỡ/nứt tử
cung, cắt tử cung, rối loạn đông máu, mất máu cần truyền máu, nhiễm trùng và tử
vong, và phía con bao gồm tử vong, bệnh lý não do thiếu oxy (bảng 1).
Biến chứng Nhóm thử thách
sanh ngả âm đạo
( N=17.898)%
Nhóm MLT
chủ động
( N=15.801)%
Cả 2 nhóm
( N=33.699)%
Mẹ
Vỡ tử cung
Nứt vết mổ
Cắt tử cung
Rối loạn đông máu
Truyền máu
Nhiễm trùng tử cung
Tử vong
124 (0,7)
119 (0,7)
41 (0,2)
7 (0,04)
304 (1,7)
517 (2,9)
3 (0,02)
0
76 (0,5)
47 (0,3)
10 (0,1)
158 (1,0)
285 (1,8)
7 (0,04)
124 (0,37)
195 (0,58)
88 (0,26)
17 (0,05)
462 (1,37)
802 (2,38)
10 (0,0296)
Con
Chết trước sanh
Chết trong lúc sanh
Bệnh lý não do thiếu oxy
Tử vong sơ sinh
34
2
12 (0,08)
13(0,08)
13
0
0
7 (0,05)
47 (0,139)
2
12
20 (0,059)
Bảng 1: Biến chứng của thai kì có VMC MLT thu nhận từ NICHD (Maternal – Fetal Medical Units
Network) từ năm 1999-2002
Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ và cs. Maternal and perinatal outcomes associated
with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 351:258.
Vỡ tử cung là một trong năm tai biến sản khoa và là một trong những nguyên nhân tử
vong mẹ, chiếm 6,2% tử vong mẹ ở Nam Phi, 9,3% theo nghiên cứu tại Ấn Độ. Theo
tổng kết của WHO 2005 trên 83 nghiên cứu, tỉ lệ vỡ tử cung chung trong thai kì
khoảng 0,053% (0.016-0,3). Tỉ lệ này cao hơn hẳn trong những thai kì có yếu tố nguy
cơ 0,31% (0,012-2,9) và đặc biệt là trong thai kì có VMC lấy thai là 1%.

3. Biểu đồ 1: Trung vị và khoảng tỉ lệ vỡ tử cung ở các nhóm.
WHO systematic review of maternal mortality and morbidity:the prevalence of
uterine rupture. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
Sep2005, Vol. 112, pp. 1221–1228
Nhằm giảm tỉ lệ vỡ tử cung trên thai kì có VMC, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành
giúp tìm ra những yếu tố dự đoán của vỡ tử cung như:
o Yếu tố liên quan đến mẹ: chỉ định MLT lần trước, số lần MLT, tiền căn sanh
ngả âm đạo
o Yếu tố liên quan đến cuộc phẫu thuật trước: đường rạch vào cơ tử cung, cách
đóng đường rạch, số lớp may, chỉ sử dụng và nhiễm trùng hậu phẫu ở vết may,
khoảng cách 2 lần sanh..
o Yếu tố liên quan đến chuyển dạ ở thai kì sau: khởi phát chuyển dạ, cách khởi
phát chuyển dạ, tăng co trong chuyển dạ, monitor theo dõi nhịp tim thai, cách
giảm đau…
Khoảng cách giữa 2 thai kì ngắn cũng là một trong những yếu tố tiên đoán nguy cơ vỡ
tử cung, do đó việc tránh thai có hiệu quả làm kéo dài khoảng cách giữa 2 lần sanh là
một trong những biện pháp đơn giản và dễ thực hiện. Mục tiêu của chúng tôi là đưa ra
quy trình tư vấn ngừa thai áp dụng rộng rãi cho những thai phụ sau MLT tại viện.
0,053
0,3
1%

4. II. Thời gian ngừa thai
Gần đây, nhiều nghiên cứu được tiến hành tìm ra khoảng thời gian tối ưu giữa 2 thai
kì (hay khoảng cách giữa 2 lần sanh) giúp giảm thiểu kết cục bất lợi cho thai kì, đặc
biệt là nguy cơ vỡ tử cung trên VMC MLT ở lần thai sau.
