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![[ VITAMINA E ] : dati di fatto in
reparto
ALIMENTAZIONE EV
Lipofundin : l’alfa-tocoferolo è un eccipiente
Cernevit:
0.4 ml/kg < 34+6
0.8 ml indipendentemente dal peso
2.5 ml (nostra diluizione della polvere) contiene 10.2 mg di Vitamina E
2.5: 10.2=0.8:x 3.26 mg/die](https://image.slidesharecdn.com/anemianeonatale-191009213404/85/Anemia-neonatale-16-320.jpg)
![[ VITAMINA E ] : dati di fatto in
reparto
ALIMENTAZIONE PER OS
Humana 0: 4 mg in 100 mL
Prenidina: 3.6 MG/100 ml
Hu 1.3-5.8 mg/1 Lt: 0.1-0.58 mg/100 mL
Aptamil BMF:
81 mg in 100 gr
1 bustina = 2.2. gr da diluire in 50 ml di latte
81:100 = x: 2.2 1.78 mg in 1 bustina ( 50 ml) 3.56 mg/100 mL](https://image.slidesharecdn.com/anemianeonatale-191009213404/85/Anemia-neonatale-17-320.jpg)
![Supplemento di Ferro precoce
Ferritina
Hb
> pool
>[ ]
< riduzione](https://image.slidesharecdn.com/anemianeonatale-191009213404/85/Anemia-neonatale-21-320.jpg)
Anemia neonatale
- 1.
- 2. ANEMIA NEONATALE DEFINIZIONE - EMATOCRITO<45% (da sangue capillare valori fino al 10% superiori) - EMOGLOBINA CAPILLARE < 14.5 g/dl, durante la prima settimana di vita. - VALORE DI Hb o Hct <2 DS rispetto alla media per età.
- 3. ANEMIA NEONATALE Nadir: tra10 e 12 settimane di vita ANEMIA FISIOLOGICA DEL NEONATO A TERMINE Fisiologica riduzione dell’Hb dopo la nascita fino ad un valore < 10 gr/dL
- 4. ANEMIA NEONATALE Aumenta ilrapporto HbA/HbF L’anemia fisiologica non è però un’anemia funzionale Aumentano i livelli di 2,3-DPG si riduce l’affinità dell’HbA per l’ossigeno e aumenta il rilascio ai tessuti Il ferro proveniente dai GR degradati viene conservato
- 5. ANEMIA NEONATALE L’anemia delNEONATO PRETERMINE è un’esagerazione di quella fisiologica Nadir: Hb < 8 gr/dL (1-1.5 kg) o < 7 gr/dL (< 1.0 Kg) tra 4 e 8 settimane di vita
- 6.
- 7. Caratteristiche della Prematurità Il valore minimo di Hb si raggiunge prima nel neonato PT per: - Minor sopravvivenza delle emazie (acidosi, prelievi...) - Maggior velocità di accrescimento del neonato pretermine - Maggior numero di salassi Il livello minimo di Hb è più basso nel PT : - L’EPO viene stimolata con valori minori di Hb (7-9 g/dl)*** - I depositi di ferro sono tanto più bassi quando < il peso A 8-12 settimane i valori di Hb raggiungono il livello pià basso, si riduce l’offerta di ossigeno ai tessuti, si stimola la produzione di EPO e , con essa, di emazie.
- 8. Caratteristiche della Prematurità L’EPOrisulta in concentrazioni < ed è stimolata da valori < di Hb (7-9 g/dl) IPOTESI EZIOPATOGENETICA Dominanza di EPO prodotta dal fegato vs EPO renale Insensibilità del fegato all’Ipossia tissutale ? protezione da iper-eritropoiesi in ambiente desaturato uterino ?
- 9.
