- 2019 - Đại học Y dược TPHCM

1. BỆNH TỦY SỐNG
TS BS NGUYỄN BÁ THẮNG

2. Mục tiêu bài giảng
1. Mô tả được giải phẫu tủy theo chiều dọc và chiều
ngang, giải phẫu bó vận động và cảm giác, giải
phẫu tưới máu tuỷ
2. Trình bày được cách xác định vị trí tổn thương tủy
sống theo chiều dọc và chiều ngang
3. Nhận diện chẩn đoán được các nhóm bệnh tuỷ phổ
biến
◦ Bệnh tuỷ do chèn ép
◦ Bệnh tuỷ do viêm
◦ Bệnh mạch máu tuỷ

3. Giải phẫu tủy sống
▪Cột sống có 30 đốt (7C, 12T, 5L, 5S, 1Co)
▪Tủy sống có 31 khoanh (8C, 12T, 5L, 5S, 1Co)
◦ Có 31 cặp rễ thần kinh tủy
◦ Mỗi rễ tủy được tạo thành từ rễ trước và rễ sau
▪Tủy sống nằm trong ống sống, ngắn hơn ống sống,
kết thúc ở ngang đốt sống L2
▪Các rễ tủy thoát ra ở lỗ liên hợp phía dưới đốt sống
cùng tên, trừ các rễ cổ C1-C7 thoát ra phía trên đốt
sống cùng tên, và rễ C8 thoát ra dưới đốt C7
▪Dưới L2 không còn tủy, chỉ còn các rễ thắt lưng-
cùng, tạo thành chùm đuôi ngựa

4. Tủy sống – cột sống – rễ tuỷ

5. Giải phẫu khoanh tuỷ
▪Khoanh tủy gồm chất xám và chất trắng
◦ Chất xám ở giữa: sừng trước, sừng bên (ngực), sừng sau
◦ Chất trắng: cột trước, cột bên, cột sau
◦ Rễ trước đi ra từ sừng trước, chức năng vận động;
◦ Rễ sau đi vào sừng sau, chức năng cảm giác
▪Mỗi khoanh tủy, tương ứng là mỗi cặp rễ tủy, chi phối
cảm giác cho một vùng da nhất định trên cơ thể, gọi là
khoanh da (dermatome)
▪Mỗi khoanh tủy và rễ tủy cũng chi phối vận động các
cơ nhất định, gọi là myotome

6. GP cắt ngang khoanh tủy

7. Chức năng tủy sống
▪Dẫn truyền tín hiệu lên xuống:
◦ Bó vỏ gai (bó tháp)
◦ Bó thon - bó chêm (cột sau), bó gai đồi thị (hệ thống trước
bên)
◦ Tổn thương sẽ gây mất chức năng (vận động, cảm giác)
dưới nơi tổn thương (# triệu chứng của bó dọc)
▪Trung tâm phản xạ: phản xạ gân cơ (stretch
reflex), phản xạ duy trì trương lực cơ, phản
xạ da, phản xạ bệnh lý

8. Các bó dẫn truyền lên xuống

9. Đường vận động: bó tháp

10. Đường cảm giác

11. Myotome và Dermatome

12. Phân bố khoanh cảm giác
(dermatome)

13. Phản xạ gân cơ
Cung px duy trì TLC

14. Các cung phản xạ tủy +
Clinical Neuroanatomy

15. Giải phẫu tưới máu tuỷ
▪Động mạch tủy sống trước: một động mạch, chi phối 2/3
trước tủy
▪Động mạch tủy sống sau: hai động mạch, chi phối 1/3 sau tủy

16. Chẩn đoán
- HC yếu liệt hai chân/ tứ chi kiểu TW
hoặc Mất cảm giác kiểu tổn thương tủy
- Định khu vị trí tổn thương
- Nguyên nhân

17. Định vị tổn thương tuỷ
1. Tổn thương ở đoạn tuỷ nào? (định vị chiều dọc)
2. Tại chỗ tổn thương thì khoanh tuỷ bị tổn thương
toàn bộ hay một phần? Phần nào? (định vị chiều
ngang)

18. Định vị tổn thương tủy
▪ Định vị tổn thương theo chiều dọc: tổn thương
nằm tại mức nào của tủy? Dựa vào:
◦ Liệt tứ chi hay liệt hai chi dưới
◦ Triệu chứng mất cảm giác theo khoanh
◦ Triệu chứng rễ (đau, mất cảm giác, teo cơ: theo rễ)
◦ Triệu chứng tại cột sống: đau, gù vẹo…
▪ Định vị tổn thương theo chiều ngang
◦ Tổn thương tủy hoàn toàn (cắt ngang)
◦ Tổn thương 2/3 trước tủy
◦ Tổn thương cột sau
◦ Tổn thương nửa tủy
◦ Tổn thương trung tâm tủy

