تجزیه و تحلیل حالات خطا و اثرات ناشی از آن (FMEA) ویکرد "پیشگیری از خطا" یکی از محورهای اصلی در ایجاد استقرار و بکارگیری سیستمهای مدیریتی همچون HSM-MS در سازمان ها می باشد. تکنیک FMEA یکی از روش های تجربه شده و مفید برای شناسایی، طبه بندی، تجزیه و تحلیل خطاها و ارزیابی مخاطرات و ریسک های ناشی از آنهاست و با بکارگیری آن احتمال پیشگیری از خطا افزایش می یابد. از آنجا که این تکنیک یکی از تکنیک های کمی ارزیابی ریسک می باشد

1. ‫سٗسک‬ ‫هذٗشٗت‬(‫خطش‬)
FMEA‫چ٘ست؟‬
‫اًجام‬ ‫هشاحل‬FMEA
‫هخال‬
ٍّٖ‫کاسگش‬

2. ‫آى‬ ‫آحاس‬ ٍ ‫خطا‬ َُ‫تالق‬ ‫حاالت‬ ‫تحل٘ل‬ ‫تکٌ٘ک‬
Failure Mode and Effects Analysis-FMEA
oFMEAٕ‫تشا‬ ‫گام‬ ِ‫ت‬ ‫گام‬ ٕ‫سٍٗکشد‬ٖ‫خشات‬ َُ‫تالق‬ ‫حاالت‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬
‫ضکست‬ ٍ‫خذهت‬ ‫ٗک‬ ِ‫اسائ‬ ‫ٗا‬ ‫کاال‬ ‫ٗک‬ ‫تَل٘ذ‬ ٍ ٖ‫طشاح‬ ‫فشاٌٗذ‬ ‫دس‬(‫تا‬
‫ّذف‬ٕ‫پ٘طگ٘ش‬‫ضکست‬ ‫حاالت‬ ٍ ‫ّا‬ ٖ‫خشات‬ ‫اٗي‬ ‫ٍقَع‬ ‫اص‬)‫است‬.
oِ‫ک‬ ‫است‬ ‫خطا‬ ‫تشٍص‬ َٓ‫تالق‬ ‫احشات‬ ‫کشدى‬ ٖ‫کو‬ ٕ‫تشا‬ ِ‫ساختاسٗافت‬ ٖ‫سٍض‬
‫حاالت‬ ‫اٗي‬ ‫حزف‬ ‫ٗا‬ ‫کاّص‬ ٕ‫تشا‬ ‫سا‬ ٖ‫اقذاهات‬ ٕ‫تٌذ‬ ‫اٍلَٗت‬ ‫اهکاى‬
‫آٍسد‬ ٖ‫ه‬ ‫ٍجَد‬ ِ‫ت‬ ‫ضکست‬.
oٍ ‫خطاّا‬ ،‫ّا‬ ‫چالص‬ ،‫هطکالت‬ ‫تا‬ ٍٖٗ‫سٍٗاس‬ ٕ‫تشا‬ ‫س٘ستوات٘ک‬ ٖ‫سٍض‬
‫تاضذ‬ ٖ‫ه‬ ‫هَاسد‬ ‫اٗي‬ ‫تْثَد‬ ٕ‫تشا‬ ٖٗ‫ّا‬ ُ‫سا‬ ‫ٗافتي‬ ‫هٌظَس‬ ِ‫ت‬ ‫ّا‬ ‫ضکست‬.

