root cause analysis

1. ٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ُّ‫ػ‬ ُ٥ّ‫سح‬
Root CauseAnalysis-RCA

2. ٜ‫زٚض‬ ٗ٤‫ا‬ ‫زض‬ ‫ُٔبِت‬ ٝ‫اضائ‬ ‫چبضچٛة‬
‫چ٥ؿز؟‬ ٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ُّ‫ػ‬ ُ٥ّ‫سح‬
‫زٞ٥ٓ؟‬ ٣ٔ ْ‫ا٘ؼب‬ ٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ُّ‫ػ‬ ُ٥ّ‫سح‬ ‫چطا‬
٢‫سئٛض‬٣٤‫ظ٤طثٙب‬‫وسأؿز؟‬ ُّ‫ػ‬ ٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ُ٥ّ‫سح‬
‫اؾز؟‬ ٍٝ٘ٛ‫چ‬ ٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ُّ‫ػ‬ ُ٥ّ‫سح‬ ْ‫ا٘ؼب‬ ‫فطا٤ٙس‬
٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ُّ‫ػ‬ ُ٥ّ‫سح‬ ‫زض‬ ٜ‫اؾشفبز‬ ‫ٔٛضز‬ ٢‫اثعاضٞب‬ ‫ثط‬ ٢‫ٔطٚض‬
ٗ٤‫سٕط‬ ‫چٙس‬
‫ٞب‬ ُ‫ح‬ ٜ‫ضا‬ ٝ‫اضائ‬

3. ٣٘‫زضٔب‬ ٚ ٣‫ثٟساقش‬ ‫ذسٔبر‬ ٝ‫اضائ‬ ٓ‫ؾ٥ؿش‬
‫اؾز‬ ‫سط‬ ٜ‫د٥چ٥س‬ ٖ‫زضٔب‬ ٚ ‫ثٟساقز‬ ٜ‫أطٚظ‬ ٓ‫ؾ٥ؿش‬-‫ث٥كشط‬ ‫ض٤ؿه‬
•‫ث٥ٕبض‬ ٚ ‫د٥طسط‬ ٖ‫ث٥ٕبضا‬‫اؾز‬ ٜ‫قس‬ ‫سط‬ ٜ‫د٥چ٥س‬ ‫آٟ٘ب‬ ٢.
•، ٜ‫د٥چ٥س‬ ٢‫ٞب‬ ٢‫فٙبٚض‬ ٚ ‫ٔساذالر‬
•‫ٔٙبثغ‬ ٢‫ٞب‬ ‫ٔحسٚز٤ز‬
•٣‫نٙف‬ ٢‫فكبضٞب‬
•،‫وبض‬ ٓ‫حؼ‬ ‫افعا٤ف‬
ٖ‫ث٥ٕبضا‬ ‫ا٘شظبضار‬ ‫افعا٤ف‬
٣ٔ ٣ِ‫ٔب‬ ‫ٔٙبثغ‬ ‫ٞطظ‬ ‫ؾجت‬ ‫ٞب‬ ٣ٞ‫زازذٛا‬ ٚ ‫ٞب‬ ‫ذؿبضر‬ ‫اظ‬ ٣‫٘بق‬ ٢‫ٞب‬ ٝٙ٤‫ٞع‬
‫ٌطزز‬.

4. ‫؟‬ ‫اؾز‬ ٟٓٔ ‫ث٥ٕبض‬ ٣ٕٙ٤‫ا‬ ‫چطا‬
‫ٔطاوع‬ ‫زض‬ ٖ‫ث٥ٕبضا‬ ٣ٕٙ٤‫ا‬ ٝ‫و‬ ‫زٞس‬ ٣ٔ ٖ‫٘كب‬ ٣ِّّٕ‫ا‬ ٗ٥‫ث‬ ‫ٔؼشجط‬ ‫قٛاٞس‬
‫٘ساضز‬ ‫لطاض‬ ٣‫ُّٔٛث‬ ‫ٚيؼ٥ز‬ ‫زض‬ ٣٘‫زضٔب‬ ٚ ٣‫ثٟساقش‬.
References:
 Brennan et al Incidence of adverse events and negligence in hospitalised
patients N EnglJ Med1991; 324: 370-376
 Thomas et al Costs of Medical Injuries in Utah and Colorado Inquiry1999; 36:
255 -264
 Wilson et al The quality of Australian health care study Med J Aust1995;
163:458 -471
 Vincent, Neal and Woloshynowych BMJ 2001: 322: 517-519

5. ‫؟‬ ‫چ٥ؿز‬ ٣٘‫ا٘ؿب‬ ٢‫ذُب‬
ٗ‫ٕٔى‬ ٜ‫اٍ٘٥ع‬ ٚ ٝ‫سؼطث‬ ،‫ٟٔبضر‬ ،‫آٔٛظـ‬ ‫اظ‬ ٣‫ؾُح‬ ‫ٞط‬ ‫ثب‬
ٓ٥٤‫ٕ٘ب‬ ‫ذُب‬ ‫اؾز‬.
‫اؾز‬ ‫ذُب‬ ٖ‫أىب‬ ،ٖ‫ا٘ؿب‬ ‫ضفشبض‬ ‫ٔبٞ٥ز‬ ٝ‫ث‬ ٝ‫سٛػ‬ ‫ثب‬.

6. Why things go wrong ?
“Sorry boss
I was doing
my best”

7. ‫ا‬ٚ‫ز‬ ٗ٤‫ا‬ ‫ظ‬٣ّٕ‫ػ‬ ‫غ٥ط‬ ٜ‫ػم٥س‬‫وٙ٥س‬ ‫حصض‬:
ٖ‫ثٛز‬ ُٔ‫وب‬ ٚ ٣‫٘مه‬ ٣‫ث‬:،ٓ٥ٙ‫و‬ ٣‫ؾؼ‬ ٣‫وبف‬ ٠‫ا٘ساظ‬ ٝ‫ث‬ ‫ٔب‬ ‫اٌط‬
ٓ٤ٛ‫ق‬ ٣ٕ٘ ٜ‫اقشجب‬ ٚ ‫ذُب‬ ‫زچبض‬.
ٖ‫قس‬ ‫ٔطسىت‬ ‫ذُب‬ ‫ذبَط‬ ٝ‫ث‬ ‫ضا‬ ‫افطاز‬ ‫ٔب‬ ‫اٌط‬ٝ٥‫سٙج‬،ٓ٥ٙ‫و‬
ٜ‫آ٤ٙس‬ ‫زض‬ ‫آٟ٘ب‬٢‫وٕشط‬ ٢‫ذُب‬‫قٛ٘س‬ ٣ٔ ‫ٔطسىت‬.

8. ‫ذُب‬ ‫ثطٚظ‬ ُ٤‫زال‬
‫سیستٕی‬ ‫سٚیىشد‬ ‫فشدی‬ ‫سٚیىشد‬
ٚ ‫ٞب‬ ‫يؼف‬ ‫ذُبٞب‬ ‫ثطٚظ‬ ٣ّ‫ان‬ ‫ػّز‬
‫اؾز‬ ‫ٞب‬ ٓ‫ؾ٥ؿش‬ ‫زض‬ ‫ٔٛػٛز‬ ‫٘مبئم‬.
‫افطاز‬ ٢‫ػب‬ ٝ‫ث‬ ‫ؾ٥ؿشٕٟب‬ ‫ثط‬ ‫سٕطوع‬
‫ذُبٞب‬ ‫اظ‬ ٢‫٤بزٌ٥ط‬
ٓ‫سیست‬ ‫دس‬ ‫تغییش‬;‫ایٕٙی‬ ‫ثٟجٛد‬
،‫قٛ٘س‬ ٣ٔ ‫ذُب‬ ‫ٔطسىت‬ ٝ‫و‬ ٢‫افطاز‬
‫ٞؿشٙس‬ ‫ٔجبالر‬ ٣‫ث‬ ٚ ‫زلز‬ ٣‫ث‬.
‫ذُبوبض‬ ‫فطز‬ ٝ٥‫سٙج‬ ٚ ‫ؾطظ٘ف‬
‫خكبوبس‬ ‫فشد‬ ٗ‫ٌزاضت‬ ‫وٙبس‬;‫ثٟجٛد‬
‫ایٕٙی‬

9.  Adverse event
 Sentinel event
 Near miss or close call
 Medical error
 Negligent
 Violation, Fraud
 Safety
‫٘بٌٛاس‬ ‫سٚیذاد‬
‫آٔیض‬ ٝ‫فبخؼ‬ ‫سٚیذاد‬
ٝ‫و‬ ‫ثٛد‬ ‫٘ضدیه‬.........
‫پضضىی‬ ‫خكبی‬
‫وٛتبٞی‬ ٚ ‫لػٛس‬
‫تخّف‬ ،‫ػٕذی‬ ‫خكبی‬
‫ایٕٙی‬

10. •‫٘بٌٛاس‬ ‫سٚیذاد‬(Adverse Event)
٣ٔ ‫ٚاضز‬ ‫ث٥ٕبض‬ ٝ‫ث‬ ٖ‫زضٔب‬ ‫فطآ٤ٙس‬ ‫زض‬ ٚ ٣٘‫زضٔب‬ ‫السأبر‬ ‫اطط‬ ‫زض‬ ٝ‫و‬ ٢‫ا‬ ٝٔ‫نس‬
‫٘ساضز‬ ٢ٚ ٢‫ا‬ ٝٙ٥ٔ‫ظ‬ ٢‫ث٥ٕبض‬ ‫ثب‬ ٣َ‫اضسجب‬ ٚ ‫قٛز‬.‫زض‬ ‫ضٚ٤سازٞب‬ ٗ٤‫ا‬ ‫ثطٚظ‬
‫ثبػض‬ ‫٤ب‬ ٚ ٜ‫زاز‬ ‫افعا٤ف‬ ‫ضا‬ ‫ث٥ٕبض‬ ٢‫ثؿشط‬ ٖ‫ظٔب‬ ‫ٔسر‬ ‫سٛا٘س‬ ٣ٔ ،ٖ‫ث٥ٕبضؾشب‬
٣٘‫٘بسٛا‬ ‫ا٤ؼبز‬$Disability#‫ٌطزز‬ ‫سطذ٥م‬ ٖ‫ظٔب‬ ‫زض‬ ‫ث٥ٕبض‬ ‫زض‬.
•‫آٔیض‬ ٝ‫فبخؼ‬ ‫سٚیذاد‬(Sentinel Event)
٢‫ػس‬ ‫ػطاحز‬ ‫٤ب‬ ‫ٔطي‬ ٝ‫ث‬ ‫ٔٙؼط‬ ٝ‫و‬ ٢‫ا٘شظبض‬ ‫اظ‬ ‫زٚض‬ ٢‫٘بٌٛاض‬ ‫ضٚ٤ساز‬
‫ٌطزز‬ ٣ٔ ٣٘‫ضٚا‬ ‫٤ب‬ ٣ٕ‫ػؿ‬.
•ٝ‫حبدث‬ ٝ‫ضج‬ ‫یب‬ ‫خكب‬ ٝ‫ث‬ ‫٘ضدیه‬ ‫سٚیذاد‬$near miss – close call#
‫ػّز‬ ٚ ٜ‫٘كس‬ ‫ٚاضز‬ ٢‫ا‬ ٝٔ‫نس‬ ٚ ‫ػطاحز‬ ‫ث٥ٕبض‬ ٝ‫ث‬ ٖ‫آ‬ ‫زض‬ ٝ‫و‬ ٣‫ٔٛلؼ٥ش‬ ‫٤ب‬ ‫ضٚ٤ساز‬
‫اؾز‬ ٜ‫ثٛز‬ ‫قب٘ؽ‬ ٓٞ ٖ‫آ‬.ٖ‫ثٛز‬ ٢ٛ‫ل‬ ‫اظ‬ ٣‫٘بق‬ ‫سٛا٘س‬ ٣ٔ ٓٞ ‫قب٘ؽ‬ ٗ٤‫ا‬
٣٘‫زضٔب‬ ‫وبزض‬ ‫اظ‬ ٣‫٤ى‬ ‫ٔٛلغ‬ ٝ‫ث‬ ّٝ‫ٔساذ‬ ‫٤ب‬ ‫ث٥ٕبض‬‫ثبقس‬
Joint Commission

11. Sentinel Events
ٜ‫ػًٛاقشجب‬ ‫٤ب‬ ٜ‫ث٥ٕبضاقشجب‬ ٢ٚ‫ض‬ ‫ثط‬ ‫دطٚؾ٥ؼط‬ ْ‫ا٘ؼب‬
ٖ‫ثس‬ ‫زض‬ ٜ‫ٔب٘س‬ ‫ثؼب‬ ٣‫ػطاح‬ ‫اثعاض‬
‫ٔطي‬ ٝ‫ث‬ ‫ٔٙؼط‬ ٣‫ػطٚل‬ ٖٚ‫زض‬ ٣ِٛ‫آٔج‬
٢‫٘بؾبظٌبض‬ ‫ػّز‬ ٝ‫ث‬ ٖٛ‫ذ‬ َ‫ا٘شمب‬ ‫ٚاوٙف‬ABO

12. Sentinel events
ٖ‫ظا٤ٕب‬ ‫اظ‬ ‫ثؼس‬ ‫٤ب‬ ََٛ ‫زض‬ ٖ‫ٔبزضا‬ ‫ٔ٥ط‬ ٚ ‫ٔطي‬
‫غ٥ط‬ ٜ‫ذب٘ٛاز‬ ٝ‫ث‬ ‫وٛزن‬ ُ٤ٛ‫سح‬
٢‫ثؿشط‬ ‫زضثرف‬ ‫ث٥ٕبض‬ ٣‫ذٛزوك‬
‫ٔطي‬ ٝ‫ث‬ ‫ٔٙؼط‬ ٣٤ٚ‫زاض‬ ٢‫ذُب‬‫ث٥ٕبض‬

13. •‫ذُب‬$Error:#٢‫ثطا‬ ٜ‫قس‬ ٢‫ض٤ع‬ ٝٔ‫ثط٘ب‬ ‫السأبر‬ ِ‫ز‬٥‫ٔٛفم‬ ْ‫ػس‬
‫السأبر‬ ‫د٥كطفز‬ ْ‫ػس‬ ‫اظ‬ ٣‫٘بق‬ ‫ا٘شظبض؛‬ ‫ٔٛضز‬ ‫اٞساف‬ ٝ‫ث‬ ٣‫زؾش٥بث‬
ٝٔ‫ثط٘ب‬ ِ‫ز‬ٛ‫ذ‬ ‫زض‬ ‫٘مم‬ ‫٤ب‬ ٚ ،ٝٔ‫ثط٘ب‬ ‫ُٔبثك‬
•‫پضضىی‬ ‫خكبی‬$Medical Error:#‫زض‬ ٝ‫و‬ ٣٤‫ذُب‬ ‫٘ٛع‬ ‫ٞط‬
‫آؾ٥ت‬ ٚ ٝٔ‫نس‬ ‫ثبػض‬ ٝ‫چ‬ ،‫زٞس‬ ‫ضخ‬ ‫ؾالٔز‬ ‫ٔطالجز‬ ٝ‫اضائ‬ ‫فطا٤ٙس‬
‫ثبقس‬ ٝ‫٘ساقش‬ ٣‫د‬ ‫زض‬ ٣‫آؾ٥ج‬ ‫ٞ٥چ‬ ٝ‫چ‬ ٚ ‫ٌطزز‬ ‫ث٥ٕبض‬ ٝ‫ث‬.
٣‫دعقى‬ ٢‫ذُبٞب‬ ‫ا٘ٛاع‬:‫ذُبٞب‬ ‫ؾب٤ط‬ ٚ ٢‫د٥كٍ٥ط‬ ،٣٘‫زضٔب‬ ،٣‫سكر٥ه‬
$‫ؾ٥ؿشٕٟب‬ ‫زضؾب٤ط‬ ‫٘مم‬ ،‫سؼٟ٥عار‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ،٣َ‫اضسجب‬#

14. •َ‫فؼب‬ ٢‫ذُب‬$Active Failure#:ٝ‫ٌطفش‬ ‫نٛضر‬ ْ‫السا‬ ْ‫ػس‬ ‫٤ب‬ ْ‫السا‬
‫سبط٥طار‬ ‫سٛا٘س‬ ٣ٔ ‫آٟ٘ب‬ ٢‫فؼبِ٥شٟب‬ ٝ‫و‬ ٣٘‫زضٔب‬ ٚ ٣‫ثٟساقش‬ ‫ذسٔبر‬ ٖ‫زٞٙسٌب‬ ٝ‫اضائ‬ ٍ‫سٛؾ‬
‫ثبقس‬ ٝ‫زاقش‬ ٣ٕ٥‫ٔؿشم‬ ‫ؾٛء‬.،٣ٍ‫ذؿش‬ ٖٛ‫ٕٞچ‬ ٣ّٔ‫ػٛا‬ ‫اظ‬ ‫ٔشإطط‬ ٕٗ٤‫ا‬ ‫٘ب‬ ‫السأبر‬ ٗ٤‫ا‬
‫ٞؿشٙس‬ ٣‫٘بوبف‬ ‫آٔٛظـ‬ ٚ ‫ظ٤بز‬ ٢‫وبض‬ ‫ثبض‬ ، ‫اؾشطؼ‬.
•ٖ‫دٟٙب‬ ٢‫ذُب‬$Latent Failure#:ٓ٥‫ٔؿشم‬ َ‫وٙشط‬ ‫اظ‬ ٝ‫و‬ ٣٤‫ذُبٞب‬
ٖ‫ؾبظٔب‬ ‫زض‬ ٢‫ؾبذشبض‬ ‫يؼف‬ ٚ ٣‫ٔس٤ط٤ش‬ ‫٘بزضؾز‬ ‫سهٕ٥ٕبر‬ ‫اظ‬ ٣‫٘بق‬ ٚ ‫ذبضػٙس‬ ‫ػٍّٕط‬
‫ثبقٙس‬ ٣ٔ ‫ٞب‬.‫٘بزضؾز‬ ‫٘هت‬ ،‫يؼ٥ف‬ ٣‫َطاح‬ ‫ٔب٘ٙس‬ ٢‫ٔٛاضز‬ ُٔ‫قب‬ ‫ذُبٞب‬ ٗ٤‫ا‬
‫ٞؿشٙس‬ ٍّ‫غ‬ ٣‫ٔس٤ط٤ش‬ ‫سهٕ٥ٕبر‬ ٚ ُ٤‫ٚؾب‬ ‫٘بٔٙبؾت‬ ٢‫ٍٟ٘ساض‬ ،‫سؼٟ٥عار‬.ٗ٤‫ا‬ ‫اططار‬
‫زا٘ؿز‬ ٢‫سإذ٥ط‬ ‫اطط‬ ٢‫زاضا‬ ‫ضا‬ ‫آٟ٘ب‬ ٖ‫سٛا‬ ٣ٔ ٚ ‫قٛز‬ ٣ٔ ٖ‫ٕ٘ب٤ب‬ ‫سإذ٥ط‬ ‫ثب‬ ‫ذُبٞب‬ ٌٝ٘ٛ.
•ٕٗ٤‫ا‬ ‫٘ب‬ ْ‫السا‬$Unsafe Act#:‫٤ه‬ ُٝ٥‫ح‬ ‫اظ‬ ‫ذبضع‬ ٝ‫و‬ ٣ٔ‫السا‬ ْ‫ػس‬ ‫٤ب‬ ْ‫السا‬
‫ضا‬ ‫٘بٌٛاض‬ ‫د٥بٔس‬ ‫٤ب‬ ‫ذُب‬ ،‫آؾ٥ت‬ ،ٝٔ‫نس‬ ‫ض٤ؿه‬ ٚ ‫ٌ٥طز‬ ٣ٔ ‫نٛضر‬ ‫دطٚؾ٥ؼط‬ ‫٤ب‬ ‫ؾ٥بؾز‬
‫زٞس‬ ٣ٔ ‫افعا٤ف‬.

15. ‫؟‬ ‫زٞس‬ ٣ٔ ‫ضخ‬ ٍٝ٘ٛ‫چ‬ ‫ذُب‬
‫سٛئیسی‬ ‫پٙیش‬ َ‫ٔذ‬:ٖ‫سیض‬ ‫خیٕض‬

16. Patient Safety Incident
How do accidents happen?
Swiss Cheese Model
Latent Failures
Service Delivery Problems
‘Accidents waiting to happen’

17. Patient Safety Incident
How do accidents happen?
Performance influencing factors
Contributing factors
‘stuff happens’

18. Patient Safety Incident
How do accidents happen?
Active failures
Care delivery problems
‘someone made a mistake……..

19. Safety Incident
Controls and defences
Barriers
…and no-one stopped them’

20. Patient Safety
Incident
Controls
Barriers
Active failures
Care delivery problems
Performance influencing factors
Contributing factors
‘stuff happens’
Latent Failures
Service Delivery Problems
‘Accidents waiting to happen’
Swiss Cheese theory exercise

21. ٖ‫ض٤ع‬ ٜ‫ز٤سٌب‬ ٝ‫حبزط‬ ‫ٚلٛع‬ ُّ‫ػ‬

22. ‫ای‬ ٝ‫سیط‬ ُّ‫ػ‬ ُ‫تحّی‬(ROOT Cause Analysis-RCA)‫؟‬ ‫چیست‬
٢‫ا‬ ٝ‫٤بفش‬ ‫ؾبذشبض‬ ‫سحم٥ك‬ ٚ ٣‫ثطضؾ‬ ‫فطا٤ٙس‬ ٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ُ٥ّ‫سح‬
‫ػّز‬ ٗ‫قٙبذش‬ ‫ٞسفف‬ ٝ‫و‬ ‫اؾز‬$ُّ‫ػ‬#ٚ ِٝ‫ٔؿإ‬ ‫٤ه‬ ٣‫ٚالؼ‬
‫ػّز‬ ٗ٤‫ا‬ ‫حصف‬ ‫ػٟز‬ ٣٤‫ٞب‬ ٜ‫ضا‬ ٖ‫ٕ٘ٛز‬ ‫د٥سا‬$ُّ‫ػ‬#٣ٔ
‫ثبقس‬.
Anderson & Fagerhaug (2000)

23. RCA‫اؾز‬ ‫و٥ف٥ز‬ ٚ ٣ٕٙ٤‫ا‬ ‫ثٟجٛز‬ ‫فطا٤ٙس‬ ‫اظ‬ ٣‫ثرك‬.
RCA٣‫سؼؿؿ‬ ٢‫فطا٤ٙس‬-‫اؾز‬ ٣‫دطؾك‬.
RCA‫وٙس‬ ٣ٔ ‫وٕه‬ ٖ‫ؾبظٔب‬ ‫ضقس‬ ٚ ٢‫٤بزٌ٥ط‬ ٝ‫ث‬.

24. ‫ضٚ٤ساز‬ ‫ٚلٛع‬ ‫زض‬ ُ٥‫زذ‬ ُّ‫ػ‬/ٝ‫حبزط‬Contributory Factors-
‫ذسٔبر‬ ٝ‫اضائ‬ ٝ‫ث‬ ‫ٔٙؼط‬ ٚ ٝ‫ٌصاقش‬ ‫اطط‬ ‫ػّٕىطز‬ ٢ٚ‫ض‬ ‫ثط‬ ٝ‫و‬ ٣ّٔ‫ػٛا‬
‫ٌطزز‬ ٣ٔ ٝ‫حبزط‬ ‫٤ب‬ ‫ضٚ٤ساز‬ ‫٤ه‬ ‫ثطٚظ‬ ٚ ٕٗ٤‫ا‬ ‫غ٥ط‬.‫نٛض‬ ٝ‫ث‬ ُّ‫ػ‬ ٗ٤‫ا‬
‫ظ٤ط‬‫ٌطزز‬ ٣ٔ ٢‫ثٙس‬ ٓ٥‫سمؿ‬.

