1. Patologia e Terapia Intensiva
Neonatale Istituto G.Gaslini

2. Adattamento neonatale
AVVIO ATTIVITA’ RESPIRATORIA
RIASSORBIMENTO LIQUIDO POLMONARE
ARRIVO ARIA NEI POLMONI
COSTITUZIONE DELLA CFR
Espansione polmonare & Impennata ormonale
Stiramento Cortisolo, Epinefrina Aumento
meccanico Vasopressina, PG ossigenazione
Attivazione canali Na Attivazione cellule Tipo II Liberazione vasodilatatori
Riassorbimento Secrezione Vasodilatazione
liquido surfattante polmonare
polmonare

4. Transizione feto-neonatale
“Adattamento”
• Il liquido mantiene distesi polmoni
• Ingresso sangue nel circolo
polmonare

8. A proposito di apnea….

10. Adattamento neonatale
AVVIO ATTIVITA’ RESPIRATORIA
RIASSORBIMENTO LIQUIDO POLMONARE
ARRIVO ARIA NEI POLMONI
COSTITUZIONE DELLA CFR
Espansione polmonare & Impennata ormonale
Stiramento Cortisolo, Epinefrina Aumento
meccanico Vasopressina, PG ossigenazione
Attivazione canali Na
Riassorbimento
liquido
polmonare

11. Which is the “real” mechanism of lung liquid
clearance and lung aereation at birth ?
Summary :
•In the developing pulmonary epithelium Na+ channels can be rapidly and
reversibly activated, a property which has not been reported in other epithelia

12. NEL FETO
Secrezione continua di fluido dentro gli alveoli.
2ml/kg/ora all’inizio della gravidanza
5ml/kg/ora a fine gravidanza.
Liquido polmonare: 4-6ml/Kg (media gestazione)
 30-50ml/Kg (quasi a termine)
30-50% del turnover del liquido amniotico
Secrezione attiva di Cl- nel alveolo (canali al Cl-). Il
Na+ segue il Cl- trascinandosi dietro l’acqua.
Pochi giorni prima del parto la produzione di
liquido polmonare si riduce.
Pneumociti

13. ALLA NASCITA
Inizio travaglio  catecolamine ↑ ↑
Transizione da secrezione a riassorbimento
Il riassorbimento del fluido polmonare avviene
tramite i canali epiteliali al Na+ (ENaC)
I canali ENaC vengono attivati dalla stimolazione
adrenergica prossima alla nascita.
Il blocco sperimentale dei canali ENaC provoca la TTN
I glucocorticoidi aumentano l’espressione dei canali
ENaC
Pneumociti

14. Secrezione di liquido polmonare: dalla vita fetale alla
nascita
Alla nascita:
•cala la resistenza laringea
•no “distending effect”
•la “surface tension” nel
polmone produce un collasso
a causa della P intrapleurica (-)

15. Transizione feto-neonatale
• Drenaggio del liquido
• Ingresso dell’aria nel
polmone
• FRC

16. Il primo respiro
• Richiede una pressione di inspirazione più negativa
rispetto ai successivi
• Apertura degli alveoli collassati
• Riassorbimento del liquido polmonare
• Apertura alveolare
• Aumenta la PO2 alveolare
• Secrezione di surfattante
• Vasodilatazione polmonare

17. volume Curva pressione-volume
ai primi tre atti respiratori
pressione transpolmonare

18. “The opening pressure”

19. Adattamento neonatale
AVVIO ATTIVITA’ RESPIRATORIA
RIASSORBIMENTO LIQUIDO POLMONARE
ARRIVO ARIA NEI POLMONI
COSTITUZIONE DELLA CFR
Espansione polmonare & Impennata ormonale
Stiramento Cortisolo, Epinefrina Aumento
meccanico Vasopressina, PG ossigenazione
Attivazione cellule Tipo II
Secrezione
surfattante

20. I misteri delle bolle svelati da Cacasenno
La protezione del polmone del neonato
Bolla con la pellicola di surfattante che perde la forma sferica e si frantuma.
Come appare in Fig. 8-a la bolla, con il surfattante che la protegge, sembra davvero una
fortezza imprendibile pronta a respingere l'assedio di qualsiasi pressione esterna. Le molecole
reggono la spinta perchè la forma circolare le comprime una sull'altra. Ma cosa avverrebbe se
la bolla perdesse momentaneamente la forma sferica assumendo per esempio la forma
schiacciata di Fig. 8-b?
Si vede subito che in alcuni punti la pellicola non si autosostiene : le sue molecole, a causa
della repulsione reciproca, si staccano senza opporre resistenza dalla superficie e vengono
proiettate verso l'interno (vedi Fig. 8-c).
La sorte della bolla è allora segnata: nuda e priva di difese essa è in balia della tensione
superficiale che stringendola nella sua morsa inesorabile la spreme fino a farla sparire in
frazioni di secondo.

