Prevenar-13 and Amoxicillin in the treatment and prophylaxis of acute respiratory infections. Focus on National security and safety

1. ю
ююю
1

2. Инфекции дыхательных
путей на амбулаторном
этапе
Профилактика и лечение.
Приоритет- национальная
безопасность
Гучев Игорь Анатольевич, к.м.н.
г. Смоленск, 2015 г.
Национальный образовательный проект
«Принципы рациональной антибактериальной терапии в амбулаторной практике»

3. Респираторные инфекции.
Что влияет на выбор АМП?

4. Резистентность - угроза
национальной
безопасности
Теория сопутствующего
ущерба

5. Стратегии минимизации
«параллельного ущерба»1
Основной причиной роста резистентности
является практика нерационального
использования АМП2
Программа по надзору за использованием АМП
и вакцинация ПКВ-13* являются основным
способом:
- Элиминации резистентных штаммов пневмококка
- Сокращения заболеваемости ИДП и инвазивными
инфекциями
- Экономии и перераспределению бюджета
1Козлов РС, Голуб АВ. КМАХ 2011;13(4):322-34
2Dellit TH, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:159-77* Пневмококковая конъюгированная вакцина

6. В ближайшее десятилетие новых
и безопасных АМП
в амбулаторной практике не появится

7. Сохранение активности существующих
АМП - приоритет системы
здравоохранения
Разумный выбор АМП - основа
деятельности врача
Приверженность программе вакцинации -
основа сохранения активности АМП

8. Внедрение мер противодействия росту
резистентности – ответственность государства
Livermore D.M. Minimising antibiotic resistance. Lancet Infect Dis 2005; 5:450-9.
Wilcox M.H. The tide of antimicrobial resistance and selection. Int J Antimicrob Agents 2009; 34:6-10
Козлов РС, Голуб АВ. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2011;13(4):322-34

9. Признаки оптимального АМП для
лечения амбулаторных инфекций
Минимальное влияние на рост
резистентности в популяции -
Поскольку при нетяжёлых ИДП все классы АМП
одинаково эффективны у большинства пациентов
1Козлов РС, Голуб АВ. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2011;13(4):322-34

10. Основа выбора АБ.
Согласованная позиция экспертов
Целенаправленно действующие против:
наиболее вероятного
потенциально «опасного» возбудителя
Предпочтительны бактерицидные
препараты узкого спектра!!!

11. I принцип АТ - предотвращение
осложнений и прогрессирования ИДП
Пневмококк
и пиогенный стрептококк - основные возбудители,
с которыми связано:
- Быстрое прогрессирование
- Осложнения
- Летальные исходы

12. Особенности течения инфекции в
зависимости от возбудителя при ЛОР
патологии
Streptococcus pneumoniae
Вероятность осложнений
(менингит, синустромбоз, сепсис, мастоидит1)
Низкая вероятность спонтанного разрешения2,3
- S. pneumoniae – 15%
- H. influenzae – 50%
- M. catarrhalis – 50–75%
1Segal N., e.a. CID 2005;41:35-41
2Bluestone C. e.a. Pediatr Infect Dis J 1992;11(S8):7-11 3Howie V.M., e.a. Pediatrics
1969;44:940-4

13. Streptococcus pneumoniae - основа
летальных исходов
Основные проявления инфекции – пневмония
(36-50% у взрослых и до 70-88% у детей 6 мес-5
лет, >40% - старше 5 лет), бактериемия и
менингит (13-19%)
- 5-7% - летальность при пневмококковой ВП
- 25-30% - пневмококковая бактериемия при
пневмококковой пневмонии
13–19% – пневмококковый менингит
- 30-80% - летальность

14. Этиология бактериальных менингитов
у детей в РФ
Возбудитель Частота %
Летальность
%
Инвалидизаци
я %
S.
pneumoniae
>221 292
<604
N. meningitidis 541 9-112 <203
H.influenzae
тип b
91 3-62 <203
Какой возбудитель должен быть «перекрыт» в 1 очередь?
1. Королёва М.А. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2014.-24 с.; 2. Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных
бактериальных менингитов. Методические указания. МУК 4.2.1887-04; 3. Костинов М.П. и др. Бюллетень Вакцинация. 2009. N2.; 4.
Г.П.Мартынова, Л.А.Гульман. Вопросы современной педиатрии, 2010.

