Surat pernyataan ini menyatakan bahwa Abdullah memiliki sebidang tanah seluas 150 meter persegi di Jambak, Aceh Barat. Tanah ini diperolehnya pada tahun 1980 dan digunakannya untuk perkebunan. Dia menyatakan telah menguasai tanah ini secara terus menerus tanpa sengketa atau dijadikan jaminan hutang.

1. SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ABDULLAH
Umur
: 50 Tahun
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Gampong Jambak, Kec. Pante ceureumen, Kab. Aceh Barat
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki sebidang tanah kepunyaan saya sendiri yang terletak di :
Jalan
: Tuwi Kuta
RT/ RW
:Desa/ Kecamatan
: Jambak
Kecamatan
: Pante Ceureumen
Kabupaten
: Aceh Barat
NIB/ Luas
:±
Status Tanah
: Milik Sendiri
Dipergunakan Untuk : Lahan Perkebunan
Batas-batas Tanah :
Sebelah Selatan
Sebelah Utara
Sebelah Timur
Sebelah Barat
: Berbatas dengan tanah Ibnu Umar
: Berbatas dengan tanah Sulaiman
: Berbatas dengan tanah Tgk. M. Amin
: Berbatas dengan tanah Abdullah
150 M
207 M
187 M
225 M
Sebidang Tanah tersebut telah saya peroleh berdasarkan Milik Adat pada tahun 1980, sejak saya peroleh
tersebut dan sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/ Menjadi jaminam suatu hutang
dan tidak dalam sengketa.
Surat Pernyataan ini asya buat dengan sebnarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan saya abersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benarsaya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Identitas Saksi-saksi :
1. Nama
Umur
Pekerjaan/Jabatan
Alamat
: Ibnu umar
: 30 Tahun
: Petani
: Gampong Jambak, Kec. Pante ceureumen, Kab. Aceh Barat
2. Nama
Umur
Pekerjaan/Jabatan
Alamat
: Sulaiman
: 36 Tahun
: PNS
: Gampong Pante Ceureumen,
Kec. Pante ceureumen, Kab. Aceh Barat
Saksi- saksi :
1. Nasruddin (kadus) (………………………)
Jambak, 09 Oktober 2013
Yang membuat pernyataan
2. Tgk. M. Amin (Imam Mesjid) (………………………)
Diketahui Oleh
Imum Mukim Manjeng
ABDULLAH
Mengathui
Geuchik Gampong Jambak
ABDURRAFA
M. YUSUF