1. TÜRKİYE’DE
TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ
Kayıhan Pala
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Halk Sağlığı Anabilim Dalı
kpala@uludag.edu.tr

2. Bu dersin öğrenim hedefleri :
Türkiye’de TSH: 224 Sayılı Yasa ve uygulamaları
Türkiye’de 224’ten vazgeçiliyor, ne olacak?

3. Türkiye’de TSH ve
çağdaş hekimlik uygulamaları
Türkiye’de çağdaş hekimlik
uygulamalarına geçişin en
önemli adımı 1961 yılında
kabul edilen
“224 Sayılı Sağlık
Hizmetlerinin
Sosyalleştirilmesi
Hakkındaki Kanun”
ile atılmıştır.

4. 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi
Hakkındaki Kanun (1961)
BAZI MADDELER :
Sağlık hizmetleri ücretsizdir (m.1 ve 14).
Kamuda çalışan hekimler özel hasta bakamazlar
(m.3 ve 4).
Sağlık örgütü il içinde genel yönetimden bağımsız
olacaktır (M.2).
Sağlık hizmetleri (Kamu) MSB dışında tek elde
toplanacaktır (M.8 ve 30).

5. 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi
Hakkındaki Kanun (1961)
Hekimlere ödenecek ücret sözleşme ile
saptanacaktır (M.26).
Yansız ve adil bir atama, yer değiştirme ve
yükselme yöntemi uygulanacaktır (M.24).
Bir bölgede gerekli altyapı sağlanmadan,
malzeme, personel vb sağlanmadan , o
bölgede yasa uygulamasına
başlanmayacaktır (M.17).

6. 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin
Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun
Bu Kanun;
 Türkiye’de tüm sağlık hizmetlerinin bir devlet görevi
olduğunu,
 Birinci basamak tedavi hizmetini köylere kadar yayarak
herkesin sağlık hizmetinden yararlandırılmasını ,
 Koruyucu ve iyileştirici hekimlik hizmetlerinin bir arada
yürütülmesini ,
 Kamu sektöründe sağlık hizmetlerinin bir elden
yönetimini,
 Halk ile bütünleşmeyi ve
 Kamu sektöründe hekimlerin tam süre çalışma ilkesini
öngörmektedir.

7. 224’ÜN ÖRGÜTLENME İLKELERİ
Kırsal alanda her 5.000-10.000 nüfusa bir
sağlık ocağı
Her 2.000-2.500 nüfusa bir sağlık evi
Her 50.000-100.000 nüfusa 50-100 yataklı
bir 2.Basamak devlet hastanesi
Her 200.000-400.000 nüfusa bir 3.Basamak
kamu hastanesi

8. TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİTEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ
KURUM / İNSANGÜCÜKURUM / İNSANGÜCÜ
KURUM :
SAĞLIK
O
C
A
K
L
A
R
I
İNSANGÜCÜ:
I.Basamak hekimi,
Ebe,
Hemşire,
Sağlık memuru,
Çevre sağlığı teknisyeni ve
Tıbbi sekreter
Ayrıca ;
Laborant, sıtma/trahom-savaş işçisi,
sürücü, hizmetli vb.

9. TÜRKİYE’DE TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ
1979 yılında yapılan bir ulusal toplantıda Türkiye için temel
sağlık hizmetleri aşağıdaki biçimde saptanmıştır :
1. Koruyucu Hekimlik Hizmetleri
2. İlkyardım hizmetleri
3. Acil tedavi hizmetleri
4. Evde-Ayakta Bakım (Poliklinik) ve Tedavi
Hizmetleri
5. Hasta Gönderme (Sevk) ve Sonuçlarını
İzleme Hizmetleri
6. Adli Hekimlik Hizmetleri
7. Yönetsel Hekimlik Hizmetleri
Eren, N., Sağlık Yönetimine Giriş, Somgür Yayıncılık, Ankara, Ocak 2000.
Eren, N., Sağlık Yönetimine Giriş, Somgür Yayıncılık, Ankara, Ocak 2000.

10. Koruyucu Hekimlik Hizmetleri
1.Kişiye yönelik hizmetler:
a) Bağışıklama
b) Erken tanı
c) Beslenmenin
düzeltilmesi
d) Aile planlaması
e) Sağlık eğitimi
f) Kemo-proflaksi, sero-
proflaksi.
2.Çevreye yönelik hizmetler:
a) Yeterli ve temiz içme ve
kullanma suyu sağlamak
b) İnsan dışkı ve idrarının sağlık
kurallarına uygun olarak
uzaklaştırılması
c) Vektör denetimi
d) Barınak hijyeni
e) Doğanın ve çevrenin korunması
f) Atıkların uzaklaştırılıp yok
edilmesi
g) Çevre ve hava kirlenmesine karşı
savaş
h) Radyasyon ve diğer iyonizan
ışınlardan korunma ve
benzerleri.
Eren, N., Sağlık Yönetimine Giriş, Somgür Yayıncılık, Ankara, Ocak 2000.
Eren, N., Sağlık Yönetimine Giriş, Somgür Yayıncılık, Ankara, Ocak 2000.