15. Пациент с острой ИДП.
Факторы риска устойчивости
Демография и анамнез:
Возраст <5 лет или > 65 лет
Ребенок посещающий ДДУ, пожилые из домов престарелых
В течение 1-3 мес до начала заболевания принимал АМП
Длительно контактирующий с ребенком, посещающим ДДУ
Иммуносупрессия, аспления, органная недостаточность, СД

16. Чувствительность пневмококка
к пенициллинам в РФ (ЛОР инфекции)
76%-93% штаммов пневмококка при ОРС и ОСО
чувствительны к пенициллину (EUCAST - CLSI)
По наихудшему сценарию устойчивость не превышает
14%, высокие дозы АМО перекрывают 10% устойчивых
штаммов
EUCAST Ч УР Р
Пенициллин-G (ЛОР/ВП) 76 / 56 16 / 28 8 / 17
Ампициллин (ЛОР) 86 10 4
4Калиногорская ОС, и соавт. Антибиот Химиотер 2015 (В печати)
Амоксициллин
1,0 гр 3 р/сут: 80-90 мг/кг/сут
18

17. Чувствительность S. pneumoniae
к макролидам в РФ
Публикация
14-ти и 15-ти
членные
макролиды
Клиндамицин,
джозамицин
Регионы РФ, 2006 - 20091
4.3
Москва, 2004 – 20072
11.4 8.9
Москва, 2009-20133
26.0 20.0
Санкт-Петербург, 2010-
20134 31.2 14.8
1Козлов РС, и др. Клин микробиол антимикроб химиотер 2010; 12:1-13
2Сидоренко СВ, и др. Клин фарм тер 2008; 17:1-5
3Mayanskiy N, et al. Int J Infect Dis 2014; 20:58-62
4Калиногорская ОС, и соавт. Антибиот Химиотер 2015 (В печати)
Следует признать, что эмпирическое назначение макролидов для лечения
пневмококковых инфекций сопряжено с высокой вероятностью неудачи4
R -1,5:1
R -1,3:1
R -1,3:1
R -2,1:1
6.4

18. Динамика резистентности пневмококка
в РФ. 2008-2012 гг
1%
8% 9%
7%
30%
32%
5%
16% 16%
2008 2011 2012
Пенициллин
14, 15-членные макролиды
16-членные макролиды (джозамицин)
НИИАХ СГМА (исследование «ЦЕРБЕРУС»), 2014 г.

19. Доверяй, но проверяй.
Опыт Поволжья

20. Дискуссия на страницах NEJM 2015 г:
Опасность 14- и 15-членных
макролидовНевозможность «эмпирического
применения макролидов при ВП» связана
с высокой частотой выделения Er-R S.
pneumoniae
Musher DM, ea. NEJM 2015;372(3):294.
Reply to: Mandell LA, ea E. NEJM 2015;372(3):293

21. Как восстановить чувствительность
стрептококков к макролидам?
1) Лояльность программе
вакцинации детей ПКВ-13
2) Элиминация
Эритро-У и Пен-У
S. pneumoniae
3) Приоритет АМП
I линии (амоксициллин)
Итог: восстановление
чувствительности
S. pneumoniae и S. pyogenes
Silva-Costa C, et al. Expert review of anti-infective therapy 2015;13(5):615-28.
Streptococcus pyogenes

22. Динамика резистентности H. influenzae
к АМП в РФ В РФ (ПеГАС II – III)
97% H. influenzae
в России
чувствительны
к амоксициллину
Сивая ОВ, Козлов РС, и соавт. Антибиотикорезистентность Haemophilus influenzae в России: результаты
многоцентрового исследования ПеГАС. Клин микробиол антимикроб химиотер 2014; 16:57-69
3%
97%

23. Биопленки: рецидивы и
неэффективность АМТ ОРС. Есть ли
связь?
Формирование биопленок - древний феномен.
Их значение при острой и рецидивирующей ЛОР
патологии не подтверждено2
Формирование биопленок H. influenzae характерно как
для здоровых носителей, так и для лиц с ЛОР
патологией1
Ампициллин-R штаммы H. influenzae не склонны
формировать биопленки1
Наличие биопленок не определяет неэффективность
АМТ амоксициллином и риск рецидивов ЛОР инфекции1
1Mizrahi A, et al. BMC Infect Dis 2014;14:400
2Moxon ER, Trends Microbiol 2008, 16(3):95–100

24. Аминопенициллин
(Флемоксин)
- препарат I линии при
H. influenzae инфекции
Сивая ОВ, Козлов РС, и соавт. Антибиотикорезистентность Haemophilus influenzae в России: результаты
многоцентрового исследования ПеГАС. Клин микробиол антимикроб химиотер 2014; 16:57-69