19. Tiếp cận chẩn đoán
▪Tổn thương tuỷ do chèn ép hay không chèn ép?
▪Tổn thương từ trong tuỷ hay từ ngoài tuỷ?
▪Tổn thương tuỷ hoàn toàn hay một phần
◦ Tổn thương tuỷ hoàn toàn (cắt ngang tuỷ)
◦ Tổn thương tuỷ một phần
◦ Tổn thương nửa tuỷ: HC Brown-Sequard
◦ Hội chứng trung tâm tuỷ (rỗng ống tuỷ)
◦ Hội chứng cột sau tuỷ (tabes doralis)
◦ Hội chứng tuỷ sau bên (SACDC)
◦ Hội chứng kết hợp tế bào sừng trước và bó tháp (ALS - xơ cứng cột bên teo
cơ)
◦ Hội chứng sừng trước tuỷ
◦ Hội chứng động mạch tuỷ sống trước / tổn thương 2/3 trước tuỷ

20. 1. Tổn thương do chèn ép hay
không chèn ép?
Nhóm triệu chứng CM (surgical) NCM
(Medical)
1. Tại cột
sống
Đau/biến
dạng/gù vẹo CS
Có thể có Không
2. Tại nơi tổn
thương
Đau theo rễ Thường có Hiếm
3. Dưới nơi
tổn thương
(triệu chứng
bó dài)
Yếu liệt Không đối xứng Đối xứng
Chức năng bàng
quang
Nếu có, xuất hiện
muộn
Có thể xảy ra
sớm
Ranh giới mất
cảm giác
Không đối xứng Đối xứng hoặc
không có
4. Thời gian Khởi phát Bán cấp (2-6 wks) Cấp hoặc mạn
(≥ 6 wks)
Tiến triển Tiến triển nặng
dần
Không tiến triển

21. 2. Tổn thương trong hay ngoài tuỷ
Trong tuỷ Ngoài tuỷ
Đau rễ Hiếm Thường gặp
Dấu tháp Muộn Sớm
Dấu ngoại biên Vài khoanh Khu trú
Phân ly cảm giác Có thể có (+/-) HC Brown–Sequard
nếu từ một bên tuỷ
Thay đổi DNT Thay đổi tối thiểu /
bình thường
Sớm và rõ
Cảm giác vùng
cùng
Còn chừa lại
(sacral sparing)
Mất sớm

22. Tổn thương (u) trong / ngoài tuỷ

23. 3. Tổn thương tuỷ
hoàn toàn / một phần
▪Tổn thương tuỷ hoàn toàn hay một phần?
◦ Tổn thương tuỷ hoàn toàn (cắt ngang tuỷ)
◦ Tổn thương tuỷ một phần
◦ Tổn thương nửa tuỷ: HC Brown-Sequard
◦ Hội chứng trung tâm tuỷ (rỗng ống tuỷ)
◦ Hội chứng động mạch tuỷ sống trước / tổn thương 2/3 trước tuỷ
◦ Hội chứng cột sau tuỷ (tabes doralis)
◦ Hội chứng tuỷ sau bên (SACDC)
◦ Hội chứng kết hợp tế bào sừng trước và bó tháp (ALS - xơ cứng cột bên teo
cơ)
◦ Hội chứng sừng trước tuỷ

24. (1) Tổn thương tủy toàn bộ
(cắt ngang tuỷ)
▪Biểu hiện dưới nơi tổn
thương:
◦ Mất toàn bộ cảm giác
◦ Liệt hoàn toàn
◦ RL thần kinh thực vật, RL cơ
vòng
▪Tiên lượng: phục hồi kém
▪NN: Viêm tủy, chấn thương
tủy, chèn ép tủy

25. (2) Tổn thương nửa tủy
HC Brown - Sequard
• U tủy, chèn ép tủy,
chấn thương
• Cùng bên: liệt, mất
cảm giác sâu
• Đối bên: mất cảm giác
đau – nhiệt

26. • Hội chứng trung tâm tủy
◦ U nội tủy, Rỗng ống tủy
◦ Mất cảm giác treo và phân ly
(chỉ mất cảm giác đau-nhiệt)
◦ Không bất thường vận động
(3) Tổn thương
trung tâm tủy