24. Transizione feto-neonatale
• Ingresso sangue nel circolo
polmonare • Drenaggio del liquido
• Ingresso dell’aria nel
polmone
• FRC

25. Adattamento neonatale
AVVIO ATTIVITA’ RESPIRATORIA
RIASSORBIMENTO LIQUIDO POLMONARE
ARRIVO ARIA NEI POLMONI
COSTITUZIONE DELLA CFR
Espansione polmonare & Impennata ormonale
Stiramento Cortisolo, Epinefrina Aumento
meccanico Vasopressina, T3, PG ossigenazione
Attivazione canali Na Attivazione cellule Tipo II Liberazione vasodilatatori
Vasodilatazione
polmonare

26. Circulatory transition at birth and the
control of the neonatal circulation
(A) Il miocardio fetale ha bassa compliance
(B) Le dimensioni del cuore fetale sono significativamente influenzate
dall’effetto costrittivo dei tessuti circostanti . Nel feto, i polmoni ripieni di
liquido, il liquido amniotico e i tessuti materni esercitano un effetto
costrittivo.
(C) Alla nascita, l’aerazione polmonare, il sollievo dalla costrizione del liquido
amniotico e dei tessuti materni contribuiscono all’aumentato output
cardiaco.
(D) Il VD è molto sensibile al cambiamento di post carico: il crollo delle
resistenze delle arterie polmonari contribuisce all’aumento dell’output
cardiaco ; il VS è meno sensibile, ma un basso postcarico consente al VS di
sostenere un elevato output
AM Walker. “Fetus and neonate. Physiology and clinical
applications: The circulation”, 1993

27. La circolazione fetale è caratterizzata da tre shunt
Dotto Venoso: il sangue altamente
ossigenato di ritorno dalla placenta
passa attraverso il Dotto
Venoso, entra nella Vena Cava
Inferiore e si dirige
preferenzialmente attraverso il
forame ovale.
Forame Ovale: il sangue
proveniente dall’atrio destro
(principalmente proveniente dalla
Vena Cava Inferiore) attraversa il
Forame Ovale e entra nell’atrio
sinistro.
Dotto Arterioso di Botallo: ~ 90% del
sangue che entra nella Arteria
Polmonare attraversa il Dotto di
Botallo e si dirige nell’aorta
discendente.

28. Schema della circolazione umana dopo la nascita

29. Prima della nascita
Atrio dx Atrio sn
alta pressione bassa pressione
Septum
secundum
Foramen
ovale
Septum
primum
Dopo la nascita
Atrio dx Atrio sn
bassa pressione alta pressione
Septum
secundum
Fossa
ovals
Septum
primum

30. Dotto di Botallo
Il sistema vascolare dell’embrione ha origine dai precursori endoteliali che formano un plesso endoteliale nel mesoderma splancnico. Lo sviluppo
delle arterie inizia con il reclutamento di cellule che si differenzieranno in cellule muscolari lisce. Le differenze sia nella produzione sia nella
crescita della matrice interstiziale sono responsabili dello sviluppo delle arterie muscolari ed elastiche.
Il pattern embriologico degli archi faringei è influenzato da cellule della cresta neurale, da cellule muscolari lisce, e dal sistema neuronale che
ricopre gli archi.
Durante lo sviluppo e il rimodellamento dell’arco faringeo, il dotto di Botallo acquisisce una parete muscolare, mentre le grandi arterie diventano
arterie elastiche.
Non è noto perché il dotto di Botallo abbia una sviluppo diverso dai grandi vasi, già a partire dall’epoca precoce di sviluppo.
E’ stato ipotizzato che la chiusura del dotto di Botallo derivi da fenomeni di apoptosi delle cellule muscolari lisce da deplezioni di nutrienti. La
sensibilità all’ossigeno delle cellule endoteliali del dotto è essenziale.

