2. DEFENISI
VBAC (Vaginal Birth After C-Section) ialah proses persalinan per
vaginam yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami
seksio sesaria pada kehamilan sebelumnya
TOLAC ( Trial of Labor after Cesarean) yaitu suatu persalinan percobaan
pervaginam pada wanita dengan riwayat persalinan pervaginam
sebelumnya
3. Identifikasi pasien
Penjelasan rencana pertolongan persalinan dan
penandatanganan persetujuan pasien/keluarga
(informed consent)
Persiapan pemantauan ibu dan janin dalam persalinan
Persiapkan sarana operasi segera bila gagal VABC
Menurut ALARM (Advance Labour and Risk Management )
International hal dasar yang perlu diperhatikan :
4. KRITERIA
• BSC 1 atau 2 kali dengan insisi Segmen Bawah Rahim.
• Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik.
• Tak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus.
• Tersedianya dokter untuk monitoring persalinan dan seksio
sesarea emergensi.
• Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio
sesarea emergensi.
5. KONTRAINDIKASI
• Riwayat operasi sesarea sebelumnya dengan jenis parut klasik atau
“T” terbalik
• Riwayat histerektomi atau miomektomi yang memasuki cavum uteri
• Riwayat ruptur uteri
• Adanya kontraindikasi untuk melakukan persalinan pervaginam pada
umumnya, seperti : panggul sempit, plasenta previa, atau
malpresentesi
6. • Ibu hamil menolak dilakukannya persalinan percobaan (TOLAC) dan
menginginkan seksio sesarea elektif (ERCS).
• Jarak antara persalinan pervaginam yang akan dilakukan < 18 dari
operasi Caesar sebelumnya.
• Obesitas morbiditas
7. Keuntungan dan Kerugian VBAC vs ERCS (Maternal)
VBAC
• VBAC terencana meningkatkan risiko
ruptura uteri sebesar 22-74 kasus
setiap 10.000 persalinan
• Angka kematian ibu pada ruptura uteri
pada mereka yang menjalani VBAC
terencana adalah <1 dalam 100.000
kasus ruptur uteri.
• VBAC terencana memiliki 1% risiko
cenderung transfusi darah atau
endometritis.
ERCS
• ERCS tidak memiliki risiko ruptura uteri.
• ERCS dapat meningkatkan risiko
komplikasi yang berat pada kehamilan
berikutnya. Beberapa hal yang
merupakan komplikasi yang dapat
terjadi yang meningkat seiring
peningkatan angka ERCS adalah:
- Plasenta akreta
- Ileus
- Perawatan ICU
- Kebutuhan akan ventilasi post
operatif
- Transfusi darah ≥ 4 kantong darah
- Histerektomi
- Cedera pada bladder, usus dan ureter
- Durasi lama operasi dan lama rawatan
Pundir, J, Coomarasamy A. Vaginal birth after previous caesarean section (VBAC). Obstetrics: Evidence-Based Algorithms. Cambridge University Press: United
Kingdom. 2016, pp.254-257
8. Keuntungan dan Kerugian VBAC vs ERCS (Fetal)
VBAC
• Mortalitas perinatal pada VBAC terencana
memiliki angka yang cukup tinggi yaitu 24
kasus dalam 10.000 persalinan
• Antepartum stillbirth dijumpai pada 10
kasus dalam 10.000 persalinan dengan
VBAC terencana > 39 minggu usia
kehamilan
• Angka kejadian persalinan dengan
kematian perinatal adalah 4/10.000 pada
VBAC terencana
• Angka kejadian HIE (Hypoxia Ischemic
Encepalopathy)intrapartum pada
kehamilan aterm mencapai 7,8/10.000
pada VBAC
• Risiko kejadian masalah pernapasan pada
bayi dengan VBAC terencana 2-3%
ERCS
• Mortalitas perinatal ERCS hanya 9,3 kasus
dalam 10.000 persalinan.
• Angka kejadian persalinan dengan
kematian perinatal adalah 1,4/10.000
pada ERCS.
• Angka kejadian HIE (Hypoxia Ischemic
Encepalopathy)intrapartum pada
kehamilan aterm mencapai angka 0 pada
ERCS.
• Risiko kejadian masalah pernapasan pada
bayi dengan ERCS 3-4%
Pundir, J, Coomarasamy A. Vaginal birth after previous caesarean section (VBAC). Obstetrics: Evidence-Based Algorithms. Cambridge University Press: United
Kingdom. 2016, pp.254-257
9. Risiko dari Elective Repeat Caesarean Section
vs Trial of Labor (TOL)
• Studi yang dilakukan oleh Landon et al menunjukkan bahwa angka
kejadian tromboemboli lebih tinggi pada wanita yang menjalani
prosedur SC elektif ulangan dibandingkan dengan partus percobaan
(0,04% vs 0,1%, OR 0,62, p value 0,32). Begitu juga dengan kejadian
infeksi uterus pada TOL akan lebih tinggi dengan angka 2,9% dan
pada SC elektif sebesar 1,8% dengan angka OR 1,62 dan p < 0,001.