11. Sağlık ocakları
Ne iş yapıyor?
Ne işe yarıyor?

12. Sağlık Ocağının Görevleri
Sağlık hizmetleri,
Adli hekimlik hizmetleri,
Yönetim işleri,
Diğer hizmetler.
SA LIK H ZMETLER N N YÜRÜTÜLMES HAKKINDA YÖNERGE Madde 57Ğ İ İ İ İ

13. Koruyucu ve iyileştirici hizmetler birbirinden kesin sınırlarla ayrılamaz ve bu
nedenle bir arada ve iç içe yürütülür. Bu hizmetler sağlık ocağı bölgesinde
yaşayan herkese (sağlam ya da hasta) aşağıda belirtilen iş ve hizmetler aracılığı ile
verilir:
 Ana sağlığı hizmetleri,
 Çocuk sağlığı hizmetleri,
 Üreme sağlığı ve aile planlaması
hizmetleri,
 Bulaşıcı hastalıklarla mücadele,
 Kronik hastalıklarla mücadele,
 Bağışıklama hizmetleri,
 Okul sağlığı hizmetleri,
 Yaşlı sağlığı hizmetleri,
 Toplum beslenmesi hizmetleri,
 Ruh sağlığı hizmetleri,
 Sağlığı ilgilendiren kötü alışkanlıklarla
mücadele,
 İçme ve kullanma sularının denetimi,
 Gıda maddelerinin denetimi,
 Gayri sıhhi müesseselerin denetimi,
 Çalışanların (esnaf) denetimi,
 Atıkların denetimi,
 Poliklinik hizmetleri,
 Erken tanı ve tedavi hizmetleri
(Filyasyon arama ve hastalık taramaları),
 Laboratuvar işleri,
 İlk yardım ve acil bakım hizmetleri,
 Hasta sevki,
 Ağız ve diş sağlığı hizmetleri,
 Rehabilitasyon hizmetleri,
 Halkın sağlık eğitimi.
SA LIK H ZMETLER N N YÜRÜTÜLMES HAKKINDA YÖNERGE Madde 58Ğ İ İ İ İ

14. Sağlık ocağı
“Sağlık ocakları” koruyucu ve birinci basamak
iyileştirici hizmetlerin bütünleşik (entegre) bir
biçimde bir arada sunulduğu hizmet
birimleridir. Sıtma, frengi, lepra, trahom ve
verem gibi farklı hastalıklarla mücadele ya da
ana sağlığı, çocuk sağlığı gibi farklı nüfus
gruplarına götürülmekte olan her türlü sağlık
hizmeti de sağlık ocaklarında verilir (dar
bölgede çok yönlü hizmet-yatay örgütlenme).

15. Sağlık ocağı
Sağlık hizmeti alacak olan kişiler,
alacakları hizmete göre farklı kuruluşlara
değil, hangi nedenle olursa olsun, her
türlü sağlık hizmeti için önce sağlık
ocaklarına başvururlar.

16. Sağlık ocağı
Sağlık ocağı, belirli bir nüfusun
yaşadığı coğrafi bölgedeki sağlık
hizmetlerinin, halk sağlığı bilim ve
sanatının ışığı altında yürütüldüğü
tıbbi ve sosyal bir kurumdur.

17. Sağlık ocağı
Sağlık ocaklarında çok yönlü sağlık
hizmeti verilir. Sağlık ocaklarında
hizmetin gereği gibi
yürütülebilmesi için personelin
ekip olarak çalışması şarttır.

18. Sağlık ocağı
Sağlık ocağı, sağlık hizmetine
“bütüncül” bakan bir anlayışın
hizmet birimi olması açısından
önemlidir.

19. Sağlık ocağı
Sağlık ocağı tek başına bir muayenehane
değildir; yalnızca ayağına kadar gelerek
kendisine başvuran kişilere hizmet sunmayı
reddeden, kendisi başvurmasa da kişilerin
ayağına kadar hizmeti götürmeyi
benimseyen bir sağlık hizmeti sunumu
modelinin simge mekanıdır aynı zamanda.