- 10. DIAGNOSI EZIOLOGICA Emocromo estriscio di sangue periferico: la presenza di eritroblasti è normale fino al 4^ giorno di vita Lo striscio valuta in primo luogo la morfologia delle emazie - Test de Kleihauer: determina la quantità di HbF nel sangue materno su striscio materno la trasfusione feto-materna si presenta nell’8% delle gravidanze, nell’1% è severa 1 emazia fetale/100 materne e una reticolocitosi > 10% indicano trasfusione di circa 25 ml Emazie dismorfiche nel neonato spesso non hanno connotato patologico
- 11. DIAGNOSI EZIOLOGICA LA VITAMINAE • Contrasta i radicali liberi e antagonizza danno da perossidasi sul GR • Assorbita nel III trimestre NEL PRETERMINE: evidenza di un suo ruolo preventivo in ROP, IVH, BPD ma: • Stato carenziale alla nascita (77% < 35 s.g.) miglioramento con la nutrizione ev • Scarso assorbimento intestinale peggioramento a termine Am J Perinatol 2018
- 12. DIAGNOSI EZIOLOGICA 2015 Ad oggisupplementazione ad alte dosi non raccomandata nel pretermine (rischio di aumento di sepsi)
- 13. DIAGNOSI EZIOLOGICA Dose somministratain NPP: • <1 kg 2 IU (circa 2 mg)/die • 1-3 Kg 4.55 IU (circa 4.5 mg)/die Analisi retrospettica in 70 neonati con anemia emolitica, trattati con Vitamina E 5IU pari a 5 mg per os per 10 giorni Dose aggiuntiva in pz con anemia emolitica (basso Hct, alti reticolociti):
- 14. DIAGNOSI EZIOLOGICA Miglior rispostaalla supplementazione: neonati con Hct ≤ 26% e reticolociti 36.1%
- 15. TRATTAMENTO e PROFILASSI 1.Prevenzione e trattamento degli stati carenziali : vitamina E, ferro 2. Trasfusione di emazie concentrate. 3. EPO (dibattuta)
- 16. [ VITAMINA E] : dati di fatto in reparto ALIMENTAZIONE EV Lipofundin : l’alfa-tocoferolo è un eccipiente Cernevit: 0.4 ml/kg < 34+6 0.8 ml indipendentemente dal peso 2.5 ml (nostra diluizione della polvere) contiene 10.2 mg di Vitamina E 2.5: 10.2=0.8:x 3.26 mg/die
- 17. [ VITAMINA E] : dati di fatto in reparto ALIMENTAZIONE PER OS Humana 0: 4 mg in 100 mL Prenidina: 3.6 MG/100 ml Hu 1.3-5.8 mg/1 Lt: 0.1-0.58 mg/100 mL Aptamil BMF: 81 mg in 100 gr 1 bustina = 2.2. gr da diluire in 50 ml di latte 81:100 = x: 2.2 1.78 mg in 1 bustina ( 50 ml) 3.56 mg/100 mL
- 18. Supplemento di Ferro In prematuri (≤ 1800g; ≈34-35 settimane gestazionali) per evitare la sideropenia tardiva. Dose: 2-4 mg/kg/die di ferro (elementare) una volta raggiunta l’alimentazione enterale completa. In pratica: 2 mg/kg/díe a partire dal mese di vita, fino ai 12 mesi di età Pochi gli studi su parafarmaci Ferro liposomiale ottimo assorbimento
- 19. Supplemento di Ferro:QUANDO 26.7 -32.4 settimane gestazionali Supplementazione Precoce: 0-3 settimane (n=226) Supplementazione Tardiva: > 4 settimane (n=224)
- 20. Supplemento di Ferro:precoce vs tardiva 26.7 -32.4 settimane gestazionali Supplementazione Precoce: 0-3 settimane (n=226) Supplementazione Tardiva : > 4 settimane (n=224)
- 21. Supplemento di Ferroprecoce Ferritina Hb > pool >[ ] < riduzione
- 22. Supplemento di Ferroprecoce Trasfusioni Nec (< numero di trasfusioni) !Nessuna differenza!
- 23.
- 24. Ferro bisglicinato (grigio) 0.75mg/kg/day versus Ferro solfato (nero) 3 mg/kg/day Valori medi di Hb e Reticolociti per campioni analizzati
- 25.
- 26. Kirpalani et al2006
- 27. TRASFUSIONE DI EMAZIECONCENTRATE KIRPALANI ET AL 2006 RCT: PZ <1000 GR trasfusione con valori di Hb liberali vs restrittivi Apparente miglior outcome in bambini trasfusi “liberal” ma: •Differenza marginale di Hb tra i due gruppo (1 gr/dL) •Valori medi di Hb elevati in entrambi i gruppi (10 vs 11 g/dL) Outcome primario: morte Outcome secondario: sopravvivenze BPD, ROP, anomalie alll’eco cerebrale
- 28.
