Будущее начинается сегодня. Новые проблемы для пациентов с ВИЧ. 2011 [ полная версия]
•Download as PPT, PDF•
0 likes•788 views
Будущее начинается сегодня. Новые проблемы для пациентов с ВИЧ. 2011 [ полная версия]
Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (16)
Viewers also liked
Viewers also liked (6)
Similar to Будущее начинается сегодня. Новые проблемы для пациентов с ВИЧ. 2011 [ полная версия]
Similar to Будущее начинается сегодня. Новые проблемы для пациентов с ВИЧ. 2011 [ полная версия] (20)
More from hivlifeinfo
More from hivlifeinfo (20)
Будущее начинается сегодня. Новые проблемы для пациентов с ВИЧ. 2011 [ полная версия]
- 1. Будущее начинается сегодня: новые проблемы для пациентов с ВИЧ Д-р Бенджамин Янг Центр Роки Маунтин КАРЕС Университет Колорадо, Денвер
- 2. Продолжительность жизни ВИЧ- инфицированных увеличилась • /Старение эпидемии ВИЧ СПИД в США 1. CDC HIV/AIDS Surveillance report . 2005 2. Swiss Cohort Study. Int J Epidemiol. 2009 3. EACS Guidelines. Clinical management and treatment of HIV infected adults in Europe. Version 5-3. Jan 2011 Успешное лечение содействует увеличению продолжительности жизни у пациентов с ВИЧ в эру АРТ1–3
- 3. Повышается распространенность возрастн заболеваний, обычно не ассоциируемых с ВИЧ/СПИД • , ,Риск заболеваний не связанных со СПИД повышается с - , -возрастом как у ВИЧ позитивных так и у ВИЧ негативных лиц • Возрастная распространенность таких заболеваний выше среди -ВИЧ инфицированных Guaraldi G et al. Распространенность множественных патологий среде ВИЧ-инфицированных пациентов выше, чем в ВИЧ-отрицательной контрольной группе в любой возрастной страте. CROI 2010. Poster 727. Кросс-секционное ретроспективно исследование методом «случай - контроль». N = 748 случаев и 1 219 контрольных лиц с 2002 по 2008гг.
- 4. 5: Все перечисленные Какая сопутствующая патология требует наиболее активного скрининга? 1: Болезнь почек 2: Сердечно-сосудистые заболевания 3: Заболевания костей 4: Нейрокогнитивные нарушения
- 5. Клиническое значение • Растущая распространенность ,сочетанных патологий не связанных с ,СПИД у пациентов с ВИЧ обусловлена целым рядом факторов: – Старение – Иммуносупрессия – Увеличение распространенности традиционных факторов риска • -Разрушительное воздействие нелеченной ВИЧ инфекции на организм ,человека может оказаться труднообратимым а утраченная иммунная функция может не восстановиться полностью – Огромную важность приобретает раннее начало АРВ терапии • Необходимо выявлять и корректировать модифицируемые факторы ,риска в рамках как первого визита пациента так и последующего наблюдения • Стратегии ведения пациента должны быть ориентированы на поддержание здоровья данного конкретного пациента в долгосрочной перспективе и могут определять уровень заболеваемости и смертности в дальнейшем
- 6. Скрининг на факторы риска: Современные рекомендации Оценка При выявлении ВИЧ Перед началом кАРТ При проведении кАРТ Периодичность в отсутствие кАРТ Примечания Анамнез • Сопутствующие патологии (текущие и предшествующие) • Семейный анамнез (напр., ССЗ в молодом возрасте, диабет, гипертензия, ХБП) • Сопутствующая фармакотерапия • Особенности стиля жизни (потребление алкоголя, курение, диета, занятия физкультурой) + + + + + + + + При каждом приеме с периодичностью 6-12 мес. При каждом ежегодном приеме On transfer of care renal assessment Premature ССЗ: Cardiovascular events in a first degree relative: male <55, female <65 years Adverse lifestyle habits should be addressed more frequently Конституция • Индекс массы тела • Клиническая оценка липодистрофических изменений + + + + ежегодно Ежегодно ежегодно Сердечно- сосудистые заболевания • Оценка риска (по Фрамингемской шкале) • ЭКГ + + + Ежегодно ежегодно Рекомендуется проводить всем пациентам зрелого возраста без ССЗ (мужчинам старше 40 лет; женщинам старше 50 лет) Гипертензия • Кровяное давление + + ежегодно ежегодно Дислипидемия • ОХ, ЛПВП, ЛПНП, ТГ + + ежегодно Повторить натощак , если планируется медицинское вмешательство (т.e. ≥8ч без потребления калорий) Сахарный диабет • Уровень глюкозы в сыворотке + + 6-12 мес Рассмотреть возможность выполнения орального теста на толерантность к глюкозе в случае, если тощаковые показатели глюкозы удерживаются 6.1-6.9 ммоль/л (110-125 мг/дл) Болезнь печени • Оценка риска • АЛаТ/АСаТ, ЩФ + + + + ежегодно 3-6 мес ежегодно 6-12 мес Более частый мониторинг перед началом лечения гепатотоксическими препаратами и в процессе лечения Болезнь почек • Оценка риска • рСКФ (aMDRD) • Анализ мочи с помощью индикаторной полоски + + + + + + ежегодно 3-6 мес Ежегодно ежегодно 6-12 мес Ежегодно Более частый мониторинг при наличии факторов риска ХБП и/или перед началом лечения нефротоксическими препаратами и в процессе лечения 1 раз в 6 мес при рСКФ <60 мл/мин При протеинурии ≥1+ и/или рСКФ<60 мл/мин определить протеин-креатининовый коэффициент UP/C или альбумин- креатининовый коэффициент UA/C Заболевания костей • Оценка риска по методике FRAX®X у пациентов в возрасте >40 лет) • 25-OH витамин D + + + 2 года 2 года Если вы не применяете методику FRAX® , рассмотрите возможность DXA позвоночника и шейки бедра у конкретного пациента Повторять в зависимости от факторов риска Нейрокогнитивн ые нарушения • Вопросник + + 1-2года 1-2 года Скрининг пациентов, подверженных риску Депрессия • Вопросник + + 1-2 года 1-2 года Скрининг пациентов, подверженных риску Рак • Маммография • Мазок Папаниколау 1-3 года 1-3 года 1-3 года 1-3 года Женщины 50-70 лет Сексуально активные женщины, периодичность в зависимости
- 7. Будущее начинается сегодня: Новые проблемы для пациентов с ВИЧ Здоровье почек
- 8. Болезнь почек является потенциально серьезной проблемой для пациентов с ВИЧ • Распространенность болезни почек повышается по мере -старения ВИЧ инфицированного населения1 • С 1996 по 2004 . .г повысилась доля умерших от болезни почек 2,3 1. Palella FJ, et al. Mortality in the highly active antiretroviral therapy era: changing causes of death and disease in the HIV outpatient study. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;43:27–34. Prospective, multi-centre, observational study. N = 6,945 HIV+ patients 2. Crum-Cianflone et al. prevalence and factors associated with renal dysfunction among HIV-infected patients. AIDS patient care and STDs 2010;24(6). Cross-sectional analysis. N = 717 HIV+ patients 1. Lucas et al. Highly active antiretroviral therapy and the incidence of HIV-1-associated nephropathy: a 12-year cohort study. AIDS 2004;18(3):541-546. Observational study. N = 3,976 HIV+ patients Adapted from Lucas et al. . AIDS. 2004
- 9. У ВИЧ-инфицированных пациентов может наблюдаться снижение как гломерулярной, так и тубулярной функции • У 30% -ВИЧ инфицированных нарушена фильтрационная функция почек1 • Данные одного когортного ,исследования предполагают что примерно у 50% -ВИЧ инфицированных ,пациентов ,принимающих АРТ имеются нарушения тубулярной функции почек2 • У 15-35% -ВИЧ инфицированных пациентов СКФ <90 /мл мин3,4 1. Gupta et al. Guidelines for the Management of Chronic Kidney. Disease in HIV-Infected Patients: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious. Diseases Society of America.CID 2005;40:1559–85. Review Paper 2. Fux et al. tenofovir and Protease Inhibitor Use Are Associated with an Increased распространенность of Proximal Renal Tubular Dysfunction in the Swiss HIV Cohort Study (SHCS). 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, 2009. Montreal, Feb 8 1.Oral Presentation #743.‐ http://www.retroconference.org/2009/Abstracts/35664.htm. Cohort study. N = 1,202 HIV+ patients 3. Crum-Cianflone et al. AIDS patient care and STDs 2010;24(6): 353-360. Cross-sectional study. N =717 HIV+ patients 4. Fernando et al. распространенность of chronic kidney disease in an urban HIV infected population.. Am J Med Sci 2008;335(2): 89-94.Retrospective analysis. N = 400 HIV+ patients NB: Numbers included in graph are upper end estimates of распространенность