20. Sağlık ocağı
Sağlığın ticarileştirilmesine karşı duruşun
simgesidir; hizmetin ücretsiz sunulduğu,
hasta olmayanlara da bir gün hasta
olmasınlar diye hizmetin götürüldüğü;
dolayısıyla kar maksimizasyonunun
olanaksızlaştırıldığı bir sistemin mekanıdır
aslında sağlık ocakları.

21. Sağlık ocaklarının temel özellikleri
Her türlü sağlık hizmeti için ilk başvuru yeri
Hizmete erişim engeli yok
Hizmetin kişilerin ayağına kadar götürüldüğü kurum
Coğrafi alana dayalı hizmet sunumu
Bütüncül yaklaşım
Bütünleşik (entegre) hizmet yaklaşımı
Dar bölgede çok yönlü hizmet-yatay örgütlenme
Nüfusa dayalı örgütlenme
Halk sağlığı bilim ve sanatının ışığı altında hizmet
TSH ekibi ile hizmet yaklaşımı
Tıbbi ve sosyal bir kurum
Ücretsiz hizmet
Kar maksimizasyonunun olanaksızlığı

22. 224 SAYILI YASA
GEREKSİNİMLERE YANIT
VEREBİLDİ Mİ ?

23. 224 , MADDE 1:
İnsan Hakları Evrensel Beyannamesinde bir hak
olarak tanınan sağlık hizmetlerinden
faydalanmanın sosyal adalete uygun bir şekilde
ifasını sağlamak maksadıyla tababet ve
tababetle ilgili hizmetler bu kanun
çerçevesinde hazırlanacak bir program
dahilinde sosyalleştirilecektir.

24. 224’ÜN FELSEFESİ :
HERKESE
HER ZAMAN
HER YERDE
SAĞLIKSAĞLIK
HİZMETİHİZMETİ

25. 224 NE ZAMAN UYGULANDI ?
1963-1965 YILLARINDA BAŞARIYLA
UYGULANAN SOSYALLEŞTİRME YASASI,
1966 YILINDAN BAŞLAYARAK BUGÜNE
KADAR
BAŞARISIZ BİR UYGULAMA BİÇİMİNE
DÖNÜŞMÜŞTÜR…

26. BUZDAĞININ GÖRÜNMEYEN YÜZÜ !
HASTALIK 1962 1967
LEPRA 701 2.079
TBC 5.993 7.361
TRAHOM 78.706 563.297
SITMA 1.831 3.735

27. 224 UYGULANMIYOR...
Bazı sağlık bakanları ve bunlara bağımlı olarak
yüksek kademe yöneticileri kanunun
uygulanması gereğine inanmamışlar ve
personelin güvenini sarsmışlardır.
Başta sağlık ocakları olmak üzere sağlık evleri ve
hastaneler donanım ve insan gücü açısından
desteklenmemişlerdir.
Nüfusa göre sağlık evi, sağlık ocağı ve hastane
açma ilkesine uyulmamıştır.
Hekim ve hekim dışı sağlık insan gücü fakülte ve
okullarda hizmetin gerektirdiği şekilde
yetiştirilmemişlerdir.

28. SOSYALLEŞTİRME BÖLGESİNDEKİ
KADROLARIN DOLULUK ORANI
Personel Doluluk oranı (%)
1968 2004
Pratisyen hekim 43,0 37,1
Diş hekimi 86,0 8,7
Eczacı 23,0 3,1
Sağlık memuru 75,0 17,7
Ebe 77,0 30,8

29. Çalışanların memnuniyet durumu
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Hekim
Hemşire
Ebe
Sağlık memuru
Tıbbi Sekreter
Hizmetli
Diğer
Toplam
Çok memnunum
Memnunum
Ne memnun ne değilim
Memnun değilim
Hiç memnun değilim
Pala,K., Sarısözen,D., Türkkan, A., Günay,N. “Bursa Merkez Sağlık Ocaklarında Çalışanların
Döner Sermaye ve Aile Hekimliği İle İlgili Düşünceleri, IX.Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, Ankara, 2004.