25.  Contributory, influencing or causal factors ,are things
that contributed to the incident.
‫سبط٥طٌصاض‬ ُٔ‫ػٛا‬Influencing factors:‫٤ه‬ ‫ٚلٛع‬ ‫زض‬ ٝ‫و‬ ٣٤‫فبوشٛضٞب‬
‫ٚلٛع‬ ‫اظ‬ ٢‫ػٌّٛ٥ط‬ ٝ‫ث‬ ‫ٔٙؼط‬ ‫اؾز‬ ٗ‫ٕٔى‬ ‫حصف‬ ‫أب‬ ،‫زذ٥ّٙس‬ ٝ‫حبزط‬ ‫٤ب‬ ‫ضٚ٤ساز‬
ٝ‫حبزط‬/‫افعا٤ف‬ ‫ثبػض‬ ٣ّ‫و‬ ‫َٛض‬ ٝ‫ث‬ ‫آٟ٘ب‬ ‫حصف‬ ٝ‫و‬ ‫چٙس‬ ‫ٞط‬ ،‫٘كٛز‬ ‫٘ظط‬ ‫ٔٛضز‬ ‫ضٚ٤ساز‬
‫قٛز‬ ٣ٔ ‫ذسٔبر‬ ٝ‫اضائ‬ ٣ٕٙ٤‫ا‬$immediate- proximate causes.#
٣‫ؾجج‬ ُٔ‫ػٛا‬$٣ّ‫ػ‬ ‫٤ب‬#causal factors‫َٛض‬ ٝ‫ث‬ ٝ‫و‬ ‫ٞؿشٙس‬ ٣٤‫فبوشٛضٞب‬
‫وبٞف‬ ‫٤ب‬ ‫حصف‬ ٝ‫ث‬ ‫ٔٙؼط‬ ‫آٟ٘ب‬ ‫حصف‬ ٚ ‫قٛ٘س‬ ٣ٔ ‫ضٚ٤ساز‬ ‫ٚلٛع‬ ‫ثبػض‬ ٓ٥‫ٔؿشم‬
‫ٌطزز‬ ٣ٔ ‫ضٚ٤ساز‬ ‫ٚلٛع‬$root causes.#

26. Contributory Factors ٝ‫حبزط‬ ‫ٚلٛع‬ ‫زض‬ ُ٥‫زذ‬ ُٔ‫ػٛا‬ ‫اظ‬ ٣٤‫ٔظبِٟب‬
‫ث٥ٕبض‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُٔ‫ػٛا‬
٣‫قره‬ ُٔ‫ػٛا‬
ٝ‫ٚظ٥ف‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُٔ‫ػٛا‬
٣َ‫اضسجب‬ ُٔ‫ػٛا‬
ٓ٥‫س‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ٚ ٣‫اػشٕبػ‬ ُٔ‫ػٛا‬
‫آٔٛظـ‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُٔ‫ػٛا‬
‫سؼٟ٥عار‬ ٚ ‫ٔٙبثغ‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُٔ‫ػٛا‬
٢‫وبض‬ ٍ٤‫قطا‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُٔ‫ػٛا‬
٣٘‫ؾبظٔب‬ ٚ ٣‫ٔس٤ط٤ش‬ ُٔ‫ػٛا‬

27. ‫؟‬ ‫چ٥ؿز‬ ٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ‫ػّز‬
‫ػّز‬$ُّ‫ػ‬#ٝ‫حبزط‬ ‫ثطٚظ‬ ُٔ‫ػب‬ ٗ٤‫ٟٕٔشط‬ ٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬$٣ّ‫ػ‬ ‫٤ب‬ ٣‫ؾجج‬ ُٔ‫ػٛا‬#٣ٔ
ٝ‫و‬ ‫ثبقس‬‫حصف‬ ‫٤ب‬ ‫انالح‬‫زض‬ ‫ذُب‬ ‫٤ه‬ ‫ثطٚظ‬ ً‫ال‬‫ٔظ‬ ، ‫ٔٛلؼ٥ز‬ ‫٤ه‬ ‫ٔؼسز‬ ‫ثطٚظ‬ ‫اظ‬ ‫آٟ٘ب‬
‫وطز‬ ‫ذٛاٞس‬ ٢‫ػٌّٛ٥ط‬ ،‫فطا٤ٙس‬ ‫٤ه‬.
ُّ‫ػ‬ ‫ثطٚظ‬ ٢‫ثطا‬ ‫ضا‬ ٝٙ٥ٔ‫ظ‬ ،٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ُّ‫ػ‬٣‫ؾُح‬$ُ‫ثالفه‬ ‫٤ب‬ ‫ٚايح‬ ُّ‫ػ‬#‫٤ه‬
‫ٕ٘ب٤ٙس‬ ٣ٔ ‫ا٤ؼبز‬ ِٝ‫ٔؿب‬.‫اظ‬ ٣‫ػالٔش‬ ٚ ٝ٘‫٘كب‬ ‫ذٛز‬ ،٣‫ؾُح‬ ُّ‫ػ‬ ‫ز٤ٍط‬ ‫ػجبضر‬ ٝ‫ث‬
‫ٞؿشٙس‬ ٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ُّ‫ػ‬ ‫ٚػٛز‬.
ٝ‫ث‬ ‫ضا‬ ٖ‫أىب‬ ٗ٤‫ا‬ ٝ‫و‬ ‫اؾز‬ ‫سحم٥ك‬ ٚ ٣‫ثطضؾ‬ ٢‫ثطا‬ ٣‫سىٙ٥ى‬ ،٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ُّ‫ػ‬ ُ٥ّ‫سح‬
‫ػّز‬ ‫ٍ٘ط‬ ٝ‫ٌصقش‬ ‫َٛض‬ ٝ‫ث‬ ٝ‫و‬ ‫زٞس‬ ٣ٔ ٖ‫ؾبظٔب‬$ُّ‫ػ‬#‫ضا‬ ،‫ٔكرم‬ ‫د٥بٔس‬ ‫٤ه‬ ‫ثطٚظ‬
‫ٕ٘ب٤س‬ ٣‫ثطضؾ‬.

28. http://www.thinkreliability.com/Root-Cause-Analysis-CM-Basics.aspx

29. ‫ای‬ ٝ‫سیط‬ ُّ‫ػ‬ ‫ضٙبسبیی‬
٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ُّ‫ػ‬ ٚ ٣‫ؾُح‬ ُّ‫ػ‬ ٗ٥‫ث‬ ٌ‫اضسجب‬
‫َٛض‬ ٝ‫ث‬ ‫٤ب‬ ٜ‫قس‬ ٣٤‫قٙبؾب‬ ِٝ‫ٔؿإ‬ ‫ٌطزز‬ ‫ثطَطف‬ ‫اٌط‬ ٝ‫و‬ ‫اؾز‬ ٣‫ػّش‬ ٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ‫ػّز‬
‫٤بثس‬ ٣ٔ ‫وبٞف‬ ٢‫چكٍٕ٥ط‬ ‫حس‬ ‫سب‬ ٖ‫آ‬ ‫ٚلٛع‬ ٖ‫ٔ٥عا‬ ٝ‫و‬ ٗ٤‫ا‬ ‫ثب‬ ‫قٛز‬ ٣ٔ ‫حصف‬ ُٔ‫وب‬
$ٖ‫ؾبظٔب‬ ُ‫و‬ ‫ؾُح‬ ‫زض‬ ٓٞ ‫ٞب‬ ‫ثرف‬ ُ‫زاذ‬ ‫زض‬ ٓٞ#

30. ‫؟‬ ٓ٥ٞ‫ز‬ ٣ٔ ْ‫ا٘ؼب‬ ٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ُّ‫ػ‬ ُ٥ّ‫سح‬ ‫چطا‬
‫ٌطزز‬ ٣٘‫ا٘ؿب‬ ٢‫ذُبٞب‬ ‫ثطٚظ‬ ٝ‫ث‬ ‫ٔٙؼط‬ ‫سٛا٘س‬ ٣ٔ ٓ‫ؾ٥ؿش‬ ٢‫ٞب‬ ‫يؼف‬ ٚ ‫٘مبئم‬.
‫ثبال‬ ‫اػشٕبز‬ ‫ثب‬ ٢‫ٞب‬ ٖ‫ؾبظٔب‬ ‫زض‬ ‫ٔٛػٛز‬ ‫قٛاٞس‬$HROs#٣‫ثطضؾ‬ ٝ‫و‬ ‫زٞس‬ ٣ٔ ٖ‫٘كب‬
‫ٕ٘ب٤س‬ ‫آقىبض‬ ‫ضا‬ ٣ٕ‫ؾ٥ؿش‬ ‫٘مب٤م‬ ‫سٛا٘س‬ ٣ٔ ‫ذُبٞب‬ ‫ؾ٥ؿشٕبس٥ه‬.
‫ا٘س‬ ٜ‫زاز‬ ‫ضخ‬ ٝ‫ٌصقش‬ ‫زض‬ ٝ‫و‬ ٣٤‫ذُبٞب‬ ٚ ‫حٛازص‬ ‫اظ‬ ٢‫٤بزٌ٥ط‬ ‫يطٚضر‬$.‫فطا٤ٙس‬ ‫ثط‬ ‫سبو٥س‬
٢‫٤بزٌ٥ط‬#
‫ٞؿشٙس‬ ٖ‫ؾبظٔب‬ ‫زض‬ ‫دبسِٛٛغ٤ه‬ ٝ‫يب٤ؼ‬ ‫٤ه‬ ٓ٤‫ػال‬ ‫اظ‬ ‫٘بٌٛاض‬ ٢‫ضٚ٤ساز‬ ٚ ‫حٛازص‬.
٢‫وبض‬ ‫ٔرشّف‬ ٢‫ٞب‬ ٓ‫ؾ٥ؿش‬ ‫زض‬ َ‫اذشال‬ ‫ؾجت‬ ‫سٛا٘س‬ ٣ٔ ٖ‫ؾبظٔب‬ ‫زض‬ ٢‫ث٥ٕبض‬ ‫٤ه‬ ‫ٚػٛز‬
‫قٛز‬.
ْ‫٘ظب‬٣‫اػشجبضثرك‬

32. ‫؟‬ ٓ٥ٞ‫ز‬ ٣ٔ ْ‫ا٘ؼب‬ ٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ُّ‫ػ‬ ُ٥ّ‫سح‬ ‫چطا‬
ٚ ‫سط‬ ‫ٔف٥س‬ ‫ثؿ٥بض‬ ٝ‫حبزط‬ ‫چٙس‬ ٝ٘‫ٔٛقىبفب‬ ٚ ‫زل٥ك‬ ُ٥ّ‫سح‬
‫اؾز‬ ٝ‫حبزط‬ ٢‫ظ٤بز‬ ‫سؼساز‬ ٜ‫قشبثعز‬ ُ٥ّ‫سح‬ ‫اظ‬ ‫سط‬ ‫طٕط‬ ‫ٔظٕط‬.
(Vincent and Adams 1999)

33. ٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ُ٥ّ‫سح‬ ٢‫اػطا‬ ‫اظ‬ ‫ٞسف‬
‫ٞب‬ ‫ض٤ؿه‬ ‫اظ‬ ٢‫٤بزٌ٥ط‬$‫آٔ٥ع‬ ٝ‫فبػؼ‬ ٚ ‫٘بٌٛاض‬ ٢‫ضٚ٤سازٞب‬#‫ٞسف‬ ‫ثب‬
ٜ‫آ٤ٙس‬ ‫زض‬ ‫آٟ٘ب‬ ‫ثطٚظ‬ ‫د٥بٔس‬ ‫قسر‬ ‫٤ب‬ َ‫احشٕب‬ ٖ‫ٔ٥عا‬ ‫وبٞف‬ ‫٤ب‬ ‫حصف‬.

34. ٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ُّ‫ػ‬ ُ٥ّ‫سح‬
ٓ٥ٕٟ‫ثف‬ ٝ‫و‬ ٗ٤‫ا‬ ٢‫ثطا‬:
.1‫اؾز؟‬ ٜ‫افشبز‬ ٣‫اسفبل‬ ٝ‫چ‬What happened?
.2‫اؾز؟‬ ٜ‫افشبز‬ ‫اسفبق‬ ٍٝ٘ٛ‫چ‬How it happened ?
.3‫اؾز؟‬ ٜ‫افشبز‬ ‫اسفبق‬ ‫چطا‬it happened ?Why
oُّ‫ػ‬ ٣٤‫قٙبؾب‬:
•٣‫ؾُح‬
•٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬
‫٘سٞس؟‬ ٢ٚ‫ض‬ ً‫ا‬‫ٔؼسز‬ ٜ‫آ٤ٙس‬ ‫زض‬ ٝ‫حبزط‬ ‫٤ب‬ ‫اسفبق‬ ٗ٤‫ا‬ ٝ‫و‬ ٓ٥ٞ‫ز‬ ْ‫ا٘ؼب‬ ٣٘‫سٛا‬ ٣ٔ ٢‫وبض‬ ٝ‫چ‬
ٝ‫حبزط‬ ‫ٔؼسز‬ ‫ٚلٛع‬ ٖ‫ٔ٥عا‬ ‫وبٞف‬
‫ٞب‬ ٓ‫ؾ٥ؿش‬ ‫ػّٕىطز‬ ‫ثٟجٛز‬ ‫ثط‬ ‫سٕطوع‬/‫افطاز‬ ٝ٘ ‫فطا٤ٙسٞب‬

35. Chronology Unsafe
act(CDPs/SDPs)

36. ‫اؾز؟‬ ٣ٙ‫ٔؼ‬ ٝ‫چ‬ ٝ‫ث‬ ٓ‫ؾ٥ؿش‬ ‫ثط‬ ٖ‫وطز‬ ‫سٕطوع‬
‫ثبال‬ ‫ض٤ؿه‬ ‫ثب‬ ‫نٙب٤غ‬ ‫سؼبضة‬ ‫اؾبؼ‬ ‫ثط‬:
”‫اؾز‬ ُ‫ٔؿشم‬ ُٔ‫ػٛا‬ ٢‫سؼساز‬ ‫اظ‬ ٣‫سطو٥ج‬ ‫ٞب‬ ‫ض٤ؿه‬ ‫اظ‬ ٢‫ثؿ٥بض‬ ١‫ض٤ك‬“
‫زاز‬ ‫سٛي٥ح‬ ٣‫ؾٛئ٥ؿ‬ ‫دٙ٥ط‬ َ‫ٔس‬ ‫وٕه‬ ‫ثب‬ ٣‫ذٛث‬ ٝ‫ث‬ ٖ‫سٛا‬ ٣ٔ ‫ضا‬ ‫حم٥مز‬ ٗ٤‫ا‬.
RCA‫ا‬‫وٙس‬ ٣ٔ ‫سٕطوع‬ ٓ‫ؾ٥ؿش‬ ‫ثط‬ ٝ‫و‬ ‫اؾز‬ ٢‫ثعاض‬.

37. RCA‫ثط‬‫ٞب‬ ٓ‫ؾ٥ؿش‬‫ثط‬ ٝ٘ ‫وٙس‬ ٣ٔ ‫سٕطوع‬‫افطاز‬

38. ”‫٘بٌٛاض‬ ‫ضٚ٤ساز‬“‫اؾز؟‬ ٜ‫ثٛز‬ ٝ‫چ‬ ً‫ب‬‫زل٥م‬
‫وسأٙس؟‬ ،‫ا٘س‬ ٜ‫قس‬ ‫٘بٌٛاض‬ ‫ضٚ٤ساز‬ ٗ٤‫ا‬ ‫ثطٚظ‬ ٝ‫ث‬ ‫ٔٙؼط‬ ٝ‫و‬ ٣‫حٛازط‬ ٜ‫ظ٘ؼ٥ط‬
‫ثٛز؟‬ ٢‫د٥كٍ٥ط‬ ُ‫لبث‬ ‫٘بٌٛاض‬ ‫ضٚ٤ساز‬ ٗ٤‫ا‬ ‫آ٤ب‬
‫اؾز؟‬ ٜ‫قس‬ ‫٘بٌٛاض‬ ‫ضٚ٤ساز‬ ٗ٤‫ا‬ ‫ثطٚظ‬ ٝ‫ث‬ ‫ٔٙؼط‬ ٣٤‫ذُب‬ ‫آ٤ب‬
‫ػّز‬$ُّ‫ػ‬#٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬$ٓ٥‫ٔؿشم‬ ‫غ٥ط‬ ‫٤ب‬ ٓ٥‫ٔؿشم‬#‫٤ه‬ ‫ٞط‬ ٚ ‫٘بٌٛاض‬ ‫ضٚ٤ساز‬
‫اؾز؟‬ ٜ‫ثٛز‬ ٝ‫چ‬ ‫ذُبٞب‬ ‫اظ‬
ٗ‫ثٙبثشای‬‫ٞستیٓ؟‬ ‫سئٛاالت‬ ٗ‫ای‬ ‫پبسخ‬ َ‫د٘جب‬ ٝ‫ث‬ ‫ٔب‬ ُ‫تحّی‬ ٗ‫ای‬ ‫دس‬

39. ‫٤ه‬ ‫وفب٤ز‬ ْ‫ػس‬ ‫٤ب‬ ٓ‫ؾ٥ؿش‬ ‫٤ه‬ ‫زض‬ ‫٘مم‬ ُٔ‫قب‬ ٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ‫ػّز‬ ‫٤ب‬ ‫ذُب‬ ‫آ٤ب‬
‫اؾز؟‬ ٜ‫ثٛز‬ ٓ‫ؾ٥ؿش‬
‫ٌطزز؟‬ ‫ٔؼسز‬ ٢‫ض٤ع‬ ‫َطح‬ ٓ‫ؾ٥ؿش‬ ٝ‫و‬ ‫اؾز‬ ْ‫الظ‬ ‫آ٤ب‬
‫نٛضر‬ ‫٘بٌٛاض‬ ‫ضٚ٤ساز‬ ‫ثب‬ ‫ثطذٛضز‬ ‫زض‬ ٖ‫وبضوٙب‬ ٍ‫سٛؾ‬ ٝ‫و‬ ٣‫السأبس‬ ‫٤ب‬ ْ‫السا‬ ‫آ٤ب‬
‫اؾز؟‬ ٜ‫ثٛز‬ ٜ‫وٙٙس‬ ‫وٕه‬ ،ٝ‫ٌطفش‬
‫قٛز؟‬ ‫قطٚع‬ ٖ‫وبضوٙب‬ ٝ‫ث‬ ٍ‫ٔطسج‬ ٣ٔ‫السا‬ ٝ‫و‬ ‫الظٔؿز‬ ‫آ٤ب‬
‫ٌطفز؟‬ ٖ‫سٛا‬ ٣ٔ ٣‫زضؾ‬ ٝ‫چ‬ ‫ضٚ٤ساز‬ ٗ٤‫ا‬ ‫اظ‬

41. ‫ای‬ ٝ‫سیط‬ ُّ‫ػ‬ ُ‫تحّی‬ ‫اخشای‬ ‫فشایٙذ‬
Root causes analysis process

42. ٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ُّ‫ػ‬ ُ٥ّ‫سح‬ ‫فطا٤ٙس‬
.1‫فطا٤ٙس‬ ‫قطٚع‬
•ٓ٥‫س‬ ُ٥‫سكى‬
•‫ضٚ٤ساز‬ ‫سؼط٤ف‬$ٝ‫حبزط‬#
.2‫ٍ٘بقز‬ ٚ ٢‫آٚض‬ ‫ػٕغ‬$٣٤‫ثبظٕ٘ب‬#‫اَالػبر‬
.3ُ‫ٔؿبئ‬ ٣٤‫قٙبؾب‬
.4‫اَالػبر‬ ُ٥ّ‫سح‬
.5‫ٞب‬ ُ‫ح‬ ٜ‫ضا‬ ٝ‫اضائ‬

43. ‫فشایٙذ‬ ‫ضشٚع‬
‫اقالػبت‬ ‫ٍ٘بضت‬ ٚ ‫اٚسی‬ ‫خٕغ‬
‫ضٙبسبیی‬‫خذٔت‬ ‫یب‬ ‫ٔشالجت‬ ‫ثب‬ ‫ٔشتجف‬ ُ‫ٔسبئ‬
ٝ‫حبدث‬ ُ‫تحّی‬–ٝ‫حبدث‬ ‫دس‬ ُ‫دخی‬ ُٔ‫ػٛا‬ ‫ضٙبسبیی‬–ُّ‫ػ‬
‫ای‬ ٝ‫سیط‬
‫پیطٟٙبدات‬ ٚ ‫ٞب‬ ُ‫ح‬ ٜ‫سا‬ ٝ‫اسائ‬
‫ٞب‬ ُ‫ح‬ ٜ‫سا‬ ‫اخشای‬
‫تحمیك‬ ‫ٌضاسش‬ ٗ‫٘ٛضت‬

44. ‫٘خست‬ ْ‫ٌب‬–‫فشایٙذ‬ ‫ضشٚع‬
ٓ‫تی‬ ُ‫تطىی‬

45. ‫تیٕی‬ ‫سٚیىشد‬
‫اص‬ ُ‫ٔتطى‬ ٓ‫تی‬4-3‫٘فش‬
ُ‫ٔستم‬
‫ثبِیٙی‬ ٜ‫حٛص‬ ‫دس‬ ‫ضٙبخت‬ ‫داسای‬
‫ای‬ ٝ‫سضت‬ ٗ‫ثی‬
‫ثشسسی‬ ٚ ‫تحمیك‬ ‫ٟٔبستٟبی‬ ‫داسای‬
‫ثبضذ‬ ٜ‫دیذ‬ ‫آٔٛصش‬ ‫خٛثی‬ ٝ‫ث‬ ٝ‫حبدث‬ ‫ثشسسی‬ ‫فشایٙذ‬ ‫ٔٛسد‬ ‫دس‬ ‫افشاد‬ ‫اص‬ ‫یىی‬ ُ‫حذال‬.
 3-4 persons
 Independence
 Insight into clinical area
 Multidisciplinary
 Investigation skills
 One of which should be fully trained in incident investigation

46. ٓ٥‫س‬ ٢‫اػًب‬ ‫سطو٥ت‬
ِٝ‫ٔؿإ‬ ‫٤ب‬ ‫ضٚ٤ساز‬ ٝ‫ث‬ ‫٘عز٤ه‬ ‫افطاز‬
‫زاض٘س‬ ٣‫ح٥بس‬ ٣‫٘مك‬ ،ٜٛ‫ثبِم‬ ‫سغ٥٥طار‬ ٢‫اػطا‬ ‫زض‬ ٝ‫و‬ ٢‫افطاز‬.
ٓ٥‫س‬ ٢‫اػًب‬ ْ‫احشطا‬ ٚ َٛ‫لج‬ ‫ٔٛضز‬ ٝ‫و‬ ٜ‫ٌؿشطز‬ ٣‫زا٘ك‬ ٗ‫زاقش‬ ‫ثب‬ ٓ٥‫س‬ ‫ضٞجط‬
‫اؾز‬.
٢‫ٌ٥ط‬ ٓ٥ٕ‫سه‬ ‫اذش٥بضار‬ ‫ثب‬ ٢‫فطز‬
‫ٔرشّف‬ ٣‫زا٘ك‬ ٢‫ٞب‬ ٝٙ٥ٔ‫ظ‬ ‫ثب‬ ‫افطاز‬

48. ٓ٥‫س‬ ‫ٔٛفم٥ز‬ ‫زض‬ ٣ّ‫ان‬ ُٔ‫ػٛا‬
ٖ‫ؾبظٔب‬ ‫اضقس‬ ‫ٔس٤ط٤ز‬ ٣٘‫دكش٥جب‬ ٚ ‫حٕب٤ز‬
ٖ‫ظٔب‬ ٚ ‫ٚلز‬ ّٕٝ‫ػ‬ ‫اظ‬ ٣‫وبف‬ ‫ٔٙبثغ‬ ‫اذشهبل‬ ٢‫ثطا‬ ‫اضقس‬ ‫ٔس٤ط٤ز‬ ‫سؼٟس‬
‫ثبقس‬ ‫زاضا‬ ‫ضا‬ ْ‫الظ‬ ٢‫سٛإ٘ٙس‬ ‫سغ٥٥طار‬ ٢‫اػطا‬ ٚ ‫د٥كٟٙبزار‬ ١‫اضائ‬ ٢‫ثطا‬ ٓ٥‫س‬
$‫ٞب‬ ‫ٔؿئِٛ٥ز‬ ٚ ‫اذش٥بضار‬ ٗ‫زاقش‬.#

49. ‫٘خست‬ ْ‫ٌب‬ ‫ادأۀ‬–‫فشایٙذ‬ ‫ضشٚع‬
‫سٚیذاد‬ ‫تؼشیف‬

50. ‫سٚیذاد‬ ٖ‫وشد‬ ‫ٔطخع‬
•‫اؾز‬ ‫ضٚ٤ساز‬ ٖ‫وطز‬ ‫ٔكرم‬ ٚ ‫سؼط٤ف‬ ،َٚ‫ا‬ ْ‫ٌب‬.
•ٜ‫افشبز‬ ٣‫اسفبل‬ ٝ‫چ‬ ٝ‫و‬ ٗ٤‫ا‬ ٖ‫أىب‬ ‫حس‬ ‫سب‬ ‫ثب٤س‬ ّٝ‫ٔطح‬ ٗ٤‫ا‬ ‫زض‬$‫٤ب‬
‫ث٥فشس‬ ٣‫اسفبل‬ ٝ‫چ‬ ٜ‫ثٛز‬ ‫٘عز٤ه‬ ٝ‫و‬ ٗ٤‫ا‬#ّْٛ‫ٔؼ‬ ٚ ‫ٔكرم‬ ً‫ب‬‫زل٥م‬
‫ٌطزز‬.
•‫سؼط٤ف‬ ‫قفبف‬ ٚ ٣‫اذشهبن‬ ‫َٛض‬ ٝ‫ث‬ ‫ثب٤س‬ ٖ‫أىب‬ ‫حس‬ ‫سب‬ ِٝ‫ٔؿإ‬
‫ٌطزز‬.