II.1 Nguy cơ vỡ tử cung
Mặc dù chưa có nhiều số liệu được tổng kết trên thư viện Cochrane và RHL, tuy nhiên
một vài nghiên cứu về thời gian lành sẹo, tương quan giữa khoảng cách giữa 2 thai kì
và nguy cơ vỡ tử cung được tiến hành cho phép ước tính tương đối thời gian ngừa thai
trên những phụ nữ sau MLT.
Dicle và cộng sự tiến hành theo dõi sự lành sẹo trên cơ tử cung trên 17 thai phụ MLT
bằng hình ảnh MRI ở thời điểm sau mổ và mỗi 3 tháng sau đó. Kết quả cho thấy sự
lành sẹo không hoàn toàn ở tháng thứ 3, và sự hồi phụ hoàn toàn về cấu trúc giải phẫu
ở tháng thứ 6.
Dicle O, Küçükler C, Pirnar T, Erata Y, Posaci C. Magnetic resonance imaging
evaluation of incision healing after cesarean sections. Eur Radiol. 1997;7(1):31-4.
Các nghiên cứu về mối tương quan giữa khoảng cách 2 thai kì / sanh và nguy cơ vỡ tử
cung được tóm tắt trong bảng 2.
1. Bujold E, Gauthier RJ, Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval
between 18 and 24 months. Obstet Gynecol. 2010 May;115(5):1003-6
2. Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, Cohen A, Lieberman E. Interdelivery interval and risk
of symptomatic uterine rupture. Obstet Gynecol. 2001 Feb;97(2):175-7.
3. Stamilio DM, DeFranco E, Paré E, Odibo AO, Peipert JF, Allsworth JE, Stevens E,
Macones GA. Short interpregnancy interval: risk of uterine rupture and complications
of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2007 Nov;110(5):1075-82.
Các nghiên cứu này đều là nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu.

5. STT
Năm
Cỡ mẫu Phương pháp nghiên cứu và kết quả
(1)
2010
N = 1.768 TLA
Nhóm chứng
≥ 24 tháng =1.323
Nhóm bệnh
19-23 = 257
≤ 18 = 188
Tiêu chuẩn nhận: đơn thai/ VMC MLT được thử thách sanh
ngả âm đạo.
Tiêu chuẩn loại trừ: VMC MLT 2 lần trở lên, TC sanh ngả
âm đạo sau MLT.
Tỉ lệ vỡ tử cung 1,3%, 1,9%, và 4.8%, (P=0,003).
≤ 18 tháng OR= 3.0; 95% CI 1,3-7,2
19 – 23 tháng OR= 1,1; 95% CI 0,4-3,2
(khoảng cách giữa 2 lần sanh)
(2)
2007 N= 13.331 VBAC
Tỉ lệ vỡ tử cung 0,9% (128 trường hợp)
Dưới 6 tháng tăng nguy cơ :
Vỡ tử cung OR 2,66 95% CI 1,21-5,82
Tử vong mẹ OR 1,95, 95% CI 1,04-3,65
Truyền máu OR 3,14 95% CI 1,42-6,95
(Thời gian từ lúc mổ đến lần thụ thai sau)
(3)
2001 N = 2.409 TLA
Tiêu chuẩn nhận: đơn thai + VMC MLT 1 lần + không TC
sanh ngả âm đạo.
Tỉ lệ vỡ tử cung có triệu chứng 1,2% (29)
Dưới 18 tháng 2,25% (22)
Trên 19 tháng 1,05% (7)
(khoảng cách giữa 2 lần sanh)
Hồi quy đa biến loại trừ các yếu tố như tuổi mẹ, thời gian
chuyển dạ, tuổi thai, sử dụng oxytocin
OR 3.0 95% CI 1,2- 7,2.
Bảng 2 : Các nghiên cứu mối tương quan giữa khoảng cách 2 lần sanh và nguy cơ vỡ tử cung
TLA : thử thách sanh ngả âm đạo
VBAC : sanh ngả âm đạo sau MLT

6. Nhìn chung, khoảng cách giữa 2 lần sanh dưới 18 tháng làm tăng nguy cơ vỡ tử cung
khoảng 3 lần so với từ 18 tháng trở lên. Hiện tại, theo phác đồ Từ Dũ 2012 khuyến
cáo ngừa thai tối thiểu 1 năm sau MLT để phòng ngừa nguy cơ vỡ tử cung và thời
gian này cũng phù hợp với các nghiên cứu trên.