- 10. Факторы риска поражения почек у ВИЧ- инфицированных пациентов • К факторам риска развития хронической болезни почек относятся:1,2 – Пожилой возраст – Диабет – Гипертензия – Курение – Ожирение – Вирусный гепатит – -Сердечно сосудистые заболевания • -У чернокожих ВИЧ инфицированных пациентов риск развития 6терминальной стадии почечной недостаточности более чем в раз выше 3 – Когортное исследование с участием 21 951 пациентов в 7 ( )центрах Великобритания 1. Whaley-Connel. ХБП in the United States: Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004. Am J Kidney Dis. 2008 Apr;51(4 Suppl 2):S13-20. Cohort Study N = 61,675 2. Winston. HIV and ХБП epidemiology. Adv Chronic Kidney Dis. 2010 Jan;17(1):19-25. Review Paper 3. Bansi et al. Clinical epidemiology of HIV-associated end-stage renal failure in the UK AIDS 2009;23:2517-2521. Observational Cohort Study. N = 21,951
- 11. Какая доля ваших пациентов подвержена одному или более факторам риска хронической болезни почек? 1: Никто из моих пациентов 3: Возрастающая доля моих пациентов 2: Незначительная доля 4: Значительная доля
- 12. ВИЧ-инфекция является независимым фактором поражения почек • -ВИЧ инфекция является независимым фактором поражения почек1,2 • -ВИЧ ассоциированные факторы: – Вирусная нагрузка ВИЧ – Низкий уровень CD4+ – Фактором риска также является действие некоторых АРВ препаратов3,4 1. Gupta et al. Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV-Infected Patients: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious. Diseases Society of America.CID 2005;40:1,559–85. Review Paper 2. Overton. Factors associated with renal dysfunction within an urban HIV-infected cohort in the era of highly active antiretroviral therapy. HIV Med. 2009 Jul;10(6):343-50. Epub 2009 Mar 11. Cohort Study. N = 845 HIV + Patients 3. Winston. HIV and ХБП epidemiology. Adv Chronic Kidney Dis. 2010 Jan;17(1):19-25. Review Paper 4. Sorli et al. Chronic Kidney Disease prevalence and Risk Factors Among Human Immunodeficiency Virus–Infected Patients J Acquir Immune Defic Syndr 48 (4) August 1, 2008. Cross-Sectional Study. N = 854
- 13. Влияние антиретровирусных препаратов • АРВ препараты различаются по профилю риска поражения почек • Данные различия необходимо учитывать при планировании терапии • Индивидуальные долгосрочные стратегии лечения должны учитывать ,баланс рисков чтобы снизить риск кумулятивного повреждения почек Почечный синдром Препараты Острое повреждение почек Токсический острый тубулярный некроз тенофовир, ритонавир, диданозин Острый интерстициальный нефрит атазанавир, абакавир, индинавир Кристаллическая нефропатия индинавир, атазанавир Тубулопатии Синдром Фанкони тенофовир, диданозин, ритонавир Почечный тубулярный ацидоз ламивудин, ставудин Несахарный почечный диабет тенофовир, диданозин, индинавир Нефролитиаз индинавир, атазанавир, нельфинавир, ампренавир, саквинавир, эфавиренц Хроническая болезнь почек (ХБП) Хронический интерстициальный нефрит индинавир, тенофовир Пост-ОПП Несколько препаратов ВААРТ Почечная токсичность, потенциально ассоциированная с АРТ Perazella MA. Tenofovir-induced kidney disease: an acquired renal tubular mitochondriopathy. Kidney Int 2010;78:1060-63. Review Paper
- 14. Повышение кумулятивного риска развития хронической болезни почек ассоциировано с длительностью приема АРТ Mocroft A et al. Estimated glomerular filtration rate, chronic kidney disease and antiretroviral drug use in HIV-positive patients. AIDS 2010;24(11): 1667–78. Cohort study. N = 6,843 HIV+ patients Годовой коэффициент заболеваемости (IRR) : тенофовир 1.16 (95% CI 1.06-1.25, p<0.0001) индинавир 1.12 (95% CI 1.06-1.18, p<0.0001) атазанавир 1.21 (95% CI 1.09-1.34, p=0.0003) лопинавир/р 1.08 (95% CI 1.01-1.16, p=0.030) атазанавир + тенофовир 1.41 (95% CI 1.24-1.61, p<0.0001) Примечание: Для других препаратов взаимосвязь со снижением почечной функции не выявлена.
- 15. Прием ABC и 3TC не связан с повышенным кумулятивным риском хронической болезни почек • 6843 ;пациентов с ВИЧ измерение уровня сывороточного креатинина и массы тела ≥3 :раз данные EuroSIDA – 21 482 -пациенто лет наблюдения • Установлена взаимосвязь между кумулятивным стажем приема TDF, ATV, LPV/RTV или IDV (но не ABC или 3TC) и повышенным риском ХБП Повышение кумулятивного риск а ХБП при приеме тенофовира, индинавира, атазанавира и лопинавира/р по данным EuroSIDA У 3% участников исследования EUROSIDA развилась ХБП в среднем в первые 3,7 лет наблюдения ХБП определяется как подтвержденное (сохраняющееся в течение ≥3 мес.) снижение рСКФ до 60 мл/мин на 1.73м2 или менее, если исходная рСКФ превышала 60 мл/мин на 1.73m2 , или подтвержденное понижение рСКФ на 25% при исходной рСКФ, равной 60 мл/мин на 1.73м2 или менее. Паиценто-лет наблюдения = ПЛН. 1.Mocroft A et al. Estimated glomerular filtration rate, chronic kidney disease and antiretroviral drug use in HIV-positive patients. AIDS 2010;24(11): 1667–78. Cohort study. N = 6,843 HIV+ patients 2.Kirk O et al. Chronic Kidney Disease and Exposure to ART in a Large Cohort with Long term Follow-up: The EuroSIDA Study CROI 2010. Abstract #107LB. Cohort Study N = 6,843 Адаптировано по: Mocroft A et al. . AIDS. 2010
- 16. Активный мониторинг пациентов с целью коррекции ХБП EACS Guidelines, Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. Version 5-3, Jan 2011 I. Если у пациента ранее не была диагностирована ХБП, повторить оценку в течение 2 недель II. Протеинурия считается устойчивой, если подтверждена результатами ≥2 исследований с интервалом >2-3 недели III. Протеин-креатининовый индекс UP/C в спонтанной моче (мг/ммоль): общий белок при гломерулонефрите и тубулонефрите IV. Альбумин-креатининовый индекс UA/C в спонтанной моче (мг/ммоль): служит для выявления гломерулонефрита. Применять у больных сахарным диабетом V. Выявить факторы риска ХБП и повторить анализ на рСКФ и анализ мочи в соответствии с таблицей скрининга (см. стр.34 Руководства EACS) VI. Модифицировать дозу АРТ при снижении почечной функции: см. www.europeanaidsclinicalsociety.org/Guidelines/G2_pB.htm