- 29.
- 30. Misurazione di: • Cerebraltissue oxygenation index (TOI) • Doppler su ACA e ACM • Gittata cardiaca
- 31. Misurazione di: •Cerebral tissueoxygenation index (TOI) = •Doppler su ACA e ACM • Gittata cardiaca
- 33.
- 34. Anemia e infiammazioneintestinale: • : •
- 35. Anemia e infiammazione:aumento di macrofagi intestinali produttori di ifn-gamma • : •
- 36. Clinics in Perinatology,March 2019
- 37. Clinics in Perinatology,March 2019
- 38. Clinics in Perinatology,March 2019 RELAZIONE TRASFUSIONE- NEC da osservazionali Positiva
- 39. Clinics in Perinatology,March 2019 RELAZIONE TRASFUSIONE- NEC da RCT: Negativa
- 40. Clinics in Perinatology,March 2019
- 41. TRASFUSIONE DI EMAZIECONCENTRATE Il valore di emoglobina da solo non è di per sè un criterio sufficiente per trasfondere la decisione va presa tenendo in conto lo stato e le necessità fisiologiche di ciascun paziente Manca uniformità nelle indicazioni alla trasfusione La tendenza è verso un’atteggiamento restrittivo Controversia in pazienti di peso estremamente basso (<1200g). N.b. Una conta di reticolociti >75-100×103/mL è indicativa di compenso midollare e di un rapido aumento dei valori di Hb
- 42.
- 43. TRASFUSIONE DI EMAZIE CONCENTRATE Risultatipreliminari (EAPS 2018) Outcome primario (morte o ritardo neuromotorio a 2 anni): non differenze significative Outcome secondari: NEC e BPD o ROP: non differenze significative
- 44. TRASFUSIONE DI EMAZIE QUESTIONITECNICHE L’“irraggiamento” riduce il numero di linfociti T nella sacca, per prevenire la GVHD (bassa incidenza, alta mmortalità). Sempre in Prematuri < 1.200 g. Volume da trasfondere: Peso (kg) x (Hto desiderato– Hto reale) 15-20 ml/kg. In caso di emorragia acuta >20 ml/kg.
- 45. TRASFUSIONE DI EMAZIE QUESTIONITECNICHE Velocità di trasfusione: 3-5 ml/kg/ora Durata della trasfusione : 1-3 ore (tempo massimo; possibile il frazionamento di volumi minori in bambini instabili, con rischio di scompenso da sovraccarico, prermaturi con rischio di aumento della PIC e IVH. Sottrarre il volume trasfuso dagli apporti di fluidi/die.
- 46. QUESTIONI TECNICHE Inpazienti instabili e/o con rischio di scompenso: considerare una dose di furosemide orale o ev durante la trasfusione (a 30min-1ora) 0.5-1 mg/kg. Non indicato controllo post- trasfusionale sistematico: 10 ml/kg ↑ Hto 3% (↑ 1 g/dl Hb) Se in alimentaizone enterale: iniziare la trsfusione 1-2 ore dopo l’ultimo pasto. Se in alimentazione parenterale: sospendere! N.B : 1 mL di GRC trasfuso corrisponde a 0.5–1.0 mg di ferro TRASFUSIONE DI EMAZIE
- 47. RCT Neonati<30+0 s.g. Gruppo 1: sospensione 4 ore prima, durante e 4 ore dopo la trasfusione (circa 12 ore) Gruppo 2: nessuna sospensione TRASFUSIONE DI EMAZIE BMJ open 2019
- 48. GRAZIE To assess theeffectiveness and safety of late initiation of ESAs, between eight and 28 days after birth, in reducing the use of red blood cells (RBC) transfusions in preterm or low birth weight infant EPO si O EPO no
- 49. GRAZIE Late EPO doesnot significantly reduce or increase any clinically important adverse outcomes except for a trend in increased risk for ROP. EPO si O EPO no Further research of the use of late EPO treatment, to prevent donor exposure, is not indicated. Research efforts should focus on limiting donor exposure during the first few days of life in sick neonates, when RBC requirements are most likely to be required and cannot be prevented by late EPO treatment.
