Hhy

1. CHẤN THƯƠNG
DÂY THẦN KINH
NGOẠI BIÊN
GV: BS. Đàm xuân Tùng.

2. MUC TIÊU HOC TẬP
Qua bài này học viên có thể:
1. Trình bày giải phẩu-sinh lý TKNB.
2. Liệt kê các nguyên nhân.
3. Trình bày phân loại chấn thương dây TKNB.
4. Trình bày các triêêu chứng lâm sàng và câên lâm sàng của
tổn thương dây TKNB.
5. Trình bày phương pháp điều trị chấn thương dây TKNB.

3. Giải phẩu-sinh lý…1
 gồm 2 thành phần chính: các sợi thần kinh và các
mô bao bọc, nâng đỡ.
 các sợi thần kinh: đấy chính là các sợi trục.
 Một số sợi trục được bao bọc bởi một lớp bào
tương mỏng, có nhiều nhân: các sợi Remark, còn
gọi là sợi không có bao myêlin.
 Những sợi có bao myêlin chiếm đa số và cùng với
các sợi Remark họp thành dây thần kinh ngoại
biên.
 Các sợi thần kinh ngoại biên được bao quanh bởi
các tế bào Schwann mà nhiệm vụ chính là tạo ra
bao myêlin.

4.  Mô bao bọc và nâng đỡ:
o nội mô thần kinh (endonevre).
o bao ngoài bó thần kinh (perinevre).
o Endonevre là một lớp mô liên kết mỏng bao bọc
chung quanh mỗi sợi thần kinh.
o Bó sợi được bao bọc bởi perinevre là một màng
mỏng cấu tạo bởi mô xơ.
o Tất cả các bó sợi thần kinh được bao bọc bởi
epinevre
o cái vỏ của cả dây thần kinh, phân biệt nó với các
mô khác ở chung quanh .
Giải phẩu-sinh lý…2

5. Giải phẩu-sinh lý…3
H. CẮT NGANG
DÂY TKNB
MẠCH
MÁU
BAO DÂY TK
SỢI MYÊLIN
SỢI KHÔNG MYÊLIN
BAO BÓ SỢI
BÓ SỢI
BAO SỢI TK

6.  tuần hoàn của dây thần kinh ngoại biên:
 có 2 hệ tuần hoàn cho dây thần kinh:
 Bên ngoài gồm các động mạch chạy dọc theo epinevre.
 Bên trong gồm nhiều đám rối mạch máu đi vào các bó sợi
thần kinh bên trong endonevre
 gồm nhiều mao mạch ăn thông với nhau.
NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…4

7.  B. Sinh lý bênh
Hiện nay người ta phân chia thành 3 loại mức độ
thương tổn cùng các rối loạn do chúng gây nên:
 neurotmesis: các bó sợi thần kinh bị đứt rời hẳn.
Không thể có hồi phục tự nhiên, ở đầu trên về phía
gốc chi,
 dần dần sẽ hình thành 1 u xơ do các axon tiếp tục
phát triển mà không được hướng dẫn bởi một ống
bao bọc lại pha lẫn với khối mô xơ cấu tạo nên sau
khi có những cục máu đông nơi dây thần kinh bị đứt.
NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…5

8.  Axonotmesis: là các axon bị đứt cùng với các bao myêlin
của chúng, nhưng vẫn còn lớp perinevre.
 Từ chỗ tổn thương cho tới ngọn chi, các axon sẽ bị thoái
hóa nhưng nhờ ống perinevre bao bọc vẫn còn nên nếu
không có những trở ngại lớn thì dây thần kinh có thể tự hồi
phục.
NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…6

9.  Neuropraxie: các axon chỉ bị ức chế, chức năng của chúng
chỉ đình chỉ tạm thời.
 Khi dây thần kinh bị đứt hoàn toàn thì ở đầu phía gốc chi sẽ
hình thành 1 u xơ.
 Khi dây thần kinh chỉ bị đứt bán phần, tại đây cũng sẽ xuất
hiện1 u xơ dính vào cấu trúc lân cận.
 Về mặt mô học ở đoạn ngoại biên, bắt đầu từ chỗ dây thần
kinh bị đứt sẽ xuất hiện thoái hóa waller,
NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…7