30. Hekim, hemşire, ebe, sağlık memuru ve tıbbi sekreterlere göre, sağlık ocaklarında
döner sermaye uygulamasına geçilmesi ile birlikte sunulan sağlık hizmetlerinin
sayısı ve niteliğindeki değişim (%)
Hizmetler Değişimle ilgili görüş
Değişmedi Arttı Azaldı Fikri yok
Sağlık eğitimi Sayı 63,5 16,9 16,9 2,8
Nitelik 66,8 13,1 16,8 3,2
Aşılama Sayı 78,7 10,7 7,5 3,2
Nitelik 80,8 8,3 7,5 3,4
Ebe ev ziyaretleri Sayı 40,7 8,3 47,9 3,1
Nitelik 48,0 8,0 40,8 3,2
Aile planlaması danışmanlığı
ve RIA
Sayı 70,2 11,7 13,8 4,4
Nitelik 70,8 13,2 11,6 4,5
Hasta muayenesi Sayı 33,9 60,4 3,7 2,0
Nitelik 44,7 41,0 11,7 2,6
Lab hizmetleri Sayı 18,5 77,2 2,2 2,2
Nitelik 25,6 68,3 3,1 3,1
Enjeksiyon, pansuman vb Sayı 48,6 43,1 6,2 2,2
Nitelik 62,1 29,4 4,9 3,6
Pala,K., Sarısözen,D., Türkkan, A., Günay,N. “Bursa Merkez Sağlık Ocaklarında Çalışanların
Döner Sermaye ve Aile Hekimliği İle İlgili Düşünceleri, IX.Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, Ankara, 2004.

31. KÖTÜ YÖNETİM : YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI (2005)
Devlet Hastanesi Yatak s. Hekim s. YİO* (%) YHO**(%)
Adana Tufanbeyli 50 5 0,4 0,2
Afyon, Şuhut 60 9 23,4 1,6
Ankara, Keçiören EA 96 43 3,3 0,7
Bursa, Harmancık 30 7 12,8 0,5
Çorum, Kargı 50 4 1,4 0,1
Diyarbakır, Çocuk Hast. 250 46 111,1 4,6
Gaziantep, Çocuk Hast. 140 35 185,6 8,6
* YİO : Yatak İşgal Oranı
** YHO : Yatan Hasta Oranı

32. KENDİ BİNASINDA HİZMET SUNAN SAĞLIK
OCAKLARI (%, 2005)
SAĞLIK OCAĞI %
KENT 57,7
KIR 75,3
TOPLAM 67,9

33. SAĞLIK OCAĞI BAŞINA DÜŞEN NÜFUS (2005)
İL ORTALAMA NÜFUS
Aksaray 3.893
Burdur 4.685
İzmir 15.204
Bursa 16.871
Ankara 19.633
Şanlıurfa 22.968
İstanbul 34.868

34. 224 UYGULANMIYOR...
Sevk zinciri kurulamamıştır.
İl düzeyinde sağlık yönetimi yetersiz
kalmıştır.
Hizmet için verilmesi Kanun gereği olan
ödenekler hiçbir zaman yeter düzeyde
verilmemiştir. Araç, gereç ve ilaç sıkıntısı
her zaman büyük sorun olmuştur.
...

35. TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ HARCAMALARI
(2001)
SB Bütçesinin genel bütçeye oranı % 2,65
TSH Gn.Md. SB bütçesine oranı % 37,15
TSH Gn.Md. Bütçesi
Personel 88,9
Diğer cari 7,2
Yatırım 3,9

36. TSH kaynaklardan hakkına düşen
payı almalıdır!
Alma-Ata Bildirgesi 10.Bölüm (1978) :
“ 2000 yılında dünyadaki insanların kabul edilebilir bir sağlık
düzeyine erişebilmeleri, zamanımızda önemli bir bölümü
silahlanma ve askeri anlaşmazlıklar için harcanan dünya
kaynaklarının daha fazla ve daha iyi kullanılmaları ile
gerçekleştirilebilir.
Gerçek bağımsızlık, barış, yumuşama ve silahsızlanma
politikası ek kaynakların barışçı amaçlar için ve özellikle
sosyal ve ekonomik kalkınmanın hızlandırılması için
kullanılmasıyla gerçekleştirilebilir.
Temel sağlık hizmetleri kalkınmanın bir parçası olduğundan ,
kaynaklardan hakkına düşen payı almalıdır. ”

37. SAĞLIK VE SOSYAL YARDIM BAKANLIĞI
YATIRIM HARCAMALARI MALİ BÜTÇESİ (1980)
ÖDENEK GÖNDERİLEN İL ÖDENEK TUTARI
KASTAMONU 68.448.000
İSTANBUL 18.000.000
ANKARA 8.500.000
GAZİANTEP 2.900.000
ELAZIĞ 2.000.000

38. 224 DEĞERLENDİRİLMİYOR...
Her yıl toplanması zorunlu olan
Sosyalleştirme Genel Kurulu (Madde 22)
yalnızca iki kez toplanıyor...
1969
1978

39. 224 GELİŞTİRİLMİYOR...
Kentsel alanda yaşayan insanların
gereksinimlerini karşılamaya dönük
düzenlemeler yapılmamıştır.
Hizmet içeriği yeterince genişletilmemiştir:
Risk gruplarının izlenmesi (Meme
kanseri vb)
Yaşlı nüfusun izlenmesi
İşçi sağlığı hizmetleri
…

40. 224 NEDEN BAŞARISIZ ?
UYGULANMADI,
DENETLENMEDİ,
DEĞERLENDİRİLMEDİ,
GELİŞTİRİLMEDİ...