- 50. Human recombinant erythropoietinand the incidence of retinopathy of prematurity: a multiple regression model. J AAPOS. 2008;12:233-7. Studio di coorte, retrospettico. L’ rhEPO è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di ROP pazienti più a rischio se ricevano più dosi di rhEPO (> 20), così come in quelli che le ricevono più precocemente (< 20 giorni di vita). IPOTESI EZIOPATOGENETICA: similitudine dell’ rhEPO con il fattore di accresciemento endoteliale (VEGF), responsabile dell’angiogenesi e implicato nella eziopatogenesi della ROP. EPO no, tanto più che....
- 51. MISURE GENERALI IN SALAPARTO Delayed cord clamping al minuto di vita per i neonati pretermine o a termine che non richiedano manovre di rianimazione immediata. Considerare comunque il rischio aumentato di policitemia e ittero Eseguire emocromo ed emocoltura da cordone ombelicale RIDURRE I PRELIEVI DA REPARTO!!!: Nelle prime 6 settimane la principale causa di anemia nel prematuro è il prelievo. La perdita di sangue ascrivibile ai salassi corrisponde a circa 22 ml/kg/settimana: il 15- 30% del volume circolante
- 52.
Editor's Notes
- #3 Anemia del prematuro: a partir de la 2ª semana. Si aparece en las dos primeras semanas: más probable hemolítica o hemorrágica (iatrogénica)
- #4 Anemia del prematuro: a partir de la 2ª semana. Si aparece en las dos primeras semanas: más probable hemolítica o hemorrágica (iatrogénica)
- #5 Anemia del prematuro: a partir de la 2ª semana. Si aparece en las dos primeras semanas: más probable hemolítica o hemorrágica (iatrogénica)
- #6 Anemia del prematuro: a partir de la 2ª semana. Si aparece en las dos primeras semanas: más probable hemolítica o hemorrágica (iatrogénica)
- #7 In útero la saturación en la aorta fetal es del 45%, los niveles de EPO (que se produce fundamentalmente en el hígado) son elevados y la producción de hematíes es intensa. Después del nacimiento la SatO2 es del 95% y la EPO es indetectable por lo que disminuye el número de hematíes. Las cifras de reticulocitos son bajas y el nivel de Hb desciende. A pesar de ello aumenta el cociente entre las hemoglobinas A y F y los niveles de 2,3-difosfoglicerato son elevados (el 2,3-DPG interactúa con la Hb A para reducir su afinidad hacia el oxígeno lo que favorece la liberación de éste a los tejidos). A consecuencia de ello en realidad aumenta la llegada del oxígeno a los tejidos. Por lo tanto esta anemia fisiológica no es una anemia funcional. A las 8-12 semanas la Hb alcanza su nivel más bajo, disminuye la llegada de oxígeno a los tejidos, se estimula la producción renal de EPO y aumenta la producción de hematíes. Durante este periodo de eritropoyesis activa se utilizan rápidamente los depósitos de hierro. El sistema reticuloendotelial dispone de hierro suficiente para 15-20 semanas en el RN a término; después de este plazo disminuye el nivel de Hb si no se aporta hierro.
- #8 In realtà la produzione dell’EPO è minore nel PT, per cui l’Hb scende a valor più bassi che nel pt. Tale conclusione è ragigunta perché i precursori midollari sono responsivi all’EPO in vitro, quindi è piuttosto una inadeguata produzione di EPO la causa primitiva, che non una scarsa responsività midollare.
- #9 L’EPO durante la vita fetale fino al termine è prodotta dal fegato. Il tessuto epatico è meno sensibile ad ipossia ed anemia. Questo in parto è spiegato come meccanismo di protezione da un’iperproduzione di EPO epatica, che avverrebbe in un ambiente a bassa saturazione come l’utero se il fegato fosse sensibile all’ipossia. In caso di nascita prematuri, tale meccanismo è svantaggioso in un ambiente maggiormente saturato esterno dove saturazioni elevate risultano anzi inibitorie .
- #19 Estudio realizado en menores de 1800 g (34-35 sg). Intervalo razonable de aportes de nutrientes es 2-4 mg/kg/día en los niños con MBPN y con PEBN. Se aporta esta cantidad de hierro si toma una determinada cantidad de leche, y depende de la composición de ésta, por eso es mejor suplementar.