31. Circulatory transition at birth and the
control of the neonatal circulation

32. IN UTERO
NASCITA 2-4 ORE 8 ORE 12-24 ORE
ASSE LONGITUDINALE DEL VASO
ALLA NASCITA

34. ALLA NASCITA
Inizio travaglio  catecolamine ↑ ↑
Transizione da secrezione a riassorbimento
Il riassorbimento del fluido polmonare avviene
tramite i canali epiteliali al Na+ (ENaC)
I canali ENaC vengono attivati dalla stimolazione
adrenergica prossima alla nascita.
Il blocco sperimentale dei canali ENaC provoca la TTN
I glucocorticoidi aumentano l’espressione dei canali
ENaC
Pneumociti

41. Azione meccanica degli
alveoli ripieni di liquido Bassa produzione Bassa tensione
di estrogeni di ossigeno
Ridotta disponibilità di
FETO
Vasocostrizione Inibisce produzione di Stimola produzione
guanosina monofosfato ciclico
ossido nitrico di endotelina 1
adenosina monofosfato ciclico
e prostacicline
VASOCOSTRIZIONE
POLMONARE
NASCITA
Ritmica distensione del polmone
senza cambiamenti
di tensione di ossigeno
NEONATO
Aumentata disponibilità di eNOS-mRNA Aumento disponibilità
(ossido nitrico sintetasi) Prostacicline
e aumento espressione della proteina
VASODILATAZIONE
Inibizione produzione POLMONARE
di endotelina 1
Riduzione
Pressioni polmonari

42. IN UTERO
NASCITA 2-4 ORE 8 ORE 12-24 ORE
ASSE LONGITUDINALE DEL VASO
ALLA NASCITA

43. < 16 settimane: Intrauterino > 23 settimane:
anomalie vascolari o anomalie vascolari o
delle vie aeree alveolari
ipoplasia polmonare
displasia polmonare
ernia diaframmatica
persistenza congenita
idiopatica della cardiopatia
circolazione fetale (rara) congenita
PPHN
Intraparto: Postparto:
sindromi da aspirazione, RDS (ipossia),
infezioni, sepsi tachipnea transitoria,
displasia broncopolmonare

45. PERIODO EMBRIONALE PERIODO FETALE
ALVEOLARE
SACCULARE
CANALICOLARE
NASCITA
PSEUDOGHIANDOLARE
EMBRIONALE SURFATTANTE
SETTIMANE
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38
• VIE AEREE PRINCIPALI • RAMIFICAZIONI TERMINALI • ESPANSIONE SPAZI AEREI
• ALBERO BRONCHIALE • DIFFERENZIAZIONE EPITELIO • SURFATTANTE
• PORZIONI DI PARENCHIMA • BARRIERA ARIA-SANGUE
• NASCITA DELL’ACINO
ORGANOGENESI DIFFERENZIAZIONE
GENERAZIONI
2 4 6 8 10 12 14 16 17 18 19 20 21 22 23
BRONCHIOLI BRONCHIOLI SACCHI
BRONCHI BRONCHIOLI DOTTI ALVEOLARI
TERMINALI RESPIRATORI ALVEOLARI
ZONA DI CONDUZIONE ZONE TRANSIZIONALI E RESPIRATORIE

46. Which neonatal resuscitation for
preterm infants ?
Respiratory support: avoid tracheal intubation and use
non-invasive assistance but it is not always …….easy

48. Distribuzione dei gas durante la rianimazione
in un neonato di 1 kg con Vt 5 ml/kg e una
PEEP di 5 cmH2O

51. SLI: Cos’è e a
cosa serve ?

52. SLI = Erogazione di un volume gassoso mantenuto per un
tempo x a pressione positiva costante nelle vie aeree.
Applicare dai primi
atti respiratori una
“pressione di
apertura” in grado
di accelerare le fasi
di transizione
cardiorespiratoria e
di creare e
mantenere una FRC
adeguata sino dai
primi atti respiratori

61. Studio multicentrico italiano
SLI
La SLI, ovvero una pressione di picco di 25 cmH2O per 15 secondi seguita dalla nasal continuous
airway pressure (NCPAP) di 5 cmH2O. Il neonato verrà quindi osservato in corso di N-CPAP
erogata in maschera a 5 cmH20 per almeno 6”-10” per la valutazione dell’efficienza
cardiorespiratoria.
• Una seconda procedura SLI • Se dopo la prima SLI la FC
uguale alla prima (25 cmH2O per rimarrà < 60 bpm il neonato sarà
15 secondi) sarà eseguita nel sottoposto a rianimazione
caso che dopo la prima persista secondo le linee guida AAP/AHA
un quadro di respirazione vigenti.
insufficiente (apnea/gasping )
e/o di frequenza cardiaca >60
<100 bpm nonostante la NCPAP.