Bài giảng cập nhật năm 2019 - 2020

1. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỊ LIỆT
TSTRẦN CÔNGTHẮNG

2. Mục tiêu học tập
1. Mô tả được đường dẫn truyền vận động trung ương
và ngoại biên.
2. Nhận diện được đặc điểm yếu liệt do tổn thương
vận động trung ương và ngoại biên
3. Trình bày và giải thích được triệu chứng yếu liệt vận
động liên quan đến các vị trí cụ thể trên đường dẫn
truyền vận động: vỏ não, bao trong, thân não, tủy
sống, sừng trước tủy sống, rễ thần kinh vận động,
đám rối TK, dây TK, sinap TK-cơ và cơ.
4. Chỉ định cận lâm sàng để xác định vị trí tổn thương
trên đường dẫn truyền vận động.

3. Dàn bài
1. ĐN liệt vận động- Các kiểu liệt.
2. Đường dẫn truyền vận động trung ương và ngoại biên.
3. Phân biệt liệt vận động ngoại biên và trung ương
4. Triệu chứng học theo các vị trí tổn thương vận động
trung ương: vỏ não, bao trong, thân não, tủy sống.
5. Triệu chứng học theo các vị trí tổn thương vận động
ngoại biên: sừng trước tủy sống, rễ thần kinh vận động,
đám rối TK, dây TK, sinap TK-cơ và cơ
6. Cận lâm sàng xác định tổn thương trên hệ vận động
trung ương và ngoại biên.

4. Các kiểu liệt
▪ Liệt một chi (monoplegia)
▪ Liệt nửa người (hemiplegia)
▪ Liệt hai chi dưới (paraplegia)
▪ Liệt tứ chi (quadriplegia-tetraplegia)
▪ Liệt hai bên cơ thể (diplegia)
▪ Liệt ba chi (triplegia)
▪ Liệt riêng biệt một hay nhiều nhóm cơ
▪ Các RL vđ không do liệt (apraxia, ataxia)
▪ Liệt do tâm lý

5. Giải phẫu liên
quan liệt VĐ
▪ NeuronVĐ trên: liệt
trung ương
▪ NeuronVĐ dưới,
sinapTK-cơ, cơ: liệt
ngoại biên

6. Liệt vận động
ngoại biên >< trung ương

7. Đặc điểm chung
NGOẠI BIÊN TRUNG ƯƠNG
▪ Liệt mềm.
▪ Phản xạ da bụng, da bìu thường
còn.
▪ Không có dấu bệnh lý tháp,
▪ Thường có teo cơ sớm, rung giật
bó cơ khi tổn thương sừng
trước, rễTK.
▪ Không có rối loạn cơ vòng, trừ
hội chứng chùm đuôi ngựa.
▪ Rối loạn cảm giác nếu có phân
bố tương tự như phân bố triệu
chứng vận động (mang găng,
mang vớ)
▪ Liệt mềm (giảm trương lực cơ,
giảm phản xạ gân cơ) nếu tổn
thương cấp tính,
▪ Liệt cứng (tăng trương lực cơ,
tăng phản xạ gân cơ) nếu tổn
thương từ từ hoặc giai đoạn sau
của tổn thương cấp tính.
▪ Kèm theo là mất phản xạ da
bụng, da bìu; có dấu Babinski,
không có hoặc có rất ít teo cơ.
▪ Có thể có mất cảm giác theo
khoanh hoặc rối loạn cơ vòng
(tủy sống).

8. Liệt vận động trung ương

10. Đặc điểm chung
▪ Liệt mềm (giảm trương lực cơ, giảm phản xạ
gân cơ) nếu tổn thương cấp tính,
▪ Liệt cứng (tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân
cơ) nếu tổn thương từ từ hoặc giai đoạn sau của
tổn thương cấp tính.
▪ Kèm theo là mất phản xạ da bụng, da bìu; có dấu
Babinski, không có hoặc có rất ít teo cơ.
▪ Có thể có mất cảm giác theo khoanh hoặc rối
loạn cơ vòng (tủy sống).