- #20 Estudio realizado en menores de 1800 g (34-35 sg). Intervalo razonable de aportes de nutrientes es 2-4 mg/kg/día en los niños con MBPN y con PEBN. Se aporta esta cantidad de hierro si toma una determinada cantidad de leche, y depende de la composición de ésta, por eso es mejor suplementar.
- #22 Estudio realizado en menores de 1800 g (34-35 sg). Intervalo razonable de aportes de nutrientes es 2-4 mg/kg/día en los niños con MBPN y con PEBN. Se aporta esta cantidad de hierro si toma una determinada cantidad de leche, y depende de la composición de ésta, por eso es mejor suplementar.
- #26 Por ejemplo: el recién nacido sano asintomático corrige por sí mismo una anemia leve si el aporte de hierro es suficiente. Los RN prematuros se pueden mantener sin problemas con unos niveles de hemoglobina de 6,5-7 mg/dL. Varios ensayos clínicos recientes en RN de muy bajo peso (<1200g). Relación de transfusiones con: DBP, ECN, retinopatía de la prematuridad y uso de diuréticos.
- #27 Raccomandazioni che si basano più sul consenso di opinioni di esperti
- #28 Por ejemplo: el recién nacido sano asintomático corrige por sí mismo una anemia leve si el aporte de hierro es suficiente. Los RN prematuros se pueden mantener sin problemas con unos niveles de hemoglobina de 6,5-7 mg/dL. Varios ensayos clínicos recientes en RN de muy bajo peso (<1200g). Relación de transfusiones con: DBP, ECN, retinopatía de la prematuridad y uso de diuréticos.
- #29 Raccomandazioni che si basano più sul consenso di opinioni di esperti Indicaciones muy similares a las del Cloherty: Ensayo clínico multicéntrico sobre tratamiento con EPO recombinante en RNpreT. “Erythropoietin and neonatal anemia” (editorial). N Engl J Med 1994; 330:1227.
- #30 Raccomandazioni che si basano più sul consenso di opinioni di esperti Indicaciones muy similares a las del Cloherty: Ensayo clínico multicéntrico sobre tratamiento con EPO recombinante en RNpreT. “Erythropoietin and neonatal anemia” (editorial). N Engl J Med 1994; 330:1227.
- #31 Raccomandazioni che si basano più sul consenso di opinioni di esperti Indicaciones muy similares a las del Cloherty: Ensayo clínico multicéntrico sobre tratamiento con EPO recombinante en RNpreT. “Erythropoietin and neonatal anemia” (editorial). N Engl J Med 1994; 330:1227.
- #32 Raccomandazioni che si basano più sul consenso di opinioni di esperti Indicaciones muy similares a las del Cloherty: Ensayo clínico multicéntrico sobre tratamiento con EPO recombinante en RNpreT. “Erythropoietin and neonatal anemia” (editorial). N Engl J Med 1994; 330:1227.
- #33 Raccomandazioni che si basano più sul consenso di opinioni di esperti Indicaciones muy similares a las del Cloherty: Ensayo clínico multicéntrico sobre tratamiento con EPO recombinante en RNpreT. “Erythropoietin and neonatal anemia” (editorial). N Engl J Med 1994; 330:1227.
- #34 Raccomandazioni che si basano più sul consenso di opinioni di esperti Indicaciones muy similares a las del Cloherty: Ensayo clínico multicéntrico sobre tratamiento con EPO recombinante en RNpreT. “Erythropoietin and neonatal anemia” (editorial). N Engl J Med 1994; 330:1227.
- #35 Raccomandazioni che si basano più sul consenso di opinioni di esperti Indicaciones muy similares a las del Cloherty: Ensayo clínico multicéntrico sobre tratamiento con EPO recombinante en RNpreT. “Erythropoietin and neonatal anemia” (editorial). N Engl J Med 1994; 330:1227.
- #36 Raccomandazioni che si basano più sul consenso di opinioni di esperti Indicaciones muy similares a las del Cloherty: Ensayo clínico multicéntrico sobre tratamiento con EPO recombinante en RNpreT. “Erythropoietin and neonatal anemia” (editorial). N Engl J Med 1994; 330:1227.