10.  các axon phù nề và nhanh chóng đứt rời từng khúc rồi tiêu
tan biến mất.
 Khi quá trình thoái hóa đã hoàn tất, đoạn ngoại biên của dây
thần kinh đứt chỉ còn là một ống rỗng có bao Schwann dầy
lên.
 thoái hóa này cuối cùng sẽ đến tận nhóm cơ mà dây thần
kinh chi phối.
 Hậu quả là teo cơ không thể hồi phục.
NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…8

11.  Ở đoạn về phía gốc chi hiện tượng thoái hóa ngược
dòng < 1 cm,
 và tiếp theo nhanh chóng sẽ là quá trình hồi phục.
 Mỗi axon bị đứt sẽ cho ra đời nhiều sợi trục tân sinh
mảnh mai.
 Đấy chính là nguồn gốc cấu tạo nên u xơ thần kinh.
 Nếu ống perinevre còn tồn tại thì các sợi trục sẽ
mọc dài dần ra theo tốc độ 1-3 mm mỗi ngày
 cho đến chỗ tận của các nhánh phân chia thuộc dây
thần kinh đó và như vậy quá trình hồi phục đã diễn
ra.
NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…9

12. NGUYÊN NHÂN…1
A. Các tổn thương trực tiếp
1. vết thương hở
 vết thương đứt hoàn toàn hay một phần. Hình dạng
tổn thương có thể:
 vết thương gọn nét, thường do mảnh chai (80%),
đôi khi do vật sắc nhọn (dao v.v.). Trong trường hợp
này ít mất mô sợi thần kinh và có thể khâu vết
thương kỳ đầu.
 vết thương rách hay dập nát: mất mô sợi thần kinh
khá nhiều và cần ghép bó sợi thần kinh.

13.  vết thương do hỏa khí: tổn thương kèm theo cắt đứt
dây thần kinh hoàn toàn hay một phần
 với những tổn thương năng lượng cao (tổn thương
do nhiệt, kéo căng, hay chèn ép quanh bó sợi thần
kinh bởi máu tụ).
2. các tổn thương kín
 Có thể gây chấn động dây thần kinh (neurapraxie)
 và có thể hồi phục tự nhiên.
 Các tổn thương gây đứt hoàn toàn của dây thần
kinh do chấn thương kín rẩt hiếm.
NGUYÊN NHÂN…2

14.  B. Các tổn thương gián tiếp: kéo dãn.
 có 2 giai đoạn: (1) giai đoạn đàn hồi và (2) giai đoạn
định hình (phase plastique) sẽ xảy ra các tổn thương
mô;
 giới hạn đàn hồi của dây thần kinh giữa là 1,5 mm/cm
và dây thần kinh trụ là 1,8 mm/cm.
NGUYÊN NHÂN…3

15.  C. Các tổn thương nhồi máu
1. các tổn thương nhồi máu riêng lẻ cho một dây thần kinh
 Những tổn thương nhồi máu dây thần kinh riêng lẻ ít gặp
ngoại trừ những tổn thương xơ hóa giữa các bó sợi thần kinh
đã có sẵn.
2. Các tổn thương nhồi máu dây thần kinh trong bệnh cảnh nhồi
máu toàn bộ chi
 nhồi máu cấp tính do tắc động mạch trong hội chứng
Volkmann.
NGUYÊN NHÂN…4

16. PHÂN LOẠI…1
 A. Phân loại của SEDDON năm 1943 chia 3 loại tổn
thương TKNB:
 Neuropraxie: các axon chỉ bị ức chế, chức năng của chúng
chỉ đình chỉ tạm thời.
 Axonotmesis: là các axon bị đứt cùng với các bao myêlin
của chúng, nhưng vẫn còn lớp perinevre
 neurotmesis: các bó sợi thần kinh bị đứt rời hẳn. Không thể
có hồi phục tự nhiên; cần phải mổ nối lại dây thần kinh.

