SlideShare a Scribd company logo
1 of 1
Download to read offline
PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO 
KECAMATAN JUJUHAN 
DUSUN TANJUNG BELIT 
Tanjung Belit, ……………..2014 
Kepada, Yth. 
Bapak Kapolsek Jujuhan 
Di – 
Rantau Ikil 
Nomor : 300/ / pem 
Sifat : Penting 
Lampiran : - 
Perihal : Permohonan SKCK 
Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Bapak, kiranya berkenan menerbitkan 
Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) kepada warga/ penduduk Dusun Tanjung 
Belit dengan identitas sebagai berikut : 
Nama Lengkap : ………………………………. 
Jenis Kelamin : ………………………………. 
Tempat/ Tgl. Lahir : ………………………………. 
Agama : ………………………………. 
Suku Bangsa : ………………………………. 
Pekerjaan : ………………………………. 
Alamat : ………………………………. 
Selanjutnya nama tersebut di atas berdasarkan sepengetahuan dan Penelitian kami bahwa 
yang bersangkutan berkelakuan baik serta tidak Pernah terlibat dalam perkara pidana dan atau 
dalam gerakan yang Menentang pemerintah Negara Republik Indonesia dan UUD 1945. 
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perkenan Bapak, kami ucapkan terima 
kasih. 
Diketahui Oleh : 
CAMAT JUJUHAN An. RIO TANJUNG BELIT 
Rio Tanjung Belit 
Drs. TOTO TOHIRUDIN MAHYUDIN 
Pembina 
NIP. 196612071994031006

More Related Content

Similar to SKCK Dusun Tanjung Belit

Form perpanjang 2021
Form perpanjang 2021Form perpanjang 2021
Form perpanjang 2021mhi24
 
Ket. ijin orang tua
Ket. ijin orang tuaKet. ijin orang tua
Ket. ijin orang tuaumum
 
Siup&tdp
Siup&tdpSiup&tdp
Siup&tdpSyaiAmri
 
Form pensiun, mpp, dpcp, etc final
Form pensiun, mpp, dpcp, etc finalForm pensiun, mpp, dpcp, etc final
Form pensiun, mpp, dpcp, etc finalaulia aina
 
Keterangan Puskesmas.pdf
Keterangan Puskesmas.pdfKeterangan Puskesmas.pdf
Keterangan Puskesmas.pdfclashersiharis
 
Blanko Laporan Kejadian dan Berita Acara
Blanko Laporan Kejadian dan Berita AcaraBlanko Laporan Kejadian dan Berita Acara
Blanko Laporan Kejadian dan Berita AcaraSudirman Sultan
 
Persaratan calon kades
Persaratan calon kadesPersaratan calon kades
Persaratan calon kadesbalaidesa
 
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi  cpns kab majalengka 2018Format persyaratan seleksi  cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018Nuryanto Wibowo
 
Surat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataanSurat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataanRosita Nurahmah
 
Contoh surat pernyataan_cpns_1
Contoh surat pernyataan_cpns_1Contoh surat pernyataan_cpns_1
Contoh surat pernyataan_cpns_1julirahmawati1
 
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)Jeffry Vantheangan
 
Surat pernyataan penyumbangan dana kampanye pemilu 2013
Surat pernyataan penyumbangan dana kampanye pemilu 2013Surat pernyataan penyumbangan dana kampanye pemilu 2013
Surat pernyataan penyumbangan dana kampanye pemilu 2013M Zulham Halman
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahaini ainitridiani
 
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat KelurahanForm Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat KelurahanKelurahan Manggarai Selatan
 

Similar to SKCK Dusun Tanjung Belit (20)

Form perpanjang 2021
Form perpanjang 2021Form perpanjang 2021
Form perpanjang 2021
 
Ket. ijin orang tua
Ket. ijin orang tuaKet. ijin orang tua
Ket. ijin orang tua
 
Siup&tdp
Siup&tdpSiup&tdp
Siup&tdp
 
Surat permohonan cpns
Surat permohonan cpnsSurat permohonan cpns
Surat permohonan cpns
 
puskesmas lagi.pdf
puskesmas lagi.pdfpuskesmas lagi.pdf
puskesmas lagi.pdf
 
Form pensiun, mpp, dpcp, etc final
Form pensiun, mpp, dpcp, etc finalForm pensiun, mpp, dpcp, etc final
Form pensiun, mpp, dpcp, etc final
 
