THẦN KINH

1. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CẢM GIÁC
Nhắc lại giải phẫu chức năng đường cảm giác:
Cảm giác đi từ da hoặc các cấu trúc sâu lên vỏ não qua ba neurone với hai synapse. Tế bào thứ nhất có thân nằm ở
hạch gai rễ sau, nhận tín hiệu từ các đầu tận cùng thần kinh trống hoặc các thể cảm thụ cảm giác có bao, sau đó cho
nhánh hướng tâm đi vào tủy sống, vào sừng sau tiếp hợp tại đây (cảm giác nông) hoặc đi thẳng lên theo cột sau
cùng bên đến tiếp hợp tại nhân thon và nhân chêm ở phần dưới thân não (cảm giác xúc giác và cảm giác sâu). Nơi
tiếp hợp thứ hai nằm tại nhân bụng bên của đồi thị, từ đó sợi hướng tâm của tế bào số ba xuất phát đi đến vỏ não.
Tế bào thứ hai của đường cảm giác đau – nhiệt xuất phát từ sừng sau, bắt chéo sang bên đối diện và đi lên trong cột
bên tạo thành bó gai – đồi thị bên lên nhân bụng bên đồi thị đối bên. Tế bào số hai của đường cảm giác sâu, tinh vi
xuất phát từ nhân thon và nhân chêm đi bắt chéo qua bên đối diện (bắt chéo liềm trong) rồi tạo thành liềm trong đi
lên nhân bụng sau bên đồi thị đối bên. Một số sợi xúc giác thô sơ cũng có thân tế bào số hai tiếp hợp tại sừng sau
tủy sống rồi cho sợi trục bắt chéo sang bên đối diện tạo thành bó gai – đồi thị trước đi lên đồi thị đối bên.
Các rối loạn cảm giác và ý nghĩa lâm sàng:
Với các rối loạn cảm giác, cần phải xác định bản chất và phân bố của chúng. Cần lưu ý các rối loạn cảm giác chủ
quan thường xuất hiện rất sớm trước khi có các rối loạn cảm giác khách quan và các dấu thần kinh khác.
Rối loạn cảm giác trong các bệnh thần kinh ngoại biên:
Bệnh đơn dây thần kinh: với tổn thương một dây thần kinh, cảm giác rối loạn khu trú theo phân bố của dây thần
kinh đó, và thường là hẹp hơn phân bố giải phẫu của nó vì có sự chồng lấn của các dây kế cận nhau. Ngoài ra, tuỳ
theo bản chất sang thương mà các loại cảm giác sẽ bị ảnh hưởng khác nhau, ví dụ sang thương chèn ép có khuynh
hướng ảnh hưởng đến các sợi kích thước lớn dẫn truyền cảm giác xúc giác.
Bệnh đa dây thần kinh: rối loạn
cảm giác trong bệnh đa dây thần
kinh nói chung là đối xứng và nặng
ở ngọn chi hơn là gốc chi, biểu
hiện thường là mất cảm giác kiểu
mang găng, mang vớ. Tuy nhiên
thường thì cảm giác rối loạn nhiều
và rõ ở chi dưới hơn là chi trên;
thậm chí có thể hoàn toàn không
có hoặc chỉ có rối loạn cảm giác
rất nhẹ ở chi trên. Một số trường
hợp bệnh chuyển hóa hiếm có thể
gây tổn thương chủ yếu trên các
sợi nhỏ dẫn truyền cảm giác đau –
nhiệt. Các rối loạn cảm giác
thường có thể đi kèm với yếu cơ
và giảm phản xạ.
Rối loạn cảm giác trong tổn
thương rễ
Tổn thương rễ gây rối lọan cảm
giác theo khoanh da do nó chi
phối. Tuy nhiên do có sự chi phối
chồng lấn giữa các rễ kế cận nên
sẽ không có mất cảm giác trừ khi
có hai hay nhiều rễ kế cận nhau bị
tổn thương. Trong các trường hợp
chèn ép rễ, đau là triệu chứng rõ
và hằng định; phản xạ gân cơ bình
thường hay mất tùy thuộc vào rễ
Hình 3.13: Sơ đồ đường cảm giác

2. chi phối nó có bị tổn thương hay không; nếu rễ trước bị tổn thương thì sẽ có yếu cơ và teo cơ.
Rối loạn cảm giác trong tổn thương tủy sống:
Với tổn thương tủy, có thể có một mức mất cảm giác theo khoanh, và có thể có những vùng tăng cảm giác sinh lý ở
bờ sườn và vùng bẹn. Do đó nên khám xác định mức mất cảm giác ở lưng hơn là ở bụng và ngực.