27. (4) Tổn thương 2/3 trước tủy
• Nhồi máu ĐM tủy sống
trước
• Liệt hai chi dưới/tứ chi
• Mất cảm giác đau-nhiệt
• Không mất các cảm giác
khác

28. 1. Chóp tuỷ
- Liệt nhẹ, +/- Babinski
- Mất cảm giác hội âm
- Đau CS D12-L1
2. HC chùm đuôi ngựa
- Babinski ( - )
- Liệt mềm
- Mất cảm giác hội âm
- Đau rễ (+++)
HC chóp tủy
HC chùm đuôi ngựa

29. Các bệnh tủy
thường gặp

30. Các bệnh gây tổn thương tuỷ
▪Bệnh cột sống:
◦ chấn thương,
◦ thoát vị đĩa đệm,
◦ u nguyên phát hoặc di căn,
◦ lao
▪Bệnh màng tuỷ:
◦ áp xe ngoài màng cứng,
◦ u (u màng tuỷ, u sợi thần kinh, lymphoma, leukemia)
▪Bệnh của tuỷ

31. Các bệnh gây tổn thương tuỷ
• Bệnh của tuỷ
◦ Do phát triển:
◦ rỗng ống tuỷ, thoát vị tuỷ màng tuỷ, hội
chứng Tetherd cord (kẹt tuỷ)
◦ Bệnh thoái hoá:
◦ MND, FA, SCD, HSP
◦ Bệnh huỷ myeline / viêm:
◦ Viêm tuỷ cắt ngang
◦ Đa xơ cứng
◦ Viêm tuỷ thị thần kinh (NMO)
◦ Nhiễm trùng:
◦ Vi trùng (lao, giang mai);
◦ Virus (EBV, polio, HIV, VZV, HSV);
◦ KST (Schistosomiasis, Toxoplasmosis)
◦ Chuyển hoá:
◦ Thiếu B12,
◦ Thiếu Vit E,
◦ Thiếu đồng,
◦ Lathyrism
◦ Mạch máu:
◦ Viêm mạch
◦ Nhồi máu tuỷ
◦ Xuất huyết
◦ AVM
◦ Do vật lý: Phóng xạ, tổn
thương do sét đánh
◦ Cận ung thư

32. PHÂN LOẠI BỆNH TUỶ
1. Bệnh tuỷ (và rễ tuỷ) do chèn ép
(Spinal cord and root compression)
a. Chèn ép từ ngoài màng cứng
b. Chèn ép trong từ trong màng cứng
- Trong màng cứng ngoài tuỷ
- Trong màng cứng trong tuỷ
2. Bệnh tuỷ không do chèn ép
a. Bệnh tuỷ do viêm
b. Bệnh mạch máu tuỷ

33. BỆNH TUỶ SỐNG VÀ RỄ DO CHÈN ÉP
1. Lâm sàng:
- Hội chứng tại nơi tổn thương (đau/tê/teo cơ
theo rễ)
- Hội chứng dưới nơi tổn thương (liệt, mất cảm
giác, rối loạn cơ vòng)
- Hội chứng cột sống (biến dạng CS, ấn đau)
2. Cận lâm sàng
- Dịch não tuỷ: Đạm tăng
- Xq cột sống
- MRI, MRA, chụp mạch máu tuỷ

35. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG CHÈN ÉP
TUỶ THEO VỊ TRÍ
1. Chèn từ ngoài màng cứng ( extradural compression)
- U cột sống (metastatic)
- Thoái hoá cột sống
- Chấn thương cột sống
2. Chèn ép từ trong màng cứng
- Trong màng cứng ngoài tuỷ: neurofibromas,
Meningiomas
- Trong tuỷ: astrocytoma, ependymoma
Haemangioblastoma, u nhỏ rải rác tủy
3. Chèn ép vùng đuôi ngựa:chèn ép tuỷ và rễ.
Khi xuất hiện cấp tinh chú ý thoát đĩa đệm, áp xe

36. U nguyên bào mạch máu
trong tủy sống cổ.
Hình ảnh MRI trường hợp u trong
tủy sống A1= T1, A2=T1 đối quang
từ. A3 = T2

37. ĐIỀU TRỊ
QUAN NIỆM :
▪Chẩn đoán sớm: ngay giai đoạn dưới lâm sàng.
▪Chỉ định cận lâm sàng: phù hợp và đúng vị trí cho chỉ
định MRI
ĐIỀU TRỊ :
▪Nằm nghỉ, tránh làm việc nặng
▪Điều trị theo nguyên nhân
▪Điều trị theo chỉ định phẫu thuật
* Mổ phía trước (anterior)
* Mổ phía sau (laminectomy)
* Endoscopic