11. Phản xạ gân cơ

12. Phân bố vùng vận động trên
vỏ não

13. Tổn thương vỏ não, dưới vỏ
▪ Liệt nửa thân không đồng đều, tùy theo vị trí tổn thương: tổn
thương nhỏ khu trú một vùng vỏ não gây yếu liệt khu trú một
phần cơ thể nào đó, ví dụ bàn tay đối bên; tổn thương vùng vỏ não
do động mạch não trước tưới máu có thể gây yếu liệt khu trú ở
một chân đối bên, trong khi tổn thương vùng do nhánh nông động
mạch não giữa chi phối có thể gây yếu liệt khu trú ở tay và mặt đối
bên.
▪ Liệt không đồng đều trong cùng một chi: Liệt nặng ở ngọn chi hơn
gốc chi; và liệt nhiều ở các cơ vận động tinh vi.
▪ Thường kèm các dấu hiệu khác của tổn thương vỏ não
Riêng trường hợp tổn thương rộng lan tỏa ở vỏ não và dưới vỏ
gây yếu hoặc liệt đều cả tay chân và mặt đối bên, có thể kèm
theo mất ngôn ngữ, tổn thương thị trường, hoặc rối loạn cảm
giác kiểu vỏ não. Phản ứng phù não nhiều gây chèn ép sang
đối bên sẽ gây rối loạn sự thức tỉnh

14. Tổn thương bao trong

15. Tổn thương bao trong
▪ Là nơi toàn bộ các sợi trục vận động tập trung lại
sát nhau, thường gây yếu liệt nặng đều ở cả tay,
chân và mặt đối bên. Ở từng chi cũng liệt toàn bộ,
cả gốc và ngọn chi, ở tất cả các cơ.
▪ Liệt vận động đơn thuần trong trường hợp tổn
thương bao trong;
▪ Liệt kèm rối loạn cảm giác (giảm cảm giác, tăng
cảm đau muộn…) trong tổn thương bao trong –
đồi thị;
▪ Kèm nói khó “dưới vỏ” nếu có tổn thương thể
vân; và kèm bán manh khi tổn thương quang
tuyến thị giác (tia thị giác).

16. Tổn thương thân não
▪ Thường gây liệt tứ
chi nếu tổn thương
lớn, thường kèm rối
loạn cảm giác, bất
thường các dây sọ, và
mất thăng bằng. Các
thương tổn khu trú sẽ
gây tổn thương dây
sọ cùng bên và liệt
nửa người đối bên

17. Tổn thương tủy sống
▪ Thường gây liệt hai bên, không có liệt mặt và
các dây sọ. Nếu tổn thương trên mức C5 sẽ gây
liệt cả tay và chân; tổn thương trong đoạn từ C5
đếnT1 liệt chân và yếu một phần tay; tổn
thương dưới mứcT1 chỉ gây liệt chân.
▪ Thường các triệu chứng cảm giác kèm theo
(mất cảm giác theo khoanh da) sẽ giúp định vị
mức tổn thương.Tại khoanh tủy tổn thương,
nếu các tế bào sừng trước bị ảnh hưởng thì các
cơ do khoanh đó chi phối sẽ bị yếu và teo, đây là
triệu chứng tại nơi tổn thương, cũng giúp định
vị tổn thương

18. Rối loạn đi tiểu

19. Liệt do tổn thương ngoại biên
▪ Tổn thương neuron vđ dưới
▪ Tổn thương rễ thần kinh
▪ Tổn thương đám rối thần kinh
▪ Tổn thương dây thần kinh:
Đơn dây – nhiều dây – đa dây
▪ Tổn thương chỗ nối thần kinh-cơ
▪ Tổn thương cơ

20. Lưu ý
▪ Phân bố triệu chứng
▪ Tính chất vận động và cảm giác đi kèm
▪ Tính chất yếu cơ

21. Phân bố yếu cơ
Ñau thaàn kinh toïa lan töø löng xuoáng
moâng, ñuøi, caúng chaân vaø baøn chaân,
theo ñöôøng ñi cuûa daây thaàn kinh toïa.
Thaàn
kinh
toïa