Tuy nhiên, một số các yếu tố chi phối đến việc lành sẹo tại cơ tử cung bao gồm:
-Yếu tố tại chỗ:
 Nhiễm trùng vết may cơ tử cung
 Khoảng chết
 Thiếu máu phù nề tại chỗ
 Thuốc độc cho tế bào và tia xạ: ức chế sinh sản fibroblast.
 Vị trí và sự chuyển động mép vết thương.
 Yếu tố thần kinh...
-Yếu tố toàn thân:
 Tuổi
 Dinh dưỡng.
 Hormon: corticoid, thyroxine, ACTH làm giảm bạch cầu, chậm lành.
Testosteron, estrogen làm tăng tổng hợp protein giúp vết thương mau lành.
 Bệnh toàn thân, cơ địa...
Do đó, khi tư vấn về thời gian ngừa thai cho phụ nữ sau MLT, ngoài thời gian tối
thiểu 12 tháng, tư vấn viên cũng cần đề cập đối với những phụ nữ có nhiễm trùng vết
mổ, lớn tuổi, tình trạng dinh dưỡng kém, bệnh mãn tính, suy giảm miễn dịch thì thời
gian ngừa thai có thể kéo dài hơn.
II.2 Các kết cục bất lợi thai kì khác
Khoảng cách giữa 2 thai kì là khoảng cách giữa lần sanh đầu và lần thụ thai kế tiếp.
Định nghĩa khoảng cách giữa 2 thai kì ngắn hay dài không có tiêu chuẩn. Dưới 12
tháng được thường được xem là ngắn (có thể áp dụng 3, 6 hay 9 tháng, hiếm khi lên
đến 36 tháng). Từ 48 đến 60 tháng trở lên là khoảng cách giữa 2 thai kì dài.
Phillip G Stubblefield, MD. Interpregnancy interval and
pregnancy outcome. Uptodate 19.3
Sinh lý bệnh:
Khoảng cách giữa 2 thai kì ngắn
Giả thiết rằng khoảng cách ngắn không đủ cho sự phục hồi của mẹ từ sự tiêu tốn chất
dinh dưỡng và stress từ lần thai kì trước. Giả thiết này có nguồn gốc từ 2 nguồn chứng
cứ:

7. -Thai kì làm tăng nhu cầu folate, nếu khoảng cách ngắn, nhu cầu folate không được
đáp ứng đầy đủ trước lần thụ thai kế tiếp. Khi đó, sự thiếu hụt folate làm tăng nguy cơ
khiếm khuyết ống thần kinh. Bằng chứng cho thấy tỉ lệ khiếm khuyết ống thần kinh
cao hơn ở những thai phụ có khoảng cách giữa 2 thai kì ngắn. Thật vậy, tần suất trẻ
khiếm khuyết ống thần kinh tăng gấp 2 lần trong nhóm có khoảng cách thai kì dưới 6
tháng so với khoảng cách từ 12-24 tháng.
Smits LJ, Essed GG. Short interpregnancy intervals and unfavourable pregnancy
outcome: role of folate depletion. Lancet 2001; 358:2074.
-Khoảng cách thai kì ngắn thường gặp hơn ở những phụ nữ trẻ. Cơ thể chưa phát triển
có thể cạnh tranh dinh dưỡng với thai nhi.
Tuy nhiên, những hành vi nguy cơ như hút thuốc, nghiện, thiếu chăm sóc sức khỏe,
thai kì ngoài ý muốn..), căng thẳng tâm lý và/hoặc điều kiện kinh tế xã hội không
thuận lợi có thể thường gặp hơn ở những phụ nữ có khoảng cách 2 lần thai kì ngắn
hơn so với khoảng cách dài.