25. Логическое завершение темы макролидов
при H. influenzae ИДП
Макролиды, в лучшем случае, характеризуются умеренной
активностью против H.influenzae.. Универсальное наличие
эффлюксных помп ведет к потере чувствительности…у 98%
штаммов
Woodhead M, et al. Guidelines for the management of adult LRTI. CMI, 2011. 17(Suppl.
6):E11

26. Национальные
рекомендации
Основа выбора препарата -
основа защиты национальных
интересовDie Disziplin und die Ordnung - die Grundlage
des Blühens
Дисциплина и порядок - основа процветания

27. ОРС. Рекомендации 2015 г.
Rosenfeld RM et al.Clinical Practice Guideline (Update): Adult Sinusitis. Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2015;152(2S):S1–S39

28. Используйте выжидательную тактику
даже при тяжёлом ОРС у взрослых
Начинайте АМТ с адекватных
эпидемиологической ситуации (МПК90 и %R)
доз
при обосновании - АМО с клавуланатом
Лечение ОРС. Рекомендации
2015 г.
АМОКСИЦИЛЛИНА

29. 31

30. Госпитализированные (не ОРИТ) пациенты, ср. возраст 70
лет
Кластерное, рандомизированное, перекрестное
исследование «Ротация АМП каждые 4 мес.»
Оценка до-90 сут летальности
Гипотеза: бета-лактамы не хуже, чем:
- рФХ и
- комбинации БЛА+макролид
Статистика: 3% порог, 90% доверительный интервал
Postma DF, et al. New England journal of medicine. 2015;372(14):1312-23.
ВП. Есть ли преимущество у препаратов,
активных против «атипичных»
возбудителей?

31. ВП. Есть ли преимущество у препаратов,
активных против «атипичных»
возбудителей?
Postma DF, et al. New England journal of medicine. 2015;372(14):1312-23.
БЛА
ITT n=656
БЛА+МК
ITT n=739
рФХ
ITT n=888
Летальность
9%
Летальность
11 %
Летальность
9%
Североамериканские рекомендации предлагают применять
БЛА+МК или рФХ у госпитализированных пациентов;
Подобные предложения тактика не имеют достаточной доказательности;
Применение указанных АМП (МК и рФХ) способствует росту резистентности;
Для большинства пациентов применение БЛА достаточно

32. Европейское Руководство по лечению ИДП у
взрослых, 2011 г.
• Амоксициллин и доксициклин -
препараты первого выбора.
• При непереносимости – макролиды
или доксициклин (с учетом
локального уровня резистентности)
• рФХ – могут применяться при
высоком уровне резистентности
пневмококка в регионе
Woodhead M, et al. Guidelines for the management of adult LRTI. CMI, 2011. 17(Suppl.
6):E1-59

33. Рекомендации по ведению ВП
у детей. Великобритания, 2011 г.
Harris M, et al. BTS guidelines for the management of CAP in children: update 2011. Thorax 2011;66 Suppl 2:ii1-23

34. Будущее принадлежит
медицине
предупредительной
Н.И. Пирогов
Новые перспективы оптимизации
бюджета
и повышения качества медицинской
помощи

35. Вакцинация - влияние на
заболеваемость,
резистентность и тактику
антибактериальной терапии

36. Назофарингеальное носительство
и пневмококковая инфекция
Высокие уровни носительство S. pneumoniae у детей до 5
лет
и у детей из организованных коллективов1
– 50% в 1 год жизни, до 5-10% и более к подростковому возрасту
Носительство/колонизация S. pneumoniae
у взрослых (60-89 лет) при ОРВИ2:
– в период ОРВИ - 48% (65/135)
– в период ОРВИ + после выздоровления (7-9 неделя) - 19%
(носительство)
1Le Polain de Waroux O et al, PLoS ONE. 2014;9(1):e86136
2Krone CL, et al. PLoS ONE 2015;10(3):e0119875
Цель вакцинации: ограничить носительство =
горизонтальную передачу от детей
и вертикальную инвазию

37. Особенности инкапсулированных
пневмококков
Приобретенный в детстве иммунитет вероятно обусловлен
естественной иммунной реакцией на капсульные АГ -
полисахаридные и белковые
Инкапсулированные серотипы 6B, 6A, 19A, 19F, и 23F слабо
иммуногенны
Это предрасполагает к их длительному назофарингеальному
носительству1,2
Применение ПКВ, действующей через стимуляцию Т-
лимфоцитов, уменьшает частоту носительства
инкапсулированных штаммов3
1Simell B, et al. Expert Rev Vaccines 2012;11(7):841–55
2Bogaert D, et al. Lancet Infect Dis 2004;4(3):144–54
3Dagan R, et al. Clin Infect Dis 2013;57(7):952-62