3. ‫اساس‬ ٍ ِٗ‫پا‬FMEA
•ٖٗ‫خطا‬ ِ‫چ‬‫دّذ؟‬ ‫سخ‬ ‫است‬ ‫هوکي‬
•‫ٍقَع‬ ‫احتوال‬ٍ ‫خطا‬ ‫اٗي‬ٕ‫پ٘اهذّا‬ ٍ ‫آحاس‬‫کذاهست؟‬ ‫آى‬
•‫ا‬ٖٗ‫ضٌاسا‬ ‫حتوال‬ٍ‫کطف‬‫است؟‬ ‫چقذس‬ ‫ٍقَع‬ ‫اص‬ ‫پ٘ص‬ ‫خطا‬ ‫اٗي‬

5. •FMEA‫ّذف‬ ‫تا‬ ‫فشاٌٗذ‬ ‫ٗک‬ ‫س٘ستوات٘ک‬ ‫تحل٘ل‬:
•‫ضٌبسبیی‬
o‫ضَد‬ ‫ضکست‬ ‫دچاس‬ ‫فشاٌٗذ‬ ‫ٗک‬ ‫است‬ ‫هوکي‬ ِ‫ک‬ ٖٗ‫ساّْا‬.
o‫ّا‬ ‫ضکست‬ ‫اٗي‬ ‫تشٍص‬ ٖ‫احتوال‬ ‫ًتاٗج‬ ‫ٗا‬ ‫احشات‬
o‫ّا‬ ‫ضکست‬ ‫اٗي‬ ‫تشٍص‬ ٖ‫احتوال‬ ‫ػلل‬
•‫حبالت‬ ‫ایي‬ ‫ٍقَع‬ ‫احتوبل‬ ‫کبّص‬ ‫ثشای‬ ‫تذاثیشی‬ ‫اتخبر‬
o‫ٍقَع‬ ‫احتوال‬ ‫کاّص‬ ‫ٗا‬ ٕ‫جلَگ٘ش‬
o‫ٍقَع‬ ٕ‫پ٘اهذّا‬ ‫کاّص‬
‫هستوش‬ ‫ثْجَد‬ ‫هذاٍم‬ ‫فشایٌذ‬

6. ‫بکارگیزی‬ ‫ّذف‬FMEA‫درهاى‬ ٍ ‫بْذاشت‬ ‫بخش‬ ‫در‬
•‫تعذاد‬ ‫کاّش‬ ٍ ‫شٌاسایی‬‫ریسک‬ ‫با‬ ‫تَأم‬ ‫ًقاط‬(Risk Points)
‫بز‬ ‫تَاًٌذ‬ ‫هی‬ ِ‫ک‬ ‫درهاًی‬ ٍ ‫بْذاشتی‬ ‫ّای‬ ‫هزاقبت‬ ‫فزایٌذّای‬ ‫در‬
ٍ ‫بْذاشتی‬ ‫ّای‬ ‫ساسهاى‬ ٍ ‫خذهات‬ ‫دٌّذگاى‬ ِ‫ارائ‬ ،‫بیواراى‬
‫باشٌذ‬ ِ‫داشت‬ ‫هٌفی‬ ٍ ‫سَء‬ ‫تاثیز‬ ‫درهاًی‬.
•ٍُ‫عال‬ ِ‫ب‬:
‫اثزبخشی‬ ‫افشایش‬
‫کارایی‬ ‫افشایش‬
‫ّا‬ ٌِ‫ّشی‬ ‫کاّش‬ ٍ

7. ‫اًجام‬ ‫هشاحل‬FMEA
.1‫ت٘ن‬ ‫تطک٘ل‬
.2‫فشاٌٗذ‬ ‫ًوَدى‬ ‫هطخص‬/ِ‫هطالؼ‬ ‫تحت‬ ‫س٘ستن‬
.3‫س٘ستن‬ ُ‫دٌّذ‬ ‫تطک٘ل‬ ‫ػَاهل‬ ٍ ‫اجضا‬ ‫ٗا‬ ‫فشاٌٗذ‬ ٕ‫گاهْا‬ ‫کشدى‬ ‫هطخص‬
.4‫آًْا‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٕ‫تشا‬ ‫خطا‬ َُ‫تالق‬ ‫حاالت‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.5‫خطا‬ ‫حاالت‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ َُ‫تالق‬ ‫احشات‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.6‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ ‫ػلل‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.7‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬ ‫هٌظَس‬ ِ‫ت‬ ٕ‫جاس‬ ٕ‫ّا‬ ‫کٌتشل‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.8‫ّا‬ ‫اٍلَٗت‬ ِ‫هحاسث‬(‫سٗسک‬ ‫ّش‬ ‫اّو٘ت‬ ‫ه٘ضاى‬)
.9ٖ‫اصالح‬ ٍ ًِ‫پ٘طگ٘شا‬ ‫اقذاهت‬ ٕ‫ساص‬ ُ‫پ٘اد‬ ٍ ‫اجشا‬