Khoảng cách 2 lần thai kì dài
Có sự liên quan giữa kết cục thai kì bất lợi và khoảng cách giữa 2 thai kì dài. Trong
thai kì, tử cung thay đổi để đáp ứng nhu cầu phát triển và bảo vệ thai nhi, ví dụ như
tăng lưu lượng tuần hoàn đến tử cung. Sau sanh, những thay đổi dần mất, hay gọi là “
thời kì hồi quy sinh lý”. Tuổi càng cao làm tăng nguy cơ bệnh mãn tính, béo phì, xơ
vữa động mạch hay chuyển hóa kém, hay bất thường giải phẫu có thể gây ra hiếm
muộn và kết cục bất lợi cho thai.
Phillip G Stubblefield, MD. Interpregnancy interval and
pregnancy outcome. Uptodate 19.3
Nghiên cứu về kết cục thai kì và khoảng cách giữa 2 thai kì
Biểu đồ 2: Tỉ lệ những kết cục bất lợi cho thai nhi theo khoảng cách giữa 2 thai kì trong số 173.205 đơn thai
sanh sống ở Utah từ năm 1989 đến 1996.

8. Nghiên cứu của Zhu và cộng sự về mối tương quan giữa khoảng cách 2 thai kì và
những kết cục thai kì bất lợi bao gồm sanh non ( ≤37 tuần), nhẹ cân (≤2500g) và thai
chậm tăng trưởng (dưới bách phân vị thứ 10). Những nguy cơ này tăng cao nhất trong
khoảng thời gian dưới 6 tháng và thấp nhất từ 18-23 tháng và tăng dần sau thời gian
này.
Zhu, BP, Rolfs, RT, Nangle, BE, Horan, JM. Effect of interval between
pregnancies on perinatal outcomes. N Engl J Med 1999; 340:589.
Một nghiên cứu meta-analysis bao gồm 67 nghiên cứu (bao gồm 52 nghiên cứu đoàn
hệ hoặc cắt dọc và 15 nghiên cứu bệnh chứng) trên hơn 11 triệu thai kì từ 62 quốc gia
về mối quan giữa khoảng cách 2 thai kì và kết cục thai nhi. Tất cả những nghiên cứu
đều là nghiên cứu có đối chứng và hiệu chỉnh nguy cơ theo tuổi và điều kiện kinh tế
xã hội.
Conde-Agudelo A, Rosas-Bermúdez A, Kafury-Goeta AC. Birth spacing and
risk of adverse perinatal outcomes: a meta-analysis. JAMA 2006; 295:1809.
Biểu đồ 3 (hình dưới) thể hiện mối tương quan giữa khoảng cách 2 thai kì với sanh
non, trẻ nhẹ cân, thai nhỏ hơn so với tuổi thai (SGA), tử vong thai, tử vong sơ sinh
sớm. Sự phân bố các nguy cơ OR được thể hiện dưới đường cong hồi quy dạng chữ J.
Nguy cơ cao nhất dưới 20 tháng và trên 60 tháng đối với sanh non, trẻ nhẹ cân và
SGA. Tử vong thai và tử vong sơ sinh sớm cao nhất khi khoảng cách dưới 6 tháng và
trên 50 tháng.
So với nhóm khoảng cách 18-23 tháng, nhóm dưới 6 tháng làm tăng nguy cơ sanh
non, trẻ nhẹ cân và SGA với OR hiệu chỉnh, khoảng tin cậy 95% lần lượt 1,40 (1,24-
1,58); 1,61 (1,39-1,86) và 1,26 (1,18-1,33). Khoảng cách 6-17 tháng và trên 59 tháng
cũng làm tăng nguy cơ của cả 3 kết cục trên.
Nhằm phân tích cụ thể hơn về mối tương quan trên, nghiên cứu phân lớp khoảng cách
giữa 2 thai kì nhằm tính nguy cơ sanh non, trẻ nhẹ cân và SGA trong mỗi phân lớp
(bảng 3). Cứ mỗi tháng mà khoảng cách thai kì ngắn lại từ dưới 18 tháng, nguy cơ
sanh non, trẻ nhẹ cân và SGA lần lượt tăng thêm 1,9% ; 3,3% và 1,5%. Ngược lại, cứ
mỗi tháng mà khoảng cách thai kì dài ra từ trên 59 tháng, nguy cơ của các kết cục trên
tăng lần lượt là 0,6%; 0,9% và 0,8%.

