Surat

1. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : H. A. SANUSI
Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang, 16 Mei 1942
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Trubus I RT. 003/004 Kelurahan Pondok Cabe Ilir
Kecamatan Pamulang, Kota Tangerang Selatan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Girik Kohir C 1171 Persil 14 S-III atas nama H.A.
SANUSI (saya) telah hilang dan sampai saat ini belum ditemukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila saya membuat
pernyataan ini tidak benar, maka saya akan bertanggung jawab sesuai dengan hukum yang
berlaku, dengan tidak melibatkan saksi-saksi maupu kepada Pejabat Pembuat Akta Tanah
Sementara (PPATS) Kecamatan Pamulang.
Pamulang, 23 April 2018
Mengetahui, Yang Menyatakan
Lurah Pondok Cabe Ilir
H. YAHMAN. HS H.A. SANUSI