Tổn thương trung tâm tủy: tổn thương trung tâm tủy như trong rỗng ống tủy gây một hội chứng cảm giác điển hình
là mất cảm giác treo và phân ly cảm giác. Ở đây, chỉ có cảm giác đau – nhiệt bị mất trong khi các cảm giác khác còn
nguyên vẹn, đó là do tổn thương các sợi dẫn truyền cảm giác đau – nhiệt đi bắt chéo qua trung tâm tủy sang đối bên
để đến bó gai – đồi thị bên. Triệu chứng thường hai bên, có thể không đối xứng và chỉ khu trú ở tại những khoanh bị
tổn thương, các khoanh trên và dưới vẫn bình thường. Cũng có thể có kèm theo yếu cơ kiểu ngoại biên theo khoanh
tổn thương, và đôi khi nếu sang thương lơn lấn ra xung quanh thì có thể có dấu tháp và dấu cảm giác sâu dưới nơi
tổn thương.
Tổn thương phần trước - bên tủy: gây mất cảm giác đau nhiệt bên đối diện dưới nơi tổn thương. Do bó gai-đồi thị
bên sắp xếp thành từng lớp với các sợi cảm giác cùng cụt nằm ngoài nhất nên các tổn thương nội tủy thường không
ảnh hưởng các sợi này, trong khi các tổn thương từ ngoài tủy chèn ép vào thường ảnh hưởng các sợi này trước
tiên, hoặc ít nhất khi khám nếu có tổn thương các sợi đến từ phần cao thì cũng phải thấy tổn thương các sợi đến từ
phần thấp.
Tổn thương phần trước tủy: các tổn thương hủy hoại phần trước tủy sẽ gây mất cảm giác đau – nhiệt dưới nơi tổn
thương, kèm theo là yếu liệt các cơ chi phối bởi khoanh tủy bị tổn thương do hư hại tế bào vận động sừng trước.
Nếu tổn thương lan rộng hơn ra phía sau, bó tháp cũng bị tổn thương gây hội chứng tháp dưới nơi tổn thương. Cột
sau tương đối không bị ảnh hưởng. Nguyên nhân của hội chứng này thường là thiếu máu cục bộ tủy do tắc động
mạch tủy sống trước.
Tổn thương cột sau: gây cảm giác bóp ép hoặc có dải băng thắt chặt tại vùng tương ứng với chỗ tổn thương. Đôi
khi có dị cảm như luồng điện chạy dọc xuống tứ chi khi gập cổ xuống (dấu Lhermitte). Cảm giác rung và tư thế khớp
mất dưới nơi tổn thương, các loại cảm giác khác không bị ảnh hưởng. Các biểu hiện này có thể giống với trường
hợp tổn thương các sợi cảm giác kích thước lớn ở rễ sau.
Cắt ngang nửa tủy: gây hội chứng Brown-Sequard.
Rối loạn cảm giác trong tổn thương thân não
Rối loạn cảm giác trong tổn thương thân não đi kèm với yếu liệt cơ, dấu tiểu não, và dấu tổn thương các dây sọ.
Với sang thương ảnh hưởng bó gai – đồi thị ở phần lưng sau hành não và cầu não, sẽ có mất cảm gic đau – nhiệt ở
thân và chi đối bên tổn thương. Riêng tổn thương ở hành não còn có mất cảm giác đau nhiệt ở nửa mặt cùng bên
tổn thương do tổn thương nhân tủy của thần kinh sinh ba. Ngược lại nếu tổn thương bó gai đồi thị ở trên mức nhân
này sẽ gây mất cảm giác đau – nhiệt cả thân, chi và nửa mặt đối bên tổn thương.
Với sang thương ảnh hưởng bó liềm trong, sẽ có mất cảm giác sờ và cảm giác sâu nửa thân đối bên. Ở phần trên
của thân não, bó gai đồi thị và bó liềm trong đi sát nhau do đó cùng một sang thương có thể gây mất toàn bộ các loại
cảm giác nông sâu đối bên tổn thương.
Rối loạn cảm giác trong tổn thương đồi thị
Tổn thương đồi thị có thể gây rối lọan hoặc mất tất cả các loại cảm giác nửa thân đối bên. Ngoài ra cịn có thể có đau
tự phát hoặc các cảm giác khó chịu khác ở bên đối diện. Các cảm giác có thể là rát bỏng, đau xé, dao đâm, đau nhói
và giật, nhưng thường rất khó diễn tả. Bất kỳ kích thích nào ngoài da, dù chỉ là sờ nhẹ, cũng có thể gây ra cảm giác
rất khó chịu hoặc gây đau. Đây là hội chứng Dejerine-Roussy, do tổn thương đồi thị. Đôi khi hội chứng này còn gặp
ở bệnh nhân bị tổn thương chất trắng thùy đính hoặc tổn thương tủy.
Rối loạn cảm giác trong tổn thương vỏ não cảm giác
Các sang thương khu trú ở vỏ não cảm gic làm mất chức năng cảm giác phân biệt ở nửa thân đối bên tổn thương.
Bệnh nhân mất khả năng định vị kích thích cảm giác ở phần cơ thể bị bệnh hoặc không nhận biết được vị trí của các
phần cơ thể. Bệnh nhân cũng không thể nhận biết được một vật qua sờ nắn cũng như không ước lượng được kích
thước, trọng lượng, cấu trúc bề mặt của chúng. Rối loạn cảm giác kiểu vỏ não thường rõ ở bàn tay hơn là ở thân và
các phần gần của chi.