- 17. Паицентам, принимающим тенофовир, требуется дополнительный мониторинг • ,В отношении пациентов которые начинают или ,продолжают прием тенофовира необходимо соблюдать :следующие рекомендации Руководство EACS, Клиническое ведение и терапия взрослых пациентов, инфицированных ВИЧ, в Европе. Версия 5-3, Янв.2011г. Скрининг Периодичность Оценка a) рСКФI (aMDRD) b) Сывороточный фосфат c) Анализ мочи с помощью индикаторной полоскиII Определить UP/CII : При снижении рСКФ (более чем на 10мл/мин по сравнению с показателем до приема тенофовира, рСКФ<90 мл/мин) При подтвержденной гипофосфатемииIII При выявлении протеинурии ≥ 1+ по результатам анализа мочи с использованием индикаторной полоски Перед началом приема тенофовира, через 2-4 недели и через 12 недель; затем каждые 3-6 месяцев Рассмотреть возможность отмены тенофовира в следующих случаях: Подтвержденная значительная гипофосфатемия почечного происхождения (в отсутствие других причин)IV Прогрессирующее снижение рСКФ (в отсутствие других причин) Подтвержденная проксимальная тубулопатия/синдром ФанкониV I. рСКФ: расчетная скорость клубочковой фильтрации, по методике aMDRD II. Некоторые специалисты рекомендуют использование коэффициента UP/C в спонтанной моче для скрининга. UP/C (мг/ммоль) позволяет определить общее количество белка в моче, в т.ч. белка гломерулярного или тубулярного происхождения. Анализ мочи с использованием индикаторной полоски служит, главным образом, для определения альбуминурии, являющейся маркером гломерулонефрита, и не дает возможности для выявления тубулопатии. III. Сывороточный фосфат <0.8 ммоль/л или в соответствии с местными нормами IV. Гипофосфатемия – распространенное явление среди пациентов с ВИЧ. Если secondary to increased urinary phosphate loss in the absence of any other renal cause, то она связана с развитием токсичности при приеме тенофовира. Отменить TDF при <0.3 ммоль/л. Consider renal bone disease secondary при проксимальной тубулопатии, особенно при росте щелочной фосфатазы по сравнению с исходным уровнем: измерение уровня 25(OH) витамина D, PTH V. Перечень показаний и исследований для выявления проксимальной тубулопатии см. www.europeanaidsclinicalsociety.org/Guidelines/index.htm
- 18. Здоровье почек: Выводы • ВИЧ является независимым фактором риска заболеваний почек1 • Нарушения почечной функции связаны с повышенным риском -заболеваемости и смертности среди ВИЧ инфицированных пациентов1 • Пациенты могут быть определены в группу повышенного риска ХБП на основании анализа известных факторов риска2 • Скрининг на ХБП -рекомендован всем ВИЧ инфицированным ,пациентам при постановке диагноза перед началом АРТ и не 1 .менее раза в год во время приема АРТ 2 – ,Дополнительный мониторинг требуется пациентам с ВИЧАН ,а также пациентам начинающим или продолжающим прием тенофовира2,3 – Использование препарата Кивекса позволяет клиницистам уделять должное внимание проблемам здоровья почек при лечении ВИЧ4,5 1. Gupta. Guidelines for the Management of Chronic Kidney. Disease in HIV-Infected Patients: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious. Diseases Society of America CID, 2005 2. Руководство EACS, Клиническое ведение и лечение хронического гепатита B и C у взрослых пациентов, инфицированных ВИЧ. Версия 5-3, янв.2011 г. 3. Perazella MA. Tenofovir-induced kidney disease: an acquired renal tubular mitochondriopathy. Kidney Int 2010;78:1060-63. Review Paper 4. Mocroft A et al. Estimated glomerular filtration rate, chronic kidney disease and antiretroviral drug use in HIV-positive patients. AIDS 2010;24(11): 1667–78. Cohort study. N = 6,843 HIV+ patients 5. Kirk O et al. Chronic Kidney Disease and Exposure to ART in a Large Cohort with Long-term Follow-up: The EuroSIDA Study. CROI 2010. Abstract # 107LB. Cohort Study. N = 6,843
- 19. Будущее начинается сегодня: Новые проблемы для ВИЧ-инфицированных пациентов Здоровье костей
- 20. Какие факторы ассоциированы с нарушениями минеральной плотности костной ткани при ВИЧ? 1: ВГС 3: АРВ терапия 2: Надир CD4 4: Все вышеперечисленное
- 21. Распространенность остеопороза среди ВИЧ-инфицированных выше, чем в общей популяции • Распространенность +остеопороза у ВИЧ пациентов более чем в 3,5 , , -раза выше чем в контрольной группе состоящей из ВИЧ отрицательных лиц Отношение шансов (OR) = шансов развития остеопороза (T-показатель ≤ -2.5) среди ВИЧ-инфицированных по сравнению с контрольной группой (пациенты без ВИЧ). Brown TT, et al. Antiretroviral therapy and the распространенность of osteopenia and ostheoporosis: a meta-analytic review. AIDS. 2006;20(17):2165-74. A meta-analytic review of cross sectional studies. N = 1,554 (including 884 HIV+ patients) Adapted from Brown TT, et al. AIDS 2006
- 22. ВИЧ+ пациенты подвержены повышенному риску развития остеопороза • Когорта SUN (N = 562 ВИЧ+ пациентов) – Мужчины, 78% – Медианный возраст 41 год – =Средний ИМТ 26,4 /кг м2 • Низкая МПКТ*, 61.5% • Остеопороз, 9.8% • ( -)Контрольная группа ВИЧ , 1% Переменная OR развития остеопороза (95% CI) Значение P ИМТ < 22.5 кг/м2 3.91 (2.24-6.89) < 0.001 Возраст старше 46 лет 2.35 (1.33-4.16) 0.003 Исходный уровень CD4+ менее 200 кл./мм3 2.10 (1.16-3.78) 0.013 Время с момента выявления ВИЧ-1 свыше 97,7 мес. 1.98 (1.09-3.55) 0.023 Overton T, et al. Factors associated with low bone mineral density in a large cohort of ВИЧ-инфицированный US adults: baseline results from the SUN study. CROI 2007. Abstract 836. Prospective, observational study of a HIV+ cohort cross-matched with appropriate non-infected persons. N = 1,124 (562 HIV+ пациентов) *Низкая МПКТ определяется при T-показателе ≤ 1.0
- 23. ВИЧ+ пациенты больше подвержены переломам по сравнению с ВИЧ- контрольной группой • Распространенность -переломов среди ВИЧ инфицированных ,мужчин и женщин выше чем в контрольной группе без ВИЧ Triant VA, et al. Fracture Prevalence among Human Immunodeficiency Virus (HIV)-infected versus non-HIV-infected patients in a large U.S. healthcare system. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(9):3499-504. A population based study. N = 8,525 HIV-infected and 2,208,792 non-infected patients with at least one inpatient or outpatient appointment between October 1996 – March 2008 Adapted from Triant VA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008
- 24. Стандартизованные по возрасту показатели заболеваемости переломами среди ВИЧ+ пациентов выше, чем в общей популяции (исследование HOPS) • По результатам исследования стандартизованных по возрасту -показателей среди ВИЧ –инфицированных пациентов амбулаторных учреждений (исследование HOPS), переломы +у ВИЧ пациентов наблюдаются ,чаще чем среди пациентов без ВИЧ • Факторы риска: – Пожилой возраст – Потребление ПАВ – Надир CD4+ менее 200 ./кл мм3 – Гепатит С • Переломам наиболее подвержены /хрупкие деминерализов анные кости Young B, et al. Increased rates of bone fracture among HIV-infected persons in the HIV Outpatient Study (HOPS) compared with the US general population, 2000–2006 CID. 2011;1-8. Data analysis from HIV Outpatient Study, an open prospective cohort study of HIV+ patients. N = 5,826 (male = 79%, exposure to ARV = 73%) compared against non-infected patients in the NHAMCS-OPD *indirectly standardised using rates from NHAMCS-OPD data
- 25. Прием АРТ связан с повышенной распространенностью остеопороза и снижения МПКТ • 7 ,В результате анализа исследований установлено что распространенность остеопороза ,среди пациентов ,принимающих АРТ более чем в 2 , -раз выше чем у АРТ наивных пациентов (OR 2.4, 95% CI 1.2, 4.8) • Риск развития остеопороза , ,у пациентов принимавших ИП был в 1,6 раз выше (CI 1.1, 2.3) ,по сравнению с пациентами не получавшими ИП – Однако лишь немногие исследования проводили коррекцию по , ,таким затемняющим факторам как возраст стаж терапии и тяжесть заболевания • По данным исследования Brown et al распространенность пониженной МПКТ ,и остеопороза среди лиц получающих АРТ и , ,ИП выше чем в контрольных группах Brown TT, et al. Antiretroviral therapy and the prevalence of osteopenia and osteoporosis: a meta-analytic review. AIDS. 2006;20(17):2165-74. A meta-analytic review of cross sectional studies. N = 1,554 (including 884 HIV+ пациентов)
