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新人研修 めまい 初級編
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- 3. 診察 精査（疾患に応じて） 神経学的所見 （以下を含む） •眼球運動 •体平衡 その他全身所見 画像検査 •CT •MRI 血液検査 心電図 など 各種神経疾患の精査 （神経内科、脳外科） •画像検査 •電気生理学的検査 •血液検査 •髄液検査 など 眼球運動(耳鼻科、眼科） •ENG, VNG 体平衡 (耳鼻科、神経内科) •重心動揺検査 聴覚・前庭系（耳鼻科） その他 問診
- 4. 問診は基本だが、じっくりできないこともある。 まずは生命予後に関わる疾患をr/oする。 これらは「非耳性めまい」である。 ということは、耳鼻科であろうが何科であろうが、 アプローチは変わらないはず。 他科との連携も視野に。 脳卒中・脳炎 動脈解離（椎骨脳底動脈） てんかん発作 心疾患 など。 耳性めまいの鑑別は、診察時に精査ができない状況であ れば、あとまわしという感覚でもOK。 帰していいかわからなかったら、とりあえず入院！
- 6. 診察 精査（疾患に応じて） 神経学的所見 （以下を含む） •眼球運動 •体平衡 その他全身所見 画像検査 •CT •MRI 血液検査 心電図 など 各種神経疾患の精査 （神経内科、脳外科） •画像検査 •電気生理学的検査 •血液検査 •髄液検査 など 眼球運動(耳鼻科、眼科） •ENG, VNG 体平衡 (耳鼻科、神経内科) •重心動揺検査 聴覚・前庭系（耳鼻科） その他 問診
- 7. 1) めまいそのものの特徴 性状（回転性・浮動性・ふらつき） 起こり方 誘因（頭位変換・圧変化・強大音・外傷） 特定の場所での発症 経過（受信時の症状の有無・発症時期・反復性） 持続時間（一瞬・数分・数時間・一日・数日）
- 8. 2) 随伴症状 意識消失・しびれ・麻痺・眼前暗黒感・頭痛・ 蝸牛症状・dropattack 頭痛がある場合は、頭痛の性状（強さ、一側 性・拍動性・嘔気随伴・聴覚過敏・視覚過敏・ 閃輝暗点・体動時の増悪）
- 9. 3) その他 既往歴・服用中の薬・職業歴・生活歴・家族歴 （片頭痛など） どこまで検査が進んでいるか？（MRIなど）
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- 17. 眼球運動の診察すべき項目はたくさんある。 眼位 共同性 眼球運動制限の有無 滑動性眼球運動 (pursuit) 衝動性眼球運動 (saccade) 輻湊 眼振
- 18. ENG, VNG 注視・非注視眼振 Eye tracking test (pursuit) Saccade test Optokinetic nystagmus test Visual suppression ENG：眼球は角膜が(+)に網膜が(-)に荷電（角膜網膜電位）。 眼球を挟んだ対称的な部位に電極を貼り、電位差を計測する。 眼球が正中だと電位差は計測されないが、回転すると角膜の近 づく側の皮膚の電位が高くなる。回転角度に応じて角膜網膜電 位の量が変化する。 VNG：ゴーグル内のビデオカメ ラで眼球の瞳孔や虹彩を目印 として撮影。 大ざっぱには、 眼球運動から 小脳・脳幹機能 障害を評価する。
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- 23. 温度刺激検査：外側半規管～上前庭神経由来の 前庭眼反射系の機能検査 VEMP(前庭誘発筋電位) Cervical VEMP：球形嚢～下前庭神経由来の 前庭頸反射系の機能検査 Ocular VEMP：耳石器眼反射系の機能検査 （おそらく卵形嚢～上前庭神経 由来） 重心動揺検査：静的体平衡機能を客観的に評価。
- 25. 頭位変換で誘発される数秒～数十秒の回転性め まい。 蝸牛症状の「増悪」は伴わない。 眼振：潜時、減衰、疲労現象 治療：浮遊耳石置換法 方向交代性上向性・下向性眼振は、 外側半規管型BPPVのみならず、 小脳・脳幹機能障害でも来し得る ことに注意する。 右後半規管型 D-H test 右外側半規管型 (canalolithiasis)
- 26. 蝸牛症状を伴う反復するめまい発作 変動する感音難聴。初期は低音障害型が特徴的。 眼振：発作期は患側向きの水平回旋混合性眼振 両側性が約30％。 他疾患を除外。内耳梅毒など。 内服治療（基本）：イソバイド・五苓散などの利尿 剤、ステロイド、メリスロンなどの鎮暈剤、ATP、 VitB12、トラベルミン（発作時）…。 外科的治療（発作のコントロール不良例）： ステロイド鼓室内投与、ゲンタマイシン鼓室内投与 迷路破壊術、前庭神経切断術、内リンパ嚢解放 （赤は機能廃絶術、下線は全麻手術）
- 27. 突発的な回転性めまいが１～数日間持続 めまい発作は1回きりで反復しない 慢性期にふらつき感が持続することがある 蝸牛症状を伴わない 先行して上気道炎や感冒に罹患することが多い 他の疾患を除外。小脳梗塞は似た所見・経過。 眼振（急性期）：方向固定性水平性（水平・回 旋混合性）眼振 温度眼振検査：患側CP 治療：薬物治療（点滴・内服）。補液、ステロ イド、鎮暈剤、制吐剤など
- 28. その他の疾患は省略！ 遅発性内リンパ水腫、めまい突難、外リンパ瘻、 中耳炎の内耳障害、内耳梅毒、ラムゼイハント症 候群、聴神経腫瘍、片頭痛関連めまい、薬剤性内 耳障害…。 病名はつかないが、末梢前庭機能障害をきたし ている人もいる。患者さんのめまい症状が、末 梢前庭機能障害で説明できるか？（中級編？） 眼球運動評価の依頼が耳鼻科に来ることがある。 診察・検査で非耳性の所見をひろえるようにな れれば（中級編？）。