51. ‫وٙ٥س‬ َ‫ؾئٛا‬ ‫ٔكرم‬ ٚ ‫قفبف‬ ،ٜ‫ؾبز‬ ٣ّ٥‫ذ‬ ‫ضا‬ ٜ‫افشبز‬ ٣‫اسفبل‬ ٝ‫چ‬ ً‫ال‬ٕ‫ػ‬ ٝ‫و‬ ٗ٤‫ا‬.
ٝ‫و‬ ‫ثبق٥س‬ ٗ٤‫ا‬ َ‫ز٘جب‬ ٝ‫ث‬ ّٝ‫ٔطح‬ ٗ٤‫ا‬ ‫زض‬ٜ‫افشبز‬ ‫اسفبق‬ ٢‫چ٥ع‬ ٝ‫چ‬ٝ‫و‬ ٗ٤‫ا‬ ٝ٘‫چطا‬
‫اؾز‬ ٜ‫افشبز‬ ‫اسفبق‬ ٗ٤‫ا‬.
‫ٔب٘ٙس‬:
‫قس‬ ْ‫ا٘ؼب‬ ٖ‫ثس‬ ‫اظ‬ ٣‫٘بزضؾش‬ ُٝ‫٘م‬ ٢ٚ‫ض‬ ‫ثط‬ ٣‫ػطاح‬ ُٕ‫ػ‬.
‫وطز‬ ٣‫ذٛزوك‬ ٚ ‫آٚ٤رز‬ ‫زاض‬ ٝ‫ث‬ ‫ضا‬ ‫ذٛزـ‬ ‫ث٥ٕبض‬.
‫وطز‬ ‫زض٤بفز‬ ٚ‫زاض‬ ‫ٔؼبظ‬ ‫حس‬ ‫اظ‬ ‫ث٥ف‬ ‫ث٥ٕبض‬$overdosed#
ّٝ‫ٔطح‬ ٗ٤‫ا‬ ‫زض‬ ‫ٔٙبؾت‬ ‫اثعاض‬ ‫٤ه‬‫افىبس‬ ‫ثبسش‬$brainstorming#‫اؾز‬.

52. ‫ٌٛ٤س‬ ٣ٔ ‫ٔب‬ ٝ‫ث‬ ،‫قٛز‬ ‫سؼط٤ف‬ ٣‫ذٛث‬ ٝ‫ث‬ ٝ‫و‬ ٢‫ا‬ ِٝ‫ٔؿب‬‫اسفبق‬ ٝ‫چ‬ ٝ‫و‬
ٜ‫افشبز‬ ٣ٞ‫اقشجب‬‫ثط‬ ٚ٢‫د٥بٔسٞب‬‫قٛز‬ ٣ٔ ‫ٔشٕطوع‬ ٜ‫اقشجب‬ ‫اسفبق‬
$ٝ‫و‬ ٗ٤‫ا‬ ‫ثط‬ ٝ٘‫چطا‬‫اؾز‬ ٜ‫افشبز‬ ‫اسفبق‬ ٝ‫حبزط‬ ٗ٤‫ا‬.#

53. ‫افىبض‬ ‫ثبضـ‬
‫اظ‬ ٖ‫سٛا‬ ٣ٔ ٜ‫افشبز‬ ‫اسفبق‬ ٢‫چ٥ع‬ ٝ‫چ‬ ‫ثٍٛ٤ٙس‬ ‫ثشٛا٘ٙس‬ ٓ٥‫س‬ ٢‫اػًب‬ ٝ‫ا٤ٙى‬ ٢‫ثطا‬
‫وطز‬ ٜ‫اؾشفبز‬ ‫افىبض‬ ‫ثبضـ‬.
‫چیست؟‬ ‫افىبس‬ ‫ثبسش‬
ٖ‫ظٔب‬ ٗ٤‫وٕشط‬ ‫زض‬ ٜٚ‫ٌط‬ ‫٤ه‬ ١ّ٥‫ٚؾ‬ ٝ‫ث‬ ‫٘ظط‬ ٚ ٜ‫ا٤س‬ ‫سِٛ٥س‬ ٢‫ثطا‬ ٣‫سىٙ٥ى‬
‫اؾز‬ ٣ٞٚ‫ٌط‬ ‫ذالق‬ ‫فطا٤ٙس‬ ‫٤ه‬ ٣َ ٚ ٗ‫ٕٔى‬.

54. ‫وشد؟‬ ٜ‫استفبد‬ ‫افىبس‬ ‫ثبسش‬ ‫اص‬ ٖ‫تٛا‬ ‫ٔی‬ ‫صٔب٘ی‬ ٝ‫چ‬
‫ثشد‬ ‫وبس‬ ٝ‫ث‬ ‫صیش‬ ‫ٔمبغذ‬ ‫ثشای‬ ٖ‫تٛا‬ ‫ٔی‬ ‫سا‬ ‫افىبس‬ ‫ثبسش‬:
•،‫٤بثٙس‬ ‫اضسمب‬ ‫ثب٤س‬ ٝ‫و‬ ‫زاض‬ ُ‫ٔكى‬ ٢‫ٞب‬ ٜ‫حٛظ‬ ‫اظ‬ ٣‫ِ٥ؿش‬ ٝ٥ٟ‫س‬
•،‫ضٚ٤ساز‬ ‫٤ه‬ ‫ثطٚظ‬ ‫زض‬ ٣ِ‫احشٕب‬ ٜ‫وٙٙس‬ ‫وٕه‬ ُّ‫ػ‬ ٣٤‫قٙبؾب‬
•‫سٛا٘س‬ ٣ٔ ٖ‫ؾبظٔب‬ ٝ‫و‬ ٣‫د٥كٟٙبزاس‬ ٚ ‫ض٤ؿه‬ ‫وبٞف‬ ٢‫ٞب‬ ٢‫اؾشطاسػ‬ ٣‫ثطضؾ‬
‫ٕ٘ب٤س‬ ‫اسربش‬ ‫ذُبٞب‬ ‫ٔؼسز‬ ‫ٚلٛع‬ ‫اظ‬ ٢‫ػٌّٛ٥ط‬ ٢‫ثطا‬.

55. ‫افىبض‬ ‫ثبضـ‬ ْ‫ا٘ؼب‬ ُ‫ٔطاح‬–Brainstorming
.1‫ٔٛيٛع‬ ٖ‫وطز‬ ‫ٔكرم‬define the subject
.2‫ٔٛيٛع‬ ‫ثب‬ ٜٚ‫ٌط‬ ٢‫اػًب‬ ٣٤‫آقٙب‬$ٝ‫دلیم‬ ‫چٙذ‬ ً‫ال‬‫ٔث‬ ‫ٔطخع‬ ٖ‫صٔب‬ ‫ػشؼ‬ ‫دس‬#
familiarization
.3ٜٚ‫ٌط‬ ٢‫اػًب‬ ‫ٔرشهط‬ ‫سفىط‬$‫ظطف‬ ً‫ال‬‫ٔظ‬10ٝ‫زل٥م‬#think briefly
.4ٜ‫ا٤س‬ ٝ‫اضائ‬ٜٚ‫ٌط‬ ٢‫اػًب‬ ٍ‫سٛؾ‬ ‫ٔٛيٛع‬ ٜ‫زضثبض‬generate ideas
.5‫آٟ٘ب‬ ٢‫ثٙس‬ ٝ‫زؾش‬ ٚ ‫ٞب‬ ٜ‫ا٤س‬ ٖ‫وطز‬ ‫ػٕغ‬clarify ideas

56. ‫افىبس‬ ‫ثبسش‬ ٗ‫لٛا٘ی‬
‫ٞط‬ٜٚ‫ٌط‬ ٢‫اػًب‬ ‫اظ‬ ‫ٞط٤ه‬ ‫اظ‬ ‫٘ظط‬ ‫اظٟبض‬ ‫٘ٛع‬،‫قٛز‬ ٣ٔ ٝ‫دص٤طفش‬‫زض‬ ‫لًبٚر‬ ٚ
‫قٛز‬ ٣ٔ َٛ‫ٔٛو‬ ‫فطا٤ٙس‬ ٖ‫دب٤ب‬ ٝ‫ث‬ ‫آٟ٘ب‬ ‫ٔٛضز‬
٣ٔ ٝ‫٘ٛقش‬ ‫قٛز‬ ٣ٔ ٖ‫ث٥ب‬ ٝ‫و‬ ٣‫وّٕبس‬ ‫ثب‬ ٜٚ‫ٌط‬ ٢‫اػًب‬ ‫اظ‬ ‫ٞط٤ه‬ ‫٘ظط‬ ُٝ‫٘م‬
‫قٛز‬.
‫وٙس‬ ٣ٔ ‫٘ظط‬ ‫اظٟبض‬ ٜٚ‫ٌط‬ ٢‫اػًب‬ ‫اظ‬ ٣‫٤ى‬ ٝ‫و‬ ٣٘‫ظٔب‬،‫لُغ‬ ‫اٚضا‬ ٗ‫ؾر‬ ٣‫وؿ‬
‫وٙس‬ ٣ٕ٘.
ٚ ٜ‫ثٛز‬ ‫اضظـ‬ ٓٞ ‫اػًب‬ ٕٝٞ ‫٘ظطار‬ ُٝ‫٘م‬٣ٕ٘ ‫ا٘شمبز‬ ٣‫وؿ‬ ‫٘ظطار‬ ُٝ‫٘م‬ ‫اظ‬
‫قٛز‬.
‫آٟ٘ب‬ ٖ‫قس‬ ‫سط‬ ٗ‫ضٚق‬ ٢‫ثطا‬ ‫ٍٔط‬ ‫قٛز‬ ٣ٕ٘ َ‫ؾئٛا‬ ٣‫وؿ‬ ‫٘ظطار‬ ُٝ‫٘م‬ ٠‫زضثبض‬
‫ٍ٘طزز‬ ٝ‫اضائ‬ ٢‫ػس٤س‬ ٜ‫ا٤س‬ ٝ‫و‬ ‫ثٛز‬ ‫ذٛاٞس‬ ٣٘‫ظٔب‬ ‫افىبض‬ ‫ثبضـ‬ ٖ‫دب٤ب‬.

57. ‫افىبس‬ ‫ثبسش‬ ‫فشایٙذ‬ ‫ثٟجٛد‬ ‫ثشای‬:
‫وٙ٥س‬ ‫ٔكرم‬ ‫افطاز‬ ٢‫ثطا‬ ‫ضا‬ ‫سفىط‬ ‫زل٥ك‬ ٖ‫ظٔب‬.
‫ٞب‬ ٜ‫ا٤س‬ ٖ‫وطز‬ ‫ػٕغ‬ َٚ‫ا‬ ‫زٚض‬ ‫زض‬ ٝ‫و‬ ‫ثرٛاٞ٥س‬ ‫افطاز‬ ‫اظ‬ ْ‫وسا‬ ‫ٞط‬ ‫اظ‬$‫اظ‬ ُ‫لج‬ ٚ
٣‫اضظ٤بث‬ ١ّ‫ٔطح‬ْٚ‫ز‬ ‫زٚض‬ ‫قطٚع‬ ‫٤ب‬#‫وٙٙس‬ ٖ‫ث٥ب‬ ‫ضا‬ ٖ‫٘ظطقب‬ ٚ ٜ‫ا٤س‬.
ٝ‫ث‬ ً‫ا‬‫ٔؼسز‬ ‫ضا‬ ٖ‫آ‬ ‫وٙ٥س‬ ٣‫ؾؼ‬ ،‫قس‬ ‫ٔٙحطف‬ ٣ّ‫ان‬ ‫ٔؿ٥ط‬ ‫اظ‬ ٣ٞٚ‫ٌط‬ ٢‫ٞب‬ ‫ثحض‬ ‫اٌط‬
‫ثطٌطزا٘٥س‬ ٣ّ‫ان‬ ‫ٔؿ٥ط‬.
‫وٙ٥س‬ ‫سكٛ٤ك‬ ٗ‫ٌفش‬ ٗ‫ؾر‬ ٝ‫ث‬ ‫ضا‬ ٝ‫ػّؿ‬ ‫زض‬ ‫ؾبوز‬ ‫افطاز‬.
‫فطز‬ ٖ‫وطز‬ ٝ‫غّج‬ ‫اظ‬$٢‫افطاز‬ ‫٤ب‬#‫وٙ٥س‬ ٢‫ػٌّٛ٥ط‬ ٜٚ‫ٌط‬ ‫ٔجبحض‬ ‫ثط‬.
‫قٛ٤س‬ ٗ‫ُٕٔئ‬ ٣٤‫ٟ٘ب‬ ٓ٥ٕ‫سه‬ ‫ٔٛضز‬ ‫زض‬ ٜٚ‫ٌط‬ ‫اػٕبع‬ ٚ ‫٘ظط‬ ‫سٛافك‬ ‫اظ‬.
‫٘كٛز‬ ٜٚ‫ٌط‬ ‫سٕطوع‬ ْ‫ػس‬ ٝ‫ث‬ ‫ٔٙؼط‬ ٝ‫ؾبذشبض٤بفش‬ ‫غ٥ط‬ ‫ضٚ٤ىطز‬ ٝ‫و‬ ‫قٛ٤س‬ ٗ‫ُٕٔئ‬.
‫؟‬ ‫ضٚـ‬ ٗ٤‫ا‬ ُ‫ٔكى‬

59. ‫ٌشٚٞی‬ ‫وبس‬
ٖ‫ذٛا٘س‬ ‫اظ‬ ‫دؽ‬ ،‫زاض٤س‬ ٚ‫ض‬ ‫د٥ف‬ ٝ‫و‬ ٣٤‫ٞب‬ ‫و٥ؽ‬ ‫زض‬
ّٕٝ‫ػ‬ ‫٤ه‬ ‫زض‬ ٛ٤‫ؾٙبض‬‫ضٚ٤ساز‬‫وٙ٥س‬ ‫سؼط٤ف‬ ‫ضا‬.

60. ٓ٤‫ا‬ ٜ‫زاز‬ ْ‫ا٘ؼب‬ ٖٛٙ‫و‬ ‫سب‬ ٝ‫آ٘چ‬:
ٓ٤‫ا‬ ٜ‫وطز‬ ‫ٔكرم‬ ّٕٝ‫ػ‬ ‫٤ه‬ ‫زض‬ ٚ ‫قفبف‬ ‫نٛضر‬ ٝ‫ث‬ ‫ضا‬ ‫ذٛز‬ ‫و٥ؽ‬.
‫ثؼس‬ ُ‫ٔطاح‬ ‫زض‬
‫ٕ٘ٛز‬ ٓ٥ٞ‫ذٛا‬ ٣٤‫ثبظٕ٘ب‬ ٚ ٢‫آٚض‬ ‫ػٕغ‬ ‫ضا‬ ْ‫الظ‬ ‫اَالػبر‬.

61. ‫فشایٙذ‬ ‫ضشٚع‬
‫اقالػبت‬ ‫ٍ٘بضت‬ ٚ ‫اٚسی‬ ‫خٕغ‬
‫ضٙبسبیی‬‫خذٔت‬ ‫یب‬ ‫ٔشالجت‬ ‫ثب‬ ‫ٔشتجف‬ ُ‫ٔسبئ‬
ٝ‫حبدث‬ ُ‫تحّی‬–ٝ‫حبدث‬ ‫دس‬ ُ‫دخی‬ ُٔ‫ػٛا‬ ‫ضٙبسبیی‬–ُّ‫ػ‬
‫ای‬ ٝ‫سیط‬
‫پیطٟٙبدات‬ ٚ ‫ٞب‬ ُ‫ح‬ ٜ‫سا‬ ٝ‫اسائ‬
‫ٞب‬ ُ‫ح‬ ٜ‫سا‬ ‫اخشای‬
‫تحمیك‬ ‫ٌضاسش‬ ٗ‫٘ٛضت‬

62. ْٚ‫د‬ ْ‫ٌب‬
‫اقالػبت‬ ‫ٍ٘بضت‬ ٚ ‫آٚسی‬ ‫خٕغ‬
Gathering & Mapping Information

63. ‫اَالػبر‬ ٢‫آٚض‬ ‫ػٕغ‬
Gathering Information

64. ‫وٙس‬ ٣‫ثطضؾ‬ ‫سط‬ ‫زل٥ك‬ ‫ضا‬ ‫ٔٛيٛع‬ ٝ‫و‬ ‫اؾز‬ ٜ‫آٔبز‬ ٓ٥‫س‬ ّٝ‫ٔطح‬ ٗ٤‫ا‬ ‫زض‬.
‫ضٚ٤ساز‬ ٜ‫زضثبض‬ ‫ٔرشّف‬ ‫ٔٙبثغ‬ ‫اظ‬ ‫اَالػبر‬ ٢‫آٚض‬ ‫ػٕغ‬ ُٔ‫قب‬ ّٝ‫ٔطح‬ ٗ٤‫ا‬
$ٝ‫حبزط‬ ٝ‫قج‬ ‫٤ب‬#‫اؾز‬ ‫٘ظط‬ ‫ٔٛضز‬.

65. ٜ‫وٛسب‬ ‫سؼط٤ف‬ ‫٤ه‬ ٓ٥‫س‬ ٖٛٙ‫و‬ ‫سب‬$ّٕٝ‫ػ‬ ‫٤ه‬ ‫حس‬ ‫زض‬#‫٘ظط‬ ‫ٔٛضز‬ ٝ‫حبزط‬ ‫اظ‬ ٜ‫ؾبز‬ ٚ
‫اؾز‬ ٜ‫ٕ٘ٛز‬.
‫چ٥ؿز‬ ٢‫ثؼس‬ ْ‫ٌب‬‫؟‬
‫اؾز‬ ‫٘ظط‬ ‫ٔٛضز‬ ٝ‫حبزط‬ ‫اظ‬ ‫سط‬ ُ‫ٔفه‬ ٣‫سٛي٥ح‬ ‫٤ب‬ ‫سٛن٥ف‬ ٢‫ثؼس‬ ْ‫ٌب‬.ّٝ‫ٔطح‬ ٗ٤‫ا‬ ‫زض‬
‫اؾز‬ ‫٘ظط‬ ‫ٔٛضز‬ ُ‫ٔكى‬ ‫ٔٛضز‬ ‫زض‬ ٝ‫ُٔبِؼ‬ ‫قطٚع‬ ٜ‫آٔبز‬ ٓ٥‫س‬.‫ػٕغ‬ ُٔ‫قب‬ ّٝ‫ٔطح‬ ٗ٤‫ا‬
‫ضٚ٤ساز‬ ٖٛٔ‫د٥طا‬ ‫اَالػبر‬ ٢‫آٚض‬$١‫حبزط‬ ٝ‫قج‬ ‫٤ب‬#‫ثبقس‬ ٣ٔ ٝ‫ُٔبِؼ‬ ‫زؾز‬ ‫زض‬.

66. ‫اَالػبر‬“٣‫ح٥بس‬ ُٔ‫ػب‬”‫سحم٥ك‬ ٚ ٣‫ثطضؾ‬ ‫فطا٤ٙس‬ ‫زض‬
$investigation#‫اؾز‬.
60‫نطف‬ ْ‫ٌب‬ ٗ٤‫ا‬ ‫زض‬ ‫ثب٤س‬ ٣‫ثطضؾ‬ ‫فطا٤ٙس‬ ‫زض‬ ‫قٕب‬ ‫ٚلز‬ ‫اظ‬ ‫زضنس‬
‫قٛز‬.