Keterangan Puskesmas.pdf
Keterangan Puskesmas.pdfKeterangan Puskesmas.pdf
Keterangan Puskesmas.pdf
 
surat lamaran 2
surat lamaran 2surat lamaran 2
surat lamaran 2
 
Blanko Laporan Kejadian dan Berita Acara
Blanko Laporan Kejadian dan Berita AcaraBlanko Laporan Kejadian dan Berita Acara
Blanko Laporan Kejadian dan Berita Acara
 
Persaratan calon kades
Persaratan calon kadesPersaratan calon kades
Persaratan calon kades
 
Surat izin ortu 1
Surat izin ortu 1Surat izin ortu 1
Surat izin ortu 1
 
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi  cpns kab majalengka 2018Format persyaratan seleksi  cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
 
Surat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataanSurat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataan
 
Contoh surat pernyataan_cpns_1
Contoh surat pernyataan_cpns_1Contoh surat pernyataan_cpns_1
Contoh surat pernyataan_cpns_1
 
Surat Pernyataan Siswa 2016 fix
Surat Pernyataan Siswa 2016 fixSurat Pernyataan Siswa 2016 fix
Surat Pernyataan Siswa 2016 fix
 
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
 
Surat pernyataan penyumbangan dana kampanye pemilu 2013
Surat pernyataan penyumbangan dana kampanye pemilu 2013Surat pernyataan penyumbangan dana kampanye pemilu 2013
Surat pernyataan penyumbangan dana kampanye pemilu 2013
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
 
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat KelurahanForm Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
 
MANDAT_SAKSI.pdf
MANDAT_SAKSI.pdfMANDAT_SAKSI.pdf
MANDAT_SAKSI.pdf
 

More from SMK MUhammadiyah Singkut

Undangan Undangan intruksi dari Majelis Pembina Kesehatan Umum
Undangan Undangan intruksi dari Majelis Pembina Kesehatan UmumUndangan Undangan intruksi dari Majelis Pembina Kesehatan Umum
Undangan Undangan intruksi dari Majelis Pembina Kesehatan UmumSMK MUhammadiyah Singkut
 
undangan buka bersama komunitas driver ambulance
undangan buka bersama komunitas driver ambulanceundangan buka bersama komunitas driver ambulance
undangan buka bersama komunitas driver ambulanceSMK MUhammadiyah Singkut
 
Soal Administrasi Sistem Jaringan pilihan ganda
Soal Administrasi Sistem Jaringan pilihan gandaSoal Administrasi Sistem Jaringan pilihan ganda
Soal Administrasi Sistem Jaringan pilihan gandaSMK MUhammadiyah Singkut
 
SOAL UAS TKJ PEMROGRAMAN DASAR pilihan ganda
SOAL UAS TKJ PEMROGRAMAN DASAR pilihan gandaSOAL UAS TKJ PEMROGRAMAN DASAR pilihan ganda
SOAL UAS TKJ PEMROGRAMAN DASAR pilihan gandaSMK MUhammadiyah Singkut
 
SURAT PERMOHONAN DONASI SANTUNAN RAMADHAN LAZISMU
SURAT PERMOHONAN DONASI SANTUNAN RAMADHAN LAZISMUSURAT PERMOHONAN DONASI SANTUNAN RAMADHAN LAZISMU
SURAT PERMOHONAN DONASI SANTUNAN RAMADHAN LAZISMUSMK MUhammadiyah Singkut
 
REKOMENDASI PDM SAROLANGUN_CALON KEPSEK SMK MUHAMMADIYAH
REKOMENDASI PDM SAROLANGUN_CALON KEPSEK SMK MUHAMMADIYAHREKOMENDASI PDM SAROLANGUN_CALON KEPSEK SMK MUHAMMADIYAH
REKOMENDASI PDM SAROLANGUN_CALON KEPSEK SMK MUHAMMADIYAHSMK MUhammadiyah Singkut
 