- #37 Raccomandazioni che si basano più sul consenso di opinioni di esperti Indicaciones muy similares a las del Cloherty: Ensayo clínico multicéntrico sobre tratamiento con EPO recombinante en RNpreT. “Erythropoietin and neonatal anemia” (editorial). N Engl J Med 1994; 330:1227.
- #38 Raccomandazioni che si basano più sul consenso di opinioni di esperti Indicaciones muy similares a las del Cloherty: Ensayo clínico multicéntrico sobre tratamiento con EPO recombinante en RNpreT. “Erythropoietin and neonatal anemia” (editorial). N Engl J Med 1994; 330:1227.
- #39 Raccomandazioni che si basano più sul consenso di opinioni di esperti Indicaciones muy similares a las del Cloherty: Ensayo clínico multicéntrico sobre tratamiento con EPO recombinante en RNpreT. “Erythropoietin and neonatal anemia” (editorial). N Engl J Med 1994; 330:1227.
- #40 Raccomandazioni che si basano più sul consenso di opinioni di esperti Indicaciones muy similares a las del Cloherty: Ensayo clínico multicéntrico sobre tratamiento con EPO recombinante en RNpreT. “Erythropoietin and neonatal anemia” (editorial). N Engl J Med 1994; 330:1227.
- #41 Raccomandazioni che si basano più sul consenso di opinioni di esperti Indicaciones muy similares a las del Cloherty: Ensayo clínico multicéntrico sobre tratamiento con EPO recombinante en RNpreT. “Erythropoietin and neonatal anemia” (editorial). N Engl J Med 1994; 330:1227.
- #42 Por ejemplo: el recién nacido sano asintomático corrige por sí mismo una anemia leve si el aporte de hierro es suficiente. Los RN prematuros se pueden mantener sin problemas con unos niveles de hemoglobina de 6,5-7 mg/dL. Varios ensayos clínicos recientes en RN de muy bajo peso (<1200g). Relación de transfusiones con: DBP, ECN, retinopatía de la prematuridad y uso de diuréticos.
- #43 Volemia del RN: 80 ml/kg Casos en los que se tenga que transfundir más de 20 ml/kg habrá de fraccionarse la transfusión y separar ambas administraciones unas 6-12 horas. Por la vía central se pueden infundir a mayor ritmo pero el riesgo de sobrecarga es mayor. Hematocrito deseado: 40%
- #44 Volemia del RN: 80 ml/kg Casos en los que se tenga que transfundir más de 20 ml/kg habrá de fraccionarse la transfusión y separar ambas administraciones unas 6-12 horas. Por la vía central se pueden infundir a mayor ritmo pero el riesgo de sobrecarga es mayor. Hematocrito deseado: 40%
- #47 Volemia del RN: 80 ml/kg Casos en los que se tenga que transfundir más de 20 ml/kg habrá de fraccionarse la transfusión y separar ambas administraciones unas 6-12 horas. Por la vía central se pueden infundir a mayor ritmo pero el riesgo de sobrecarga es mayor. Hematocrito deseado: 40%
- #48 Volemia del RN: 80 ml/kg Casos en los que se tenga que transfundir más de 20 ml/kg habrá de fraccionarse la transfusión y separar ambas administraciones unas 6-12 horas. Por la vía central se pueden infundir a mayor ritmo pero el riesgo de sobrecarga es mayor. Hematocrito deseado: 40%
- #51 Estudio realizado en menores de 1800 g (34-35 sg). Intervalo razonable de aportes de nutrientes es 2-4 mg/kg/día en los niños con MBPN y con PEBN. Se aporta esta cantidad de hierro si toma una determinada cantidad de leche, y depende de la composición de ésta, por eso es mejor suplementar.
- #52 Puesto que se tiende a ser restrictivo en la administración de transfusiones, habrá que minimizar también las causas que disminuyen la masa eritrocitaria y potenciar las que la aumentan. Retrasar el pinzamiento del cordón umbilical varios estudios en niños prematuros: disminuye necesidad de transfusiones, aumenta necesidad de fototerapia. En la revisión Cochrane de 2008 en niños a término: aumenta niveles de Hb y mantiene los niveles de ferritina más elevados pero aumenta el riesgo de necesidad de fototerapia. También en el laboratorio y banco de sangre fraccionando las bolsas o reservar las bolsas para el mismo paciente hasta su caducidad.