67. What
Information
To collect?
Paradigms
People
Documentation
Equipment Site

68. ‫افطاز‬
‫ٞستٙذ‬ ‫دسٌیش‬ ‫٘ظش‬ ‫ٔٛسد‬ ٝ‫حبدث‬ ‫دس‬ ً‫ب‬ٕ‫ٔستمی‬ ٝ‫و‬ ‫افشادی‬+‫ضبٞذ‬ ‫افشاد‬
‫ٞب‬ ‫ثرف‬ ٢‫ٞب‬ ٣‫ٔٙك‬ ٚ ٣ٙ٥ِ‫ثب‬ ٖ‫وبضوٙب‬
٣٘‫دكش٥جب‬ ٖ‫وبضوٙب‬-٢‫ازاض‬
٣‫ذهٛن‬ ‫ٔٛؾؿبر‬ ٚ ٗ٥‫زاَّٚج‬ ،٣‫اػشٕبػ‬ ‫ذسٔبر‬ ٖ‫وبضوٙب‬$٣ً‫ٔمش‬ ‫ٔٛاضز‬ ‫زض‬#
‫ذسٔز‬ ‫اظ‬ ٖ‫وٙٙسٌب‬ ٜ‫اؾشفبز‬ ،‫ث٥ٕبض‬ ٜ‫ذب٘ٛاز‬ ،‫ث٥ٕبض‬$٣ً‫ٔمش‬ ‫ٔٛاضز‬ ‫زض‬#

69. ‫وٙ٥ٓ؟‬ ٢‫آٚض‬ ‫ػٕغ‬ ّٝ‫ٔطح‬ ٗ٤‫ا‬ ‫زض‬ ‫ضا‬ ْ‫الظ‬ ‫اَالػبر‬ ٍٝ٘ٛ‫چ‬
‫ٞب‬ ٝ‫ٔهبحج‬
‫اَالػبر‬ ٢‫آٚض‬ ‫ػٕغ‬ ٢‫ٞب‬ ‫ضٚـ‬ ٗ٤‫ثٟشط‬ ‫اظ‬ ٣‫٤ى‬
‫ٔىشٛة‬ ‫ٔؿشٙسار‬
‫قٟٛز‬ ‫٘ظط‬ ‫اظٟبض‬
٣ٙ٥ِ‫ثب‬ ٢‫ٞب‬ ٜ‫دطٚ٘س‬ ‫ٍ٘ط‬ ٝ‫ٌصقش‬ ‫ٔطٚض‬

70. ٝ‫ٔهبحج‬ ْ‫ا٘ؼب‬ ُ‫ٔطاح‬
ٝ‫ٔهبحج‬ ٢‫ثطا‬ ٖ‫قس‬ ٜ‫آٔبز‬
ٝ‫ٔهبحج‬ ‫آغبظ‬
ٝ‫ٔهبحج‬ ٢‫اػطا‬
ٝ‫ٔهبحج‬ ٝ‫ث‬ ٖ‫زاز‬ ٖ‫دب٤ب‬

71. ٝ‫ٔهبحج‬ ٢‫ثطا‬ ٖ‫قس‬ ٜ‫آٔبز‬
‫وٙ٥س‬ ‫ٔكرم‬ ‫ضا‬ ٝ‫ٔهبحج‬ ٝٔ‫ثط٘ب‬.
•‫ا٘س‬ ٜ‫قس‬ ٢‫آٚض‬ ‫ػٕغ‬ ً‫ال‬‫لج‬ ٝ‫و‬ ٣٤‫ٞب‬ ٜ‫زاز‬ ‫ٔطٚض‬
•ٝٔ‫دطؾكٙب‬ ‫ؾئٛاالر‬ ٗ‫٘ٛقش‬
•‫ٞب‬ ٜ‫زاز‬ ٍ‫يج‬ ٚ ‫طجز‬ ٜٛ‫٘ح‬ ٖ‫وطز‬ ‫ٔكرم‬
•‫اذشهبل‬"20-15ٚ ٖ‫ظز‬ ‫حطف‬ ٝ‫ث‬ ‫ٚلز‬"85-80ٖ‫قٙ٥س‬ ٝ‫ث‬
‫وٙ٥س‬ ٜ‫آٔبز‬ ‫ضا‬ ‫ذٛز‬ ٜ‫قٛ٘س‬ ٝ‫ٔهبحج‬ ‫ؾئٛاالر‬ ٝ‫ث‬ ‫دبؾد‬ ٢‫ثطا‬.
‫وٙ٥س‬ ‫ٔكرم‬ ‫ضا‬ ٝ‫ٔهبحج‬ ْ‫ا٘ؼب‬ ُ‫ٔح‬.

72. ٝ‫ٔهبحج‬ ‫آغبظ‬
ٜ‫قٛ٘س‬ ٝ‫ٔهبحج‬ ٝ‫ث‬ ٣٤ٌٛ‫ذٛقبٔس‬
ٖ‫وطز‬ َ‫ثس‬ ٚ ‫ضز‬ٜ‫وٛسب‬ ٢‫ا‬ ِٕٝ‫ٔىب‬
‫وٙ٥س‬ ٖ‫ث٥ب‬ ‫ضا‬ ٝ‫ٔهبحج‬ ‫ٞسف‬
‫زٞ٥س‬ ‫دبؾد‬ ٜ‫قٛ٘س‬ ٝ‫ٔهبحج‬ ‫ؾئٛاالر‬ ٝ‫ث‬.

73. ٝ‫ٔهبحج‬ ٢‫اػطا‬
٣‫اوشكبف‬ ‫ؾئٛاالر‬ ‫اظ‬ ٜ‫اؾشفبز‬exploratory questions
ٜ‫وٙٙس‬ ٗ‫ضٚق‬ ‫ؾئٛاالر‬ ‫اظ‬ ٜ‫اؾشفبز‬follow up questions& comment questions
ٜ‫زٞٙس‬ ‫ػٟز‬ ‫ؾئٛاالر‬ ‫اظ‬ ‫اػشٙبة‬leading questions

74. ٚ ٝ‫ٌطفش‬ ‫٘ظط‬ ‫زض‬ ‫ضا‬ ‫ٔٛاضز‬ ٗ٤‫ا‬ ٝ‫حبزط‬ ‫ٔٛضز‬ ‫زض‬ ‫اَالػبر‬ ٢‫آٚض‬ ‫ػٕغ‬ ٢‫ثطا‬ ٝ‫ٔهبحج‬ ‫زض‬
‫وٙ٥س‬ ٢‫آٚض‬ ‫ػٕغ‬ ‫آٟ٘ب‬ ‫ٔٛضز‬ ‫زض‬ ‫ضا‬ ْ‫الظ‬ ‫اَالػبر‬:
٢‫ضٚ٤سازٍ٘بض‬ ٚ ٝ‫ٚالؼ‬ ‫قطح‬$chronology#‫وٙ٥س‬ ‫ٔطٚض‬ ٜ‫قٛ٘س‬ ٝ‫ٔهبحج‬ ‫ثب‬ ‫ضا‬ ٖ‫آ‬.
ٚ‫ا‬ ‫اظ‬ ٚ ‫زٞ٥س‬ ‫سٛي٥ح‬ ٜ‫قٛ٘س‬ ٝ‫ٔهبحج‬ ٢‫ثطا‬ ‫ٔطالجز‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُ‫ٔؿبئ‬ ‫ٔٛضز‬ ‫زض‬ ‫اثشسا‬
‫حبيط‬ ‫و٥ؽ‬ ‫زض‬ ٝ‫و‬ ‫ضا‬ ٣ّ‫ٔؿبئ‬ ٝ‫و‬ ‫ثرٛاٞ٥س‬$‫ٞب‬ ْ‫السا‬ ْ‫ػس‬ ‫٤ب‬ ‫السأبر‬ ‫اظ‬ ٓ‫اػ‬#
‫ٕ٘ب٤س‬ ٣٤‫قٙبؾب‬ ‫ضا‬ ،‫زاض٘س‬ ‫ٚػٛز‬.
ٜ‫وٙٙس‬ ‫وٕه‬ ُٔ‫ػٛا‬ ٝ‫و‬ ‫ثرٛاٞ٥س‬ ٢ٚ ‫اظ‬٢‫ا‬$contributory factors#ٝ‫و‬ ‫ضا‬
‫ٕ٘ب٤س‬ ٣٤‫قٙبؾب‬ ،‫ا٘س‬ ٝ‫زاقش‬ ‫٘مف‬ ٝ‫حبزط‬ ‫ٚلٛع‬ ‫زض‬.

75. ٝ‫ٔهبحج‬ ٝ‫ث‬ ٖ‫زاز‬ ٖ‫دب٤ب‬
‫اؾز‬ ٜ‫قس‬ ‫ػٕغ‬ ْ‫الظ‬ ‫اَالػبر‬ ٝ٥ّ‫و‬ ٝ‫و‬ ٗ٤‫ا‬ ‫اظ‬ ٖ‫قس‬ ٗ‫ُٕٔئ‬
‫وٙ٥س‬ ‫ٔطٚض‬ ‫ضا‬ ٖ‫آ‬ ٜ‫قٛ٘س‬ ٝ‫ٔهبحج‬ ‫ثب‬ ٚ ٜ‫وطز‬ ٝ‫ذالن‬ ‫ضا‬ ٝ‫ٔهبحج‬.
ٜ‫قٛ٘س‬ ٝ‫ٔهبحج‬ ‫اظ‬ ‫اظ‬ ‫سكىط‬

76. ٝ‫ٔهبحج‬ ‫زض‬ ‫قب٤غ‬ ٢‫ذُبٞب‬
‫زاض‬ ‫ػٟز‬ ‫ؾئٛاالر‬ ٖ‫دطؾ٥س‬(quick fire questions)
ٜ‫قٛ٘س‬ ٝ‫ٔهبحج‬ ٖ‫ؾرٙب‬ ٖ‫وطز‬ ‫لُغ‬
‫ٕ٘ب٤س‬ ٝ‫ٔهبحج‬ ‫ؾبذشبض‬ ٝ‫ث‬ ‫ٔم٥س‬ ٚ ‫ٔحسٚز‬ ‫ضا‬ ‫ذٛز‬ ٜ‫وٙٙس‬ ٝ‫ٔهبحج‬.
‫زاض٘س‬ ٣‫لًبٚس‬ ‫ثبض‬ ٝ‫و‬ ٣٤‫٘ظطٞب‬ ‫اظٟبض‬$٣‫ٔٙف‬ ٚ ‫ٔظجز‬ ٢‫ٞب‬ ‫ػٛاة‬#
ٜ‫وٙٙس‬ ٝ‫ٔهبحج‬ ‫ؾئٛاالر‬ ٣ِ‫سٛا‬ ‫ثب‬ ًٙٞ‫ٕٞب‬ ٜ‫قٛ٘س‬ ٝ‫ٔهبحج‬ ٣ٙٞ‫ش‬ ٣ِ‫سٛا‬
‫٘جبقس‬.

77. What
Information
To collect?
Paradigms
People
Documentation
Equipment Site

78. ‫ٔساضن‬ ٚ ‫اؾٙبز‬Documentation
ٝ‫حبدث‬ ‫ٚلٛع‬ ‫ٌضاسش‬
‫پشٚسیدشٞب‬ ٚ ‫ٞب‬ ٗ‫ٌبیذالی‬ ،‫ٞب‬ ُ‫پشٚتى‬ ،‫ٞب‬ ‫استشاتژی‬
‫ویس‬ ٜ‫پشٚ٘ذ‬(ٚ ‫اختٕبػی‬ ،‫سٚا٘ی‬ ،‫پشستبسی‬ ،‫پضضىی‬)..........
‫ٔشتجف‬ ‫ٕٔیضی‬ ‫ٞبی‬ ٜ‫داد‬(‫ٚایٕٙی‬ ‫ثٟذاضت‬ ،‫سیسه‬ ‫ٔذیشیت‬)
‫آٟ٘ب‬ ‫ػّٕىشد‬ ‫ثش‬ ‫٘ظبست‬ ٚ ٖ‫وبسوٙب‬ ‫آٔٛصش‬ ٝ‫ث‬ ‫ٔشثٛـ‬ ‫ٔذاسن‬
ٝ٘‫سٚصا‬ ‫ٞبی‬ ‫ٌضاسش‬ ٚ ٖ‫وبسوٙب‬ ‫وبس‬ ‫ٌشدش‬
‫پضضىی‬ ‫تدٟیضات‬ ‫ٍٟ٘ذاسی‬ ٝ‫ث‬ ‫ٔشثٛـ‬ ‫ٔذاسن‬

79. What
Information
To collect?
Paradigms
People
Documentation
Equipment Site

80. ‫ضٚ٤ساز‬ ‫ٚلٛع‬ ُ‫ٔح‬$Site#
‫ؾب٤ز‬
-ٝ‫حبزط‬ ‫ٚلٛع‬ ُ‫ٔح‬ ٖ‫وطز‬ ِٝٚ‫ا٤ع‬
-ٗ‫ٌطفش‬ ‫ػىؽ‬
-ٝ‫حبزط‬ ُ‫ٔح‬ ٣‫وطٚو‬ ٖ‫وك٥س‬
-‫افطاز‬ ٚ ‫سؼٟ٥عار‬ ُ‫ٔح‬ ٖ‫وطز‬ ‫ٔكرم‬
-‫ضٚ٤ساز‬ ‫ٚلٛع‬ ٝٙ‫نح‬ ٢‫ثبظؾبظ‬

81. What
Information
To collect?
Paradigms
People
Documentation
Equipment Site

82. ‫سؼٟ٥عار‬
ٜ‫دستٍب‬ ٝ‫حبدث‬ ٗ‫ای‬ ‫دس‬ ‫آیب‬/‫است‬ ٜ‫ثٛد‬ ُ‫دخی‬ ٓٞ ‫تدٟیضاتی‬‫؟‬
•ٗ٥ٙ‫ػ‬ ‫لّت‬ ٖ‫يطثب‬ ‫طجز‬ ٜ‫زؾشٍب‬
•‫فكبضؾٙغ‬
•‫سعض٤ك‬ ٢‫ٞب‬ ‫دٕخ‬
•DC‫قٛن‬
•‫ٚ٘ش٥السٛض‬
•٣‫لّج‬ ٢‫ٞب‬ ‫ٔب٘٥شٛض‬
•ٜ‫زؾشٍب‬ECG
•‫ٞب‬ ٜ‫زؾشٍب‬ ‫ؾب٤ط‬

83. ‫فشایٙذ‬ ‫ضشٚع‬
‫اقالػبت‬ ‫ٍ٘بضت‬ ٚ ‫اٚسی‬ ‫خٕغ‬
‫ضٙبسبیی‬‫خذٔت‬ ‫یب‬ ‫ٔشالجت‬ ‫ثب‬ ‫ٔشتجف‬ ُ‫ٔسبئ‬
ٝ‫حبدث‬ ُ‫تحّی‬–ٝ‫حبدث‬ ‫دس‬ ُ‫دخی‬ ُٔ‫ػٛا‬ ‫ضٙبسبیی‬–ُّ‫ػ‬
‫ای‬ ٝ‫سیط‬
‫پیطٟٙبدات‬ ٚ ‫ٞب‬ ُ‫ح‬ ٜ‫سا‬ ٝ‫اسائ‬
‫ٞب‬ ُ‫ح‬ ٜ‫سا‬ ‫اخشای‬
‫تحمیك‬ ‫ٌضاسش‬ ٗ‫٘ٛضت‬

84. ْٚ‫د‬ ْ‫ٌب‬
Gathering & Mapping
Information

85. ‫اَالػبر‬ ‫ٍ٘بقز‬
Mapping the information

87. ‫دؽ‬ٓ٤‫ثذطزاظ‬ ‫ضٚ٤ساز‬ ‫سٛن٥ف‬ ٝ‫ث‬ ٣‫ثب٤ؿش‬ ‫اَالػبر‬ ٢‫آٚض‬ ‫ػٕغ‬ ‫اظ‬:
o‫ٔٛضز‬ ‫زض‬ ٣‫اَالػبس‬ ‫ثب٤س‬ ‫سٛن٥ف‬ ٗ٤‫ا‬ٖ‫ظٔب‬،ٖ‫ٔىب‬ٚ٣ٍٍ٘ٛ‫چ‬ٝ‫حبزط‬ ‫ضذساز‬
‫ثبقس‬ ‫ظ٤ط‬ ‫ٔٛاضز‬ ُٔ‫قب‬ ‫ثب٤س‬ ٚ ‫زٞس‬ ‫لطاض‬ ‫اذش٥بض‬ ‫زض‬ ‫٘ظط‬ ‫ٔٛضز‬:
‫اؾز‬ ٜ‫زاز‬ ‫ضخ‬ ٝ‫چ‬ ٖ‫آ‬ ‫اظ‬ ‫ٔرشهط‬ ٣‫سٛن٥ف‬.
‫ٌطفشٙس‬ ‫لطاض‬ ٝ‫حبزط‬ ٗ٤‫ا‬ ‫سبط٥ط‬ ‫سحز‬ ٝ‫و‬ ٣‫ذسٔبس‬ ‫٤ب‬ ‫ٞب‬ ٜ‫حٛظ‬ ٣٤‫قٙبؾب‬.
oٝ‫سٛػ‬:٢‫ٌ٥ط‬ ٝ‫٘ش٥ؼ‬ َ‫ز٘جب‬ ٝ‫ث‬ ّٝ‫ٔطح‬ ٗ٤‫ا‬ ‫زض‬ ٝ‫و‬ ‫ثبق٥س‬ ‫ٔطالت‬$‫ٞب‬ ‫چطا‬#
‫٘جبق٥س‬.

88. ‫ٍ٘بضت‬ ‫دس‬ ٜ‫استفبد‬ ‫ٔٛسد‬ ‫اثضاسٞبی‬(‫ثبصٕ٘بیی‬)‫اقالػبت‬
RCA
Tools
‫صٔب٘ی‬ ‫خف‬
‫داستب٘ی‬ ‫سٚیذادٍ٘بسی‬ ‫ضخع‬ َٚ‫خذ‬–ٖ‫صٔب‬
َٚ‫خذ‬ ‫ثش‬ ‫ٔجتٙی‬ ‫صٔب٘ی‬ ‫خف‬

89. ٣٘‫زاؾشب‬ ٢‫ٍ٘بض‬ ‫ضٚ٤ساز‬$٣‫ضٚا٤ش‬#Narrative Chronology
‫ٚالؼ٥ز‬ ‫٤ه‬ ‫قطح‬:ٝ‫و‬ ٗ٤‫ا‬‫ؾبػز‬ ٚ ‫سبض٤د‬ ‫سطس٥ت‬ ٝ‫ث‬٣‫اسفبلبس‬ ٝ‫چ‬
ٜ‫افشبز‬
‫ز٤ٍط‬ ٖ‫ث٥ب‬ ٝ‫ث‬“ٖ‫زاؾشب‬”‫وٙس‬ ٣ٔ ٖ‫ث٥ب‬ ‫ضا‬ ٝ‫حبزط‬ ‫٤ب‬ ‫ضٚ٤ساز‬.
•‫ٔٛيٛػبر‬ ٢‫ثطا‬ ‫ٔٙبؾت‬ٜ‫د٥چ٥س‬ ‫غ٥ط‬‫فبظ‬ ‫زض‬ ٜٚ‫د٥چ٥س‬ ُ‫ٔؿبئ‬ ٣٤‫اثشسا‬
•‫سحم٥ك‬ ٣٤‫ٟ٘ب‬ ‫ٌعاضـ‬ ‫اظ‬ ٣‫ثرك‬ ٖ‫ػٙٛا‬ ٝ‫ث‬
•‫ضاحز‬ ٖ‫آ‬ ‫زضن‬‫اؾز‬.
•‫اؾز‬ ‫اَالػبر‬ ٝ‫اضائ‬ ٢‫ثطا‬ ٜ‫قس‬ ٝ‫دص٤طفش‬ ‫فطٔز‬.
•‫؟‬ ‫يؼف‬ ُٝ‫٘م‬

90. Narrative chronology
.
•‫سبض٤د‬ ‫زض‬1388/2/26‫ؾبػز‬8‫ث٥ٕبض‬ ‫قت‬$‫ٔطز‬–28ِٝ‫ؾب‬#‫ثب‬‫زض‬ ٣‫٘بضاحش‬
‫وطز‬ ٝ‫ٔطاػؼ‬ ٖ‫ث٥ٕبضؾشب‬ ‫اٚضغا٘ؽ‬ ‫ثرف‬ ٝ‫ث‬ ‫اد٥ٍبؾشط‬.
•‫ؾبػز‬8:30٢ٚ ٢‫ثطا‬ ‫ٌبؾشط٤ز‬ ‫سكر٥م‬ ٚ ‫قس‬ ٝٙ٤‫ٔؼب‬ ‫وك٥ه‬ ‫ضظ٤س٘ز‬ ٍ‫سٛؾ‬
‫قس‬ ٜ‫زاز‬.
•‫ؾبػز‬9‫قس‬ ‫ٔطذم‬ ‫ث٥ٕبض‬ ‫قت‬.
•‫سبض٤د‬ ‫زض‬1388/2/27‫ؾبػز‬ ‫زض‬11ٝ‫ث‬ ‫قس٤س‬ ‫زضز‬ ‫ثب‬ ً‫ا‬‫ٔؼسز‬ ‫ث٥ٕبض‬ ‫نجح‬
‫قٛز‬ ٣ٔ ٝٙ٤‫ٔؼب‬ ‫وك٥ه‬ ‫دعقه‬ ٍ‫سٛؾ‬ ٚ ‫وٙس‬ ٣ٔ ٝ‫ٔطاػؼ‬ ٖ‫ث٥ٕبضؾشب‬ ٜ‫زضٔبٍ٘ب‬.
‫زٞس‬ ٣ٔ ‫ث٥ٕبض‬ ‫اظ‬ ٣‫لّج‬ ‫٘ٛاض‬ ٝ٥ٟ‫س‬ ‫زؾشٛض‬ ‫دعقه‬.
•..........................

91. ‫ٍ٘بضت‬ ‫دس‬ ٜ‫استفبد‬ ‫ٔٛسد‬ ‫اثضاسٞبی‬(‫ثبصٕ٘بیی‬)‫اقالػبت‬
RCA
Tools
‫صٔب٘ی‬ ‫خف‬
َٚ‫خذ‬ ‫ثش‬ ‫ٔجتٙی‬ ‫صٔب٘ی‬ ‫خف‬
‫سٚیذادٍ٘بسی‬
‫داستب٘ی‬
‫ضخع‬ َٚ‫خذ‬–ٖ‫صٔب‬

92. Timeline or Tabular Timeline ٣٘‫ظٔب‬ ٍ‫ذ‬
ٜ‫افشبز‬ ٣‫اسفبل‬ ٝ‫چ‬ ٖ‫ظٔب‬ ‫اظ‬ ُٝ‫٘م‬ ‫ٞط‬ ‫زض‬ ‫زٞس‬ ٣ٔ ٖ‫٘كب‬ ‫ٔب‬ ٝ‫ث‬ ٝ‫و‬ ‫اؾز‬ ٢‫اثعاض‬
‫اؾز‬.
‫نٛضر‬ ٝ‫ث‬ ‫ضا‬ ٜ‫زاز‬ ‫ضخ‬ ٢‫ضٚ٤سازٞب‬ ٣ِ‫سٛا‬ ٖ‫سٛا‬ ٣ٔ ،‫اثعاض‬ ٗ٤‫ا‬ ‫وٕه‬ ‫ثب‬‫تشسیٕی‬
(‫ٕ٘ٛداسی‬)‫زاز‬ ‫ٕ٘ب٤ف‬.
‫وٙس‬ ٣ٔ ‫سط‬ ‫ضاحز‬ ‫ضا‬ ٜ‫د٥چ٥س‬ ٢‫و٥ؿٟب‬ ٟٓ‫ف‬ ٚ ‫زضن‬.
‫زض‬ ‫ٔٛػٛز‬ ُ‫ٔؿبئ‬ ٚ ٣‫اَالػبس‬ ٢‫ٞب‬ ‫قىبف‬ ٝ‫و‬ ‫زٞس‬ ٣ٔ ٓ٥‫س‬ ٝ‫ث‬ ‫ضا‬ ٜ‫اػبظ‬ ٗ٤‫ا‬
‫ٕ٘ب٤س‬ ٣٤‫قٙبؾب‬ ‫ضا‬ ‫ذسٔز‬ ٝ‫اضائ‬ ‫فطا٤ٙس‬.
٣٘‫َٛال‬ ٢‫و٥ؿٟب‬ ٣‫ثطذ‬ ٢‫ثطا‬$٣٘‫ضٚا‬ ٖ‫ث٥ٕبضا‬ ٢‫و٥ؿٟب‬ ‫ٔب٘ٙس‬#‫اؾز‬ ٗ‫ٕٔى‬
‫٘جبقس‬ ‫ٔٙبؾت‬.