17. Phân loại Mô ta
Độ 1 Mất dẫn truyền sợi trục
Độ 2 Mất liên tục sợi trục bao endonevre còn nguyên.
Độ 3 Cắt đứt sợi thần kinh bao perinevre còn nguyên
Độ 4 Mất liên tục của bó sợi và bao perinevre
Độ 5 Mất toàn bộ dây thần kinh
PHÂN LOẠI…2

18. LÂM SÀNG…1
 Khám lâm sàng rất quan trọng để chẩn đoán tổn
thương dây thần kinh ngoại biên;
A. Các rối loạn vận động
 Khám có hệ thống tổng kê từng cơ một; khám tỉ mỉ :
đánh giá chức năng vận động phải tương ứng với vị
trí của tổn thương và chất lượng vận động. Dùng
thang điểm sức cơ: 5 độ:
 0: liệt hoàn toàn.
 1: máy cơ.
 2: co cơ không chống lại trọng lực.
 3: co cơ chống lại trọng lực.
 4: co cơ chống trọng lực và đối kháng lại
 5: bình thường.

19.  Khi khám mỗi chi phải thử toàn bộ các cơ;
 thực hành ta chọn những cơ tiêu biểu gọi là cơ chìa
khóa (muscles-cles). Đối với chi trên:
 thần kinh trụ: cơ trụ trước, cơ gấp sâu , cơ dang
ngón 5, cơ áp ngón cái, liên xương lưng 1.
 thần kinh giữa: cơ bàn tay dài (palmaris longus), cơ
gấp sâu (ngón 2), gấp dài ngón cái, cơ gấp nông, cơ
dang ngón cái ngắn.
 thần kinh quay: cơ tam đầu, ngữa dài, cơ duỗi
chung ngón, cơ duỗi ngón cai dài, cơ duỗi ngón trỏ.
 .
LÂM SÀNG…2

20.  B. Các rối loạn cảm giác
 Tìm vùng mất cảm giác; thường mất tất cả các loại
cảm giác;
 tuy nhiên vùng mất cảm giác thường nhỏ hơn vùng
chi phối bình thường của dây thần kinh;
 nên thường có 2 vùng , vùng trung tâm tương ứng
vùng thực thụ phân bố cảm giác của dây thần kinh và
vùng ngoại biên. Ví dụ:
 vùng trung tâm phân bố cảm giác của dây thần kinh
giũa: mặt lòng của 2 đốt xa ngón 2 và đốt xa ngón 3.
 vùng cảm giác trung tâm của thần kinh trụ: mặt lòng
các đốt giữa và xa của ngón út.
LÂM SÀNG…3

21.  C. Các rối loạn vận mạch và giao cảm
 Các rối loạn vận mạch và giao cảm thường xảy ra ở xa chỗ
chấn thương và cường độ thay đổi theo dây thần kinh.
 Các rối loạn quan trọng ở dây thần kinh giữa có chứa nhiều
sợi thần kinh giao cảm hơn là dây thần kinh quay, hông
khoeo ngoài.
 D. Các tổn thương phối hợp
 Cần khám các tổn thương da, cơ, xương, mạch máu kèm
theo
LÂM SÀNG…4

22. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG…1
 Đo điện cơ (EMG):
 biểu hiên sự mất liên hê thần kinh là rung sợi cơ
trên điện cơ đồ.
 Đo vân tốc dẫn truyền sơi thần kinh (NCV).
 Điên thế gợi (SSEP).
 Các xét nghiệm về hình ảnh như X quang, CT Scan
và đặc biêt MRI.
 giúp đánh giá tổn thương phần mềm và tổn thương
của dây thần kinh;
 MRI cũng là chẩn đoán hình ảnh quan trọng đối với
tổn thương đám rối cánh tay.

23. THỂ LÂM SÀNG…1
 Chấn thương thần kinh quay (C6,C7,C8)
 giải phẩu: TK quay tạo bởi chủ yếu rể C7 và các
sợi chi phối cho cơ tam đầu phát sinh trước rãnh
quay.
 Chức năng vận động: duỗi và ngữa khủy tay, cổ tay
bàn tay.
 Cảm giác: lưng cẳng- bàn tay các ngón 1,2, ½
ngoài ngón 3.
 nguyên nhân:
 Tổn thương TK quay có thể do vết thương hay do
chấn thương kín sau gãy thân xương cánh tay, gãy
trật đầu xương quay ra trước (gãy Monteggia).