- 26. Непрерывный прием АРТ ассоциирован с более значительным снижением МПКТ по сравнению с нерегулярным приемом Позвоночник (DXA) Шейка бедра (DXA) Исследование не выявило причинной связи между исходами переломов и выбранной схемой АРТ. Grund B, et al. Continuous antiretroviral therapy decreases bone mineral density (SMART body composition substudy group). AIDS. 2009;23(12):1519-29. Randomised comparison of continious ART and intermittent ART – the SMART study. Sub-analysis included N = 214 HIV+ patients Figures adapted from Grund B, et al. AIDS. 2009
- 27. Поясничный отдел позвоночника Шейка бедра: Первичный анализ ACTG 5224: ABC/3TC характеризуется меньшим воздействием на МПКТ по сравнению с TDF/FTC *linear regression. Исследование не выявило причинной связи между исходами переломов и выбранной схемой АРТ. McComsey G, et al. Bone and limb fat outcomes of ACTG A5224s, a substudy of ACTG A5202: A prospective, randomised, partially blinded phase III trial of ABC/3TC or TDF/FTC with EFV or ATV/r for initial treatment of HIV-1 infection. CROI 2010. Abstract 106LB. Substudy of A5202: A prospective, randomised,partially-blinded phase III trial. N = 403 HIV+ ARV-naive пациентов Figures adapted from McComsey G, et al. CROI. 2010
- 28. Прием TDF/FTC приводит к более значительному снижению МПКТ, чем прием ABC/3TC STEAL – КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ ДЛЯ ВТОРИЧНЫХ КОСТЕЙ (изменения минеральной плотности костной ткани) Комбинированная конечная точка для вторичных костей Шейка правого бедра: Т-критерий Позвоночник: Т-критерий Конечная точка n ABC-3TC Частота возникновения / 100 п/лет (95% CI) n TDF-FTC Частота возникновения / 100 п/лет (95% CI) Коэффициент риска P Состояние костной ткани (остеопения или остеопороз; перелом; новая терапия МПКТ) 14 4.4 (2.6, 7.4) 27 8.5 (5.9, 12.5) -7.3 (-14.0, 0.7) 0.032 Исследование не выявило причинной связи между исходами переломов и выбранной схемой АРТ. Martin A, et al. Simplification of antiretroviral therapy with тенофовир-emtricitabine or абакавир-ламивудин: A randomised, 96 week trial (STEAL). Clin Infect Dis. 2009;49(10):1591-1601. Prospective, randomised controlled study. N = 357 HIV+ пациентов, HLB*5701 negative, virologically controlled
- 29. Европейские руководства рекомендуют проводить оценку риска патологий костной ткани у всех ВИЧ+ пациентов в возрасте старше 40 лет EACS Guidelines. Clinical management and treatment of HIV infected adults in Europe . Version 5-3. Jan 2011 ЗАБОЛЕВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ФАКТОРЫ РИСКА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ Остеопения Женщины в постменопаузальный период и мужчины в возрасте ≥ 50 лет Т-критерий -1 до ≥ -2 Женщины в пременопаузальный период и мужчины в возрасте < 50 лет Z-критерий ≥ -2.5 Остеопороз Женщины в постменопаузальный период и мужчины в возрасте от 50 лет Т-критерий < -2.5 Женщины в пременопаузальный период и мужчины в возрасте < 50 лет: Z-критерий ≤ -2 и патологические переломы Снижение костной массы Повышенный риск переломов Протекает бессимптомно до момента возникновения переломов Распространен среди ВИЧ-инфицированных Распространенность остеопении до 60% Распространенность остеопороза до 10-15% Многофакторная этиология Учитывать классические факторы рискаI Оценивать степень риска или необходимость DXA позвоночника и шейки бедра с использованием алгоритма FRAX® (www.shef.ac.uk/FRAX) – Только для пациентов в возрасте >40 лет – Возможна недооценка степени риска для пациентов с ВИЧ – Рассмотреть ВИЧ как вторичную причину остеопорозаII – Оценка риска каждые 2 года Если FRAX® не применяется, рассмотрите возможность выполнения DXA всем пациентам, относящимся к одной или нескольким из групп, перечисленных ниже:III 1. Женщины в период после менопаузы 2.Мужчины от 50 лет и старше 3. Низкотравматичный перелом в анамнезе или высокий риск паденияIV 4.Гипогонадизм 5.Прием оральных глюкокортикоидов (минимум 5 мг эквивалента преднизона в течение более 3 мес.) Сканирование DXA Исключить вторичные причины при аномальной МПКТV Рентген позвоночника в латеральной проекции при низкой МПКТ (поясничный и грудной отдел) i. Классические факторы риска: пожилой возраст, женский пол, гипогонадизм, семейный анамнез переломов шейки бедра, низкий ИМТ (≤ 19 кг/м2), дефицит витамина D, курение, малоподвижный образ жизни, наличие низкотравматичного перелома в анамнезе, избыточное потребление алкогола (>3 приемов в день), прием стероидных препаратов (минимум 5мг преднизона или его эквивалента в течение >3 мес.) ii. Хотя возможность рассмотрения ВИЧ как вторичного фактора риска по методике FRAX® не получила подтверждения, учет ВИЧ при оценке степени риска позволяет выявлять пациентов, НЕ нуждающихся в дальнейшем обследовании/ DXA iii. Если Т-критерий в норме, повторять через 3-5 лет в группах 1 и 2; группы 3 и 4 не нуждаются в повторном скрининге DXA, за исключением тех случаев, если происходит изменение факторов риска; повторное сканирование в группе 5 только при дальнейшем приеме стероидов iv. Инструмент оценки риска переломов (FRAT) (www.health.vic.gov.au/agedcare/maintaining/falls/downloads/ph_frat.pdf) v. Гиперпаратиреодизм, гипертиреодизм, малабсорбция, гипогонадизм/ аменорея, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, хроническая болезнь печени
- 30. Здоровье костной ткани: Выводы • Снижение МПКТ -широко распространено в различных ВИЧ инфицированных популяциях1,2 • -ВИЧ инфекция является независимым фактором риска снижения МПКТ и переломов2,3,4 • -Заболеваемость переломами среди ВИЧ инфицированных ,выше чем в общей популяции3 • Снижение МПКТ ;может являться следствием АРТ протекание данного процесса определяется конкретной схемой терапии2,5,6 • Скрининг на риск остеопороза -рекомендован всем ВИЧ инфицированным пациентам в возрасте >40 лет7 1. Calmy A, et al. J Infect Dis. 2009;200(11):1746-54. A cross-sectional observational analysis. N = 153 HIV+ пациентов. Predominately men with long-standing HIV infection 2. Brown TT, et al. AIDS. 2006;20(17):2165-74. A meta-analytic review of cross sectional studies. N = 1,554 (including 884 HIV+ пациентов) 3. Young B, et al. Increased rates of bone fracture among HIV-infected persons in the HIV Outpatient Study (HOPS) compared with the US general population, 2000–2006 CID. 2011;1-8. 4. Overton T, et al. CROI 2007. Abstract 836. Prospective observational study of a HIV+ cohort cross-matched with appropriate non-infected persons. N = 11,24 (562 HIV+ пациентов) 5. Duvivier C, et al. AIDS. 2009;23(7):817-24. Prospective randomised comparator study between NNRTI/PI, x2 NRTI/PI or NNRTI/NRTI regimens. N = 71 HIV+ пациентов 6. McComsey G, et al. CROI 2010. Abstract 106LB. Substudy of A5202: A prospective, randomised, partially-blinded phase III trial. N = 403 HIV+ ARV-naive пациентов 7. EACS Guidelines. Clinical management and treatment of HIV infected adults in Europe . Version 5-3. Jan 2011