38. Роль назофарингеального
носительства

39. Пневмококковая инфекция -
возможности предупреждения
Локальное
распространение
Аспирация
Альвеолы
Плевра Перикард
Перитонеум Суставы Интракраниально
Кровь
ИнвазивныйНеинвазивный

40. Носительство S. pneumoniae, почему
не действует полисахаридная вакцина
Исследование in vivo не подтвердил связи
концентрации секреторного IgA и риском
колонизации носоглотки пневмококком1
Мыши гибридной линии µMT, лишенные B-
лимфоцитов и возможности ответа на
полисахаридный антиген, не подвержены более
высокому риску колонизации1
Действующая через B-лимфоциты ППВ-23 не
способна сократить частоту назофарингеального
носительства1
1McCool TL, Weiser JN. Infect Immun 2004;72(10):5807-13

41. Задача вакцинации -
элиминация резистентных
и вирулентных/инвазивных
серотипов пневмококка

42. Влияние 13-валентной
коньюгированной вакцины на
этиологию ИДП
Вакцинация детей ПКВ-13 снижает риск
носительства вакцинных серотипов
резистентного пневмококка у детей4,6-8,
и доли резистентных штаммов в этиологии ИДП
у детей1 и взрослых5
- На фоне применения ПКВ появляются замещающие,
АМП чувствительные серотипы4 и возрастает роль H.
influenzae2,3
1Joloba ML, et al. Clin Infect Dis 2001;33(9):1489–94
2Coker TR, et al. JAMA 2010;304(19):2161–9
3Vergison A. Vaccine 2008;26(Suppl 7):G5–10
4Steens A, et al. Ped Infect Dis J 2015
5Rodrigo C, et al. Eur Respir J 2015
6Mameli C, et al.Hum Vaccin Immunother 2015;11(4):811-7
7Dagan R, et al. J Infecti Dis 2015;211(7):1144-53
8Dagan R, et al. Clin Infect Dis 2013;57(7):952-62

43. Серотипы, выявленные у детей 0-14
лет с ВП в Хабаровском Крае (2013 г)
Основные серотипы/серогруппы
- 19F (53%), 3 (20%) и 6AB 1
- Заболеваемость детей в Крае = 12‰1
- NB! Летальность детей до 5 лет в РФ - 5%,
в развитых странах < 1%2
1Холодок ГН, и др. Инфекционные болезни, иммунология, иммунотерапия. 2014(3):29-33
2World Health Organization (WHO) Statistics. Mortality database

44. Серотипы S. pneumoniae,
циркулирующие
у детей в Москве. 2009-2013 гг1.
19F 22%
6B 13%
23F 10%
14 9%
6A 8%
3 8%
70%
781
1Mayanskiy N, et al. Int J Infect Dis. 2014;20:58-62;
2Mayanskiy N,. et al. Ped Infect Dis J. 2015;34(3):255-60
Пен-У: 14, 19A, 23F; MDR - 19F
S.pn - 69%
от выделенных
бактериальных
возбудителей2
]]]
932

45. Серотипы циркулирующих в РФ
Streptococcus pneumoniae и их
«перекрытие» ПКВ
-10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
6B 19F 23F14 @3 @6A @19A
Эмпиема
TatochenkoVK,etal.Expertreviewofvaccines2014;13(2):257-64
ОСО, ВП
+
ПКВ-13
Красным выделены
устойчивые
к АМП штаммы;
@ - только в ПКВ-13

46. ПКВ-13 vs. ПКВ-10 обеспечивает снижение
заболеваемости ВП за счёт серотипов/-
группы 19A и 31
ПКВ-10 ограничена в своем потенциале по
сравнению с ПКВ-131,2 поскольку не
«перекрывает», помимо
распространённых в РФ серотипа/-группы
19A и 3,
АМП-резистентный серотип 6A1
1Berglund A, et al. PLoS ONE. 2014;9(11):e112211
2Farkouh RA, et al.Infectious diseases and therapy. 2015

47. 6
A/B/C/D
9 V/A 14 18 19F 23F 7F 3 19A 20 8 9 L/N 10A 15AF 23A 35 A/C
42
NT
10%
3%
7%
0%
14%
17%
0%
21%
14%
0% 0% 0%
3% 3%
7%
0%
3%
Серотипы S.pneumoniae при ВП у
взрослых
Лобзин ЮВ, и соавт. Журнал инфектологии 2013; 5(4):35-41
ПКВ-13 - 86% (+ 6A)
ППВ-23 (+10A)
Серотипы S. pneumoniae,
вызывающие
инвазивные инфекции при
ВП у лиц от 18 лет (ДНК
выявлена у 29/120)