24.  lâm sàng: tổn thương thần kinh quay, bệnh nhân sẽ
bị liệt:
 Các cơ duỗi
 Các cơ quay và cơ trụ sau (không duỗi được bàn
tay)
 Liệt các cơ duỗi chung ngón (không duỗi được các
đốt gần)
 Liệt cơ dang ngón 1 (không dang ngón 1)
 Đa số các liệt thần kinh quay sẽ phuc hồi sau chấn
thương kín vì thường là tổn thương độ nhẹ
(neuropraxie hay axotnometsis).
THỂ LÂM SÀNG…2

25.  Chấn thương thần kinh giữa (C6- D1)
 giải phẩu:
 thần kinh giữa chi phối các cơ gấp bàn tay và cơ
gò cái
 chi phối cảm giác cho mặt lòng các ngón 1,2,3 và
½ ngoài ngón 4.
 nguyên nhân:
 dây thần kinh giữa có thể tổn thương cao ở cánh
tay hoặc thấp ở cổ tay, ngón tay do dao, đạn, dập
do gãy đầu dưới xương cánh tay,
 do chèn ép mạch máu trong hội chứng chèn ép
khoang (h.c Volkmann).
THỂ LÂM SÀNG…3

26.  Lâm sàng: trong tổn thương dây TK giữa thấp ở cổ tay,
bệnh nhân:
 Không đối được ngón cái, không đặt được ngón cái trước
lòng bàn tay.
 Mất cảm giác vùng chi phối cảm giác các ngón khi tổn
thương mới.
THỂ LÂM SÀNG…4

27.  Chấn thương thần kinh trụ (C8, D1)
 giải phẩu: thần kinh trụ có chức năng vận động
khép và dang các ngón, cử động phối hợp gấp đốt
gần và duỗi đốt xa các ngón 2,3,4,5; TK trụ chi phối
cảm giác bờ trong của bàn tay và ngón 5.
 Nguyên nhân: TK trụ có thể :
 Tổn thương cao: vết thương vùng khuỷu, chèn ép
do gãy đầu dưới xương cánh tay hay trật khớp
khuỷu.
 Tổn thương thấp: vết thương ở cổ tay, ở ngón tay.
THỂ LÂM SÀNG…5

28.  Lâm sàng: triệu chứng chung dù tổn thương cao hay thấp:
 Liệt các cơ liên xương và cơ áp ngón 1:
Liệt gập-duỗi 4 ngón cuối (2-5).
Không dang –áp các ngón 2-5: bệnh nhân
không thể dang và khép 4 ngón cuối, có dấu
vuốt trụ của 2 ngón 4 và 5.
Liệt cơ áp ngón 1.
 mất cảm giác vùng phân bố của dây TK trụ
THỂ LÂM SÀNG…6

29. ĐIỀU TRỊ…1
 Các phương pháp mổ
 Các phương pháp gở dính
 Khâu nối dây thần kinh
 Ghép các bó sợi thần kinh
 Chỉ định
 Xử trí cấp cứu:
 Những điều kiện để mổ cấp cứu trong 24- 48 giờ :
 vết thương mới trong 6 giờ đầu.
 dây thần kinh bi cắt đứt gọn (dao, mảnh thủy tinh).

30.  Toàn bộ vết thương da cơ, gân… đều sạch và
không có gì nghi vấn bi ô nhiễm nhiều.
 Không có các thương tổn khác quan trọng như gãy
xương, vỡ khớp, đứt động mạch v.v.
 Mổ và nối ngay cũng đem lại kết quả tốt, có thể giải
thích ở đầu dưới các sơi thần kinh thoái hóa theo
hiện tượng waller ở đầu trên các sợi thần kinh moc
dần ra và đươc hướng dẫn bởi các bao ống
epinevre.
 ổ kỳ hai: 6-8 tuần sau
 mổ trì hoãn sau 3 tháng:
 liệt thần kinh quay sau gãy thân xương cánh tay, nếu sau
3 tháng không có sự hồi phục chức năng vận động.
ĐIỀU TRỊ…2