- 31. Будущее начинается сегодня: Новые проблемы для ВИЧ-инфицированных пациентов Здоровье сердечно-сосудистой системы – Последние данные
- 32. Сердечно – сосудистые заболевания • -ВИЧ является независимым фактором риска сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ)1 • Руководства рекомендуют проводить оценку риска инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов с ВИЧ с использованием Фрамингемской шкалы 2 • Руководства EACS и DHHS рекомендуют проведение оценки и коррекции традиционных факторов риска ССЗ -у всех ВИЧ инфицированных пациентов2 • ;АРВ препараты различаются по профилю риска ССЗ таким ,образом схема лечения должна назначаться с учетом индивидуальных особенностей пациента 1. Grunfeld et al. Preclinical atherosclerosis due to HIV infection: carotid intima-medical thickness measurements from FRAM study. AIDS 2009;23:142. Comparator observational study. N = 1,480. Men and women studied 2. EACS Guidelines, Clinical management and treatment of HIV infected adults in Europe. Version 5-3. Jan 2011
- 33. Интерпретация данных: Обсервационные исследования Исследование Дизайн СС события Эффект ABC? Когорта D:A:D 1 (N = 33347) Обсервационная когорта Проспективный анализ, с заданными факторами Да* FHDH2 (N = 1173) Исследование методом «случай - контроль» со сложенной выборкой Проспективный анализ, ретроспективная валидация ИМ Нет** Когорта VA 3 (N = 19,424) Обсервационная когорта Проспективный анализ, с заданными факторами Нет HOPS/CDC4 (N=2005) Обсервационная когорта, многофакторное исследование методом «случай - контроль» Ретроспективный анализ, с заданными факторами Нет*** Все или большинство пациентов имели стаж приема АРТ на момент назначения АВС *При коррекции по ХБП, наркопотреблению, курению и т.д. зависимости выявлено не было ** Повышенный риск ИМ у лиц с <1 г. приема АРТ и недавним приемом *** CD4 <500 кл./мм3 – независимый фактор риска ССЗ, сопоставимый с традиционными факторами 1. Lundgren JD et al. Risk of MI with exposure to specific ARV from the PI, NNRTI and NRTI drug classes. CROI 2009. Abstract 44LB. Observational study based on 11 cohorts. N = 33,308 пациентов. 2. Lang S et al. Impact of specific NRTI and PI exposure on the risk of myocardial infarction: A case-control study nested within FHDH ANRS CO4. CROI 2009;Abstract 43LB. Nested case-control study. N = 1,173 (including non-infected controls) 3. Bedimo et al. абакавир use and risk of acute myocardial Infarction and cerebrovascular disease in the HAART Era. IAS 2009. Abstract MOAB202. Retrospective observational study. N = 19,424 4. Lichetenstein KA et al., Low CD4+ T Cell Count is a Risk Factor for Cardiovascular Disease Events in the HIV Outpatient Study. Clin Infect Dis 2010; 51(4):435-447 Retrospective observational multivariable case-control study. N = 2005
- 34. Интерпретация данных: D.A.D 2007 • В 2007 .г исследование D:A:D продемонстрировало рост относительного риска острого ИМ при повышении стажа приема АРТ • ,По результатам скорректированного анализа установлено что 16%относительный риск ИМ увеличивается на с каждым годом приема АРТ – ,Первоначальные данные связывали риск с приемом ИП а не ННИОТ – После корректив на прием НИОТ показатель риска снизился до 10% в год Заболеваемость острым ИМ возрастала при увеличении стажа приема АРТ Lundgren JD, et al. Risk of MI with Exposure to Specific ARV from the PI, NNRTI and NRTI Drug Classes. CROI 2009;Abstract 44LB. Observational study based on 11 cohorts. N = 33,308 пациентов Adapted from Lundgren JD, et al. CROI 2009
- 35. Интерпретация данных: D.A.D 2009 *Current or within last 6 months. † Approximate test for heterogeneity: P = .02 Lundgren JD, et al. Risk of MI with exposure to specific ARV from the PI, NNRTI and NRTI drug classes. CROI 2009;Abstract 44LB. Observational study based on 11 cohorts. N = 33,308 пациентов. Figures adapted from Lundgren JD, et al. CROI 2009
- 36. кумулятивным стажем приема ABC и ИМ не является статистически значимой • События в период наблюдения – 278 ИМ; частота возникновения: 3.69 на 1000 -пациенто лет (95% CI: 3.28-4.15) – 868 ССAs; частота возникновения : 11.68 на 1000 -пациенто лет (95% CI: 10.93-12.48) Bedimo et al. абакавир use and risk of acute myocardial infarction and cerebrovascular disease in the HAART era. IAS 2009. Abstract MOAB202. Retrospective observational study. N = 2,752 HIV+ пациентов Adapted from Bedimo et al. IAS 2009
- 37. Интерпретация данных: РКИ и мета-анализы Исследование Дизайн СС события Эффект ABC? STEAL1 (N = 357) РКИ Проспективный анализ Да Анализ GSK 2 (N = 14174) 54 РКИ Ретроспективный поиск по базе данных Нет ALLRT ACTG A50013 (N = 3205) 5 РКИ Ретроспективный анализ, выполненный 2-мя независимыми экспертами Нет CRUCIANI4 (N = 9,611) 29 РКИ Ретроспективный анализ Нет FDA5 (N = 9,874) 26 РКИ Ретроспективный анализ Нет Все или большинство пациентов со стажем приема АРТ на момент назначения ABC Все или большинство пациентов АРТ-наивны на момент назначения ABC 1. Martin et al. Simplification of antiretroviral therapy with tenofovir-emtricitabine or abacavir-lamivudin: A randomized, 96-Week Trial STEAL study. CID 2009. Randomised prospective clinical trial. N = 357 2. GSK analysis. Meta-analysis of 54 randomised .controlled clinical trials. N = 14,174 3. Benson et al. No Association of abacavirUse with Risk of Myocardial Infarction or Severe Cardiovascular Disease Events: Results from ACTG A5001. CROI 2009. Retrospective review of 5 randomised clinical trials. N = 3,205 4. Cruciani M et al. Fbacavir use and cardiovascular disease events: A meta-analysis of published & unpublished data. IAC 2010. Abstract. Retrospective meta-analysis of 29 randomised controlled clinical trials. N = 9,611 5. Ding X. No association of myocardial infarction with abacavir: findings of an FDA meta-analysis. Retrospective review of 26 randomised controlled clinical trials. N = 9,874
- 38. Ding X. No association of myocardial infarction with абакавир : Findings of an FDA meta-analysis. 2011. Retrospective review of 26 randomised controlled clinical trials. N = 9,874 Интерпретация данных: Анализ FDA • -Рандомизированные исследования и мета анализы обеспечивают более высокий уровень доказательности по сравнению с обсервационными исследованиями • -Мета анализ FDA был основан на 26 «РКИ и внес значительную неясность в вопрос о взаимосвязи между приемом ABC и риском »ИМ Adapted from Ding. FDA Analysis. 2011
- 39. Здоровье сердечно-сосудистой системы: Выводы • -ВИЧ является независимым фактором риска сердечно сосудистых заболеваний1 • ,Эффективная АРТ позволяет снизить вирусную нагрузку и воспаление однако при этом ,некоторые АРВ препараты потенциально способны вызывать токсичность усугубляющую ,осложнения не связанные со СПИД • ;Пациенты с ВИЧ должны проходить рутинный мониторинг по поводу риска ССЗ ,необходимо также обращать внимание на модифицируемые факторы риска в том числе отказ от курения2 • Результаты исследования D.A.D предполагают зависимость между ABC и повышенным риском ИМ3 • ,Большинство данных РКТ когортных анализов с контролируемыми факторами риска и ,механистических данных полученных в последние годы, не подтверждают взаимосвязи между ABC и повышенным риском ИМ. ,Отметим что дизайн исследования не предполагал проспективного определения риска ИМ • При анализе информации в отношении риска ИМ необходимо принимать во внимание все имеющиеся данные – данные РКИ, когортных исследований и исследований на биомаркеры – .и учитывать достоинства и недостатки каждого исследования 1. Grunfeld et al. Preclinical atherosclerosis due to HIV infection: carotid intima-medical thickness measurements from FRAM study. AIDS 2009;23:142. Comparator observational study. N = 1,480. Men and women studied 2. EACS Guidelines, Clinical management and treatment of HIV infected adults in Europe. Version 5-3. Jan 2011 3. Lundgren JD et al. Risk of MI with exposure to specific ARV from the PI, NNRTI and NRTI drug classes. CROI 2009;Abstract 44LB. Observational study based on 11 cohorts. N = 33,308 пациентов