48. Коньюгированная
пневмококковая вакцина
Влияние на заболеваемость острыми ИДП

49. Инвазивная пневмококковая инфекция
(ИПИ).
Эффект вакцинации детей 13-валентной
ПКВ
1Keller DM. Medscape Medical News, October 14, 2014. IDWeek 2014: Abstr 647
2Miller E, et al. Lancet Infect Dis 2011;11(10):760–8
3Rodrigo C, et al. Eur Respir J. 2015
За 3 года в США предотвращено 400 000 случаев ИПИ и 30 000 летальных исходов!
Предотвращено 30 000 случаев ИПИ у взрослых, не получавших вакцину

50. Пневмония

51. Ежегодная заболеваемость ВП (‰) среди
детей до 2 лет. Влияние коньюгированных
вакцин

52. Влияние на заболеваемость ВП (J12-
J18)
у детей до 2 лет 10-ПКВ и 13-КПВ
Berglund A, et al. PLoS ONE. 2014;9(11):e112211.
2012 г.
Оценка результата
1998-2007 гг
Довакцинальный
период
2008-2009 гг.
«Замещающие» серотипы,
переход на
ПКВ10 или ПКВ13
*Заболеваемость на 100,000 человека-лет
** при начале ПКВ7 в 2009 и в 2007 г.
- 37% (0.63; 0.54–0.74)
- 21% (0.79; 0.68–0.93)

53. Streptococcus pneumoniae при ВП
(BinaxNOW)
у госпитализированных взрослых
пациентов
ТВП Фатальная ВП
при сопут.
патологии
ВП с плевритом ВП без плеврита Легкая ВП
26%
38% 29%
19%
15%
Распространенность пневмококковой ВП и легальность среди пациентов > 40/50
лет с сопутствующей патологией, указывает на необходимость их вакцинации
[Биличенко ТН и др. Пульмонология 2013;4:29-36]

54. Этиология нетяжёлой ВП
у госпитализированных пациентов, Хабаровск
«Пациентам без факторов риска экономически выгодна и клинически
эффективна монотерапия ампициллином» с переключением на
амоксициллин
Пациентам с ФР или старше 60 лет обоснована АМТ «цефтриаксоном или
цефотаксимом в комбинации с пероральным макролидом» или
доксициклином
Молчанова ОВ, и др. Клин Микробиология Антимикроб Химиотер 2009;11(2):183-8

55. Этиология ТВП в стационарах Смоленска,
ЦФО
S. pneum
41.1%
5.9%
E. coli
11.8%
5.9%
5.9%
5.9%
L. pneum
11.8%
M. pneum
11.8%
S. pneum
S. pn + H. inf + K. pneum
E. coli
K. pneum
E. coli + K. pneum
K. pneum + Enterococcus spp
L. pneum
M. pneum
Чучалин АГ и соавт. Пульмонология
2014;4:13-48

56. Этиология фатальных случаев ВП
в городах ЦФО, 2005-2007 гг.
n=57 (65% мужчины)
Возраст 51,1±14,5
(26-85) лет
Идентифицировано
52 аэробных
возбудителя:
- в монокультуре –
75%
- в ассоциациях – в
25%
S.
pneumoni
ae
13%
S. aureus
29%
H.
influenzae
11%
E. coli
10%
K.
pneumoniae
31%
Пен-Ч, Докси-Ч, Эритро-Ч
10% (2/20) MRSA:
Клиндамицин, ко-тримоксазол - Ч
Докси - 15% R
Амо/клав -Ч, Докси-Ч,
Ампициллин 13% R
Оценка чувствительности по CLSI
Иванчик НВ, и соавт. Клин микробиол антимикроб химиотер 2008;10(4):368-80

57. Летальные исходы при H1N1
77 аутопсий при лабораторно подтвержденных случаях
H1N1
Подтверждены 22 случая бактериальной этиологии
(ПЦР, иммуногистохимия)
•S. pneumoniae 10
•S. pyogenes 6
•S. aureus 7 (MRSA – 2)
•S. mitis 2
•H. influenzae 1
•Смешанные 4 (MRSA – 3)
Амоксициллин –>95% активность против S. pneumoniae и S.
pyogenes
Доксициклин – уменьшает явления острого повреждения
лёгких
MMWR, 58, 38, 2009