93. ٣٘‫ظٔب‬ ٍ‫ذ‬

94. ‫ضشٚع‬
‫سبصی‬ ٜ‫آٔبد‬
‫ثشای‬ ‫داسٚٞب‬
ٖ‫ثیٕبسا‬
‫ثخص‬
12:00
‫داسٚٞبی‬
ٜ‫ضذ‬ ٜ‫آٔبد‬
‫یىذیٍش‬ ‫ثب‬
‫خبثدب‬
‫ضذ٘ذ‬
45:12
‫داسٚی‬
ٝ‫ث‬ ٜ‫اضتجب‬
‫اِف‬ ‫ثیٕبس‬
‫ضذ‬ ٜ‫داد‬
15:1
‫دچبس‬ ‫ثیٕبس‬
‫ایست‬
‫ضذ‬ ‫تٙفسی‬
30:1
1
1
‫ثیٕبس‬
‫فٛت‬
‫وشد‬
45:1
‫٘بٌٛاس‬ ‫سٚیذاد‬
‫ثیٕبس‬ ‫ٔشي‬

95. ‫ٍ٘بضت‬ ‫دس‬ ٜ‫استفبد‬ ‫ٔٛسد‬ ‫اثضاسٞبی‬(‫ثبصٕ٘بیی‬)‫اقالػبت‬
RCA
Tools
‫صٔب٘ی‬ ‫خف‬
َٚ‫خذ‬ ‫ثش‬ ‫ٔجتٙی‬ ‫صٔب٘ی‬ ‫خف‬
‫سٚیذادٍ٘بسی‬
‫داستب٘ی‬
‫ضخع‬ َٚ‫خذ‬–ٖ‫صٔب‬

96. َٚ‫ػس‬ ‫ثط‬ ٣ٙ‫ٔجش‬ ٣٘‫ظٔب‬ ٌُٛ‫ذ‬
ٖ‫ٔىب‬ ٚ ٖ‫ظٔب‬ ،‫ضٚ٤ساز‬ ‫ٔبٞ٥ز‬ ٝ‫ث‬ ‫ضاػغ‬ ‫اَالػبر‬ ‫ثط‬ ٜٚ‫ػال‬ ‫ضٚـ‬ ٗ٤‫ا‬
ٖٛ‫ٕٞچ‬ ‫ز٤ٍط‬ ٣ّ٥ٕ‫سى‬ ‫اَالػبر‬ ،ٖ‫آ‬ ‫ٚلٛع‬:‫نح٥ح‬ ٛ‫٘ح‬ ٝ‫ث‬ ٝ‫و‬ ٣٤‫وبضٞب‬
‫ذسٔز‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُ‫ٔؿبئ‬ ٚ ٜ‫قس‬ ْ‫ا٘ؼب‬/‫ٔطالجز‬$CDPs-SDPs#‫٘٥ع‬
‫قٛز‬ ٣ٔ ٜ‫آٚضز‬.
‫قٛ٘س‬ ‫ٔكرم‬ ٣‫اَالػبس‬ ٢‫ٞب‬ ‫قىبف‬ ٝ‫و‬ ‫اٚضز‬ ٣ٔ ‫ٚػٛز‬ ٝ‫ث‬ ‫ضا‬ ٖ‫أىب‬ ٗ٤‫ا‬.
ٝ‫ايبف‬ ٖ‫آ‬ ٝ‫ث‬ ‫ضا‬ ٣‫ايبف‬ ‫اَالػبر‬ ٖ‫سٛا‬ ٣ٔ ،َٚ‫ػس‬ ‫فطٔز‬ ‫سغ٥٥ط‬ ‫٘٥بظ‬ ٖٚ‫ثس‬
‫وطز‬.
‫زاض٘س‬ ٢‫ثّٙس‬ ٣٘‫ظٔب‬ ٠‫ثبظ‬ ٝ‫و‬ ٣‫حٛازط‬ ً‫ب‬‫ذهٛن‬ ‫حٛازص‬ ٕٝٞ ٢‫ثطا‬ ‫ٔٙبؾت‬.

97. Tabular Timeline َٚ‫ػس‬ ‫ثط‬ ٣ٙ‫ٔجش‬ ٣٘‫ظٔب‬ ٌُٛ‫ذ‬
‫تبسیخ‬/ٖ‫صٔب‬3 ‫تبسیخ‬/ٖ‫صٔب‬2 ‫تبسیخ‬/ٖ‫صٔب‬1
ٖ‫صٔب‬ ٚ ‫تبسیخ‬
‫سٚیذاد‬ ‫ٚلٛع‬
ٝ‫چ‬‫است؟‬ ٜ‫افتبد‬ ‫اتفبلی‬
ٜ‫ضذ‬ ْ‫ا٘دب‬ ‫وبسی‬ ٝ‫چ‬
‫است؟‬
‫اؾبفی‬ ‫اقالػبت‬
‫دسستی‬ ‫وبس‬ ٝ‫چ‬ْ‫ا٘دب‬
‫ضذ؟‬
ُٕ‫ػ‬ ‫خٛثی‬ ٝ‫ث‬ ‫چیضی‬ ٝ‫چ‬
‫وشد؟‬
ْ‫ا٘دب‬ ‫اضتجبٞی‬ ‫وبس‬ ٝ‫چ‬
ٝ‫ث‬ ‫چیضی‬ ٝ‫چ‬ ‫ضذ؟‬
‫٘ىشد؟‬ ُٕ‫ػ‬ ‫دسستی‬

98. َ‫ٔثب‬:‫ویس‬
 ٓ٘‫ذب‬65ٛ٘‫ظا‬ ٚ‫ز‬ ‫ٞط‬ ٣‫ػطاح‬ ٝ‫ث‬ ‫٘٥بظ‬ ٚ ‫ٚ٤ع٤ز‬ ‫اضسٛدس‬ ٍ‫سٛؾ‬ ٛ٘‫ظا‬ ٚ‫ز‬ ‫ٞط‬ ‫ٔكىالر‬ ‫ثب‬ ِٝ‫ؾب‬
‫اِٚٛ٤ز‬ ،‫ضاؾز‬ ٢ٛ٘‫ظا‬ ‫ٚيؼ٥ز‬ ٝ‫ث‬ ٝ‫سٛػ‬ ‫ثب‬ ‫اضسٛدس‬ ‫دعقه‬ ٣ٟ‫ٔٙش‬ ،‫قس‬ ٜ‫زاز‬ ‫سكر٥م‬
‫ٌصاقز‬ ‫اثشسا‬ ‫زض‬ ‫ضاؾز‬ ٢‫دب‬ ٣‫ػطاح‬ ‫ثط‬ ٣ٙ‫ٔج‬ ‫ضا‬ ‫ذٛز‬ ٣ٙ٥ِ‫ثب‬ ٝٔ‫ثط٘ب‬.‫ٚاضز‬ ‫ث٥ٕبض‬ ٝ‫و‬ ٣٘‫ظٔب‬
‫ثٛز‬ ‫قّٛؽ‬ ‫ثرف‬ ٚ ‫ثٛز‬ ٜ‫قس‬ ْ‫سٕب‬ ‫ثرف‬ ‫ضا٘س‬ ‫قس‬ ‫ثرف‬.ٖ‫ا٘شط‬ ‫ثرف‬ ٗ٤‫ا‬ ٝٔ‫ثط٘ب‬ ‫َجك‬
‫وٙس‬ ‫ٔكرم‬ ‫ضا‬ ٣‫ػطاح‬ ُٕ‫ػ‬ ُ‫ٔح‬ ‫ثب٤س‬ ‫ثرف‬.‫ٚضٚز‬ ٚ ‫ٞب‬ ٖ‫ا٘شط‬ ‫چطذف‬ ‫ضٚظ‬ ‫ضٚظ‬ ٖ‫آ‬
‫ثٛز‬ ٢‫اضسٛدس‬ ‫ثرف‬ ٝ‫ث‬ ‫ػس٤س‬ ٢‫ٞب‬ ٖ‫ا٘شط‬.ٍ‫سٛؾ‬ ُٕ‫ػ‬ ُ‫ٔح‬ ُٕ‫ػ‬ ُ‫ٔح‬ ٗ٥٥‫سؼ‬ ٗ٤‫ثٙبثطا‬
‫قس‬ ْ‫ا٘ؼب‬ ،‫وطز‬ ٣ٔ ٝ‫سؼطث‬ ‫ثرف‬ ٝ‫ث‬ ‫ضا‬ ‫ذٛز‬ ‫ٚضٚز‬ ‫ضٚظ‬ ٗ٥ِٚ‫ا‬ ٝ‫و‬ ‫اضقس‬ ٖ‫ا٘شط‬.‫ثب‬ ٜ‫٘بٔجطز‬
٢‫ػالٔشٍصاض‬ ‫ضاؾز‬ ٢ٛ٘‫ظا‬ ٢‫ػب‬ ٝ‫ث‬ ‫ضا‬ ‫ضاؾز‬ ٢‫دب‬ ‫ؾبق‬ ٢‫ػالٔشٍصاض‬ ‫ٔساز‬ ‫اظ‬ ٜ‫اؾشفبز‬
‫ٕ٘ٛز‬.‫٘ساز‬ ٝ‫اضائ‬ ٝٙ٥ٔ‫ظ‬ ٗ٤‫ا‬ ‫زض‬ ‫ث٥ٕبض‬ ٝ‫ث‬ ٣‫وبف‬ ‫اَالػبر‬ ٚ.‫٤ه‬ ‫ث٥ٕبض‬ ٝ‫ث‬ ‫ثرف‬ ‫دطؾشبض‬
‫ثذٛقس‬ ُٕ‫ػ‬ ‫اظ‬ ُ‫لج‬ ‫ضا‬ ٖ‫آ‬ ٝ‫و‬ ‫ذٛاؾز‬ ٢ٚ ‫اظ‬ ٚ ‫زاز‬ ٣ِٛ‫أج‬ ٣‫آ٘ش‬ ‫ػٛضاة‬.‫اظ‬ ‫دؽ‬ ‫ث٥ٕبض‬
‫ٌطز٤س‬ ُ‫ٔٙشم‬ ‫آ٘ؼب‬ ٝ‫ث‬ ٣‫ػطاح‬ ‫ػٟز‬ ُٕ‫ػ‬ ‫اسبق‬ ‫ثب‬ ‫ثرف‬ ‫دطؾشبض‬ ٣ٍٙٞ‫ٕٞب‬.ٝ‫و‬ ‫آ٘ؼب‬ ‫اظ‬
"٣‫ػطاح‬ ٝٔ‫ثط٘ب‬"٢ٚ ٢‫ٞب‬ ‫ضظ٤س٘ز‬ ٚ ‫ػطاح‬ ٍ‫سٛؾ‬ ٜ‫دطٚ٘س‬ ‫ٔمطض‬ ْ‫فط‬ ‫زض‬ ‫ٔعثٛض‬ ‫ث٥ٕبض‬
‫چخ‬ ٢ٛ٘‫ظا‬ ٚ ‫٘كس‬ ْ‫ا٘ؼب‬ ٣‫ػطاح‬ ُ‫ٔح‬ ٝ٤‫سب٤٥س‬ ‫٘٥ع‬ ُٕ‫ػ‬ ‫اسبق‬ ‫زض‬ ،‫ثٛز‬ ٜ‫٘كس‬ ُ٥ٕ‫سى‬
‫قس‬ ُٕ‫ػ‬ ‫ث٥ٕبض‬

99. 7/12
10:30
7/12
7:30
5/12
9:00 ‫زمان‬
ُٕ‫ػ‬ ٝ‫٘بحی‬ ‫خشاحی‬ ‫ثخص‬ ٖ‫ا٘تش‬
‫وشد‬ ‫ٔطخع‬ ‫سا‬
site marking
‫ثیٕبس‬‫ٚاسد‬
‫ضذ‬ ٖ‫ثیٕبسستب‬
‫تحت‬ ‫ثبیذ‬ ‫ساست‬ ‫صا٘ٛی‬
‫ٌیشد‬ ‫لشاس‬ ‫خشاحی‬ ُٕ‫ػ‬.
‫سؾبیت‬ ْ‫فش‬‫ثیٕبس‬ ‫تٛسف‬
‫ضذ‬ ‫پش‬
ٝ‫چ‬‫است؟‬ ٜ‫افتبد‬ ‫اتفبلی‬
ٜ‫ضذ‬ ْ‫ا٘دب‬ ‫وبسی‬ ٝ‫چ‬
‫است؟‬
‫استٛپذی‬ ‫ثخص‬ ‫دس‬ َٚ‫ا‬ ‫سٚص‬.‫خبی‬ ٝ‫ث‬
ٗ‫ای‬‫ثیٕبس‬ ‫صا٘ٛی‬ ‫دس‬ ُٕ‫ػ‬ ُ‫ٔح‬ ٝ‫و‬
‫ثیٕبس‬ ‫پبی‬ ‫سبق‬ ،‫ثخٛسد‬ ‫ػالٔت‬
،‫ضٛد‬ ‫ٔی‬ ‫ٌزاسی‬ ‫ػالٔت‬‫سپس‬
‫ثب‬ ،ُٕ‫ػ‬ ُ‫ٔح‬‫آ٘تی‬ ‫ثٙذ‬ ‫سبق‬ ‫یه‬
‫ضٛد‬ ‫ٔی‬ ٝ‫ثست‬ ‫آٔجِٛی‬(.‫ٚخٛد‬ ْ‫ػذ‬
‫خػٛظ‬ ‫دس‬ ‫ثخص‬ ‫دس‬ ‫ٔطخػی‬ ٝ‫سٚی‬
ٜٛ‫٘ح‬ ‫آٔٛصش‬site markingٝ‫ث‬
‫ٚاسد‬ ٜ‫تبص‬ ٖ‫وبسأٛصا‬)
‫اؾبفی‬ ‫اقالػبت‬
ٝ‫ث‬ ‫خشاحی‬ ُٕ‫ػ‬ ‫سیسه‬
‫تٛؾیح‬ ‫ثیٕبس‬ ‫ثشای‬ ‫خٛثی‬
‫ضذ‬ ٜ‫داد‬.
‫دسستی‬ ‫وبس‬ ٝ‫چ‬ْ‫ا٘دب‬
‫ضذ؟‬
ُٕ‫ػ‬ ‫خٛثی‬ ٝ‫ث‬ ‫چیضی‬ ٝ‫چ‬
‫وشد؟‬
ُٕ‫ػ‬ ُ‫ٔح‬٣‫زضؾش‬ ٝ‫ث‬
‫٘كس‬ ‫ٔكرم‬
ْ‫ا٘دب‬ ‫اضتجبٞی‬ ‫وبس‬ ٝ‫چ‬
ٝ‫ث‬ ‫چیضی‬ ٝ‫چ‬ ‫ضذ؟‬
‫٘ىشد؟‬ ُٕ‫ػ‬ ‫دسستی‬

100. ‫ٍ٘بضت‬ ‫دس‬ ٜ‫استفبد‬ ‫ٔٛسد‬ ‫اثضاسٞبی‬(‫ثبصٕ٘بیی‬)‫اقالػبت‬
RCA
Tools
‫صٔب٘ی‬ ‫خف‬
َٚ‫خذ‬ ‫ثش‬ ‫ٔجتٙی‬ ‫صٔب٘ی‬ ‫خف‬
‫سٚیذادٍ٘بسی‬
‫داستب٘ی‬
‫ضخع‬ َٚ‫خذ‬–ٖ‫صٔب‬

101. ‫قرم‬ َٚ‫ػس‬-ٖ‫ظٔب‬Time – person grid
‫ٔكرم‬ ٝ‫و‬ ‫آٚضز‬ ٣ٔ ٓٞ‫فطا‬ ‫زل٥ك‬ ٢‫د٥ٍ٥ط‬ ٖ‫أىب‬ َٚ‫ػس‬ ٗ٤‫ا‬
‫فطز‬ ‫ٞط‬ ‫ٌطزز‬$ٚ ٜ‫وٙٙس‬ ‫ٔاللبر‬ ، ‫ث٥ٕبض‬ ،ٖ‫وبضوٙب‬#..ٚ ٗ٥‫ح‬ ،ُ‫لج‬
‫اؾز‬ ٜ‫ثٛز‬ ‫وؼب‬ ‫٘بٌٛاض‬ ٝ‫حبزط‬ ‫٤ه‬ ‫ٚلٛع‬ ‫اظ‬ ‫دؽ‬$ٖ‫ظٔب‬ ‫ٔسر‬ ٢‫ثطا‬ ‫ٔٙبؾت‬
ٜ‫وٛسب‬.#
‫٤بقس‬ ‫ٔكرم‬ ٝ‫حبزط‬ ٗ٥‫ح‬ ‫افطاز‬ ُ‫ٔح‬ ‫ثب٤س‬ ٝ‫و‬ ٣٤‫و٥ؿٟب‬ ‫زض‬$‫ٔظبَ؟‬#
‫ضٚ٤ساز‬ ٢‫ظ٤بز‬ ‫سؼساز‬ ،٣ٞ‫وٛسب‬ ٖ‫ظٔب‬ ‫ٔسر‬ ‫زض‬ ٝ‫و‬ ٣‫ٔٛالؼ‬ ٢‫ثطا‬ ‫ٔٙبؾت‬
‫ا٘س‬ ٝ‫زاقش‬ ‫حًٛض‬ ُ‫ٔح‬ ‫زض‬ ٢‫ظ٤بز‬ ‫افطاز‬ ٚ ٜ‫افشبز‬ ‫اسفبق‬.
‫وٙس‬ ٣ٔ ‫ٔكرم‬ ‫ضا‬ ٣‫اَالػبس‬ ٢‫ٞب‬ ‫قىبف‬.
‫يؼف؟‬ ٌ‫٘مب‬

102. ‫قرم‬ َٚ‫ػس‬ ‫٤ه‬ ‫اظ‬ ٣ِ‫ٔظب‬-ٖ‫ظٔب‬
10/20 10/10 10 9/50 35/9
ٖ‫وبسوٙب‬-
‫سبػت‬
‫دیٍش‬ ‫ثیٕبس‬ ‫ثب‬ ‫دیٍش‬ ‫ثیٕبس‬ ‫ثب‬ ‫دیٍش‬ ‫ثیٕبس‬ ‫ثب‬ ‫دیٍش‬ ‫ثیٕبس‬ ‫ثب‬ ‫ثیٕبس‬ ‫ثب‬ ‫پشستبس‬1
‫دس‬ ‫ثیٕبس‬ ‫ثب‬
ُٕ‫ػ‬ ‫اتبق‬
‫دس‬ ‫ثیٕبس‬ ‫ثب‬
ُٕ‫ػ‬ ‫اتبق‬
‫دس‬ ‫ثیٕبس‬ ‫ثب‬
ُٕ‫ػ‬ ‫اتبق‬
‫دس‬ ‫ثیٕبس‬ ‫ثب‬
ُٕ‫ػ‬ ‫اتبق‬
‫دس‬ ‫ثیٕبس‬ ‫ثب‬
ُٕ‫ػ‬ ‫اتبق‬
‫ٔتخػع‬
‫ثیٟٛضی‬
ُٕ‫ػ‬ ‫اتبق‬ ‫؟؟‬
‫دس‬ ‫ثیٕبس‬ ‫ثب‬
ُٕ‫ػ‬ ‫اتبق‬
‫دس‬ ‫ثیٕبس‬ ‫ثب‬
ُٕ‫ػ‬ ‫اتبق‬ ُٕ‫ػ‬ ‫اتبق‬
‫پشستبس‬2
ُٕ‫ػ‬ ‫اتبق‬ ُٕ‫ػ‬ ‫اتبق‬ ُٕ‫ػ‬ ‫اتبق‬ ‫اتبق‬
‫استشاحت‬
‫اتبق‬
‫استشاحت‬
‫خشاح‬
ُٕ‫ػ‬ ‫اتبق‬ ُٕ‫ػ‬ ‫اتبق‬ ُٕ‫ػ‬ ‫اتبق‬ ‫اتبق‬
‫استشاحت‬
‫اتبق‬
‫استشاحت‬
‫خشاح‬ ‫وٕه‬

103. ‫اَالػبر‬ ‫ٍ٘بقز‬ ‫زض‬ ‫ٞب‬ ٢‫٤بزآٚض‬:

‫ٚلٛع‬ ‫سطس٥ت‬ ٝ‫ث‬ ‫ٔبػطا‬ ُ‫و‬ ‫اظ‬ ٢‫ا‬ ٝ‫ذالن‬
‫وٙ٥س‬ ‫ٔكرم‬ ‫ضٚ٤ساز‬ ‫قطح‬ ‫زض‬ ٖ‫أىب‬ ‫حس‬ ‫سب‬ ‫ضا‬ ‫ضٚ٤سازٞب‬ ‫سبض٤د‬ ٚ ٖ‫ظٔب‬.
ٝ‫ث‬ ‫ثب٤س‬ ‫أب‬ ،‫٘سا٘٥س‬ ‫ضا‬ ‫ضٚ٤سازٞب‬ ٣‫ثطذ‬ ‫ٚلٛع‬ ‫زل٥ك‬ ٖ‫ظٔب‬ ‫اؾز‬ ٗ‫ٕٔى‬
‫قٛ٘س‬ ٝ‫٘ٛقش‬ ٣٘‫ظٔب‬ ‫سإذط‬ ٚ ْ‫سمس‬ ‫سطس٥ت‬.
‫ضٚ٤ساز‬ ‫ٔرشّف‬ ٢‫ٞب‬ ٝ‫ػٙج‬ ٢‫ثطا‬ ‫ٔشفبٚر‬ ٢‫ٞب‬ ً٘‫ض‬ ٚ ‫ٞب‬ ُ‫قى‬ ‫اظ‬
‫وٙ٥س‬ ٜ‫اؾشفبز‬.
‫ثٍصاض٤س‬ ٣ِ‫ذب‬ ،ٓ٤‫٘ساض‬ ‫آٟ٘ب‬ ‫ٔٛضز‬ ‫زض‬ ٣‫وبف‬ ‫اَالػبر‬ ٝ‫و‬ ‫ضا‬ ٣٤‫ػبٞب‬.