Kebutuhan transfusi juga lebih tinggi pada TOL (1,7% vs 1,0%, OR
1,71, p < 0,001)
•The ALARM International Program. Vaginal Birth After Caesarean, 4th ed, chapter 19. p 1-7
12. KEUNTUNGAN VBAC
• Menghindari bekas luka lain pada rahim
• Lebih < kehilangan darah dan < memerlukan tranfusi darah.
• Resiko infeksi pada ibu dan bayi lebih kecil.
• Biaya yang dibutuhkan lebih sedikit sedikit.
• Waktu pemulihan pasca melahirkan lebih cepat pada ibu.
14. Faktor risiko ruptura uteri pada VBAC
• Lebih dari dua kali operasi sesar sebelumnya
• Jarak antara operasi sebelumnya dengan kehamilan sekarang < 24
bulan
• Induksi persalinan
• Augmentasi dengan dosis oksitosin (>20mIU/menit)
• Wanita dengan single layer uterine closure pada operasi sesar
sebelumnya jika dibandingkan dengan double layer closure
• Secara keseluruhan angka kejadian ruptur uteri pada wanita yang
menjalani VBAC < 1%, dan pada wanita dengan ERCS adalah sebesar
0,03-02%.
•O’Brien-Abel N. Uterine Rupture During VBAC Trial of Labor:Risk Factors and Fetal Response. Journal of Midwifery & Women’s Health, 2003: 249-257
doi:10.1016/S1526-9523(03)00088-6.
•Dutta DC, Konar H. DC Dutta’s Textbook of Obstetrics. Complicated Pregnancy. 8th ed. Jaypee Brothers Medical Publishers: India. 2015(a). pp381-384
15.
16. Rekomendasi SOGCC terhadap VBAC:
KONTRAINDIKASI
Tujuan wanita melakukan
TOLAC harus dengan jelas
tertulis
Informasi mengenai laporan operasi sesar
sebelumnya. Jika informasi sulit didapat, cari
alasan seksio sesarea sebelumnya
wanita dengan 1 kali BSC dengan irisan
transversa segmen bawah harus diberikan
pilihan untuk TOLAC
harus dilakukan di RS yang mampu melakukan
operasi sesar, memiliki dokter obstetric,
anastesi, pediatric dan staf operasi.
17. Pada TOLAC, bila terjadi ancaman ruptura uteri rentang
waktu yang direkomendasikan dalam set-up dari
laparotomi adalah 30 menit.
Pengawasan janin terus menerus sangat
direkomendasikan.
Penggunaan oksitosin pada TOLAC bukan suatu
kontraindikasi. Induksi dengan oksitosin selama
persalinan meningkatkan risiko rupture uteri dan
harus dilakukan dengan hati-hati .
18. • Induksi Persalinan menggunakan Prostaglandin meningkatkan
resiko ruptur uteri dan tidak dianjurkan digunakan kecuali pada
beberapa kondisi tertentu dan dengan konseling yang cukup.
• Resiko ruptur uteri menggunakan Prostaglandin E1
(misoprostol) > Prostaglandin E2 (dinoprostone)
Foley kateter dapat digunakan untuk
mematangkan serviks.