58. Смертность от ВП в РФ
(на 100,000 населения)
1World Health Organization (WHO) Statistics. Mortality database. http://www.who.int/healthinfo/morttables/en/. (No. of deaths, pneumonia,
both sexes, ages 1-74 years; 0101= Russian Federation, 2009. http://apps.who.int/healthinfo/statistics/mortality/whodpms/param.php
2Всероссийская перепись населения 2010 г. http://www.gks.ru/free_doc/new_site/perepis2010/croc/perepis_itogi1612.htm
до 1 г. 1-4 лет 5-14 лет15-24 г. 25-34 г. 35-54 г. 55-74 г. от 75
лет
37.6
2.9 1 3.2
14.4
33.9
48.2
78.5

59. Эффективность 13-валентной
коньюгированной вакцины у лиц пожилого
возраста (65 лет)Двойное слепое, плацебо контролируемое, проспективное исследование
«CAPiTA»
Оценка безопасности в течение 6 мес. (в группе «оценки безопасности»)
Bonten MJ, et al. N Eng J Med 2015;372(12):1114-25
Численность пожилого населения в РФ 18,854.000
Встречаемость
2,4/1000

60. Выводы исследования
CAPiTA
ПКВ-13 обеспечивает снижение заболеваемости ВП
и инвазивной инфекции, вызванных вакцинными штаммами
Максимальный эффект ПКВ-13, в т.ч. экономический,
наблюдается при наличии сахарного диабета
Наличие хронической патологии ССС, ХОБЛ не увеличивает
уже характерный для возрастной группы (+) эффект
вакцины
NNV для предотвращения 1 случая vtВП= 634
Вакцинация - экономически выгодное вмешательство
Huijts S, Bonten M. Diagnosis and Prevention of Pneumococcal Community-Acquired Pneumonia. 2015.

61. Пневмококк. Факторы риска
резистентности и инвазивной
инфекции
Хронические заболевания
лёгких
Сердечная
недостаточность
Хроническая патология
с недостаточностью ф-ии
печени и почек
Сахарный диабет
Иммуносупрессия, СПИД
Курение
Злокачественные
новообразования
1Ortqvist A, et al. Semin Respir Crit Care Med 2005;26:563–74; 2Lynch JP, et al. Curr Opin Pulm Med 2010;16:217–25
3Kyaw MH, et al. J Infect Dis 2005;192:377–86; 4Klemets P, et al. BMC Infect Dis 2008;8:96

62. Взрослые с факторами риска инвазивной
пневмококковой инфекции - группы для вакцинации
ПКВ-13
Kyaw MH, et al. J Infect Dis 2005;192(3):377-86

63. Нет ФР СД ССЗ ХЗЛ ВИЧ
Инвазивная пневмококковая инфекция
(ИПИ). Целевые группы для вакцинации
ПКВ-13
van Hoek A et al. J Infect. 2012;65(1):17-24
Выявление ИПИ (на 100 000 населения) среди
16-64 летних (Англия, Уэльс, 2002-2009)
* http://www.pneumoniariskscores.com

64. Сердечно-сосудистые осложнения
у пациентов, госпитализированных с
ВП
Нет
73%
ССО
27%
ССН n=239
Аритмии n=79
ИМ n=13
2 и более n=27
Corrales-Medina VF, et al. Circulation 2012;125(6):773-81

65. План мероприятий по борьбе с сердечно-
сосудистыми заболеваниями в РФ в 2015 г.
Охват не менее 60% граждан старше 65 лет1
прививками против пневмококковой инфекции.
Обоснование позиции
- Развитие ВП у лиц с СС патологией увеличивает риск СС
осложнений в первые 3 суток - в 100 раз2
- Развитие СС осложнений при ВП увеличивает риск
летального исхода в первые 30 сут на 60%-200%3,4
- Инвазивная ВП ассоциирована с повышенным риском 30
сут. летальности5
1Tomczyk S, et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014;63(Sep (37)):822–5; 2 Corrales-Medina VF, et al. Lancet Infect Dis 2010;10:83–92
3 Corrales-Medina VF, et al. Circulation. 2012;125(6):773-81; 4 Viasus D, et al. J Infect. 2013;66(1):27-33
5 van Mens SP, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015;34(1):115-22
В рамках Послания Президента РФ Федеральному Собранию