104. ٓ٤‫ا‬ ٜ‫زاز‬ ْ‫ا٘ؼب‬ ٖٛٙ‫و‬ ‫سب‬ ٝ‫چ‬ ٖ‫آ‬ ‫ثط‬ ٢‫ٔطٚض‬:
‫ٔرشهط‬ ٣‫قطح‬ ُ٥ّ‫سح‬ ٓ٥‫س‬ ،‫٘رؿز‬ ْ‫ٌب‬ ‫زض‬$ّٕٝ‫ػ‬ ‫٤ه‬#ٝ‫چ‬ ٖ‫آ‬ ‫اظ‬ ‫ضا‬ ٝ‫حبزط‬ ‫اظ‬
‫ٕ٘ٛز‬ ٝ‫اضائ‬ ،‫اؾز‬ ٜ‫افشبز‬ ‫اسفبق‬.‫ٔٙبثغ‬ ‫اظ‬ ‫اَالػبر‬ ٢‫آٚض‬ ‫ػٕغ‬ ‫ثب‬ ٓ٥‫س‬ ْ‫ٌب‬ ٗ٤‫ا‬ ‫زض‬
٣ٔ ٝ‫اضائ‬ ٣‫ثطضؾ‬ ‫زؾز‬ ‫زض‬ ٝ‫حبزط‬ ‫اظ‬ ٢‫سط‬ ‫زل٥ك‬ ‫قطح‬ ‫آٟ٘ب‬ ‫ضٚ٘س‬ ٗ٥٥‫سؼ‬ ٚ ‫ٔرشّف‬
‫وٙس‬.ٚ ‫وؼب‬ ، ٣ِ‫و‬ ٝ‫حبزط‬ ٝ‫و‬ ‫ٌطزز‬ ‫ٔكرم‬ ً‫ب‬‫زل٥م‬ ‫ثب٤س‬ ،‫ضٚ٤ساز‬ ‫قطح‬ ٗ٤‫ا‬ ‫زض‬
‫اؾز‬ ٜ‫زاز‬ ‫ضخ‬ ٍٝ٘ٛ‫چ‬.
ُٔ‫قب‬ ‫ثب٤س‬ ‫ضٚ٤ساز‬ ‫قطح‬ ٗ٤‫ا‬:
‫اؾز‬ ٜ‫زاز‬ ٢ٚ‫ض‬ ٝ‫چ‬ ٖ‫آ‬ ‫اظ‬ ‫ٔرشهط‬ ٣‫سٛي٥ح‬.
‫اؾز‬ ٜ‫زاز‬ ‫ضخ‬ ‫وؼب‬ ٚ ٣ِ‫و‬ ٝ‫حبزط‬ ٝ‫و‬ ٝ‫٘ىش‬ ٗ٤‫ا‬ ‫شوط‬$ٚ ٣‫ؾبػش‬ ٝ‫چ‬ ‫زض‬ ،‫ٚلٛع‬ ٖ‫ٔىب‬
ٝ‫ٞفش‬ ‫اظ‬ ٢‫ضٚظ‬ ٝ‫چ‬#
‫ا٘س‬ ٜ‫قس‬ ‫ٔشإطط‬ ٝ‫حبزط‬ ٗ٤‫ا‬ ‫اظ‬ ٝ‫و‬ ٣٤‫فطا٤ٙسٞب‬ ٚ ‫ٞب‬ ٜ‫حٛظ‬ ٣٤‫قٙبؾب‬.

105. ّٝ‫ٔطح‬ ٗ٤‫ا‬ ٖ‫دب٤ب‬ ‫زض‬:
‫وٙ٥س‬ ‫ٔكرم‬ ‫ضا‬ ٣‫اَالػبس‬ ٢‫ٞب‬ ‫قىبف‬.
ٜ‫٘كس‬ ‫سب٤٥س‬ ‫َالػبر‬ ٓ‫ؾم‬ ٚ ‫نحز‬$ٖ‫أىب‬ ‫نٛضر‬ ‫زض‬ ‫ضا‬#‫ٔكرم‬
‫وٙ٥س‬
٣‫ثطضؾ‬ ‫ٔٛضز‬ ‫ضا‬ ‫ٔٛػٛز‬ ‫اَالػبر‬ ‫زض‬ ‫ٞب‬ ٣ٍٙٞ‫٘بٕٞب‬ ٚ ‫سٙبلى‬ ‫ٔٛاضز‬
‫زٞ٥س‬ ‫لطاض‬$‫ثٍ٥ط٤س‬ ‫٘ظط‬ ‫زض‬ ٓٞ ‫ضا‬ ‫ٔرشّف‬ ٢‫ٞب‬ ٜ‫ز٤سٌب‬ ِٝ‫ٔؿإ‬ ‫أب‬.#
٣‫ثطضؾ‬ ‫افطاز‬ ٗٞ‫ش‬ ‫زض‬ ٝ‫چ‬ ‫اَالػبر‬ ٣ٞ‫ؾبظٔب٘س‬ ّٝ‫ٔطح‬ ٗ٤‫ا‬ ‫ٞسف‬
‫وبغص‬ ٢ٚ‫ض‬ ‫ثط‬ ٝ‫چ‬ ٚ ٜ‫وٙٙس‬‫اؾز‬

106. ٣ٞٚ‫وبضٌط‬
ٝ‫چ‬ ‫وٙ٥س‬ ٣ٔ ‫فىط‬ ،‫زاض٤س‬ ‫زؾز‬ ‫زض‬ ٝ‫و‬ ٣٤‫ٞب‬ ‫و٥ؽ‬ ‫ٔٛضز‬ ‫زض‬
‫ٌطزز؟‬ ٢‫آٚض‬ ‫ػٕغ‬ ‫ثب٤س‬ ٣‫ٔٙبثؼ‬ ٝ‫چ‬ ‫اظ‬ ٚ ٣‫اَالػبس‬
ٜ‫قٕبض‬ ‫و٥ؽ‬ ‫زض‬4‫ضٚ٤ساز‬ ‫ٚلٛع‬ ‫ضٚ٘س‬ ،٣٘‫ظٔب‬ ٍ‫ذ‬ ‫اثعاض‬ ٢‫ثىبضٌ٥ط‬ ‫ثب‬
‫زٞ٥س‬ ٖ‫٘كب‬ ‫ضا‬.

107. ‫ضا‬ ٝ‫حبزط‬ ٖ‫زاز‬ ‫ضخ‬ ‫ضٚ٘س‬ ٚ ٜ‫وطز‬ ٢‫آٚض‬ ‫ػٕغ‬ ‫ضا‬ ْ‫الظ‬ ‫اَالػبر‬
ٓ٤‫ٕ٘ٛز‬ ‫ٔكرم‬.
‫؟‬ ٢‫ثؼس‬ ْ‫ٌب‬
ٓ٤ٛ‫ق‬ ٣ٔ ُ٥ّ‫سح‬ ‫فبظ‬ ‫ٚاضز‬.
ٓ٤‫ا‬ ٜ‫زاز‬ ْ‫ا٘ؼب‬ ٖٛٙ‫و‬ ‫سب‬ ٝ‫چ‬ ٖ‫آ‬ ‫ثط‬ ٢‫ٔطٚض‬:

108. ‫فشایٙذ‬ ‫ضشٚع‬
‫اقالػبت‬ ‫ٍ٘بضت‬ ٚ ‫اٚسی‬ ‫خٕغ‬
‫ضٙبسبیی‬‫خذٔت‬ ‫یب‬ ‫ٔشالجت‬ ‫ثب‬ ‫ٔشتجف‬ ُ‫ٔسبئ‬
ٝ‫حبدث‬ ُ‫تحّی‬–ٝ‫حبدث‬ ‫دس‬ ُ‫دخی‬ ُٔ‫ػٛا‬ ‫ضٙبسبیی‬–ُّ‫ػ‬
‫ای‬ ٝ‫سیط‬
‫پیطٟٙبدات‬ ٚ ‫ٞب‬ ُ‫ح‬ ٜ‫سا‬ ٝ‫اسائ‬
‫ٞب‬ ُ‫ح‬ ٜ‫سا‬ ‫اخشای‬
‫تحمیك‬ ‫ٌضاسش‬ ٗ‫٘ٛضت‬

109. ْٛ‫س‬ ْ‫ٌب‬
‫ٞب‬ ّٝ‫ٔسئ‬ ‫ضٙبسبیی‬

110. Chronology Unsafe
act(CDPs/SDPs)

112. ٓ٤ٛ‫ق‬ ٣ٔ ٣‫٘مبئه‬ ٚ ‫ٞب‬ ‫يؼف‬ ٝ‫ٔشٛػ‬ ٝ‫حبزط‬ ‫٤ب‬ ‫ضٚ٤ساز‬ ‫٤ه‬ ٣‫ثطضؾ‬ ٖ‫ظٔب‬ ‫زض‬
‫ا٘س‬ ٝ‫زاقش‬ ‫ٚػٛز‬ ‫ذسٔز‬ ٝ‫اضائ‬ ‫فطا٤ٙس‬ ٗ٥‫ح‬ ‫زض‬ ٝ‫و‬.‫زض‬ ، ُ‫ٔؿبئ‬ ‫اظ‬ ٝ‫زؾش‬ ٗ٤‫ا‬
٣ّ‫و‬ ١‫َجم‬ ٚ‫ز‬”‫ٔطالجز‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُ‫ٔؿبئ‬“care delivery problems
ٚ”‫ذسٔز‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُ‫ٔؿبئ‬“delivery problemsservice٣ٔ ٢‫ػب‬
‫ٌ٥ط٘س‬.٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ُّ‫ػ‬ ٗ‫٤بفش‬ ٚ ُ٥ّ‫سح‬ ‫أط‬ ‫زض‬ ‫ضا‬ ٓ٥‫س‬ ،ُ‫ٔؿبئ‬ ٗ٤‫ا‬ ٣٤‫قٙبؾب‬
‫ٕ٘ب٤س‬ ٣ٔ ‫وٕه‬ ‫آٟ٘ب‬.

113. ‫ٔطالجز‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُ‫ٔؿبئ‬
-Care Delivery Problem (CDP)
ٚ ‫آ٤ٙس‬ ٣ٔ ‫د٥ف‬ ٖ‫ث٥ٕبضا‬ ٝ‫ث‬ ٖ‫زضٔب‬ ٝ‫اضائ‬ ‫فطا٤ٙس‬ ٗ٥‫ح‬ ‫زض‬ ٝ‫و‬ ٣ّ‫ٔؿبئ‬
‫آٟ٘ب‬ ‫السأبر‬ ْ‫ػس‬ ‫٤ب‬ ٖ‫وبضوٙب‬ ‫السأبر‬ ‫اظ‬ ٣‫٘بق‬ ً‫ال‬ٕٛ‫ٔؼ‬‫ٞؿشٙس‬.

114. Care Delivery Problem ‫ٔطالجز‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ّٝ‫ٔؿئ‬-
َ‫ٔظب‬ ‫چٙس‬:
•ٜ‫ٔكبٞس‬ ْ‫ػس‬ ‫٤ب‬ ْ‫السا‬ ْ‫ػس‬ ،‫دب٤ف‬ ْ‫ػس‬
•‫٘بثؼب‬ ٚ ‫٘بزضؾز‬ ٣ٕ٥ٕ‫سه‬ ‫٤ب‬ ْ‫السا‬
•٣ً‫ٔمش‬ ٖ‫ظٔب‬ ‫زض‬ ‫افطاز‬ ‫ؾب٤ط‬ ‫اظ‬ ‫وٕه‬ ‫زضذٛاؾز‬ ْ‫ػس‬
•ٗ٤‫ا‬ ،ٕٗ٤‫ا‬ ‫ٔطالجز‬ ٝ‫اضائ‬ ‫اظ‬ َٚ‫ػس‬
‫غ٥ط‬ ‫٤ب‬ ٓ٥‫ٔؿشم‬ ٢‫سبط٥ط‬ ِٝ‫ٔؿإ‬
‫ٔٛضز‬ ‫ضٚ٤ساز‬ ٣٤‫ٟ٘ب‬ ‫د٥بٔس‬ ‫ثط‬ ٓ٥‫ٔؿشم‬
‫٘ظط‬$‫ذسٔز‬ ٜ‫وٙٙس‬ ٜ‫اؾشفبز‬ ٢‫ثطا‬#
‫زاضز‬

115. Care Delivery Problem ‫ٔطالجز‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ّٝ‫ٔؿئ‬-
‫ٔبٔب‬ ،‫زاضٚؾبظ‬ ،‫دعقه‬ ُ‫ٔظ‬ ‫ٞؿشٙس‬ ٍ‫ٔطسج‬ ٖ‫زضٔب‬ ٓ٥‫س‬ ‫٤ب‬ ‫فطز‬ ‫٤ه‬ ‫ثب‬ ُ‫ٔؿبئ‬ ٗ٤‫ا‬
٣‫ػطاح‬ ٓ٥‫س‬ ‫٤ب‬
‫ٞؿشٙس‬ ‫افطاز‬ ِْ‫السا‬ ْ‫ػس‬ ‫٤ب‬ ْ‫السا‬ ‫اظ‬ ٣‫٘بق‬ ُ‫ٔؿبئ‬ ‫اظ‬ ٝ‫زؾش‬ ٗ٤‫ا‬.
َ‫ٔظب‬:‫ذُب‬ ٓ٥٤ٍٛ‫ث‬ ٝ‫و‬ ٗ٤‫ا‬ ٢‫ػب‬ ٝ‫ث‬ ‫٘ىطز‬ ‫ثطلطاض‬ ‫ضا‬ ْ‫الظ‬ ٌ‫اضسجب‬ ‫دطؾشبض‬$‫٤ب‬
‫قىؿز‬#‫اضسجبَبر‬ ‫زض‬.

116. ‫خكبٞب‬ ‫ا٘ٛاع‬ ‫ثٙذی‬ ٝ‫قجم‬(ٖ‫سیض‬ َ‫ٔذ‬ ‫اسبس‬ ‫ثش‬)
‫الذأبت‬
ٕٗ‫ای‬ ‫غیش‬
‫ػٕذی‬ ‫غیش‬ ‫الذأبت‬
‫ػٕذی‬ ‫الذأبت‬
ٜ‫اضتجب‬
‫تخّف‬
‫خكبٞب‬ ‫اغّی‬ ‫ا٘ٛاع‬
‫ٟٔبست‬ ‫ثش‬ ‫ٔجتٙی‬ ‫خكبٞبی‬
(‫تٕشوض‬ ٚ ٗٞ‫ر‬ ‫حؿٛس‬ ْ‫ػذ‬)
‫ٟٔبست‬ ‫ثش‬ ‫ٔجتٙی‬ ‫خكبٞبی‬
(ٝ‫حبفظ‬ ‫٘بدسست‬ ‫وبسوشد‬)
‫خكبٞبی‬‫ٔجتٙی‬‫ثش‬
‫دا٘ص‬ ٚ ٜ‫لبػذ‬
•‫ػبدی‬
•ُ‫دِی‬ ٜ‫ٕٞشا‬
•ٝ٘‫تٛصا‬ ٝٙ‫وی‬
‫ِغضش‬
‫خكبی‬‫سٟٛی‬

117. ‫ذسٔز‬ ٝ‫اضائ‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُ‫ٔؿبئ‬
Service Delivery Problem
ُ‫ٔؿبئ‬ ‫اظ‬ ٝ‫زؾش‬ ٗ٤‫ا‬$‫ٞؿشٙس‬ ‫السأبر‬ ْ‫ػس‬ ‫٤ب‬ ‫السأبر‬ ‫اظ‬ ٣‫٘بق‬ ٝ‫و‬#٣‫ؾجج‬ ‫٘مف‬
،‫زاض٘س‬ ٣‫ثطضؾ‬ ‫زؾز‬ ‫زض‬ ٝ‫حبزط‬ ‫ضٚ٤ساز‬ ‫زض‬ ٣ّّ‫ػ‬ ٚٝ‫ث‬ ً‫ب‬ٕ‫ٔستمی‬ َ‫حب‬ ٗ‫ای‬ ‫ثب‬
‫ضٛ٘ذ‬ ‫ٕ٘ی‬ ‫ٔشتجف‬ ‫خذٔت‬ ٝ‫اسائ‬ ‫فشایٙذ‬.
٢‫دطٚؾ٥ؼطٞب‬ ٚ ‫سهٕ٥ٕبر‬ ٚ ‫ذسٔز‬ ‫٤ه‬ ٝ‫اضائ‬ ٜٛ‫٘ح‬ ٝ‫ث‬ ُ‫ٔؿبئ‬ ‫اظ‬ ٝ‫زؾش‬ ٗ٤‫ا‬
‫قٛ٘س‬ ٣ٔ ٍ‫ٔطسج‬ ‫ذسٔز‬ ٝ‫اضائ‬ ‫ٔٛضز‬ ‫زض‬ ‫ٔٛػٛز‬.

118. Service Delivery Problem
َ‫ٔظب‬ ‫چٙس‬
٣ُ٥‫ٔح‬ ‫ض٤ؿه‬ ٣‫اضظ٤بث‬ ْ‫ا٘ؼب‬ ْ‫ػس‬
‫زض‬ ٕٗ٤‫ا‬ ٢‫ٞب‬ ٓ‫ؾ٥ؿش‬ ٢‫ؾبظ‬ ٜ‫د٥بز‬ ْ‫ػس‬
ٝ‫و‬ ‫أط‬ ٗ٤‫ا‬ ‫اظ‬ ٖ‫قس‬ ٗ‫ُٕٔئ‬ ًً‫ال‬‫ٔظ‬ ُ‫ٔح‬
٢‫ٞب‬ ٜ‫قٕبض‬ ، ‫ٔٛػٛز‬ ٢‫سّفٟٙب‬ ٝ٥ّ‫و‬
‫اؾز‬ ٜ‫قس‬ ‫٘هت‬ ‫آٟ٘ب‬ ٢ٚ‫ض‬ ‫ثط‬ ٢‫ايُطاض‬#
‫٤ه‬ ٢‫ثطا‬ ٣‫آٔٛظق‬ ٜ‫زٚض‬ ٢‫اػطا‬ ْ‫ػس‬
ٜ‫زؾشٍب‬‫ػس٤س‬
‫ٔس٤ط٤ز‬ ٝ‫ث‬ ُ‫ٔؿبئ‬ ‫اظ‬ ٝ‫زؾش‬ ٗ٤‫ا‬
ٚ ٜ‫ٔس٤ط‬ ‫ٞ٥بر‬ ،ٖ‫ؾبظٔب‬.......
٢‫ٌ٥ط‬ ٓ٥ٕ‫سه‬ ‫ٔطاوع‬ ‫ز٤ٍط‬
ٚ ‫قٛ٘س‬ ٣ٔ ٌٛ‫ٔطث‬ ٖ‫ؾبظٔب‬
ٖ‫ؾبظٔب‬ ‫زض‬ ٣‫ذبن‬ ‫فطز‬ ٝ‫ث‬ ٣ُ‫ضث‬
‫٘ساض٘س‬.

119. ُ‫ٔؿبئ‬ ٣٤‫قٙبؾب‬
‫ذسٔز‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُ‫ٔؿبئ‬ ‫٤ب‬ ‫ٔطالجز‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُ‫ٔؿبئ‬
‫اؾز‬ ٜ‫٘كس‬ ْ‫ا٘ؼب‬ ٣ِٚ ،ٜ‫قس‬ ٣ٔ ْ‫ا٘ؼب‬ ‫ثب٤س‬ ٣ٔ‫السا‬.
‫اؾز‬ ٜ‫قس‬ ٣ٔ ْ‫ا٘ؼب‬ ‫٘جب٤س‬ ٝ‫و‬ ،ٜ‫قس‬ ْ‫ا٘ؼب‬ ٢‫وبض‬ ٝ‫و‬ ٗ٤‫ا‬ ‫٤ب‬.

120. ٣ٔ ‫ٔكرم‬ ‫ٔطالت‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُ‫ٔؿبئ‬ ٚ ‫ذسٔز‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُ‫ٔؿبئ‬
ٝ‫و‬ ‫وٙٙس‬‫اؾز‬ ٜ‫زاز‬ ‫ضخ‬ ٣ٞ‫اقشجب‬ ٝ‫چ‬ ً‫ب‬‫زل٥م‬.‫ٔكرم‬ ‫اظ‬ ‫دؽ‬
ٝ‫و‬ ‫وٙ٥س‬ ‫ٔكرم‬ ‫سٛا٘٥س‬ ٣ٔ ٝ‫و‬ ‫اؾز‬ ُ‫ٔؿبئ‬ ٗ٤‫ا‬ ٖ‫وطز‬‫ػّز‬
$ُّ‫ػ‬#‫اقشجبٞبر‬ ٗ٤‫ا‬ ‫ثطٚظ‬‫ا٘س‬ ٜ‫ثٛز‬ ْ‫وسا‬.

121. ُ‫ٔؿبئ‬ ٣٤‫قٙبؾب‬ ‫زض‬ ٜ‫اؾشفبز‬ ‫ٔٛضز‬ ٢‫اثعاضٞب‬
RCA
Tools
‫اسٕی‬ ٜٚ‫ٌش‬ ‫تىٙیه‬
‫افىبس‬ ‫ثبسش‬
‫تغییش‬ ُ‫تحّی‬
‫٘ٛیسی‬ ‫افىبس‬

122. ‫افىبض‬ ‫ثبضـ‬
‫ٔٛػٛز‬ ُ‫ٔؿبئ‬ ‫ٔٛضز‬ ‫زض‬ ‫ضا‬ ‫ذٛز‬ ‫٘ظط‬ ٚ ٜ‫ا٤س‬ ٓ٥‫س‬ ٢‫اػًب‬ ‫اظ‬ ‫٤ه‬ ‫ٞط‬ ،‫ضٚـ‬ ٗ٤‫ا‬ ‫زض‬
ٗ‫ُٕٔئ‬ ٖ‫قب‬ ٜ‫ا٤س‬ ‫نحز‬ ‫ٔٛضز‬ ‫زض‬ ‫افطاز‬ ‫اٌط‬ ٣‫حش‬ ،‫زٞس‬ ٣ٔ ‫٘بٌٛاض‬ ‫ضٚ٤ساز‬ ‫٤ه‬ ‫زض‬
‫لًبٚر‬ ‫٘جب٤س‬ ‫٘٥ع‬ ٓ٥‫س‬ ٢‫اػًب‬ ‫ز٤ٍط‬ ٚ ، ‫زٞٙس‬ ْ‫ا٘ؼب‬ ‫ضا‬ ‫وبض‬ ٗ٤‫ا‬ ‫ثب٤س‬ ٓٞ ‫ثبظ‬ ،‫٘جبقٙس‬
‫وٙٙس‬ ‫افطاز‬ ٢‫ٞب‬ ٜ‫ا٤س‬ ‫ٔٛضز‬ ‫زض‬ ٢‫اظٟبض٘ظط‬ ٚ.
ٓ٥‫س‬ ‫٤ه‬ ‫ذالل٥ز‬ ٚ ‫سؼبضة‬ ‫اظ‬ ٜ‫اؾشفبز‬ ٝ‫و‬ ‫اؾز‬ ‫ٔٙبؾت‬ ٣‫سىٙ٥ى‬ ‫افىبض‬ ‫ثبضـ‬
،‫ا٤ؼبز‬ ‫ضا‬ ُ‫ٔكى‬ ‫٤ب‬ ِٝ‫ٔؿب‬ ،ٜ‫ا٤س‬ ٢‫ظ٤بز‬ ‫ٔمساض‬ ،‫وٙس‬ ٣ٔ ‫سطغ٥ت‬ ‫ضا‬ ٢‫ا‬ ٝ‫حطف‬
‫وٙس‬ ٣ٔ ٣‫اضظ٤بث‬ ٚ ‫قفبف‬.