8. ‫اًجام‬ ‫هشاحل‬FMEA
.1‫ت٘ن‬ ‫تطک٘ل‬
.2‫فشاٌٗذ‬ ‫ًوَدى‬ ‫هطخص‬/ِ‫هطالؼ‬ ‫تحت‬ ‫س٘ستن‬
.3‫س٘ستن‬ ُ‫دٌّذ‬ ‫تطک٘ل‬ ‫ػَاهل‬ ٍ ‫اجضا‬ ‫ٗا‬ ‫فشاٌٗذ‬ ٕ‫گاهْا‬ ‫کشدى‬ ‫هطخص‬
.4‫آًْا‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٕ‫تشا‬ ‫خطا‬ َُ‫تالق‬ ‫حاالت‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.5‫خطا‬ ‫حاالت‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ َُ‫تالق‬ ‫احشات‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.6‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ ‫ػلل‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.7‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬ ‫هٌظَس‬ ِ‫ت‬ ٕ‫جاس‬ ٕ‫ّا‬ ‫کٌتشل‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.8‫ّا‬ ‫اٍلَٗت‬ ِ‫هحاسث‬(‫سٗسک‬ ‫ّش‬ ‫اّو٘ت‬ ‫ه٘ضاى‬)
.9ٖ‫اصالح‬ ٍ ًِ‫پ٘طگ٘شا‬ ‫اقذاهت‬ ٕ‫ساص‬ ُ‫پ٘اد‬ ٍ ‫اجشا‬

9. ‫اٍل‬ ‫گبم‬
‫تین‬ ‫تشکیل‬:
‫اس‬ ‫هتشکل‬ ‫ای‬ ِ‫رشت‬ ‫بیي‬ ‫تیوی‬:
•،‫دارًذ‬ ‫اشزاف‬ ِ‫هطالع‬ ‫تحت‬ ‫هَضَع‬ ِ‫ب‬ ِ‫ک‬ ‫کارشٌاساًی‬
•‫تحلیل‬ ‫اًجام‬ ‫هشاٍر‬FMEA
9

10. ‫اٍل‬ ‫گبم‬:‫تین‬ ‫تشکیل‬
ُ‫شوبر‬FMEA_____________
______________ ‫تکویل‬ ‫تبرید‬ _____________ ‫شرٍع‬ ‫تبرید‬
‫تین‬ ‫افراز‬
__________________ ______________________
_________________ ______________________
________________ ______________________
__________________________________ ‫تین‬ ‫سرپرست‬
ِ‫هطبلع‬ ‫تحت‬ ‫فرایٌس‬
‫اطالعبت‬ ٍ ‫سَاثك‬ ‫ًگْساری‬ ‫هسئَل‬ ‫افراز‬ ‫یب‬ ‫فرز‬
‫کاستشگ‬FMEA