66. Внедрение вакцинации и адекватной
АМТ - основная задача
здравоохранения
Уменьшить с помощью ПКВ-13 риск пневмонии =
снизить риск потенциально фатальных СС
осложнений
При развитии нетяжёлой ВП, ранняя, адекватная
вероятному возбудителю АМТ бактерицидным
препаратом предотвратит:
- прогрессирование ВП,
- потребность в госпитализации,
- развитие СС осложнений и летальных исходов

67. Иммуногенность ПКВ-13 vs. ППВ-23.
P, R, DB исследование
Критерии включения:
– Пациенты 60-64 лет с возможной сопутствующей патологией
вне обострения (≃20% - алкоголизм, хроническая патология
ССС, почек, печени, СД). ПКВ-13 n=411, ППВ-23 n=407
Критерии исключения:
– тяжелая, требующая О2 ХОБЛ, метастазы, терминальная
стадия ХПН, нестабильная СС патология, выраженные
нарушения иммунного статуса и предшествующая вакцинация
ППВ-23 и ПКВ.
Контрольная группа - 50-59 лет (открытое исследование, ПКВ-13;
n=403)
Jackson LA, et al.Vaccine. 2013;31(35):3577-84

68. Иммуногенность ПКВ-13 vs. ППВ-23 (60-64
г).
Опсоно-фагоцитарная активность
vs.
74
Jackson LA, et al.Vaccine. 2013;31(35):3577-84
+

69. Опсоно-фагоцитарная активность
по серотипу 23F
ПКВ-13 -
преимущество
по 9 наиболее
распространённы
м серотипам
в течение года
(—) ПКВ13, 60–64 г (—) ППВ23, 60–64 г; (—) КПВ13, 50–59 лет
Jackson LA, et al.Vaccine. 2013;31(35):3577-84

70. Основные НЛР у взрослых
на ПКВ-131,2 и ППВ-231
1Jackson IA, et al. Vaccine 2013;31(35):3577-84; 2Bonten MJ, et al. N Engl J Med 2015; 372: 1114-25
< P=0,003 <
< P=0,13 <
ПКВ-13
N = 1006
vs.
Плацебо
N = 1004
CAPiTA

71. ЛОР патология
77

72. Влияние ПКВ на заболеваемость
и рецидивы ОСО
Возможно 20%5 снижение
на фоне ПКВ 7 и 11
обращений с ОСО1-4
Следует учитывать
другие факторы
1Kilpi T, et al. Clin Infect Dis 2003;37(9):1155–64
2Eskola J, et al. N Engl J Med 2001;344(6):403–9
3Prymula R, et al. Lancet 2006;367(9512):740–8
4De Wals P, et al. Vaccine 2009;27(21):2877–83
5Taylor S, et al. Clin Infect Dis 2012;54(12):1765-73
6O’Brien KL, et al. Pediatr Infect Dis J 2008;27(1):71–3
7Fireman B, et al. Pediatr Infect Dis J 2003;22(1):10–6
8Dagan R, et al. Pediatr Infect Dis J 2001;20(10):951–8
9Jokinen J, et al. Clin Infect Dis 2012;55(12):1673–6
78

73. ОСО у детей до 2 лет. Снижение
заболеваемости и элиминация устойчивых
пневмококков, Израиль
Заболеваемость пневмококковым ОСО Пен-Р Эритро-Р
До введения вакцинации ПКВ-13 2,5 ‰ 2,7 ‰
После введения вакцинации ПКВ-13 0,5 ‰ 0,5 ‰
Ben-Shimol S, et al. (2014). Clin Infect Dis 2014;59(12):1724-32
Всего изучено 1893/6122 эпизодов пневмококкового ОСО/всех случаев ОСО
Снижение заболеваемости пневмококковыми -77% и всеми формами -60% ОСО

74. Этиология ОСО.
Влияние вакцинации ПКВ-7
S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis
Исследовани
е
До
ПКВ
После
ПКВ
До
ПКВ
После
ПКВ
До
ПКВ
После
ПКВ
Block, 2004 48 % 31 % 41 % 56 % 9 % 11 %
Casey, 2004 48 % 31 % 38 % 57 % 4 % 1 %
Kaur, 2010 - 25 % - 35 % - 9 %
1) Block SL, et al. Pediatr Infect Dis J 2004;23:829–33
2) Casey JR, Pichichero ME. Pediatr Infect Dis J 2004;23:824–8
3) Kaur R, et al. Pediatr Infect Dis J 2010;29:741–5

75. ОСО и его рецидивы у детей до 5 лет.
Эпидемиологическое исследование1
1Liese JG, et al. Epidemiology and infection. 2014;142(8):1778-88
2Kaur R., et al. Pediatr Infect Dis J 2013; 32(11): 1159-62