9. Biểu đồ 3: Sự phân bố của Logarit OR và đường cong hồi quy meta của các kết cục thai kì theo khoảng cách
giữa 2 thai kì trong các nghiên cứu đoàn hệ và cắt dọc

10. Bảng 3: phân tích hồi quy meta-analysis và nguy cơ sanh non, nhẹ cân và SGA trong mỗi lớp.
Kết luận của nghiên cứu: khoảng cách giữa 2 thai kì dưới 18 tháng và trên 59 tháng
tăng nguy cơ các kết cục chu sinh bất lợi có ý nghĩa thống kê. Các dữ liệu giả thiết
duy trì khoảng cách 2 thai kì một cách phù hộp có thể dự phòng những kết cục bất lợi
trên.
Các kết cục khác
Tiền sản giật: Một tổng quan hệ thống bao gồm 6 nghiên cứu về tương quan giữa TSG
và khoảng cách giữa 2 thai kì. Nguy cơ TSG tăng khoảng 10% cho mỗi năm từ lần
sanh trước, và sau 5-10 năm thì đạt đến nguy cơ tương tự với phụ nữ con so.
Conde-Agudelo A, Rosas-Bermúdez A, Kafury-Goeta AC. Effects of birth spacing
on maternal health: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:297.
Nhau bất thường: dưới 12 tháng tăng nguy cơ nhau bất thường lên 52% nếu thai kì
lần trước sanh thường và đối với VMC MLT tăng 111% đồng thời tăng nguy cơ nhau
tiền đạo 70% .
Getahun D, Oyelese Y, Salihu HM, Ananth CV. Previous cesarean delivery and risks
of placenta previa and placental abruption. Obstet Gynecol 2006; 107:771.
Thai trình ngưng tiến: khoảng cách thai kì dưới 2 năm làm tăng nguy cơ thai trình
ngưng tiến triển so với từ 2-3 năm OR 1,06 và trên 10 năm OR 1,50.

11. Zhu BP, Grigorescu V, Le T, et al. Labor dystocia and its association with
interpregnancy interval. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:121.
Trầm cảm: So với nhóm có khoảng cách thai kì trên 36 tháng, nhóm dưới 12 tháng,
12-23 tháng, 24-35 tháng làm tăng nguy cơ diễn tiến trầm cảm lần lượt OR (95% CI)
3,39 (3,00-3.82), 1,86 (1,65-2,10) and 1,26 (1,10-1,45)
Cheslack-Postava K, Liu K, Bearman PS. Closely spaced pregnancies are associated
with increased odds of autism in California sibling births. Pediatrics 2011; 127:246.
Tăng nguy cơ MLT ở những thai kì có khoảng cách sinh dài
Miller ES, Grobman WA. Interbirth interval with frequency of cesarean delivery.
Obstet Gynecol 2011; 118:39.
Tóm lại, qua những bằng chứng trên, chúng tôi đề nghị thời gian ngừa thai phù hợp
cho những thai phụ MLT tại viện tối thiểu từ 12-18 tháng (1-1,5 năm) nhưng không
quá 60 tháng (5 năm). Khoảng cách giữa 2 thai kì trên làm giảm những kết cục bất lợi
cho mẹ như vỡ tử cung, nhau tiền đạo, trầm cảm sau sinh và cho thai như sanh non,
nhẹ cân, thai nhỏ hơn tuổi thai, tử vong thai, khiếm khuyết ống thần kinh.
III. Các biện pháp ngừa thai
Khi tư vấn các biện pháp ngừa thai cho mỗi trường hợp cần quan tâm đến chỉ định,
chống chỉ định, cách sử dụng, tác dụng phụ, và hiệu quả ngừa thai. Ngoài ra đối với
phụ nữ sau mổ lấy thai phải chú ý đến ảnh hưởng của ngừa thai lên việc cho con bú và
trên vết mổ lấy thai.
Các biện pháp gồm có:
o Tránh ngày phóng noãn
o Thuốc nội tiết tránh thai uống, thuốc tiêm, cấy
o Dụng cụ tử cung
o Phương pháp hàng rào vật lý, hóa học: bao cao su, mũ cổ tử cung, hóa chất diệt
tinh trùng.