- 40. Инструменты оценки возрастных сочетанных патологий • ,Инструменты применяемые для оценки риска или степени возрастных сочетанных патологий: – Шкалы оценки риска ССЗ ( .,напр Фрамингемская шкала, SCORE) – Стандарты интерпретации индекса кальцификации коронарных артерий (CACS) при атеросклеротической болезни сердца и ТИМ – Формулы для расчета рСКФ при болезни почек ( .,напр MDRD, CKD- EPI) – Методика FRAX® для патологий костной ткани – Вопросники и диагностические индексы: • , . .Эндокринные нарушения в т ч сексуальная дисфункция • / -Вопросники шкалы для оценки ВИЧ ассоциированных нейрокогнитивных нарушений ( ., -напр Международная шкала ВИЧ деменции) • /Перечни шкалы оценки уровня уязвимости ( .,напр CHS, WHI-OS) ТИМ: толщина интима-медии; рСКФ: расчетная скорость клубочковой фильтрации; MDRD: модификация диеты при болезни почек CKD-EPI: Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration; CHS: Cardiovascular Health Survey WHI-OS: Women's Health Initiative Observational Study
- 41. Будущее начинается сегодня: Новые проблемы для ВИЧ-инфицированных пациентов Д-р Бенджамин Янг Центр Роки Маунтин КАРЕС Университет Колорадо, Денвер
Editor's Notes
- По вертикальной оси: Расчетное число лиц, живущих со СПИД There is good evidence that HAART has significantly extended life span in people with HIV. The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration, a multicohort study of HIV-infected persons in Europe and North America, found that between 1996-99 and 2003-05 (coincident with the introduction of HAART), the average HIV-infected individual’s life expectancy increased by 13 years [ART-CC, Lancet, 2008]. However, at the age of 20 years, life expectancy for an HIV-infected person was still only two thirds of that observed in the general population. A recent study from the UK presented a similar picture: life expectancy amongst treated HIV-infected adults increased by 15 years between 1996-2008, but remained 13 years below that of the general UK population [May, JIAS, 2010]. As life expectancy has increased, age distribution in the HIV-infected population has shifted [Luther, Clin Geriatr Med, 2008]. In developed countries, the incidence of HIV and AIDS in persons over 50 years of age is increasing [CDC, HIV/AIDS Surveillance Report, 2007], and therefore conditions that are associated with older age, such as cardiovascular disease, cancer, and other degenerative diseases, have become more common in HIV patients, as have diseases resulting from chronic comorbidities prevalent in the HIV population [Palella, JAIDS, 2006].
- По вертикальной оси: Пациенты (%) По горизонтальной оси: &lt;40 лет; 41-50 лет; 51-60 лет; Свыше 60 лет Ниже по горизонтальной оси: ВИЧ-позитивные пациенты; ВИЧ-негативные пациенты Нижняя строка: Возрастные заболевания отсутствуют; 1 сочетанная патология; 2 сочетанных патологий; 3 сочетанные патологии; 4 сочетанные патологии Study information – study 1 Authors: Guaraldi et al Study title: распространенность of Poly-pathology is More Common in HIV Infected Patients than in HIV Negative Controls in Any Age Strata Publication: CROI Date: 2011 Study type Cross-sectional, retrospective, case-control study of HIV+ patients seen at the Modena Metabolic Clinic from 2002 to 2008 (cases), and age and sex-matched healthy controls selected by CINECA ARNO Observatory database Patient numbers: 748 cases and 1219 controls Patient type: HIV+ patients seen at the Modena Metabolic Clinic from 2002 to 2008 (cases), and age and sex-matched healthy controls selected by CINECA ARNO Observatory database Supplementary information Among patients with higher CD4+ cell counts, serious non-AIDS-related events are a more important cause of morbidity and mortality than AIDS [Bonnet, HIV Med, 2007; Lau, JAIDS, 2007; Mocroft, JAIDS, 2010]. A recent analysis of participants in the SMART and ESPRIT studies (who enrolled with CD4+ cell counts &gt; 350 кл./мм3 or &gt; 300 кл./мм3, respectively) found that the number of patients who experienced a serious non-AIDS event was 50% higher than the number developing an AIDS event, and that mortality risk after a non-AIDS event was twice that seen following an AIDS event [Neuhaus , AIDS, 2010]. Nevertheless, the significance of non-AIDS events in patients with advanced HIV disease should not be underestimated, and remains an important cause of morbidity and mortality in this group [Anis, JAIDS, 2009]. These observations would perhaps be less remarkable were it not for the pattern with which they have emerged. In age-matched population studies, serious non-AIDS diseases have been noted to occur with increased frequency in HIV-infected persons than in the uninfected population [Currier, JAIDS, 2003; Bedimo, JAIDS, 2009], and to be associated with significantly increased mortality [Zucchetto, Clin Infect Dis, 2010]. A recent Italian study found that non-infectious comorbidities, including cardiovascular disease, hypertension, diabetes, osteoporosis, hypothyroidism, and chronic kidney disease, were seen commonly in HIV-infected patients, and appeared at an earlier age than in the general population [Guaraldi, CROI, 2010]. The распространенность of multiple comorbidities among HIV-infected patients aged 41-50 years was similar to that seen in uninfected controls aged above 60 years. Studies such as these have raised important new questions for the HIV field: what is causing this excess morbidity and mortality in persons with HIV, and what can be done about it?
- Notes to speakers: Multiple factors appear to be driving the rising распространенность of non-AIDS comorbidities in HIV-infected persons; among them, natural ageing, immunosuppression, the increased распространенность of traditional risk factors, antiretroviral toxicity, and inflammation. The harmful effects of untreated HIV infection may be difficult to reverse, and lost immune capacity may never be fully restored. Therefore earlier initiation of antiretroviral therapy, selected to provide durable efficacy, are important practical measures to address long-term risk of non-AIDS comorbidities. Modifiable risk factors, whether disease-, HIV-, or antiretroviral-related, should be identified and addressed in all HIV-infected patients, both at initial presentation and as a component of ongoing care. Management strategies which plan for the long-term health of every individual patient are most likely to affect future morbidity and mortality in the HIV setting.
