Dokumen tersebut membahas pentingnya dokumentasi keperawatan dan kebidanan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang profesional dan bertanggung jawab. Beberapa model dokumentasi dirangkum seperti POR, SOR, CBE, dan penggunaan komputerisasi untuk mendokumentasikan asuhan keperawatan dan kebidanan.

1. PENDAHULUAN
Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan
kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien.
Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam
upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.
Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga
instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu,
perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.
Ada berbagai macam model dalam pendokumentasian asuhan yang dapat dibuat oleh perawat
maupun bidan, baik itu dengan naratif secara tradisional sampai dengan menggunakan alat
modern yaitu komputer.
ISI
1. 1. POR (Problem Oriented Record)
Model pendokumentasian ini menitikberatkan pada pendekatan terhadap masalah pasien, jadi
dokumentasi yang disusun adalah berdasarkan data masalah dari pasien. Model ini berusaha
mengintegrasikan data yang dikumpulkan oleh semua tenaga kesehatan yang memberikan
asuhan atau terlibat dalam pelayanan kesehatan klien.
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960
dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat/bidan. Dalam
format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini dan
semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Sisitem ini
dianggap paling ilmiah dan banyak digunakan diberbagai Negara.
Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu:
1. Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk
Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian kebidanan, riwayat penyakit/kesehatan,
pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah
terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien
1. Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya
masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis
pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung
jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural,
spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan
status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama
orang yang menemukan masalah tersebut.

2. 1. Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis
instruksinya, sedang bidan menulis instruksi kebidanan atau rencana asuhan kebidanan
1. Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah
dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan
catatan perkembangan pada lembar yang sama.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain:
SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)
Setelah 20 tahun sistem ini dikembangkan langsung menjadi sistem SOAP Nakes
S Subjektif : data dari pasien (riwayat, biodata)
O Objektif : hasil pemeriksaan fisik
A Analisis/Assesment/Diagnosa
P Planning : pelaksanaan intervensi, evaluasi, implementasi
Adapun yang menggunakan sistem SOAP PIE
S : Subjetif
O : Objektif R : Reassasment/Reevaluasi
A : Analisa D : Dokumentasi ¦ kesimpulan
P : Perencanaan
I : Implementasi
E : Evaluasi
Keuntungan:
1. Terstruktur karena informasi konsisten
2. Mencakup semua proses perawatan
3. Merupakan catatan terintegrasi dengan medik
4. Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu

3. Kekurangan:
1. Menekankan pada masalah dan ketidakstabian dapat menghasilkan suatu pendekatan
secara negatif terhadap pengobatan/tindakan.
2. Sistem ini setelah digunakan apabila dapftar tidak dimulai/tidak
berkesinambungan/diperbarui terus menerus belum disetujui/tidak ada batas waktu
untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati.
3. Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet.
4. Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain apabila perkembangan
itu lambat dan sering ada evaluasi
1. 2. SOR (Source Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter
menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit, perawat/bidan menggunakan catatan keperawatan.kebidanan, begitu
pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
Adalah suatu cara mendokumentasikan dalam bentuk narasi mengenai keadaan pasien secara
singkat dan jelas
Keuntungan:
1. Lebih mudah dilakukan
2. Waktu yang digunakan lebih singkat
Kekurangan:
1. Sulit menemukan spesifikasi masalah
2. Tidak tampak respon pasien/klien
3. Kadang-kadang tidak relevan/tepat
4. Kadang-kadangpun tidak si dengan kerangka
Komponen-komponen dalam SOR:
1. Adminission sheet/kartu masuk
1) nama no cm, jenis kelamin
2) umur, status, pekerjaan
1. Lembar instruksi dokter
Catat tentang perintah-perintah dokter, tanggal, waktu, terapi-terapi khusus dan tanda tangan
1. Kartu grafik/pencatatan
Pengamatan yang berulang dan pengukuran

4. 1. Lembar riwayat medik
Semua pengamatan, observasi tentang kondisi pasien yang dibuat oleh dokter
1. Catatan perawatan
Narasi tentang perawatan
1. Catatan pengobatan
Semua pengobatan, tanggal, jam dan tanda tangan
1. Lembar khusus/lap lainnya
Catatan dari semua disiplin kesehatan, radiologi, konsultasi, lab, inform consent
1. 3. CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan
yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi
penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada
klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang
penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar,
meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan
lebih murah.
Dimulai sejak tahun 1983 di St. Luke Medikal Center in Milkwankee
CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu:
1. Lembar alur (flowsheet)
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
3. Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk
pencatatan dan tidak perlu memindahlan data
Format CBE
1. Data dasar (riwayat dan px fisik)
2. Intervensi flow sheet
3. Grafik record
4. Catatan bimbingan pasien
5. Catatan pasien plg
6. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
7. Daftar diagnosa
8. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
9. Profil perawatan dasar dengan sistem kardeks
Pedoman Penulisan CBE
1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen

5. 2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat
tinggal klien
5. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan
6. Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien
Keuntungan:
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
2. Data yang tidak normal nampak jelas
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
9. Jumlah halaman lebuh sedikit digunakan dalam dokumentasi
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen
Kerugian:
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”
2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
3. Pencatatan rutin sering diabaikan
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian
1. KARDEKS
Merupakan pendokumentasian tradisional dipergunakan diberbagai sumber mengenai
informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Sistem ini terdiri dari serangkaian kartu
yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan
informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari.
Informasi yang terdapat dalam kardeks meliputi:
Data demografi dasar, diagnosis medik utama, instruksi dokter terakhir yang harus
dilaksanakan perawat, rencana asuhan kebidanan tertulis (digunakan jika rencana formal
tidak ditemukan dalam catatan klien), instruksi kebidanan, jadwal pemeriksaan dan prosedur
tindakan, tindak pencegahan yang dilakukan dalam asuhan kebidanan serta faktor yang
berhubungan dengan kegiatan hidup sehari-hari.
Karena sering ditulis dengan pensil kecuali jika kardeks digunakan sebagai bagian permanen
dari catatan klien. Potter dan Perry (1989) menekankan beberapa hal yang perlu diperhatikan
dalam penulisan rencana asuhan pada kardeks, yaitu:

6. Rencana asuhan ditulis ketika bidan:
1. Membahas tentang masalah kebutuhan klien
b.Melakukan rode setelah identifikasi atau peninjauan masalah klien
1. Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung jawab terhadap
klien
2. Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya
Dalam kardeks harus ditulis tentang data pengkajian kebidanan yang berhubungan
diagnostik, instruksi (observasi yang harus dilakukan, prosedur terkait dengan pemulihan,
pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, cara khusus yang digunakan untuk
mengimplementasikan tindakan kebidanan, melibatkan keluarga dan perencanaan pulang
serta hasil yang diharapkan.
Keuntungan:
Keuntungan menggunakan sistem kardeks karena memungkinkan mengkomunikasikan
informasi yang berguna kepada sesama anggota tim kebidanan tentang kebutuhan unik klien
terkait, diit, cara melakukan tindakan penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien
atau waktu yang tepat untuk melakukan kegiatan keperwatan tertentu.
Kekurangan:
Kelemahan dari sistem kardeks, yaitu informasi dalam kardeks hanya terbatas untuk tim
kebidanan saja(diisi tidak lengkap), tidak cukup tempat untuk menulis rencana kebidanan
bagi klien dengan banyak masalah dan tidak up to date.
Informasi yang terdapat dalam kardeks:
1. Data pasien
2. Diagnosa kebidanan
3. Pengobatan sekarang/yang sedang dilakukan
1. 5. KOMPUTERISASI
Sistem dokumentasi dengan menggunakan komputer sudah makin luas digunakan di Rumah
sakit dan instruksi pelayanan kesehatan terutama di negara yang telah berkembang.
Perawat/bidan adalah pemakai utama sistem yang mengintegrasikan semua sumber informasi
ini, serta memungkinkan semua tenaga kesehatan untuk dapat menggunakan informasi
tersebut.
Keuntungan:
1. Lebih mudah dibaca
2. Kemungkinan salah/kelupaan lebih sedikit dengan kata lain ketepatan pencatatan
lebih tinggi karena secara otomatis komputer memanggil semua data yang ada bila
ada hal yang tidak sesuai dengan yang terprogram
3. Hemat waktu dan biaya (bila sistem itu sudah berjalan)

7. 4. Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan dapat disampaikan lewat
komputer dan komunikasi antar unit bisa dipantau lewat sarana komputer
5. Meningkatkan komunikasi antar tim petugas kesehatan
6. Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu
Kekurangan:
1. Kurang terjaminnya kerahasian pasien
2. Tidak semua institusi dan petugas siap untuk komputerisasi dan perlu latihan khusus
untuk sistem komputerisasi
3. Modal awal sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan
programnya dan perangkat komputer yang dibutuhkan
4. Ketergantungan kepada alat/teknolohi tinggi
5. Ada perbandingan khusus untuk keperluan alat/unit komputer dan jumlah pasien (10-
15 bed/terminal komputer)
PENUTUP
1. 1. Kesimpulan
Keperawatan dan Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses
memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya
aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai apabila
perawat/bidan mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap,
dan ketrampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil
kerja yang telah dilaksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat
meningkatkan kesinambungan perawatan pasen, dan menguatkan akuntabilitas, dan
tanggungjawab perawat/bidan dalam mengimpelemen-tasikan, dan mengevaluasi
pelayanan yang diberikan serta membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan
hukum.
1. 2. Evaluasi
2. Yang dimaksud dengan POR (Problem Oriented Record) ?
3. Yang dimaksud dengan SOR (Source Oriented Record) ?
4. Yang dimaksud dengan CBE (Charting By Exeption) ?
5. Yang dimaksud dengan KARDEKS ?
6. Yang dimaksud dengan KOMPUTERISASI ?