11. ‫اًجام‬ ‫هشاحل‬FMEA
.1‫ت٘ن‬ ‫تطک٘ل‬
.2‫فشاٌٗذ‬ ‫ًوَدى‬ ‫هطخص‬/ِ‫هطالؼ‬ ‫تحت‬ ‫س٘ستن‬
.3‫س٘ستن‬ ُ‫دٌّذ‬ ‫تطک٘ل‬ ‫ػَاهل‬ ٍ ‫اجضا‬ ‫ٗا‬ ‫فشاٌٗذ‬ ٕ‫گاهْا‬ ‫کشدى‬ ‫هطخص‬
.4‫آًْا‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٕ‫تشا‬ ‫خطا‬ َُ‫تالق‬ ‫حاالت‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.5‫خطا‬ ‫حاالت‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ َُ‫تالق‬ ‫احشات‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.6‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ ‫ػلل‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.7‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬ ‫هٌظَس‬ ِ‫ت‬ ٕ‫جاس‬ ٕ‫ّا‬ ‫کٌتشل‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.8‫ّا‬ ‫اٍلَٗت‬ ِ‫هحاسث‬(‫سٗسک‬ ‫ّش‬ ‫اّو٘ت‬ ‫ه٘ضاى‬)
.9ٖ‫اصالح‬ ٍ ًِ‫پ٘طگ٘شا‬ ‫اقذاهت‬ ٕ‫ساص‬ ُ‫پ٘اد‬ ٍ ‫اجشا‬

12. ‫؟‬ ‫کٌ٘ن‬ ‫تحل٘ل‬ ‫سا‬ ٕ‫چ٘ض‬ ِ‫چ‬
ٖٗ‫پشٍس٘جشّا‬‫است‬ ‫صٗاد‬ ‫آًْا‬ ‫دس‬ ‫خطا‬ ‫تشٍص‬ ‫احتوال‬ ِ‫ک‬
•‫هاًٌذ‬:
-‫داسٍّا‬ ‫دٍص‬ ٕ‫گ٘ش‬ ُ‫اًذاص‬ ٍ ِ‫هحاسث‬
-‫تلفي‬ ‫طشٗق‬ ‫اص‬ ٍ ّٖ‫ضفا‬ ‫دستَسات‬
-‫دستَسات‬ ٖ‫دست‬ ‫حثت‬(‫دستخط‬)
-‫تضسٗق‬ ‫کٌتشل‬ ٕ‫اتضاسّا‬ ‫اص‬ ُ‫استفاد‬

13. ‫؟‬ ‫کٌ٘ن‬ ‫تحل٘ل‬ ‫سا‬ ٕ‫چ٘ض‬ ِ‫چ‬
•ٍ ِ‫حادح‬ ِ‫ت‬ ‫هٌجش‬ ‫است‬ ‫هوکي‬ ‫ٗا‬ ‫ّستٌذ‬ ‫سٗسک‬ ‫تا‬ ‫تَام‬ ِ‫ک‬ ٕ‫فشآٌٗذّا‬
‫ضًَذ‬ ‫آه٘ض‬ ِ‫فاجؼ‬ ‫سٍٗذاد‬:
-‫داسٍّا‬ ‫اص‬ ُ‫استفاد‬
-ٖ‫جشاح‬ ‫ػول‬ ٕ‫پشٍس٘جشّا‬
-ًَٖ‫خ‬ ٕ‫ّا‬ ُ‫فشاٍسد‬ ٍ ‫خَى‬ ‫اص‬ ُ‫استفاد‬
-ٖ‫ف٘ضٗک‬ ‫هْاس‬(Restraint)
-‫کشدى‬ ٌِ٘‫قشًط‬(Seclusion)‫دسهاى‬ ‫اص‬ ٖ‫جضئ‬ ‫ػٌَاى‬ ِ‫ت‬
-‫هشاقثت‬ ٍ ‫خذهات‬ٖٗ‫ّا‬‫گشدد‬ ٖ‫ه‬ ِ‫اسائ‬ ‫تاال‬ ‫سٗسک‬ ‫تا‬ ٕ‫ّا‬ ‫جوؼ٘ت‬ ِ‫ت‬ ِ‫ک‬.
-‫اح٘ا‬ ‫فشاٌٗذ‬