- По вертикальной оси: Случаев на 1000 пациенто-лет По горизонтальной оси: Календарный период СПИД СПИД отсутствует
- Надписи на графике: % ВИЧ-инфицированных Нарушения фильтрационной функции почекНарушения тубулярной функции почекСКФ&lt;90мл/мин
- Notes for speakers: Risk Factors for Chronic Kidney Disease in HIV-Infected Individuals Major risk factors for ХБП in the HIV-uninfected population include older age, diabetes, hypertension, smoking, obesity, and cardiovascular disease [Whaley-Connell, Am J Kidney Dis, 2010]. Risk factors associated with ХБП in HIV-infected persons include hypertension, diabetes, and black race, as well as a number of HIV-related factors, such as HIV viral load, low CD4+ cell count, and the direct toxic effects of antiretroviral therapy [Winston Adv Chronic Kidney Dis 2010]. Variations in ХБП распространенность rates across studies likely reflect differences in background risk factors among HIV populations. For example, a study of 12,315 HIV-infected US veterans found ХБП (estimated glomerular filtration rate [рСКФ] &lt; 60 мл/мин/1.73 m2) in 8.5% [Choi, CID, 2007], while a study conducted at an urban HIV centre in Harlem, New York, reported a rate of 15% among a patient population that was predominantly black or Hispanic [Wyatt, AIDS, 2007]. In comparison, investigators for the EuroSIDA study found 3.3% of 6,843 patients with serial creatinine evaluations progressed to ХБП during 21,482 person-years of follow-up, giving an incidence of 1.05 per 100 person-years of follow-up [Mocroft, AIDS, 2010]. Eighty-six per cent of the EuroSIDA participants were white. Outcomes following early-stage ХБП appear to be significantly worse in black HIV patients than in white patients. The unadjusted risk of progression to ESRD was 20-fold higher in black patients in the Johns Hopkins HIV Cohort than in white patients in the same study [Lucas, JID, 2008]. HIV-associated nephropathy (HIVAN), the most common cause of chronic renal failure in HIV infection, occurs predominantly in black patients [Ross, AIDS Patient Care STDs, 2000]. HIVAN is linked to localised HIV-1 replication within kidney epithelium [Marras, Nat Med, 2002], and is uncommon in patients with virologic suppression [Estrella, CID, 2006]. It follows that HIVAN is considered an indication for initiation of antiretroviral therapy [DHHS Guidelines, 2011; EACS Guidelines, 2009].
- Notes for speakers: There is some evidence of higher rates of chronic renal failure among HIV-infected persons vs uninfected individuals [Overton HIV Med 2009], although other studies have not found that HIV infection increased ХБП risk following adjustment for other risk factors [Sorlí, JAIDS, 2008]. Antiretroviral Therapy and Renal Impairment Chronic kidney disease has been linked to cumulative exposure to specific antiretrovirals in several cohorts [Mocroft, AIDS, 2010; Déti, HIV Med, 2010; Crum-Cianflone, AIDS Patient Care STDs, 2010; Fernando, Am J Med Sci, 2008; Overton, HIV Med, 2009]. In the EuroSIDA study, use of тенофовир, лопинавир/ритонавир, индинавир, and атазанавир were each associated with significant increases in ХБП risk [Mocroft, AIDS, 2010 ]. After adjustment for the impact of other risk factors, every additional year of exposure to тенофовир was associated with a 16% increased incidence of ХБП, compared with an 8% increase for лопинавир/ритонавир, 11% for индинавир, and 22% for атазанавир (P &lt; 0.05 for all). Concurrent use of атазанавир and тенофовир resulted in a 41% increased incidence of ХБП per year of additional exposure. Treatment with тенофовир or индинавир was also associated with renal impairment in the French Aquitaine cohort [Déti, HIV Med, 2010]. Kidney stones are an established adverse effect of индинавир [Kohan, J Urol, 1999], whereas тенофовир has been linked to reduced GFR [Fux, Antivir Ther, 2007], and with tubular abnormalities, even in the absence of impaired glomerular function [Labarga, AIDS, 2009, Horberg, JAIDS, 2010]. A recent systematic review found a significantly greater loss of kidney function in patients receiving a тенофовир-containing regimen vs those on regimens that did not include тенофовир, but no evidence that тенофовир increased risk of severe proteinuria, hypophosphatemia, or fractures [Cooper, CID, 2010]. тенофовир-related renal toxicity may not always be reversible [Wever, JAIDS, 2010], and increased screening is therefore recommended in patients receiving this agent [EACS Guidelines, 2009]. Under-exposure to HAART, as well as inappropriate dose adjustment, have been documented in HIV-infected patients with ХБП, and estimated to contribute significantly to excess mortality [Choi, CID, 2007]. These findings underline the importance of active management of ХБП in this setting.
- Notes to Speakers: Study information – study 1 Authors: Mocroft A, Kirk O, Reiss P et al. Study title: Estimated glomerular filtration rate, chronic kidney disease and antiretroviral drug use in HIV-positive patients Publication: AIDS ;24(11): 1667–78. Date: 2010 Study type & method: Nonrandomised cohort study (EUROSIDA) Patient numbers: 6843 HIV-positive persons with at least three serum creatinine measurements and corresponding body weight measurements from 2004 onwards. Objective: Chronic kidney disease (ХБП) in HIV-positive persons might be caused by both HIV and traditional or non-HIV-related factors. Our objective was to investigate long-term exposure to specific antiretroviral drugs and ХБП. Supplementary Information In this nonrandomized large cohort, increasing exposure to тенофовир was associated with a higher incidence of ХБП, as was true for индинавир and атазанавир, whereas the results for лопинавир/r were less clear.
- Notes for speakers: Screening for risk of renal disease is recommended for all HIV-infected patients at diagnosis, and at least ежегодноly thereafter [EACS Guidelines, version 5-3, Jan 2011; Gupta, CID, 2005]. European guidelines advise that GFR should be measured prior to antiretroviral initiation, every 3-6 months in patients on antiretroviral therapy, and every 6-12 months in untreated patients [EACS Guidelines, version 5-3, Jan 2011]. More frequent monitoring is required for patients with risk factors for ХБП (ie, hypertension, diabetes, ССЗ, family history of ХБП, black ethnicity, or viral hepatitis), and in those who are starting or receiving nephrotoxic drugs, including тенофовир. Glomerular function is calculated using serum creatinine values that are adjusted for patient factors relating to muscle mass. Common methods of estimating creatinine clearance or GFR include the Cockcroft-Gault method [Cockcroft, Nephron, 1976], the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) model [Levey, Ann Intern Med, 1999], and the Chronic Kidney Disease Epidemiology (ХБП-EPI) formula [Levey, Ann Intern Med, 2009]. The MDRD and ХБП-EPI equations adjust variables on the basis of sex and race, while the Cockcroft-Gault model excludes race. None of these methods have been independently validated in HIV-infected patients, but the MDRD method is generally recommended in this setting [EACS Guidelines, 2009; Gupta, CID, 2005]. Online calculators are available [CHIP; NKF] Urine dipstick analysis should be conducted in all HIV-infected patients at diagnosis, prior to starting HAART, and ежегодноly thereafter [EACS Guidelines, version 5-3, Jan 2011]. Six-monthly screening is recommended for patients with рСКФ &lt; 60 мл/мин/1.73 m2. Assessment of urinary albumin: creatinine ratio (UA/C) or urinary total protein-creatinine ratio (UP/C) is advised for patients with proteinuria ≥ 1 and/or рСКФ &lt; 60 мл/мин/1.73 m2, although some experts recommend that these tests should be used routinely in all patients. UA/C predominantly detects glomerular disease and is used in patients with diabetes mellitus, whereas UP/C detects total protein secondary to both glomerular and tubular disease.
- Notes for speakers: Recommendations for ongoing patient management differ according to the level of renal function decline . Additional algorithms describe preferred management strategies for patients with HIVAN , and for patients initiating or receiving тенофовир . Additional screening tests for renal proximal tubulopathy may be indicated in patients with progressive рСКФ decline, hypophosphatemia, increase in UP/C, and/or renal insufficiency.