22. Phân bố yếu cơ

23. Liệt do tổn thương neuron vđ dưới
-SỪNGTRƯỚC
- SỪNGTRƯỚC + CỘT BÊN

24. Tổn thương thân neuron vận động
▪ Ở người lớn, điển hình là bệnh xơ cứng cột bên teo cơ
(ALS: Amyotrophic Lateral Sclerosis) với tổn thương hỗn
hợp tế bào vận động trung ương và ngoại biên, chủ yếu
tổn thương tại thân neuron vận động sừng trước tủy
sống.
▪ Biểu hiện lâm sàng thường hai bên, không đối xứng, vừa
có liệt cứng vừa có teo cơ, rung giật bó cơ, dấu bệnh lý
tháp, không có rối loạn cảm giác, cơ vòng, không rối loạn
tri giác; bệnh tiến triển nặng dần dần theo một pha
không thoái lui

25. Tổn thương rễ, đám rối và dây thần
kinh

28. Tổn thương
rễ, đám rối và dây thần kinh
▪ Biểu hiện lâm sàng chung:
 liệt mềm,
 hay có teo cơ và rung giật bó cơ nhất là các thể
tổn thương sợi trục;
 mất phản xạ gân cơ;
 phản xạ da bụng và da lòng bàn chân bình
thường.

29. www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/pics/people/patients/Hands/handatrophymnd3.jpg

30. Tổn thương
rễ, đám rối và dây thần kinh
▪ Triệu chứng có thể khu trú
 theo một rễ thần kinh tủy (bệnh lý rễ),
 theo một dây thần kinh (bệnh đơn dây thần kinh:
mononeuropathy),
 rải rác nhiều nơi cũng theo phân bố các dây thần kinh
 Lan tỏa không đối xứng (bệnh nhiều dây thần kinh:
mononeuropathy multiplex), hoặc lan tỏa, đối xứng
hai bên (bệnh đa dây thần kinh: polyneuropathy, bệnh
đa rễ và dây thần kinh, và một số trường hợp của bệnh
nhiều dây thần kinh).
▪ Mất cảm giác thay đổi theo dâyTK tổn thương.

31. Dây TK: thể thức
▪ Đơn dây
▪ Nhiều dây
▪ Đa dây

32. Dây TK: thể thức
▪ Đơn dây
▪ Nhiều dây
▪ Đa dây

33. Bệnh lý dẫn truyền thần kinh–cơ

34. Bệnh lý dẫn truyền thần kinh–cơ
▪ Trương lực cơ bình thường hoặc giảm.
▪ Các phản xạ gân cơ, phản xạ da bình thường hoặc giảm.
▪ Không có rối loạn cảm giác.
▪ Yếu cơ thường phân bố rải rác, không theo phân bố của
cùng một rễ, một dây thần kinh hoặc một khoanh tủy…
Các cơ thuộc chi phối của các dây sọ thường bị ảnh
huởng.
▪ Đặc điểm quan trọng là triệu chứng dao động nhanh,
thay đổi nặng nhẹ trong thời gian ngắn, đặc biệt liên
quan đến hoạt động cơ. Điển hình trong bệnh nhược cơ
triệu chứng nhẹ hoặc hoàn toàn không có sau khi nghỉ
ngơi, ngủ, và tăng dần khi cơ đó hoạt động.

35. Bệnh lý cơ
▪ Yếu cơ chủ yếu ở nhóm cơ gốc chi,
▪ Không có rối loạn cảm giác,
▪ Phản xạ gân cơ bình thường trừ khi tổn
thương cơ quá nặng.
▪ Xét nghiệm men cơ tăng trong đa số trường
hợp

36. Các Khảo Sát Cận Lâm Sàng
▪ Hình ảnh học: X quang cột sống, CT Scan và
MRI.
▪ Khảo sát điện chẩn đoán: khảo sát dẫn truyền
thần kinh và điện cơ.
▪ Xét nghiệm dịch não tủy
▪ Xét nghiệm men huyết thanh: CPK, LDH,
Aldolase, SGOT, SGPT.
▪ Sinh thiết thần kinh, sinh thiết cơ

37. TÓM LẠI
▪ HệTK vận động gồm thành phần trung ương
và ngoại biên.
▪ Tổn thương tế bào vận động số 1 gây liệt
trung ương, số 2 gây liệt ngoại biên.

38. Tài liệu tham khảo
▪ SáchThần kinh học 2015. BMThần Kinh.
ĐHYDTP.HCM
▪ Clinical Neurology. Aminoff MJ, Greenberg
DA, Simon RP. 2015
Giải đáp thắc mắc: trancongthang@ump.edu.vn