123. ‫افىبض‬ ‫ثبضـ‬ ٗ٥٘‫لٛا‬
‫ٞط‬‫قٛز‬ ٣ٔ ٝ‫دص٤طفش‬ ٜٚ‫ٌط‬ ٢‫اػًب‬ ‫اظ‬ ‫ٞط٤ه‬ ‫اظ‬ ‫٘ظط‬ ‫اظٟبض‬ ‫٘ٛع‬‫زض‬ ‫لًبٚر‬ ،
‫قٛز‬ ٣ٔ َٛ‫ٔٛو‬ ‫فطا٤ٙس‬ ٖ‫دب٤ب‬ ‫ٔٛضزآٟ٘ب‬
٣ٔ ٝ‫٘ٛقش‬ ‫قٛز‬ ٣ٔ ٖ‫ث٥ب‬ ٝ‫و‬ ٣‫وّٕبس‬ ‫ثب‬ ٜٚ‫ٌط‬ ٢‫اػًب‬ ‫اظ‬ ‫ٞط٤ه‬ ‫٘ظط‬ ُٝ‫٘م‬
‫قٛز‬.
‫لُغ‬ ‫اٚضا‬ ٗ‫ؾر‬ ٣‫وؿ‬ ‫وٙس‬ ٣ٔ ‫٘ظط‬ ‫اظٟبض‬ ٜٚ‫ٌط‬ ٢‫اػًب‬ ‫اظ‬ ٣‫٤ى‬ ٝ‫و‬ ٣٘‫ظٔب‬
‫وٙس‬ ٣ٕ٘
‫قٛز‬ ٣ٕ٘ ‫ا٘شمبز‬ ٣‫وؿ‬ ‫٘ظطار‬ ُٝ‫٘م‬ ‫اظ‬.
‫آٟ٘ب‬ ٖ‫قس‬ ‫سط‬ ٗ‫ضٚق‬ ٢‫ثطا‬ ‫ٍٔط‬ ‫قٛز‬ ٣ٕ٘ َ‫ؾئٛا‬ ٣‫وؿ‬ ‫٘ظطار‬ ُٝ‫٘م‬ ٠‫زضثبض‬

124. ‫افىبض‬ ‫ثبضـ‬ ‫ضٚـ‬ ُ‫ٔطاح‬
1#ٓ٥‫٘ٛ٤ؿ‬ ٣ٔ ّٛ‫سبث‬ ٢ٚ‫ض‬ ‫ٚايح‬ ٚ ‫ذٛا٘ب‬ ‫َٛض‬ ٝ‫ث‬ ‫ضا‬ ُ‫ٔكى‬
2#ٓ٥ٙ‫و‬ ٣ٔ ‫ٔطٚض‬ ‫ضا‬ ‫افىبض‬ ‫ثبضـ‬ ‫ٔمطضار‬ ‫ؾذؽ‬.
•‫ثذطٞ٥ع٤س‬ ‫ؾب٘ؿٛض‬ ٚ ‫ا٘شمبز‬ ،ٖ‫وطز‬ ‫ثحض‬ ‫اظ‬
•”ْ‫٘ساض‬ ٢‫٘ظط‬“‫اؾز‬ ٢‫ثس‬ ٜ‫ا٤س‬ ،.
•‫ثبق٥س‬ ‫ذالق‬.
•‫اؾز‬ ٟٓٔ ‫وٕ٥ز‬.
•‫ثذطٞ٥ع٤س‬ ٢‫ؾب٘ؿٛض‬ ‫ذٛز‬ ‫اظ‬.
3#٣‫ٔكره‬ ٖ‫ظٔب‬ ‫ٔسر‬ ‫زض‬ ٓ٥ٞ‫ز‬ ٣ٔ ‫فطنز‬ ٜٚ‫ٌط‬ ٢‫اػًب‬ ٝ‫ث‬$ً‫ال‬‫ٔظ‬10-5
ٝ‫زل٥م‬#‫ضا‬ ‫ذٛز‬ ‫٘ظط‬ ٚ ‫وٙس‬ ‫فىط‬ ٖ‫آ‬ ‫ٔكىالر‬ ٚ ‫و٥ؽ‬ ٝ‫ث‬ ٣٤‫سٟٙب‬ ٝ‫ث‬ ‫فطز‬ ‫ٞط‬
‫ثٙٛ٤ؿس‬ ‫وبغص‬ ٢ٚ‫ض‬.
4#٣ٔ ٜٚ‫ٌط‬ ٢‫اػًب‬ ‫اظ‬ٓ٥ٞ‫ذٛا‬‫و٥ؽ‬ ‫زض‬ ‫ٔٛػٛز‬ ُ‫ٔؿبئ‬ ٚ ‫ٔكىالر‬ٚ ‫وٙٙس‬ ٖ‫ث٥ب‬ ‫ضا‬‫٘ظط‬
ٓ٥‫٘ٛ٤ؿ‬ ٣ٔ ‫ضا‬ ٖ‫آ٘ب‬
5#‫٘كٛز‬ ٝ‫اضائ‬ ٢‫ػس٤س‬ ‫٘ظط‬ ُٝ‫٘م‬ ‫سب‬ ٓ٥ٞ‫ز‬ ٣ٔ ٝٔ‫ازا‬ ‫آ٘ؼب‬ ‫سب‬ ‫ضا‬ ٣ٞ‫٘ظطذٛا‬.
6#ٓ٥ٙ‫و‬ ٣ٔ ‫ٔطٚض‬ ٢‫سىطاض‬ ‫ٔٛاضز‬ ‫حصف‬ ٚ ‫ٞب‬ ٖ‫آ‬ ٖ‫ثٛز‬ ‫ٚايح‬ ‫٘ظط‬ ‫اظ‬ ‫ضا‬ ‫٘ظطار‬ ‫فٟطؾز‬
7#ٓ٥ٙ‫و‬ ٣ٔ ٣٤‫ٟ٘ب‬ ‫ضا‬ ‫فٟطؾز‬.

125. ‫٘بٌٛاض‬ ‫ضٚ٤ساز‬ ‫٤ه‬ ٝ‫ث‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُ‫ٔؿبئ‬ ٗ‫قٙبذش‬ ُ‫ٔطاح‬
‫افىبض‬ ‫ثبضـ‬ ‫اظ‬ ٜ‫اؾشفبز‬ ‫ثب‬
•‫دس‬ ‫ٔٛخٛد‬ ‫اقالػبت‬
‫دست‬ ‫دس‬ ‫سٚیذاد‬ ‫ٔٛسد‬
‫وٙیذ‬ ٗ‫سٚض‬ ‫سا‬ ‫ثشسسی‬.
•‫سا‬ ‫افىبس‬ ‫ثبسش‬ ٗ‫لٛا٘ی‬
ٖ‫وٙٙذٌب‬ ‫ضشوت‬ ٝ‫ث‬
‫دٞیذ‬ ‫تٛؾیح‬.
•‫افشاد‬ ‫٘ظشات‬ ٚ ‫ٞب‬ ٜ‫ایذ‬
ُ‫ٔسبئ‬ ‫ٔٛسد‬ ‫دس‬ ‫سا‬
(CDP-SDP)‫سجت‬ ٝ‫و‬
ٜ‫ضذ‬ ٝ‫حبدث‬ ‫سٚیذاد‬
‫وٙیذ‬ ‫آٚسی‬ ‫خٕغ‬ ،‫ا٘ذ‬.
‫سط‬ ٗ‫ضٚق‬ ٢‫ثطا‬ ٜٚ‫ٌط‬
٣ّ‫ٔؿبئ‬ ٚ ُٔ‫ػٛا‬ ٖ‫قس‬
،ٜٚ‫افطازٌط‬ ‫ز٤س‬ ‫اظ‬ ٝ‫و‬
‫ٔٛضز‬ ٝ‫حبزط‬ ‫ثطٚظ‬ ‫ؾجت‬
ٝ‫ث‬ ْ‫السا‬ ،‫ا٘س‬ ٜ‫قس‬ ‫٘ظط‬
‫ث٥كشط‬ ٣‫ثطضؾ‬ ٚ ‫ثحض‬
‫وٙس‬ ٣ٔ ‫ٞب‬ ٜ‫ا٤س‬
•‫سا‬ ‫تىشاسی‬ ‫ٞبی‬ ٜ‫ایذ‬
‫وٙیذ‬ ‫حزف‬.
•ٜٚ‫ٌش‬ ‫سا‬ ‫ٞب‬ ٜ‫ایذ‬
‫وٙیذ‬ ‫ثٙذی‬.
•‫دس‬ ٝ‫و‬ ‫سا‬ ‫ٞبیی‬ ٜ‫ایذ‬
ٗ‫ای‬ ‫وبس‬ ‫دستٛس‬ ٜ‫حٛص‬
،‫٘یستٙذ‬ ٝ‫خّس‬
‫وٙیذ‬ ‫ٔطخع‬.
•‫ٟ٘بیی‬ ‫سا‬ ‫ِیست‬
‫وٙیذ‬.

126. ُ‫ٔؿبئ‬ ٣٤‫قٙبؾب‬ ‫زض‬ ٜ‫اؾشفبز‬ ‫ٔٛضز‬ ٢‫اثعاضٞب‬
RCA
Tools ‫اسٕی‬ ٜٚ‫ٌش‬ ‫تىٙیه‬
‫افىبس‬ ‫ثبسش‬
‫تغییش‬ ُ‫تحّی‬
‫٘ٛیسی‬ ‫افىبس‬

127. ٣‫افىبض٘ٛ٤ؿ‬-Brainwriting
‫ضا‬ ‫ٞب‬ ٜ‫ا٤س‬ ‫سب‬ ‫زٞس‬ ٣ٔ ٜ‫اػبظ‬ ٜٚ‫ٌط‬ ٢‫اػًب‬ ٝ‫ث‬ ‫أب‬ ‫افىبض‬ ‫ثبضـ‬ ٝ‫ٔكبث‬
ْ‫٘ب‬ ‫شوط‬ ٖٚ‫ثس‬$‫٘بقٙبؼ‬#‫وٙٙس‬ ْ‫اػال‬ ٜ‫وٛسب‬ ٣٘‫ظٔب‬ ٜ‫زٚض‬ ‫٤ه‬ ‫زض‬.
٣‫ثطضؾ‬ ٜٚ‫ٌط‬ ٢‫اػًب‬ ٍ‫سٛؾ‬ ٚ ٓ٥‫سطؾ‬ ‫چبضر‬ ‫فّ٥خ‬ ‫٤ه‬ ‫زض‬ ‫٘شب٤غ‬
‫ٌطزز‬ ٣ٔ.
‫ؾط٤غ‬ ٚ ٜ‫ؾبز‬ ٢‫ٔشسِٚٛغ‬

128. ٣‫افىبض٘ٛ٤ؿ‬-Brainwriting
‫؟‬ ‫ٔٛلغ‬ ٝ‫چ‬
‫اؾز‬ ٟٓٔ ‫ٞب‬ ٜ‫ا٤س‬ ٖ‫ٔب٘س‬ ‫٘بقٙبؼ‬ ٣‫ٚلش‬.
‫اؾز‬ ٝ‫سؼطث‬ ٓ‫و‬ ٚ ‫وبض‬ ٜ‫سبظ‬ ‫افطاز‬ ٚ ٜ‫ذجط‬ ‫افطاز‬ ‫اظ‬ ٣‫سطو٥ج‬ ٓ٥‫س‬.
٢‫افطاز‬ ‫٤ب‬ ‫فطز‬ ٖ‫قس‬ ‫غبِت‬ ٖ‫أىب‬$‫زاقز‬ ‫ٚػٛز‬ ‫افىبض‬ ‫ثبضـ‬ ‫زض‬ ٝ‫و‬#
‫ضٚز‬ ٣ٔ ٗ٥‫ث‬ ‫اظ‬.
‫قٛز‬ ‫ُٔطح‬ ٜ‫د٥چ٥س‬ ٢‫ٞب‬ ٜ‫ا٤س‬ ٝ‫و‬ ‫ضٚز‬ ٣ٔ ‫ا٘شظبض‬.
‫زاضز‬ ‫ٚػٛز‬ ٖ‫ظٔب‬ ‫ٔحسٚز٤ز‬ ٣‫ٚلش‬.

129. ٣‫٘ٛ٤ؿ‬ ‫افىبض‬ ْ‫ا٘ؼب‬ ُ‫ٔطاح‬–brainwriting
.1‫ٔٛيٛع‬ ٖ‫وطز‬ ‫ٔكرم‬
.2‫ٔٛيٛع‬ ‫ثب‬ ٜٚ‫ٌط‬ ٢‫اػًب‬ ٣٤‫آقٙب‬$ٝ‫زل٥م‬ ‫چٙس‬ ً‫ال‬‫ٔظ‬ ‫ٔكرم‬ ٖ‫ظٔب‬ ‫ػطو‬ ‫زض‬#
.3ٜٚ‫ٌط‬ ٢‫اػًب‬ ‫ٔرشهط‬ ‫سفىط‬$‫ظطف‬ ً‫ال‬‫ٔظ‬10ٝ‫زل٥م‬#
.4‫وبضر‬ ٢ٚ‫ض‬ ‫ثط‬ ٖ‫وٙٙسٌب‬ ‫قطوز‬ ٍ‫سٛؾ‬ ‫ٞب‬ ٜ‫ا٤س‬ ٗ‫٘ٛقش‬
.5‫فّ٥خ‬ ٢ٚ‫ض‬ ‫ثط‬ ‫آٟ٘ب‬ ٢‫ٔحشٛا‬ ٗ‫٘ٛقش‬ ٚ ‫ٞب‬ ‫وبضر‬ ٢‫آٚض‬ ‫ػٕغ‬
‫چبضر‬$‫ٌط‬ ُ٥ٟ‫سؿ‬ ٍ‫سٛؾ‬#
.6‫زض‬ ‫آٟ٘ب‬ ٢‫ثٙس‬ ٝ‫زؾش‬ ٚ ٢‫سىطاض‬ ‫ٔٛاضز‬ ‫حصف‬ ،‫ٞب‬ ٜ‫ا٤س‬ ٢‫ثٙس‬ ‫ػٕغ‬
ْٚ‫ِع‬ ‫نٛضر‬

130. ٜٛ‫٘ح‬ْ‫ا٘ؼب‬
.1‫٘ظطار‬ ُٝ‫٘م‬ ٝ‫و‬ ‫قٛز‬ ٣ٔ ٜ‫زاز‬ ٣‫وبف‬ ٖ‫ظٔب‬ ٖ‫وٙٙسٌب‬ ‫ٔكبضوز‬ ‫اظ‬ ‫٤ه‬ ‫ٞط‬
ّٝ‫ٔؿئ‬ ‫ثب‬ ُٝ‫ضاث‬ ‫زض‬ ‫ضا‬ ‫ذٛز‬$ُ‫ٔؿبئ‬ ‫٤ب‬#‫ثٙٛ٤ؿٙس‬ ‫و٥ؽ‬ ‫زض‬ ‫ٔٛػٛز‬.
.2ٝ‫ث‬ ‫ضا‬ ‫آٟ٘ب‬ ٝ‫ذالن‬ ٚ ٜ‫وطز‬ ٢‫آٚض‬ ‫ػٕغ‬ ‫ضا‬ ‫ٞب‬ ‫ِ٥ؿز‬ ٗ٤‫ا‬ ٝ‫ػّؿ‬ َٛ‫ٔؿئ‬ ‫فطز‬
‫زٞس‬ ٣ٔ ٝ‫اضائ‬ ٜٚ‫ٌط‬.
.3٣ٔ ‫لطاض‬ ٜٚ‫ٌط‬ ٣‫ثطضؾ‬ ٚ ‫ٔٛضزثحض‬ ،ٜ‫قس‬ ٝ‫ذالن‬ ‫ِ٥ؿز‬ ٗ٤‫ا‬ ٝٔ‫ازا‬ ‫زض‬
‫ٌ٥طز‬.

131. ٝ‫حبدث‬/ِٝ‫ٔسأ‬/CDP/SDP
‫٘ظشات‬

132. ُ‫ٔؿبئ‬ ٣٤‫قٙبؾب‬ ‫زض‬ ٜ‫اؾشفبز‬ ‫ٔٛضز‬ ٢‫اثعاضٞب‬
RCA
Tools
‫اسٕی‬ ٜٚ‫ٌش‬ ‫تىٙیه‬
‫افىبس‬ ‫ثبسش‬
‫تغییش‬ ُ‫تحّی‬
‫٘ٛیسی‬ ‫افىبس‬

133. ٣ٕ‫اؾ‬ ٜٚ‫ٌط‬ ‫سىٙ٥ه‬
ٕٝٞ ٝ‫و‬ ‫ثبقس‬ ٣ٔ ٜٚ‫ٌط‬ ٢‫اػًب‬ ٖ‫ٔ٥ب‬ ‫زض‬ ‫سٛافك‬ ‫ا٤ؼبز‬ ٚ ٢‫ٌ٥ط‬ ٢‫ضا‬ ٢‫ثطا‬ ٢‫اثعاض‬
‫زٞس‬ ٣ٔ ‫ٔكبضوز‬ ‫زاض‬ ‫اِٚٛ٤ز‬ ٜ‫قس‬ ٣٤‫قٙبؾب‬ ُ‫ٔؿبئ‬ ‫اظ‬ ٣‫ِ٥ؿش‬ ٗ٥٥‫سؼ‬ ‫زض‬ ‫ضا‬ ‫اػًبء‬.
٢‫ضؤ‬ ‫اظ‬ ‫اػًب‬ ٕٝٞ ٖ‫آ‬ ‫زض‬ ٝ‫و‬ ‫اؾز‬ ‫افىبض‬ ‫ثبضـ‬ ٣‫٘ٛػ‬ ،‫ضٚـ‬ ٗ٤‫ا‬ ‫ز٤ٍط‬ ٖ‫ث٥ب‬ ٝ‫ث‬
‫ثطذٛضزاض٘س‬ ‫ٞب‬ ُ‫ح‬ ‫ضا‬ ‫٤ب‬ ُ‫ٔؿبئ‬ ٖ‫ٔ٥ب‬ ‫ا٘شربة‬ ٢‫ثطا‬ ٣٘‫٤ىؿب‬

134. ٣ٕ‫اؾ‬ ٜٚ‫ٌط‬ ‫سىٙ٥ه‬
‫ِ٥ؿز‬ ‫ٔٛاضز‬ ‫سؼساز‬ ‫وبٞف‬ ‫ػٟز‬ ‫ضٚـ‬ ٗ٤‫ا‬ ‫اظ‬ ،‫افىبض‬ ‫ثبضـ‬ ‫ػّؿبر‬ ‫اظ‬ ‫دؽ‬ ً‫ال‬ٕٛ‫ٔؼ‬
ُٔ‫ػٛا‬ ٗ٤‫سط‬ ٟٓٔ ُٔ‫قب‬ ٝ‫و‬ ‫ٔس٤ط٤ز‬ ُ‫لبث‬ ٣‫ِ٥ؿش‬ ‫سب‬ ‫قٛز‬ ٣ٔ ٜ‫اؾشفبز‬ ٜ‫قس‬ ٝ٥ٟ‫س‬
‫آ٤س‬ ‫زؾز‬ ٝ‫ث‬ ،‫اؾز‬.
‫؟‬ ‫قٛز‬ ٣ٔ ٜ‫اؾشفبز‬ ‫ضٚـ‬ ٗ٤‫ا‬ ‫اظ‬ ‫ٔٛلغ‬ ٝ‫چ‬
ٜ‫ا٤س‬ ٝ‫اضائ‬ ‫زض‬ ٜٚ‫ٌط‬ ‫افطاز‬ ٝ٥ّ‫و‬ ‫سكٛ٤ك‬ ‫ٔٙظٛض‬ ٝ‫ث‬
‫ثب٤س‬ ،‫ث٥كشط‬ ُ٥ّ‫سح‬ ٢‫ثطا‬ ٝ‫و‬ ٣٤‫ٞب‬ ٜ‫ا٤س‬ ‫ٔٛضز‬ ‫زض‬ ٜٚ‫ٌط‬ ‫افطاز‬ ٖ‫ٔ٥ب‬ ‫سٛافك‬ ٝ‫ث‬ ٣‫زؾش٥بث‬
٢‫د٥ٍ٥ط‬‫قٛ٘س‬

135. ٣ٕ‫اؾ‬ ٜٚ‫ٌط‬ ‫ضٚـ‬ ٢‫اػطا‬ ُ‫ٔطاح‬
ٓ٥‫س‬ ٢‫اػًب‬ ٍ‫سٛؾ‬ ‫٘ظطار‬ ٝ‫اضائ‬
‫ٞب‬ ٜ‫ا٤س‬ ٢‫آٚض‬ ‫ػٕغ‬$٣‫وشج‬ ٚ ٣ٞ‫قفب‬#
‫آٟ٘ب‬ ‫ٔٛضز‬ ‫زض‬ ‫ثحض‬ ٚ ‫آٟ٘ب‬ ٢‫ثٙس‬ ٜٚ‫ٌط‬ ، ‫ٞب‬ ٜ‫ا٤س‬ ٢‫ؾبظ‬ ‫قفبف‬
٢‫ٌ٥ط‬ ٢‫ضؤ‬:‫ا٘شربة‬5ٜٚ‫ٌط‬ ٢‫اػًب‬ ‫ز٤س‬ ‫اظ‬ ٟٓٔ ِٝ‫ٔؿإ‬$٢‫اػًب‬
ٟٓٔ ِٝ‫ٔؿإ‬ ٝ‫ث‬ ٜٚ‫ٌط‬5‫إٞ٥ز‬ ٓ‫و‬ ِٝ‫ٔؿإ‬ ٝ‫ث‬ ٚ ‫أش٥بظ‬1‫أش٥بظ‬
‫زٞٙس‬ ‫سره٥م‬.#
‫ٞب‬ ‫اِٚٛ٤ز‬ ‫ِ٥ؿز‬ ٝ٥ٟ‫س‬ ٚ ‫آضا‬ ‫قٕبضـ‬

136. ‫اسٕی‬ ٜٚ‫ٌش‬ ‫سٚش‬ ‫اخشای‬ ُ‫ٔشاح‬

137. ُ‫ٔسبئ‬
‫ػٕغ‬ ‫ٕ٘طار‬ ‫٘ظطار‬
‫اِف‬-
‫ة‬-
‫ح‬-
‫ر‬-

138. ُ‫ٔؿبئ‬ ٣٤‫قٙبؾب‬ ‫زض‬ ٜ‫اؾشفبز‬ ‫ٔٛضز‬ ٢‫اثعاضٞب‬
RCA
Tools
‫اسٕی‬ ٜٚ‫ٌش‬ ‫تىٙیه‬
‫افىبس‬ ‫ثبسش‬
‫تغییش‬ ُ‫تحّی‬
‫٘ٛیسی‬ ‫افىبس‬