14. ‫؟‬ ‫کٌ٘ن‬ ‫تحل٘ل‬ ‫سا‬ ٕ‫چ٘ض‬ ِ‫چ‬
‫هاًٌذ‬ ‫تاال‬ ‫سٗسک‬ ‫تا‬ ٕ‫داسٍّا‬ ‫اص‬ ُ‫استفاد‬ ‫فشاٌٗذ‬:
•‫اًسَل٘ي‬
•ًٖ‫دسها‬ ٖ‫ض٘و‬ ٕ‫داسٍّا‬
•‫ل٘ذٍکائ٘ي‬
•‫کلشٍپتاس٘ن‬
•‫ه٘ذاصٍالم‬
•ٕ‫اًؼقاد‬ ‫ضذ‬ ٕ‫داسٍّا‬
•ٖ‫ػصث‬ ٕ‫تلَکشّا‬-ًٖ‫ػضال‬

15. ‫؟‬ ‫کٌ٘ن‬ ‫تحل٘ل‬ ‫سا‬ ٕ‫چ٘ض‬ ِ‫چ‬
•‫پشخطش‬ ٕ‫فشاٌٗذّا‬(high risk)‫تا‬ ‫ضوا‬ ‫ساصهاى‬ ‫دس‬ ِ‫ک‬ ٖ‫حَادح‬ ‫ٗا‬
‫اص‬ ُ‫استفاد‬:
-‫حَادث‬ ٕ‫اخت٘اس‬ ‫گضاسش‬
-‫پشخطش‬ ٕ‫فشاٌٗذّا‬ ُ‫هطاّذ‬
-‫ت٘واساى‬ ٖ‫پضضک‬ ٕ‫ّا‬ ُ‫پشًٍذ‬ ‫هشٍس‬
-‫ت٘واساى‬ ٍ ‫کاسکٌاى‬ ‫ت٘ي‬ ‫دس‬ ِ‫گشفت‬ ‫صَست‬ ٕ‫ّا‬ ‫پ٘واٗص‬
-‫ػولکشد‬ ‫تْثَد‬ ٕ‫ّا‬ ُ‫داد‬
‫اًذ‬ ِ‫گشفت‬ ‫قشاس‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬ ‫هَسد‬.

16. ‫؟‬ ‫کٌ٘ن‬ ‫تحل٘ل‬ ‫سا‬ ٕ‫چ٘ض‬ ِ‫چ‬
‫پشٍسیجشّب‬ ٍ ‫فشایٌذّب‬ ‫دس‬ ‫تغییش‬
‫هاًٌذ‬:
-‫داسٍّا‬ ‫اص‬ ُ‫استفاد‬ ِ‫ٗافت‬ ‫تغ٘٘ش‬ ‫ٗا‬ ‫جذٗذ‬ ٕ‫ّا‬ ‫فشاٌٗذ‬
-ِ‫گشفت‬ ‫کاس‬ ِ‫ت‬ ُ‫تاص‬ ٍ ‫جذٗذ‬ ٖ‫تطخ٘ص‬ ٕ‫پشٍس٘جشّا‬
ُ‫ضذ‬
-ًٖ‫دسها‬ ِ‫ٗافت‬ ‫تغ٘٘ش‬ ‫ٗا‬ ‫جذٗذ‬ ٕ‫ّا‬ ‫پشٍتکل‬
-‫پشٍس٘جشّا‬ ٍ ‫ّا‬ ‫س٘است‬ ‫تذٍٗي‬
-ِ‫فاسهاکَپ‬ ٌٖ٘‫تاصت‬