Surat Undangan Narasumber Pelatihan atau Diklat
Surat Undangan Narasumber Pelatihan atau DiklatSurat Undangan Narasumber Pelatihan atau Diklat
Surat Undangan Narasumber Pelatihan atau DiklatSMK MUhammadiyah Singkut
 
PROPOSAL WORKSHOP PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN HOTS
PROPOSAL WORKSHOP PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN HOTSPROPOSAL WORKSHOP PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN HOTS
PROPOSAL WORKSHOP PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN HOTSSMK MUhammadiyah Singkut
 
Soal Animasi 2D 3D semester 2 2022/2023 .docx
Soal Animasi 2D 3D semester 2 2022/2023 .docxSoal Animasi 2D 3D semester 2 2022/2023 .docx
Soal Animasi 2D 3D semester 2 2022/2023 .docxSMK MUhammadiyah Singkut
 
Soal Desain Grafis dan Percetakan 2022/2023
Soal Desain Grafis dan Percetakan 2022/2023Soal Desain Grafis dan Percetakan 2022/2023
Soal Desain Grafis dan Percetakan 2022/2023SMK MUhammadiyah Singkut
 
buku panduan MUSYDA KE-6 Muhammadiyah Sarolangun
buku panduan MUSYDA KE-6 Muhammadiyah Sarolangunbuku panduan MUSYDA KE-6 Muhammadiyah Sarolangun
buku panduan MUSYDA KE-6 Muhammadiyah SarolangunSMK MUhammadiyah Singkut
 
Pemberitahuan Penyelenggaraan Musyda Muhammadiyah Ke-6
Pemberitahuan Penyelenggaraan  Musyda Muhammadiyah Ke-6Pemberitahuan Penyelenggaraan  Musyda Muhammadiyah Ke-6
Pemberitahuan Penyelenggaraan Musyda Muhammadiyah Ke-6SMK MUhammadiyah Singkut
 

More from SMK MUhammadiyah Singkut (20)

Undangan Undangan intruksi dari Majelis Pembina Kesehatan Umum
Undangan Undangan intruksi dari Majelis Pembina Kesehatan UmumUndangan Undangan intruksi dari Majelis Pembina Kesehatan Umum
Undangan Undangan intruksi dari Majelis Pembina Kesehatan Umum
 
undangan buka bersama komunitas driver ambulance
undangan buka bersama komunitas driver ambulanceundangan buka bersama komunitas driver ambulance
undangan buka bersama komunitas driver ambulance
 
Proposal Posko Siaga Khusus lebaran 2024
Proposal Posko Siaga Khusus lebaran 2024Proposal Posko Siaga Khusus lebaran 2024
Proposal Posko Siaga Khusus lebaran 2024
 
Soal Administrasi Sistem Jaringan pilihan ganda
Soal Administrasi Sistem Jaringan pilihan gandaSoal Administrasi Sistem Jaringan pilihan ganda
Soal Administrasi Sistem Jaringan pilihan ganda
 
SOAL UAS TKJ PEMROGRAMAN DASAR pilihan ganda
SOAL UAS TKJ PEMROGRAMAN DASAR pilihan gandaSOAL UAS TKJ PEMROGRAMAN DASAR pilihan ganda
SOAL UAS TKJ PEMROGRAMAN DASAR pilihan ganda
 
Soal TKJ UAS Komputer dan jaringan dasar
Soal TKJ UAS Komputer dan jaringan dasarSoal TKJ UAS Komputer dan jaringan dasar
Soal TKJ UAS Komputer dan jaringan dasar
 
Surat undangan untuk camat, kades, polsek
Surat undangan untuk camat, kades, polsekSurat undangan untuk camat, kades, polsek
Surat undangan untuk camat, kades, polsek
 
SURAT PERMOHONAN DONASI SANTUNAN RAMADHAN LAZISMU
SURAT PERMOHONAN DONASI SANTUNAN RAMADHAN LAZISMUSURAT PERMOHONAN DONASI SANTUNAN RAMADHAN LAZISMU
SURAT PERMOHONAN DONASI SANTUNAN RAMADHAN LAZISMU
 