41. TSH açısından Türkiye’de sağlık
sistemi nereye gidiyor?
1. 9 Aralık 2004 : Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında
Kanun
2. 6 Temmuz 2005 : Aile Hekimliği Pilot Uygulaması
Hakkında Yönetmelik (28.07.2006’da değişiklik)
3. 12 Ağustos 2005 : Aile Hekimliği Pilot Uygulaması
Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele
Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında
Yönetmelik
4. 15 Eylül 2005 : Aile Hekimliğinin Pilot Uygulandığı İllerde
Toplum Sağlığı Merkezleri Kurulması ve Çalıştırılmasına
Dair Yönerge

42. Sağlık ocağının yerine ne konuyor?
• Aile hekimi muayenehanesi
• Toplum sağlığı merkezi

43. Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Temel
Özellikleri
ÖZELLİK Sağlık Ocağı Aile hekimi
muayenehanesi
Toplum
sağlığı
merkezi
Erişilebilirlik EVET BELİRSİZ BÜYÜK
ÖLÇÜDE
Kapsayıcılık
Koruyucu hizmetler
EVET HAYIR EVET
Kapsayıcılık
Tedavi edici hizmetler
EVET EVET HAYIR
Eşgüdüm EVET BELİRSİZ HAYIR
Süreklilik EVET BELİRSİZ EVET

44. Sağlık kuruluşlarının hizmetlerinden memnuniyet
Satisfaction from the services of health organizations
(% )
Sağlık Ocağı
Üniversite
Hastanesi
Devlet
Hastanesi
Özel
muayenehane
Özel
poliklini
k / tıp
merkezi
Özel
hastane
Kurum
doktoru
Yıllar
Years
State health
centers
University
hospital
State
hospital
Private medical
centers
Private
policlinic
Private
hospital
Organization's
doctor
2003
Memnun -Satisfied 39,4 46,8 41,0 46,7 - 49,3 -
Orta -Niether satisfied, nor unsatisfied 40,4 38,4 38,5 34,9 - 34,5 -
Memnun değil -Not satisfied 20,3 14,9 20,4 18,4 - 16,2 -
2004
Memnun -Satisfied 48,9 - 47,5 42,8 38,9 44,6 46,4
Orta -Niether satisfied, nor unsatisfied 21,0 - 19,2 14,5 27,2 19,9 11,7
Memnun değil -Not satisfied 30,1 - 33,1 42,7 33,9 35,5 42,0
2005
Memnun -Satisfied 57,3 - 56,9 47,3 42,5 50,8 57,0
Orta -Niether satisfied, nor unsatisfied 19,8 - 18,0 22,4 17,2 21,6 16,1
Memnun değil -Not satisfied 22,9 - 25,1 30,3 40,3 27,6 26,9
2006
Memnun -Satisfied 57,1 53,8 51,5 44,6 44,4 44,3 56,0
Orta -Niether satisfied, nor unsatisfied 17,4 18,7 18,7 21,6 11,4 14,7 17,7
Memnun değil -Not satisfied 25,5 27,5 29,8 33,8 44,3 41,0 26,3
2007
Memnun -Satisfied 70,6 69,1 66,6 63,3 60,9 60,6 50,5
Orta -Niether satisfied, nor unsatisfied 13,3 12,7 15,8 13,6 16,0 14,8 23,2
Memnun değil -Not satisfied 16,1 18,2 17,7 23,1 23,0 24,6 26,2
2008
Memnun -Satisfied 62,3 57,5 66,0 47,4 55,8 59,6 45,6
Orta -Niether satisfied, nor unsatisfied 18,0 22,6 15,4 14,8 17,4 17,9 25,7
Memnun değil -Not satisfied 19,7 20,0 18,6 37,9 26,8 22,6 28,7
Kaynak: Yaşam Memnuniyet i Araşt ırması, 2003-2004-2005-2006-2007-2008
Source: Life Satisfaction Survey,2003-2004-2005-2006-2007-2008