19. Prediktor Keberhasilan VBAC-TOL
Zaitoun et al., A Prediction Score for Safe and Successful Vaginal Birth after Cesarean Delivery: A Prospective Controlled Study. J Women’s Health
Care 2013, 2:3 http://dx.doi.org/10.4172/2167-0420.1000129
Faktor Tidak Ya
Bishop score ≥ 4 0 3
Riwayat partus pervaginam sebelumnya 0 2
Usia Ibu
< 35 tahun 0 1
> 35 tahun 0 2
IMT sebelum hamil (<30 kg/m2) 0 2
Berat Lahir
< 3000 gram 0 2
3000-3500 gram 0 1
Indikasi Seksio Sesarea sebelumnya
Malposisi 0 2
Fetal Distress 0 1
Skor Prediktor Keberhasilan VBAC oleh Zaitoun et al (2013)
20. Prediktor Keberhasilan VBAC-TOL
Total Nilai Skor Kemungkinan keberhasilan VBAC
> 2 24.9%
> 4 68.3%
> 6 78.0%
> 8 90.1%
Skor Prediktor Keberhasilan VBAC oleh Zaitoun et al (2013)
Zaitoun et al., A Prediction Score for Safe and Successful Vaginal Birth after Cesarean Delivery: A Prospective Controlled Study. J Women’s Health
Care 2013, 2:3 http://dx.doi.org/10.4172/2167-0420.1000129
21. Prediktor Keberhasilan VBAC-TOL
Flamm BL, Geiger AM. Vaginal Birth After Cesarean Delivery: An Admission Scoring System. Obstetric & Gynecology VOL. 90, NO. 6, DECEMBER
1997
Skor Prediktor Keberhasilan VBAC oleh Flamm-Geiger (1977)
Karakteristik Koefisien β Odds ratio 95% CI Skor
Usia < 40 tahun 0.95 2.58 1.55-4.3 2
Riwayat partus pervaginam
Setelah dan sebelum SC
pertama
2.21 9.11 2.18-38.04 4
Setelah SC pertama 1.22 3.39 2.25-5.11 2
Sebelum SC pertama 0.43 1.53 1.12-2.10 1
Tidak pernah 0
Indikasi SC pertama selain PTM 0.66 1.93 1.58-2.35 1
Effacement serviks saat datang
75% 1.00 2.72 2.00-3.71 2
25%–75% 0.58 1.79 1.31-2.44 1
<25% 0
Dilatasi serviks ≥ 4 cm saat datang 0.77 2.16 1.66-2.82 1
22. Prediktor Keberhasilan VBAC-TOL
Flamm BL, Geiger AM. Vaginal Birth After Cesarean Delivery: An Admission Scoring System. Obstetric & Gynecology VOL. 90, NO. 6, DECEMBER
1997
Skor Prediktor Keberhasilan VBAC oleh Flamm-Geiger (1977)
Total Nilai Skor Kemungkinan keberhasilan VBAC
0-2 41,7%
3 59,2%
4 64,3%
5 79,1%
6 87,6%
7 93,4%
8-10 99,3%
23.
24. Penebalan segmen bawah rahim
• Pengukuran pada trimester 2 tetapi hasil terbaik usia kehamilan 36-39
minggu
• Teknik :
TAS Dan TVS
31. Ketebalan myometrium untuk VBAC : bentuk V
shape SBR Tebal minimum 3-4mm, kontur SBR
tidak terputus, peningkatan echogenisitas
bekas scar lebih kecil
Ketebalan Myometrium tidak dapat VBAC :
bentuk SBR seperti balon, ketebalan < 3mm
struktur uterus diskontinuitas, lebih dominan
area, dengan peningkatan echogenisitas pada
bekas scar,
32. Parameter di evaluasi dengan USG untuk menilai estimasi Scar
uterus setelah Sesarian Scar
34. Jika score < 9 dapat dilakukan Repeated SC
Jika 9-14 dapat di lakukan VBAC
35. Ketebalan Scar < 2,5
mm score diatas
tidak bisa dipakai,
harus dilakukan
persalinan surgical
delivery
Ketebalan SBR 3-3,5
mm dihubungkan
dengan resiko
rendah penipisan
scar uterus SC
sebelum nya. Dan
dapat dilakukan
VBAC. Jika < 2mm
beresiko tinggi
terhadap penipisan
uterus
36.
37. KESIMPULAN
• VBAC merupakan salah satu opsi yang dapat dipertimbangkan bagi
wanita hamil dengan BSC
• Pengetahuan dan kebijaksanan dokter, pilihan ibu, didukung sarana
rumah sakit yang memadai akan mendukung setiap opsi yang dipilih.
• Harus dilakukan monitoring dalam proses VBAC karena rupture uterus
masih merupakan komplikasi utama dalam VBAC.
38. Referensi
• The Queensland Clinical Guidelines clinical guideline Vaginal birth
after caesarean section (VBAC) is the primary reference for this
package.
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth After
Previous Caesarean Birth. Green-top Guideline No. 45. London:
RCOG; 2007.
• Health and Social Care Information Centre. NHS Maternity Statistics -
England, April 2012 to March 2013: Provider level analysis. [Leeds]:
HSCIC; 2013 [http://www.hscic. gov.uk/catalogue/PUB12744].
Accessed 2015 Mar 18.
39. • National Institute for Health and Clinical Excellence. Caesarean
section. NICE clinical guideline 132. Manchester: NICE; 2011.
• American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice
bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet
Gynecol 2010;116:450–63.
• Guise JM, Eden K, Emeis C, Denman MA, Marshall N, Fu R, et al.
Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. Evidence Reports/
Technology Assessments, No. 191. Rockville, Maryland, USA: Agency
for Healthcare Research and Quality; 2010.