76. Этиология рецидивирующего
ОСО
Kaur R., et al. Pediatr Infect Dis J 2013; 32(11): 1159-62
1 эпизод Рецидив
47%
42%
15%
24%
H. influenzae S. pneumoniae
P<0.0001
P=0.04
Преобладание при рОСО
1) синтеза бета-лактамаз и
2) сниженной
чувствительности
к пенициллину.
Тот же штамм выявлен:
•H. influenzae- 62% (13/21)
•S. pneumoniae - 11% (1/9)

77. Биопленки: рецидивы и
неэффективность терапии ОРС. Есть
ли связь?
Формирование биопленок H. influenzae одинаково
характерно как для здоровых носителей, так и для
лиц с ЛОР патологией
Ампициллин-R штаммы H. influenzae не склонны
формировать биопленки
Наличие биопленок не ведет к неэффективности
амоксициллина и росту частоты рецидивов
Mizrahi A, et al. BMC Infect Dis 2014;14:400

78. Изменение микробного пейзажа.
вакцинации Превенар-13
Иммунизация ПКВ обеспечит:
– уменьшение доли Эр-Р и Пен-Р
пневмококков
– повышение роли гемофильной палочки и
чувствительных к АМП пневмококков
В ближайшие годы вакцинация обеспечит:
– безопасность АМП II линии - пероральных
цефалоспоринов III поколения (цефиксим)
и макролидов (III линия)

79. Меры по укреплению
здоровья граждан РФ
Противодействие, выраженное в любом
выражении, государственной программе
вакцинации населения
и правилам рациональной АМТ рассматривается
как нарушение прав граждан на качественную
медицинскую помощь (авт. ГИА)

80. Благоприятное влияние 13-валентной
коньюгированной вакцины на этиологию
ИДП
С 26.04.14 г. в РФ ПКВ-13 (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C,
19A, 19F, 23F) введена в национальный календарь
прививок детей
по схеме 2+11
ПКВ-13 обеспечивает снижение роли резистентных
пневмококков в этиологии ИДП
- 3*, 6B, 14, 19А*, 19F, 23F4
1Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 21 марта 2014 г. N 125н
2Joloba ML, et al. Clin Infect Dis 2001;33(9):1489–94; 3Tatochenko V, et al. Expert review of vaccines. 2014;13(2):257-64
Уровень «перекрытия» S.pneumoniae в РФ - 66-
90%4
* Только ПКВ-13

81. Что может ограничить эффект
вакцинации?
Состояние первичного иммунодефицита, напр. дефицит
комплемента С2 (1:20.000 популяции), дефект TLR
сигнальной системы, функциональный гипоспленизм - ФР
рецидивирующей инвазивной пневмококковой/гемофильной
инфекции1
Вирусная пневмония (РСВ и др) в респираторный сезон
способна нивелировать эффект вакцинации, особенно у
детей <6 мес.2
Однако частота пневмококковой ВП, в т.ч. вызванной
устойчивыми штаммами, снижается на 31%-41%2
1Ingels H, et al.. Ped Infecti Dis J 2015;34(6):644-51
2Weinberger DM, et al. Emerging infectious diseases 2013;19(7):1084-91

82. Ключевые положения
безопасной терапии
и основы профилактики

83. Глобальная стратегия снижения
резистентности и заболеваемости
+

84. Вакцинация, в т.ч. Превенар-13 признана
«Стратегической инвестицией
в охрану здоровья, благополучие индивидуума,
семьи и нации с выраженным экономическим и
социальным эффектом».
Текущее десятилетие (2011–2020) ВОЗ объявила
Десятилетием вакцин

85. Iа. Возбудитель

86. Ib. Возбудитель

87. Антибактериальная терапия
Эмпирическая АТ в амбулаторной практике:
Предотвращаем осложнения
«Отсекаем» наиболее опасную
стрептококковую инфекцию:
Амоксициллин (таблетка диспергируемая)

88. Ответственность пациента за
сохранение
и поддержание здоровья
п1. Граждане обязаны заботиться
о сохранении своего здоровья
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 06.04.2015) "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и
доп., вступ. в силу с 09.05.2015) cт. 27 «Обязанности граждан в сфере
охраны здоровья»

89. Ответственность пациента за
сохранение
и поддержание здоровья
http://government.ru/dep_news/18555/ - Поручения Минздраву России по итогам
селекторного совещания о ходе реализации Концепции демографической политики. 22
июня 2015 07:00