Ảnh hưởng đến việc cho con bú: thường là các thuốc tránh thai nội tiết
-Không chứa Ethinyl Estradiol : có thể dùng khi đang cho con bú không làm
giảm tiết sữa mẹ.
-Chứa Ethinyl Estradiol: có thể ảnh hưởng đến việc tiết sữa nhưng chưa có
bằng chứng, ngưng thuốc 3 tháng trước khi có ý định có thai lại. Chống chỉ
định tuyết đối cho phụ nữ cho con bú dưới 6 tuần và tương đối cho phụ nữ cho
con bú từ 6 tuần đến dưới 6 tháng.

12. Sản phụ khoa ĐH Y Dược, tập 2, tr.978-982
Hướng dẫn CSSKSS 2009, Bộ Y tế.
Ảnh hưởng lên vết mổ lấy thai: thời điểm đặt dụng cụ tử cung là sau MLT 4 tuần.
Hướng dẫn CSSKSS 2009, Bộ Y tế.
Dụng cụ tử cung
Chỉ định
- Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, muốn áp dụng một BPTT tạm thời, dài hạn, hiệu quả
cao và không có chống chỉ định.
- Tránh thai khẩn cấp (chỉ đối với DCTC chứa đồng).
Gồm 2 loại: chứa Cu (hạn dùng tối đa 10 năm) và phóng thích Levonorgestrel (tối đa
5 năm)
Chống chỉ định tuyệt đối (nguy cơ đối với sức khỏe quá cao, nên không được sử
dụng DCTC):
 Có thai.
 Nhiễm khuẩn hậu sản.
 Ngay sau sẩy thai nhiễm khuẩn.
 Ra máu âm đạo chưa được chẩn đoán nguyên nhân.
 Bệnh nguyên bào nuôi ác tính hoặc có tình trạng B-hCG vẫn gia tăng.
 Ung thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung.
 Đang bị ung thư vú (chỉ đối với DCTC giải phóng levonorgestrel).
 U xơ tử cung hoặc các dị dạng khác làm biến dạng buồng tử cung.
 Đang viêm tiểu khung.
 Đang viêm mủ cổ tử cung hoặc nhiễm Chlamydia, lậu cầu.
 Lao vùng chậu.
Chống chỉ định tương đối (nguy cơ tiềm ẩn cao hơn so với lợi ích thu nhận, nhưng
có thể áp dụng nếu không có BPTT khác):
 Trong vòng 48 giờ sau sinh (chỉ đối với DCTC giải phóng levonorgestrel).
 Trong thời gian từ 48 giờ đến 4 tuần đầu sau sinh (kể cả sinh bằng phẫu
thuật).
 Đang bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid
(chỉ đối với
 DCTC giải phóng levonorgestrel) hoặc có giảm tiểu cầu trầm trọng
 Bệnh nguyên bào nuôi lành tính có tình trạng tình trạng B-HCG giảm dần.
 Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong 5 năm trở lại (chỉ
với
 DCTC giải phóng levonorgestrel), hoặc bị ung thư buồng trứng.
 Có nguy cơ bị NKLTQĐTD cao.
 Bệnh AIDS có tình trạng lâm sàng không ổn định.

13.  Đang bị thuyên tắc mạch (chỉ chống chỉ định với DCTC giải phóng
levonorgestrel).
 Đang hoặc đã bị thiếu máu cơ tim, chứng đau nửa đầu nặng (chỉ chống chỉ
định với
 tiếp tục sử dụng DCTC giải phóng levonorgestrel), hoặc đang bị xơ gan mất
bù có
 giảm chức năng gan trầm trọng, hoặc u gan (chỉ với DCTC giải phóng
levonorgestrel).
 Đang sử dụng một số thuốc kháng virus thuộc nhóm ức chế sao chép ngược
nucleotid
 (NRTIs) hoặc không nucleotid (NNRTIs) hoặc nhóm ức chế men protease
Ritonavirbooster
Thời điểm đặt
DCTC chứa đồng
- Bất kỳ lúc nào trong vòng 12 ngày từ ngày đầu của kỳ kinh.
- Ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Không cần sử dụng BPTT hỗ
trợ
nào khác.
- Vô kinh: bất kỳ thời điểm nào nếu có thể khẳng định không có thai.