38. BỆNH TUỶ SỐNG KHÔNG DO CHÈN ÉP
XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng:
- Khởi phát (bán cấp hay cấp tính)
- Nhiễm trùng, đau cấp, không đau)
- Hội chứng ép tuỷ (có thể không đủ)
2. Cận lâm sàng:
- XQ cột sống, CT cản quang, MRI, MRA
- DNT
- Huyết thanh chẩn đoán: virus, giang mai, HIV

39. Bệnh tuỷ cắt ngang
(ACUTE TRANSVERSE MYELOPATHY)
LÂM SÀNG :
- Rối loạn cảm giác tại nơi và dưới tổn thương
- Rối loạn cơ vòng bàng quang.
- Mất vận động chủ động, tiếp theo là liệt cứng
Nguyên nhân
1. Siêu vi (viral)
2. Bệnh tự miễn (autoimmune disease)
3. Sau nhiễm trùng
4. Sau tiêm vaccin
5. Bệnh hệ thống

40. Hình ảnh viêm tủy cổ

41. ĐIỀU TRỊ
1. Chăm sóc và phòng ngừa biến chứng
loét, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng hô
hấp
2. Điều trị nguyên nhân nếu có
3. Vấn đề sử dụng corticoid
4. Vận động liệu pháp

42. BỆNH MẠCH MÁU TUỶ
1. GIẢI PHẪU SINH LÝ TUỶ
2. NHỒI MÁU TUỶ
3. XUẤT HUYẾT MÀNG TUỶ - TUỶ
4. DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH

44. • 2 Đ/ M Sống Sau
• Đ/m Sống Trước
• Nhánh Tận Trung Tâm
• 2/3 Trước Tuỷ Đm Sống
Trước
• 1/3 Sau Tuỷ Đm Sống
Sau.
• 5 Nhánh Động Rễ Đm
Sống .
• Đm Adamkiewicz
GIẢI PHẪU SINH LÝ TƯỚI MÁU TUỶ

45. NHỒI MÁU TUỶ
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:
1. VỊ TRÍ:
- Đm Tuỷ Trước> ĐM Tuỷ sau
- T8-l2 Do ĐM Adamkiewicz nuôi.
- Bệnh Cột Sống Cổ.
2. LÂM SÀNG :
- Liệt nềm sau chuyển liệt cứng
- có thễ sảy ra đột ngột
- Rối loạn chủ yếu là vận động
3. ĐIỀU TRI : Điều trị theo nguyên nhân
▪ Corticoid, tăng tuần hoàn

46. XUẤT HUYẾT TUỶ- MÀNG TUỶ
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:
- Xuất hiện đột ngột sau hoạt động
- Đau dữ dội vùng xuất huyết
- Xh ngoài màng cứng chèn ép vào tuỷ cấp (hội
chứng dưới tổn thương)
- Xh khoang nhện, tổn thương lan toả gây đau gáy,
màng não
NGUYÊN NHÂN :
- Rối loạn động máu, thuốc kháng đông
- Dị dạng vỡ : avm, aneuruysm, dị dạng TM

47. DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH
(ARTERIOVENUS MALFORMATION. - AVM)
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:
- Bệnh thường bẩm sinh phát triển chậm
- Có thể diễn tiến như u tuỷ
- Có thể như nhồi máu tuỷ có phục hồi
- Có thể như xuất huyết tuỷ
- Vị trí thương tuỷ lứng cao (D3-D5- D8)
- Chẩn đoán dựa vào MRI,MRA, chụp mạch
máu tuỷ chọn lọc
- Điều trị: phẫu thuật

48. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN HIẾM GẶP
1. BỆNH TUỶ SỐNG DI TRUYỀN:
- Teo cơ tuỷ (spinal muscular atrophy.SMA)
- Liệt cứng di truyền (hereditary spastic paraparesis)
- Priedreich œataxia (teo tiểu não - tuỷ)
2. NHIỄM TRÙNG KHÔNG CHÈN ÉP TUỶ:
- Giang mai (syphilis)
- HIV (AIDS)
- HTLV -1(liệt cứng nhiệt đới)
3. THOÁI HOÁ TUỶ BÁN CẤP : THIỀU VITAMIN B12

49. Cảm ơn các bạn!