VERIFIKASI UJI KOMPETENSI KEAHLIAN.doc
VERIFIKASI UJI KOMPETENSI KEAHLIAN.docVERIFIKASI UJI KOMPETENSI KEAHLIAN.doc
VERIFIKASI UJI KOMPETENSI KEAHLIAN.doc
 
REKOMENDASI PDM SAROLANGUN_CALON KEPSEK SMK MUHAMMADIYAH
REKOMENDASI PDM SAROLANGUN_CALON KEPSEK SMK MUHAMMADIYAHREKOMENDASI PDM SAROLANGUN_CALON KEPSEK SMK MUHAMMADIYAH
REKOMENDASI PDM SAROLANGUN_CALON KEPSEK SMK MUHAMMADIYAH
 
Surat Undangan Narasumber Pelatihan atau Diklat
Surat Undangan Narasumber Pelatihan atau DiklatSurat Undangan Narasumber Pelatihan atau Diklat
Surat Undangan Narasumber Pelatihan atau Diklat
 
PROPOSAL WORKSHOP PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN HOTS
PROPOSAL WORKSHOP PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN HOTSPROPOSAL WORKSHOP PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN HOTS
PROPOSAL WORKSHOP PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN HOTS
 
KKO Keterampilan
KKO KeterampilanKKO Keterampilan
KKO Keterampilan
 
KKO Pengetahuan
KKO PengetahuanKKO Pengetahuan
KKO Pengetahuan
 
KKO Sikap
KKO SikapKKO Sikap
KKO Sikap
 
Soal Animasi 2D 3D semester 2 2022/2023 .docx
Soal Animasi 2D 3D semester 2 2022/2023 .docxSoal Animasi 2D 3D semester 2 2022/2023 .docx
Soal Animasi 2D 3D semester 2 2022/2023 .docx
 
Soal Desain Grafis dan Percetakan 2022/2023
Soal Desain Grafis dan Percetakan 2022/2023Soal Desain Grafis dan Percetakan 2022/2023
Soal Desain Grafis dan Percetakan 2022/2023
 
buku panduan MUSYDA KE-6 Muhammadiyah Sarolangun
buku panduan MUSYDA KE-6 Muhammadiyah Sarolangunbuku panduan MUSYDA KE-6 Muhammadiyah Sarolangun
buku panduan MUSYDA KE-6 Muhammadiyah Sarolangun
 
Pemberitahuan Penyelenggaraan Musyda Muhammadiyah Ke-6
Pemberitahuan Penyelenggaraan  Musyda Muhammadiyah Ke-6Pemberitahuan Penyelenggaraan  Musyda Muhammadiyah Ke-6
Pemberitahuan Penyelenggaraan Musyda Muhammadiyah Ke-6
 
Permohonan bantuan pengamanan kokam
Permohonan bantuan pengamanan kokamPermohonan bantuan pengamanan kokam
Permohonan bantuan pengamanan kokam
 

SKCK Dusun Tanjung Belit

  • 1. PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO KECAMATAN JUJUHAN DUSUN TANJUNG BELIT Tanjung Belit, ……………..2014 Kepada, Yth. Bapak Kapolsek Jujuhan Di – Rantau Ikil Nomor : 300/ / pem Sifat : Penting Lampiran : - Perihal : Permohonan SKCK Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Bapak, kiranya berkenan menerbitkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) kepada warga/ penduduk Dusun Tanjung Belit dengan identitas sebagai berikut : Nama Lengkap : ………………………………. Jenis Kelamin : ………………………………. Tempat/ Tgl. Lahir : ………………………………. Agama : ………………………………. Suku Bangsa : ………………………………. Pekerjaan : ………………………………. Alamat : ………………………………. Selanjutnya nama tersebut di atas berdasarkan sepengetahuan dan Penelitian kami bahwa yang bersangkutan berkelakuan baik serta tidak Pernah terlibat dalam perkara pidana dan atau dalam gerakan yang Menentang pemerintah Negara Republik Indonesia dan UUD 1945. Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perkenan Bapak, kami ucapkan terima kasih. Diketahui Oleh : CAMAT JUJUHAN An. RIO TANJUNG BELIT Rio Tanjung Belit Drs. TOTO TOHIRUDIN MAHYUDIN Pembina NIP. 196612071994031006