- Sau sinh (kể cả sau phẫu thuật lấy thai) và cho con bú:
Sau sinh 4 tuần trở đi, vô kinh: bất kỳ lúc nào, nếu biết chắc là không có thai.
Sau sinh 4 tuần trở đi, đã có kinh trở lại: như trường hợp hành kinh bình thường.
DCTC giải phóng levonorgestrel
- Trong vòng 7 ngày đầu kể từ ngày hành kinh đầu tiên.
- Ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Nếu đã quá 7 ngày từ khi bắt
đầu hành kinh cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế
tiếp.
- Vô kinh: bất kỳ thời điểm nào nếu có thể khẳng định không có thai, cần tránh giao
hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.
- Sau sinh (kể cả sau phẫu thuật lấy thai) và cho con bú:
Sau sinh 4 tuần trở đi, vô kinh: bất kỳ lúc nào, nếu chắc chắn không có thai.
Sau sinh 4 tuần trở đi, đã có kinh trở lại: như trường hợp kinh nguyệt bình thường.
Không đặt DCTC cho sản phụ có nhiễm khuẩn hậu sản hay trong vòng 4 tuần đầu
sau sinh.
- Sau sinh (kể cả sau phẫu thuật lấy thai), không cho con bú:
Sau sinh 4 tuần trở đi, vô kinh: bất kỳ lúc nào, nếu chắc chắn không có thai.
Sau sinh 4 tuần trở đi, đã có kinh trở lại: như trường hợp kinh nguyệt bình thường.
Bao cao su
Chỉ định
- Dùng cho tất cả các trường hợp muốn tránh thai.

14. - Có tác dụng bảo vệ kép vừa tránh thai vừa phòng HIV/AIDS và NKLTQĐTD.
- Là BPTT hỗ trợ (ví dụ: những ngày đầu sau thắt ống dẫn tinh, quên uống thuốc tránh
thai).
Chống chỉ định: Dị ứng với latex (đối với loại bao cao su có latex) hoặc các thành
phần có trong bao cao su.
Thời điểm thực hiện
- Khách hàng chưa sử dụng BPTT: bất kỳ lúc nào.
- Khách hàng đang sử dụng BPTT (chuyển đổi): bất kỳ lúc nào.
Thuốc tránh thai kết hợp
Chỉ định
Phụ nữ muốn sử dụng một BPTT tạm thời có hiệu quả cao.
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối.
- Có thai hoặc nghi ngờ có thai.
- Đang cho con bú trong vòng 6 tuần sau sinh.
- Lớn tuổi (≥ 35 tuổi) và hút thuốc thường xuyên ≥ 15 điếu/ngày.
- Có nhiều nguy cơ bị bệnh mạch vành (lớn tuổi, hút thuốc lá, đái tháo đường và tăng
huyết áp)
- Tăng huyết áp nặng (HA tâm thu ≥ 160 mmHg, HA tâm trương ≥ 100 mmHg).
- Đã hoặc đang bị bệnh lý tim mạch và đông máu như (i) bệnh lý mạch máu, hoặc (ii)
thuyên tắc tĩnh mạch sâu, hoặc (iii) thuyên tắc phổi, hoặc (iv) bệnh lý đông máu, hoặc
(v) bệnh thiếu máu cơ tim, hoặc (vi) bệnh lý van tim phức tạp, hoặc (vii) tai biến mạch
máu não, hoặc (viii) cơ địa huyết khối di truyền.
- Sắp phẫu thuật đòi hỏi nằm trên 1 tuần.
- Đau nửa đầu (migrain).
- Đang bị ung thư vú.
- Đái tháo đường có biến chứng (thận, thần kinh, võng mạc, mạch máu).
- Đang bị lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid (hoặc không làm
xét nghiệm).
- Đang bị bệnh gan nặng có suy giảm chức năng gan trầm trọng như (i) viêm gan cấp
đang diễn tiến, hoặc (ii) xơ gan mất bù, hoặc (iii) u gan (ngoại trừ trường hợp tăng
sinh lành tính dạng nốt - benign focal nodular hyperplasia).
Chống chỉ định tương đối
- Đang cho con bú sau sinh từ 6 tuần đến 6 tháng hoặc không cho con bú trong vòng 4
tuần sau sinh.