- Notes to Speakers: Further information on study design, if requested/required: Authors: Todd T. Brown and Roula B. Qaqish Study title: Antiretroviral therapy and the распространенность of osteopenia and osteoporosis: a meta-analytic review Publication: AIDS Date: 2006 Study type & method: Systematic review and six meta-analyses of cross-sectional studies (following Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology guidelines) Patient numbers: 884 HIV-infected patients Objective: To determine the pooled odds ratios (OR) of reducedМПКТ and osteoporosis in the following groups: HIV-positive versus HIV-negative; ART-treated versus ART-naive; protease inhibitor (PI)-treated versus PI-untreated. Findings: Low МПКТ appears to be more prevalent in HIV-infected persons than in the general population. The meta-analysis found that two thirds had low МПКТ, while 15% had osteoporosis. Compared with HIV-uninfected controls, risk of reduced МПКТ and osteoporosis was increased 6.4-fold and 3.7-fold in HIV-infected persons, respectively.
- Notes to Speakers: Further information on study design, if requested/required: Authors: Et Overton, K Mondy, T Bush, L Conley, E Kojic, K Henry, J Hammer, K Wood, K Lichtenstein, J Brooks, and SUN Study Investigators Study title: Factors Associated with Low Bone Mineral Density in a Large Cohort of HIV-infected US Adults: Baseline Results from the SUN Study Publication: CROI Date: 2007 Study type & method: Prospective analysis of a large cohort of HIV-infected US adults Patient numbers: 562 HIV+ patients Objective: To identify factors influencing low МПКТ in HIV-infected individuals. Findings: The increased распространенность of osteoporosis in HIV-infected individuals was confirmed by investigators for the SUN cohort, who reported osteoporosis in 10% of HIV-infected patients vs 1% of uninfected matched controls. Risk factors for osteoporosis in HIV-infected patients included age, low body mass index (BMI), low CD4+ count, and duration of HIV infection.
- Notes to Speakers: Further information on study design, if requested/required: Authors: Virginia A. Triant, Todd T. Brown, Hang Lee and Steven K. Grinspoon Study title: Fracture распространенность among Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Infected Versus Non-HIV-Infected Patients in a Large U.S. Healthcare System Publication: J. Clin. Endocrinol. Metab Date: 2008 Study type & method: Population-based study Patient numbers: 8525 HIV-infected and 2,208,792 non-HIV-infected patients Objective: To compare fracture распространенность in HIV-infected and non-HIV-infected patients. Findings: распространенность of vertebral, hip, wrist, and combined fractures was significantly higher in HIV-infected patients.
- Notes to Speakers: Further information on study design, if requested/required: Authors: Benjamin Young, Christine N. Dao, Kate Buchacz, Rose Baker, John T. Brooks, and the HIV Outpatient Study (HOPS) Investigators Study title: Increased Rates of Bone Fracture among HIV-Infected Persons in the HIV Outpatient Study (HOPS) Compared with the US General Population, 2000–2006 Publication: Clinical Infectious Diseases Date: 2011 Study type & method: Analysis of open prospective cohort study Patient numbers: 5826 HOPS patients Objective: To compare rates of bone fracture among a large and demographically diverse cohort of ambulatory HIV-infected adults with rates of bone fracture among adult outpatients in the general US population and explore risk factors for incident fractures among HIV infected adults.
- Notes to Speakers: Further information on study design, if requested/required: Authors: Birgit Grund, Grace Peng, Cynthia L. Gibert, Jennifer F. Hoy, Rachel L. Isaksson, Judith C. Shlay, Esteban Martinez, Peter Reiss, Fehmida Visnegarwala, Andrew D. Carr, for the INSIGHT SMART Body Composition substudy group Study title: Continuous antiretroviral therapy decreases bone mineral density (SMART body composition substudy group) Publication: AIDS Date: 2009 Study type: Randomised comparison of continuous ART with intermittent ART Patient numbers: 214 HIV+ patients. No non-infected control Supplementary Information: In the SMART study, continuous antiretroviral therapy resulted in significantly greater declines in МПКТ than intermittent therapy, and there were more fractures among patients on continuous rather than intermittent treatment [Grund, AIDS, 2009].
- Notes to Speakers: Further information on study design, if requested/required: Authors: Grace McComsey, D Kitch, E Daar, C Tierney, N Jahed, P Tebas, L Myers, P Sax, and AACTG Study A5224 Study title: Bone and Limb Fat Outcomes of ACTG A5224s, a Substudy of ACTG A5202: A Prospective, Randomized, Partially Blinded Phase III Trial of ABC/3TC or TDF/FTC with EFV or ATV/r for Initial Treatment of HIV-1 Infection Publication: CROI Date: 2010 Study type: Prospective, Randomized, Partially Blinded Phase III Trial Patient numbers: 269 treatment-naive patients Supplementary Information: ACTG 5224 randomized 269 treatment-naive patients to begin тенофовир/emtricitabine or абакавир/ламивудин, each in combination with either эфавиренц or атазанавир/ритонавир. At 96 weeks of follow-up, patients treated with тенофовир/emtricitabine had significantly larger declines in spine and hip МПКТ compared with those receiving абакавир/ламивудин. Spine МПКТ loss was significantly greater with use of атазанавир/ритонавир than эфавиренц.
- Notes to Speakers: Further information on study design, if requested/required: Authors: Allison Martin, Mark Bloch, Janaki Amin, David Baker, David Cooper, Sean Emery, Andrew Carr and the STEAL Study Group Study title: Simplification of antiretroviral therapy with тенофовир-emtricitabine or абакавир-ламивудин: A randomised, 96 week trial (STEAL) Publication: Clinical Infectious Diseases Date: 2009 Study type: Prospective, randomised controlled study Patient numbers: 357 HIV+ infected patients, HLB*5701 negative, virologically controlled (&lt;50 copies/mL)
- Notes to Speakers: European treatment guidelines recommend that all HIV-infected patients over 40 years of age should undergo risk assessment for bone disease using FRAX® at diagnosis, before antiretroviral initiation, and every two years thereafter [EACS, Guidelines, 2009 ]. Where FRAX® is not used, it is recommended that dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) scanning of the spine and hip should be undertaken in patients with ≥ 1 of the following risk factors: postmenopausal women, men aged ≥ 50 years, history of low impact fracture or high risk for falls [FRAT], hypogonadism, or oral glucocorticoid use (minimum 5 mg prednisone equivalent for &gt; 3 months). Vitamin D levels (25-OH) should be assessed at diagnosis, and repeated according to risk. Where levels are low, further analysis of serum calcium, phosphate, alkaline phosphatase and PTH levels are required. If the patient is hypophosphataemic, Fanconi syndrome may be considered.
- Notes to Speakers: Authors: Grunfeld et al Study title: Preclinical atherosclerosis due to HIV infection: carotid intima-medical thickness measurements from FRAM study Publication: AIDS Date: 2009 Study type: Comparator observational study Patient numbers: 1,183 HIV-infected persons and 297 controls in the FRAM study Patient type: As above. Men and women studied
- Details of the studies contained within the slide
- Notes to Speakers: Much of the current understanding of the effect of antiretroviral therapy on the risk of cardiovascular disease comes through the D.A.D cohort, a prospective, observational cohort study. D.A.D investigators monitored 30,000 HIV-infected patients in 212 clinics since 1999. A limitation of these data is that is did not include a non-HIV control group. D.A.D investigators initially found an increased relative risk of acute MI with increasing exposure to antiretroviral therapy. An analysis adjusted for demographics, year, personal and family history of CHD, smoking and body mass index determined that for every year of antiretroviral exposure, increased the relative risk by 16%. In the initial findings, this risk was linked to Pis, but not to NNRTIs. Further statistical adjustment for NRTI use and lipids attenuated the risk to 10% per year.
- Notes to Speakers: Authors: Bedimo R, Westfall A, Dreschler H and Tebas P Study title: абакавир use and risk of acute myocardial infarction and cerebrovascular disease in the HAART era Publication: IAS Abstract 2009 Date: July 2009 Study type: Prospective observational study Patient numbers: 19,424 Patient type: HIV infected patients