139. ‫سغ٥٥ط‬ ُ٥ّ‫سح‬ ‫ضٚـ‬
ٝ‫ٔمب٤ؿ‬ ‫ثط‬ ٣ٙ‫ٔج‬ ٖ‫آ‬ ‫اؾبؼ‬ ٝ‫و‬ ‫اؾز‬ ‫ضٚ٤سازٞب‬ ٚ ُ‫ٔؿبئ‬ ٣‫ثطضؾ‬ ٢‫ثطا‬ ٣‫ضٚق‬
ٖ‫آ‬ ٝ‫و‬ ٣‫حبِش‬ ‫ثب‬ ‫٘ساضز‬ ‫ٚػٛز‬ ٣‫اسفبل‬ ‫٤ب‬ ‫ضٚ٤ساز‬ ٖ‫آ‬ ‫زض‬ ٝ‫و‬ ‫اؾز‬ ٣ُ٤‫قطا‬
‫ضخ‬ ‫ضٚ٤ساز‬ٚ ‫زٞس‬ ٣ٔ‫تغییشاتی‬ ‫ثشسسی‬ ٝ‫ث‬(‫ٞبیی‬ ‫تفبٚت‬)‫ػّت‬ ٝ‫و‬
‫پشداصد‬ ‫ٔی‬ ، ‫وٙٙذ‬ ‫ٔی‬ ّْٛ‫ٔؼ‬ ‫سا‬ ‫سٚیذاد‬ ‫ٚلٛع‬.
‫وٙذ‬ ‫ٔی‬ ‫ضٙبسبیی‬ ‫سا‬ ‫صیش‬ ‫ٔٛاسد‬ ‫تغییش‬ ُ‫تحّی‬ ‫سٚش‬:
‫سغ٥٥طار‬ ٝ٥ّ‫و‬$ٜ‫قس‬ ‫زضن‬ ٚ ٜ‫قس‬ ٜ‫ٔكبٞس‬ ‫اظ‬ ٓ‫اػ‬#
‫سغ٥٥ط‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُٔ‫ػٛا‬ ٝ٥ّ‫و‬$‫ار‬)

140. ‫سغ٥٥ط‬ ُ٥ّ‫سح‬ ْ‫ا٘ؼب‬ ُ‫ٔطاح‬
.1ِٝ‫ٔؿإ‬ ٣٤‫قٙبؾب‬/‫ٔٛلؼ٥ز‬ ‫٤ه‬ ‫زض‬ ‫ػّز‬
.2ِٝ‫ٔؿإ‬ ٖ‫آ‬ ‫ٚػٛز‬ ٖٚ‫ثس‬ ‫ٔٛلؼ٥ز‬ ٖ‫ٕٞب‬ ‫سٛن٥ف‬
.3‫حبِز‬ ٚ‫ز‬ ٗ٤‫ا‬ ٝ‫ٔمب٤ؿ‬$ِٝ‫ٔؿإ‬ ٖٚ‫ثس‬ ٚ ‫ثب‬ ‫ٔٛلؼ٥ز‬#
.4‫حبِز‬ ٚ‫ز‬ ٗ٤‫ا‬ ٢‫ٞب‬ ‫سفبٚر‬ ْ‫سٕب‬ ٖ‫وطز‬ ‫فٟطؾز‬
.5‫سفبٚر‬ ُ٥ّ‫سح‬$‫ٞب‬#
.6‫ٞب‬ ‫سفبٚر‬ ٣٤‫قٙبؾب‬$‫سغ٥٥طار‬#‫اٟ٘ب‬ ٢‫د٥بٔسٞب‬ ٚ

141. ‫سغ٥٥ط‬ ُ٥ّ‫سح‬-Change Analysis
َ‫ٔظب‬:‫و٥ه‬ ٖ‫وطز‬ ‫زضؾز‬
ِٝ‫ٔؿب‬:‫اؾز‬ ٜ‫٘كس‬ ٝ‫درش‬ ٣‫ذٛث‬ ٝ‫ث‬ ‫و٥ه‬.
ُ‫تحّی‬ -‫تغییش‬ ‫تفبٚت‬ ‫پشٚسیدش‬ٝ‫ٌشفت‬ ‫وبس‬ ٝ‫ث‬
ٜ‫ضذ‬
(ِٝ‫ٔسب‬ ‫داسای‬)
َٕٛ‫ٔؼ‬ ‫پشٚسیدش‬
(ِٝ‫ٔسأ‬ ٖٚ‫ثذ‬)
‫حشاست‬ ٝ‫دسخ‬‫اخبق‬
‫است‬ ٜ‫ثٛد‬ ٓ‫و‬ ‫خیّی‬.
ٝ‫و‬ ٗ‫ای‬ ٖ‫وشد‬ ‫فشأٛش‬
ْ‫ٌش‬ ُ‫لج‬ ‫اص‬ ‫سا‬ ‫فش‬ٓ‫وٙی‬
‫فش‬ ٖ‫ٌشد‬ ْ‫ٌش‬
‫وبس‬ ٝ‫ث‬ ‫ٔٙبست‬ ‫٘ٛع‬ ‫آسد‬
‫است‬ ٝ‫٘شفت‬.
،‫ٔشؽ‬ ٓ‫تخ‬ ٖ‫وشد‬ ‫ٔخّٛـ‬
ٖ‫٘ب‬ ‫آسد‬ ٚ ‫ضىش‬ ،‫ضیش‬
،‫ٔشؽ‬ ٓ‫تخ‬ ٖ‫وشد‬ ‫ٔخّٛـ‬
‫آسد‬ ٚ ‫ضىش‬ ،‫ضیش‬
‫پضی‬ ‫ضیشیٙی‬
-----------------------
‫پخت‬ ٖ‫صٔب‬:20ٝ‫دلیم‬
‫پخت‬ ٖ‫صٔب‬:20ٝ‫دلیم‬

142. ‫و٥ؽ‬:
 ٓ٘‫ذب‬65ٛ٘‫ظا‬ ٚ‫ز‬ ‫ٞط‬ ٣‫ػطاح‬ ٝ‫ث‬ ‫٘٥بظ‬ ٚ ‫ٚ٤ع٤ز‬ ‫اضسٛدس‬ ٍ‫سٛؾ‬ ٛ٘‫ظا‬ ٚ‫ز‬ ‫ٞط‬ ‫ٔكىالر‬ ‫ثب‬ ِٝ‫ؾب‬
‫اِٚٛ٤ز‬ ،‫ضاؾز‬ ٢ٛ٘‫ظا‬ ‫ٚيؼ٥ز‬ ٝ‫ث‬ ٝ‫سٛػ‬ ‫ثب‬ ‫اضسٛدس‬ ‫دعقه‬ ٣ٟ‫ٔٙش‬ ،‫قس‬ ٜ‫زاز‬ ‫سكر٥م‬
‫ٌصاقز‬ ‫اثشسا‬ ‫زض‬ ‫ضاؾز‬ ٢‫دب‬ ٣‫ػطاح‬ ‫ثط‬ ٣ٙ‫ٔج‬ ‫ضا‬ ‫ذٛز‬ ٣ٙ٥ِ‫ثب‬ ٝٔ‫ثط٘ب‬.‫ٚاضز‬ ‫ث٥ٕبض‬ ٝ‫و‬ ٣٘‫ظٔب‬
‫ثٛز‬ ‫قّٛؽ‬ ‫ثرف‬ ٚ ‫ثٛز‬ ٜ‫قس‬ ْ‫سٕب‬ ‫ثرف‬ ‫ضا٘س‬ ‫قس‬ ‫ثرف‬.ٖ‫ا٘شط‬ ‫ثرف‬ ٗ٤‫ا‬ ٝٔ‫ثط٘ب‬ ‫َجك‬
‫وٙس‬ ‫ٔكرم‬ ‫ضا‬ ٣‫ػطاح‬ ُٕ‫ػ‬ ُ‫ٔح‬ ‫ثب٤س‬ ‫ثرف‬.‫ٚضٚز‬ ٚ ‫ٞب‬ ٖ‫ا٘شط‬ ‫چطذف‬ ‫ضٚظ‬ ‫ضٚظ‬ ٖ‫آ‬
‫ثٛز‬ ٢‫اضسٛدس‬ ‫ثرف‬ ٝ‫ث‬ ‫ػس٤س‬ ٢‫ٞب‬ ٖ‫ا٘شط‬.ٍ‫سٛؾ‬ ُٕ‫ػ‬ ُ‫ٔح‬ ُٕ‫ػ‬ ُ‫ٔح‬ ٗ٥٥‫سؼ‬ ٗ٤‫ثٙبثطا‬
‫قس‬ ْ‫ا٘ؼب‬ ،‫وطز‬ ٣ٔ ٝ‫سؼطث‬ ‫ثرف‬ ٝ‫ث‬ ‫ضا‬ ‫ذٛز‬ ‫ٚضٚز‬ ‫ضٚظ‬ ٗ٥ِٚ‫ا‬ ٝ‫و‬ ‫اضقس‬ ٖ‫ا٘شط‬.‫ثب‬ ٜ‫٘بٔجطز‬
٢‫ػالٔشٍصاض‬ ‫ضاؾز‬ ٢ٛ٘‫ظا‬ ٢‫ػب‬ ٝ‫ث‬ ‫ضا‬ ‫ضاؾز‬ ٢‫دب‬ ‫ؾبق‬ ٢‫ػالٔشٍصاض‬ ‫ٔساز‬ ‫اظ‬ ٜ‫اؾشفبز‬
‫ٕ٘ٛز‬.‫٘ساز‬ ٝ‫اضائ‬ ٝٙ٥ٔ‫ظ‬ ٗ٤‫ا‬ ‫زض‬ ‫ث٥ٕبض‬ ٝ‫ث‬ ٣‫وبف‬ ‫اَالػبر‬ ٚ.‫٤ه‬ ‫ث٥ٕبض‬ ٝ‫ث‬ ‫ثرف‬ ‫دطؾشبض‬
‫ثذٛقس‬ ُٕ‫ػ‬ ‫اظ‬ ُ‫لج‬ ‫ضا‬ ٖ‫آ‬ ٝ‫و‬ ‫ذٛاؾز‬ ٢ٚ ‫اظ‬ ٚ ‫زاز‬ ٣ِٛ‫أج‬ ٣‫آ٘ش‬ ‫ػٛضاة‬.‫اظ‬ ‫دؽ‬ ‫ث٥ٕبض‬
‫ٌطز٤س‬ ُ‫ٔٙشم‬ ‫آ٘ؼب‬ ٝ‫ث‬ ٣‫ػطاح‬ ‫ػٟز‬ ُٕ‫ػ‬ ‫اسبق‬ ‫ثب‬ ‫ثرف‬ ‫دطؾشبض‬ ٣ٍٙٞ‫ٕٞب‬.ٝ‫و‬ ‫آ٘ؼب‬ ‫اظ‬
"٣‫ػطاح‬ ٝٔ‫ثط٘ب‬"٢ٚ ٢‫ٞب‬ ‫ضظ٤س٘ز‬ ٚ ‫ػطاح‬ ٍ‫سٛؾ‬ ٜ‫دطٚ٘س‬ ‫ٔمطض‬ ْ‫فط‬ ‫زض‬ ‫ٔعثٛض‬ ‫ث٥ٕبض‬
‫چخ‬ ٢ٛ٘‫ظا‬ ٚ ‫٘كس‬ ْ‫ا٘ؼب‬ ٣‫ػطاح‬ ُ‫ٔح‬ ٝ٤‫سب٤٥س‬ ‫٘٥ع‬ ُٕ‫ػ‬ ‫اسبق‬ ‫زض‬ ،‫ثٛز‬ ٜ‫٘كس‬ ُ٥ٕ‫سى‬
‫قس‬ ُٕ‫ػ‬ ‫ث٥ٕبض‬

143. َ‫ٔظب‬-٣‫ػطاح‬ ُٕ‫ػ‬ ُ‫ٔح‬ ٖ‫وطز‬ ‫ٔكرم‬ ٢‫ذُب‬ ‫٤ه‬ ‫زض‬ ‫سغ٥٥ط‬ ُ٥ّ‫سح‬
$‫ضاؾز‬ ٢‫ػب‬ ٝ‫ث‬ ‫چخ‬ ٢ٛ٘‫ظا‬ ٣‫ػطاح‬#
‫ػّت‬ ‫تغییش‬ ٗ‫ای‬ ‫آیب‬
ٜ‫ثٛد‬ ٝ‫حبدث‬ ‫ثشٚص‬
‫است؟‬
‫تغییش‬(‫ثّی‬/‫خیش‬)
ٖ‫صٔب‬ ‫دس‬ ٜ‫ضذ‬ ْ‫ا٘دب‬ ‫پشٚسیدش‬
‫٘بٌٛاس‬ ‫سٚیذاد‬ ‫ٚلٛع‬
‫استٙب٘ذاسد‬ ‫پشٚسیدش‬
‫خیش‬ ‫خیش‬
‫پضضىی‬ ٜ‫پشٚ٘ذ‬ ‫اص‬ ‫خشاح‬
‫ثٛد‬ ٜ‫آٌب‬ ‫ثیٕبس‬:ٛ٘‫صا‬ ٚ‫د‬ ‫ٞش‬
‫ٞستٙذ‬ ‫ٔجتال‬
‫پضضىی‬ ‫ٚؾؼیت‬ ‫اص‬ ‫خشاح‬
‫است‬ ٜ‫آٌب‬ ‫ثیٕبس‬:ٚ‫د‬ ‫ٞش‬
ٛ٘‫صا‬‫ٞستٙذ‬ ‫ٔجتال‬.
‫ثّی‬ ‫ثّی‬
‫دس‬ ُٕ‫ػ‬ ‫ٔٛؾغ‬ ٖ‫وشد‬ ‫ٔطخع‬
،ٛ٘‫صا‬ ‫خبیی‬ ٝ‫ث‬ ‫ساست‬ ‫پبی‬ ‫سبق‬
‫خٛساة‬ ‫ثب‬ ‫ٔبسن‬ ‫ؾٕٙب‬‫آ٘تی‬
ٚ ‫ضذ‬ ٜ‫پٛضیذ‬ ‫آٔجِٛی‬ُ‫لبث‬
ٜٚ‫ػال‬ ٝ‫ث‬ ،‫٘جٛد‬ ‫سٚیت‬‫سٚ٘ذ‬
‫غٛست‬ ُ‫ٔح‬ ‫ٔدذد‬ ‫تبییذ‬
‫ٍ٘شفت‬
ٖ‫وشد‬ ‫ٔطخع‬ ‫پشٚسیدش‬
ُٕ‫ػ‬ ُ‫ٔح‬:،َٛ‫ٔسئ‬ ‫فشد‬
ٝ‫تبییذی‬ ٚ ‫٘ظش‬ ‫ٔٛسد‬ ‫فشایٙذ‬
‫ٟ٘بیی‬
‫ثّی‬ ‫ثّی‬
َ‫وٙتش‬ ٌٝ‫ثش‬ ‫دس‬ ‫خشاحی‬ ٝٔ‫ثش٘ب‬
‫چه‬ ٚ ‫ثٛد‬ ٜ‫٘طذ‬ ‫پش‬ ٝ‫ٔشثٛق‬
‫ٍ٘شفت‬ ‫غٛست‬.
َ‫وٙتش‬ ٌٝ‫ثش‬”ٝٔ‫ثش٘ب‬
‫خشاحی‬“‫ضٛد‬ ‫ٔی‬ ‫پش‬.

144. ‫ٌطز٘س‬ ٣ٔ ٣٤‫قٙبؾب‬ ُ‫ٔؿبئ‬ ٜ‫قس‬ ٣‫ٔؼطف‬ ٢‫اثعاضٞب‬ ‫اظ‬ ٜ‫اؾشفبز‬ ‫ثب‬.
٣‫ثب٤ؿش‬ ُ‫ٔؿبئ‬ ٗ٤‫ا‬ ‫ثبق٥س‬ ٝ‫زاقش‬ ٝ‫سٛػ‬:
‫قفبف‬ ٚ ٣‫اذشهبن‬ٝ٘ ‫ثبقٙس‬ٟٓ‫ٔج‬
‫يؼف‬$‫زض‬ ٣ٔ‫٘بوب‬#‫اضسجبَبر‬X
،‫دطؾشبض‬”‫ث٥ٕبض‬ ٣‫ٌ٥ؼ‬“‫٘ساز‬ ‫اَالع‬ ‫دعقه‬ ٝ‫ث‬ ‫ضا‬.OK
ٝ‫چ‬ٝ‫و‬ ٗ٤‫ا‬ ٝ٘ ‫افشبز‬ ٣‫اسفبل‬‫چطا‬‫افشبز‬ ‫اسفبق‬.
‫ٞب‬ ‫زؾز‬ ٗ‫قؿش‬ ‫ٔٛضز‬ ‫زض‬ ٣‫٘بوبف‬ ‫آٔٛظـ‬X
‫٘ىطز‬ ‫سٕ٥ع‬ ‫٤ب‬ ‫٘كؿز‬ ‫ضا‬ ‫ذٛز‬ ‫زؾز‬ ُٙ‫دطؾ‬.OK

145. ٣ٞٚ‫ٌط‬ ‫وبض‬
ٜ‫قٕبض‬ ‫و٥ؽ‬ ‫زض‬4‫ضٚـ‬ ‫اظ‬ ٜ‫اؾشفبز‬ ‫٤ب‬”‫افىبض‬ ‫ثبضـ‬“ٝ٥ّ‫و‬
‫ذسٔز‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُ‫ٔؿبئ‬$SDPs#‫ٔٛػٛز‬ ‫ٔطالجز‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ٚ
$CDPS#‫وٙ٥س‬ ٣٤‫قٙبؾب‬ ‫ضا‬.

146. ‫فشایٙذ‬ ‫ضشٚع‬
‫اقالػبت‬ ‫ٍ٘بضت‬ ٚ ‫اٚسی‬ ‫خٕغ‬
‫ضٙبسبیی‬‫خذٔت‬ ‫یب‬ ‫ٔشالجت‬ ‫ثب‬ ‫ٔشتجف‬ ُ‫ٔسبئ‬
ٝ‫حبدث‬ ُ‫تحّی‬–ٝ‫حبدث‬ ‫دس‬ ُ‫دخی‬ ُٔ‫ػٛا‬ ‫ضٙبسبیی‬–ُّ‫ػ‬
‫ای‬ ٝ‫سیط‬
‫پیطٟٙبدات‬ ٚ ‫ٞب‬ ُ‫ح‬ ٜ‫سا‬ ٝ‫اسائ‬
‫ٞب‬ ُ‫ح‬ ٜ‫سا‬ ‫اخشای‬
‫تحمیك‬ ‫ٌضاسش‬ ٗ‫٘ٛضت‬

147. ْ‫چٟبس‬ ْ‫ٌب‬
‫اقالػبت‬ ُ‫تحّی‬
‫ای‬ ٝ‫سیط‬ ُّ‫ػ‬ ٚ ٜ‫وٙٙذ‬ ‫وٕه‬ ُٔ‫ػٛا‬ ‫ضٙبسبیی‬

148. Chronology Unsafe
act(CDPs/SDPs)

149. ٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ُّ‫ػ‬ ٚ ٜ‫وٙٙس‬ ‫وٕه‬ ُٔ‫ػٛا‬ ٣٤‫قٙبؾب‬ ٢‫ثطا‬ ٜ‫اؾشفبز‬ ‫ٔٛضز‬ ٢‫اثعاضٞب‬
RCA Tools
‫ٔبٞی‬ ٖ‫استخٛا‬ ‫ٕ٘ٛداس‬/
‫دس‬ ُ‫دخی‬ ُٔ‫ػٛا‬ ‫چبسچٛة‬
‫سٚیذاد‬ ‫ٚلٛع‬
‫چشا‬ ‫پٙح‬ ‫اثضاس‬
‫ٞب‬ ٜ‫داد‬ ٖ‫خشیب‬ ‫ٕ٘ٛداس‬
/‫ٔب٘غ‬ ُ‫تحّی‬
‫افىبس‬ ‫ثبسش‬

150. َّٛ‫ٔؼ‬ ٚ ‫ػّز‬ ‫ٕ٘ٛزاض‬ ‫٤ب‬ ٣ٞ‫ٔب‬ ٖ‫اؾشرٛا‬ ‫ٕ٘ٛزاض‬
‫٤ب‬ ٓ٥ٙ‫و‬ ٣٤‫قٙبؾب‬ ‫ضا‬ ‫فطا٤ٙس‬ ‫٤ه‬ ‫زض‬ ‫ٔٛػٛز‬ ٢‫ٞب‬ ‫ض٤ؿه‬ ٓ٥ٞ‫ثرٛا‬ ٝ‫و‬ ٣٘‫ظٔب‬
ٝ‫حبزط‬ ‫٤ه‬ ‫ٚلٛع‬ ُّ‫ػ‬$٢‫ا‬ ٝ‫ض٤ك‬ ‫٤ب‬ ٣‫ؾُح‬ ‫اظ‬ ٓ‫اػ‬;ُ٥‫زذ‬ ُٔ‫ػٛا‬#ٝ‫ث‬ ‫ضا‬
ٝ‫َجم‬ ٢‫ثطا‬ ‫اثعاض‬ ٗ٤‫ا‬ ‫اظ‬ ٜ‫اؾشفبز‬ ،ٓ٥ٙ‫و‬ ٣٤‫قٙبؾب‬ ‫سط‬ ٝ‫٤بفش‬ ‫ؾبذز‬ ٣‫ضٚق‬
‫ثبقس‬ ‫ٔف٥س‬ ‫ثؿ٥بض‬ ‫سٛا٘س‬ ٣ٔ ُّ‫ػ‬ ٖ‫وطز‬ ٢‫ثٙس‬ ٜٚ‫ٌط‬ ٚ ٖ‫وطز‬ ٢‫ثٙس‬.

151. ٣ٞ‫ٔب‬ ٖ‫اؾشرٛا‬ ‫ٕ٘ٛزاض‬-fishbone
‫ٔبٞی‬ ‫سش‬ ‫دس‬:
ِٝ‫ٔؿب‬$CDP‫٤ب‬SDP#‫٘ظط‬ ‫ٔٛضز‬
‫اغّی‬ ‫ٞبی‬ ٝ‫تیغ‬ ‫دس‬:
ٝ‫حبزط‬ ‫زض‬ ُ٥‫زذ‬ ُٔ‫ػٛا‬ ‫ٔرشّف‬ ٢‫ٞب‬ ٜٚ‫ٌط‬/‫ضٚ٤ساز‬$contributory factors)
‫وٛچه‬ ٝ‫تیغ‬ ‫ٞش‬ ‫دس‬:
٢‫ثٙس‬ ٝ‫زؾش‬ ‫ٞط‬ ٢‫ثطا‬ ٜ‫قس‬ ‫ٔكرم‬ ٜ‫ٚ٤ػ‬ ُّ‫ػ‬
‫یه‬ ٝ‫ث‬ ‫ٔشثٛـ‬ ُ‫دخی‬ ُٔ‫ػٛا‬ ‫ضٙبسبیی‬ ‫ثشای‬ ‫ٔبٞی‬ ‫ٞش‬ِٝ‫ٔسأ‬‫است‬.

152. Contributory Factors ٝ‫حبزط‬ ‫ٚلٛع‬ ‫زض‬ ُ٥‫زذ‬ ُٔ‫ػٛا‬
‫ث٥ٕبض‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُٔ‫ػٛا‬
٣‫قره‬ ُٔ‫ػٛا‬
ٝ‫ٚظ٥ف‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُٔ‫ػٛا‬
٣َ‫اضسجب‬ ُٔ‫ػٛا‬
ٓ٥‫س‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ٚ ٣‫اػشٕبػ‬ ُٔ‫ػٛا‬
‫آٔٛظـ‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُٔ‫ػٛا‬
‫سؼٟ٥عار‬ ٚ ‫ٔٙبثغ‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُٔ‫ػٛا‬
٢‫وبض‬ ٍ٤‫قطا‬ ‫ثب‬ ٍ‫ٔطسج‬ ُٔ‫ػٛا‬
٣٘‫ؾبظٔب‬ ٚ ٣‫ٔس٤ط٤ش‬ ُٔ‫ػٛا‬