- Lớn tuổi (≥ 35 tuổi) và hút thuốc < 15 điếu/ngày.
- Đã hoặc đang bị cao huyết áp trung bình (HA tâm thu 140 - 159 mmHg, HA tâm
trương 90 - 99 mmHg).

15. - Đã hoặc đang bị tăng lipid máu hoặc tăng cholesterol do uống thuốc tránh thai.
- Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong vòng 5 năm trở lại.
- Sỏi mật đang điều trị nội khoa hoặc xơ gan còn bù
- Đang sử dụng một số loại thuốc như rifampicin/rifabutin, thuốc kháng virus nhóm ức
chế protease Ritonavir-booster (Ritonavir-booster protease inhibitor) và một số thuốc
chống co giật như phenytoin, carbamazepin, barbiturat, primidon, topiramat,
oxcarbazepin hoặc lamotrigin.
Thời điểm thực hiện
Khách hàng hiện đang không sử dụng BPTT sẽ bắt đầu uống thuốc.
- Trong vòng 5 ngày đầu tiên của chu kỳ kinh (kể cả những trường hợp sau sinh đã có
kinh lại) hoặc trong vòng 7 ngày sau nạo/hút/sẩy thai.
- Ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Cần phải sử dụng thêm BPTT
hỗ trợ (như tránh giao hợp hoặc sử dụng bao cao su…) trong 7 ngày kế tiếp nếu: (i)
bắt đầu sau 5 ngày đầu của chu kỳ kinh, hoặc (ii) không có kinh, hoặc (iii) bắt đầu từ
tuần thứ 4 sau sinh nếu không cho con bú và chưa có kinh trở lại.
3.3.2. Khách hàng đang sử dụng BPTT nội tiết sẽ bắt đầu uống thuốc.
- Ngay lập tức nếu đang sử dụng liên tục và đúng cách hoặc nếu biết chắc là không có
thai hoặc ở thời điểm lặp lại mũi tiêm.
3.3.3. Khách hàng đang sử dụng BPTT không nội tiết sẽ bắt đầu uống thuốc
- Trong vòng 5 ngày đầu tiên của chu kỳ kinh. Những khách hàng đang sử dụng
DCTC
có thể được lấy DCTC ở thời điểm này.
Ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Nếu bắt đầu uống thuốc sau có
kinh hơn 5 ngày, khách hàng cần phải sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.
Những khách hàng đang sử dụng DCTC có thể được lấy DCTC ở chu kỳ kinh sau.
Cách sử dụng
- Uống mỗi ngày 1 viên, nên vào giờ nhất định để dễ nhớ, theo chiều mũi tên trên vỉ
thuốc (vỉ thuốc nên dán ngày để tránh quên).
- Khi hết vỉ thuốc, phải uống viên đầu tiên của vỉ tiếp theo vào ngày hôm sau dù đang
còn kinh (với vỉ 28 viên) hoặc nghỉ 7 ngày rồi dùng tiếp vỉ sau, dù đang còn kinh (với
vỉ 21 viên)
Tóm lại
Tỉ lệ thai kì có VMC ngày càng tăng do tỉ lệ MLT gia tăng do nhiều nguyên nhân.
Vỡ tử cung chiếm 0,053% trong thai kì, tăng đặc biệt trong thai kì có VMC là 1%.
Thời gian ngừa thai tối thiểu 1 năm làm giảm nguy cơ vỡ tử cung có ý nghĩa thống kê.
Ngoài ra, khoảng cách giữa 2 thai kì từ 1,5-5 năm làm giảm nguy cơ sanh non, nhẹ
cân, thai nhỏ so với tuổi thai, tử vong thai và sơ sinh sớm, khiếm khuyết ống thần kinh
và một số các kết cục như nhau tiền đạo, trầm cảm..
Cần tư vấn ngừa thai về chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ, cách tiến hành và theo
dõi. Những khách hành sau MLT có thể đặt DCTC sau 4 tuần hậu sản, thuốc tránh
thai phối hợp không nên dùng cho phụ nữ cho con bú trong vòng 6 tháng đầu. Bao cao
su được coi là biện pháp đơn giản,ít tác dụng phụ và hiệu quả ngừa thai cao. s