17. ‫فشاٌٗذّا‬ ‫تطخ٘ص‬ ‫دس‬ ٖ‫اطالػات‬ ‫هٌاتغ‬
•‫پشخطش‬ ٕ‫فشاٌٗذّا‬(high risk)‫تا‬ ‫ضوا‬ ‫ساصهاى‬ ‫دس‬ ِ‫ک‬ ٖ‫حَادح‬ ‫ٗا‬
‫اص‬ ُ‫استفاد‬:
-‫حَادث‬ ٕ‫اخت٘اس‬ ‫گضاسش‬
-‫پشخطش‬ ٕ‫فشاٌٗذّا‬ ُ‫هطاّذ‬
-‫ت٘واساى‬ ٖ‫پضضک‬ ٕ‫ّا‬ ُ‫پشًٍذ‬ ‫هشٍس‬
-‫ت٘واساى‬ ٍ ‫کاسکٌاى‬ ‫ت٘ي‬ ‫دس‬ ِ‫گشفت‬ ‫صَست‬ ٕ‫ّا‬ ‫پ٘واٗص‬
-‫ػولکشد‬ ‫تْثَد‬ ٕ‫ّا‬ ُ‫داد‬
‫اًذ‬ ِ‫گشفت‬ ‫قشاس‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬ ‫هَسد‬.

18. ‫اًجام‬ ‫هشاحل‬FMEA
.1‫ت٘ن‬ ‫تطک٘ل‬
.2‫فشاٌٗذ‬ ‫ًوَدى‬ ‫هطخص‬/ِ‫هطالؼ‬ ‫تحت‬ ‫س٘ستن‬
.3‫س٘ستن‬ ُ‫دٌّذ‬ ‫تطک٘ل‬ ‫ػَاهل‬ ٍ ‫اجضا‬ ‫ٗا‬ ‫فشاٌٗذ‬ ٕ‫گاهْا‬ ‫کشدى‬ ‫هطخص‬
.4‫آًْا‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٕ‫تشا‬ ‫خطا‬ َُ‫تالق‬ ‫حاالت‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.5‫خطا‬ ‫حاالت‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ َُ‫تالق‬ ‫احشات‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.6‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ ‫ػلل‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.7‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬ ‫هٌظَس‬ ِ‫ت‬ ٕ‫جاس‬ ٕ‫ّا‬ ‫کٌتشل‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.8‫ّا‬ ‫اٍلَٗت‬ ِ‫هحاسث‬(‫سٗسک‬ ‫ّش‬ ‫اّو٘ت‬ ‫ه٘ضاى‬)
.9ٖ‫اصالح‬ ٍ ًِ‫پ٘طگ٘شا‬ ‫اقذاهت‬ ٕ‫ساص‬ ُ‫پ٘اد‬ ٍ ‫اجشا‬

19. ‫سَم‬ ‫گام‬:‫کٌ٘ذ‬ ‫تؼشٗف‬ ‫سا‬ ‫ًظش‬ ‫هَسد‬ ‫فشاٌٗذ‬.
‫کٌیذ‬ ‫تَصیف‬ ‫را‬ ‫ًظز‬ ‫هَرد‬ ‫فزایٌذ‬ ‫تصَیزی‬ ‫صَرت‬ ِ‫ب‬ ِ‫هزحل‬ ‫ایي‬ ‫در‬:
‫الف‬-‫کٌیذ‬ ‫رسن‬ ‫را‬ ‫کار‬ ‫جزیاى‬ ‫ًوَدار‬(‫افتذ‬ ‫هی‬ ‫اتفاق‬ ِ‫ک‬ ِ‫چ‬ ‫آى‬)
‫ب‬-‫گذاری‬ ُ‫شوار‬ ‫را‬ ِ‫هطالع‬ ‫تحت‬ ‫فزایٌذ‬ ‫ّای‬ ‫گام‬ ‫اس‬ ‫یک‬ ‫ّز‬ ‫هتَالی‬ ‫طَر‬ ِ‫ب‬
‫کٌیذ‬.
‫پ‬-‫فزایٌذ‬ ‫اس‬ ‫خاصی‬ ُ‫هحذٍد‬ ‫بز‬ ،‫است‬ ُ‫پیچیذ‬ ‫فزایٌذی‬ ،‫ًظز‬ ‫هَرد‬ ‫فزایٌذ‬ ‫اگز‬
‫کٌیذ‬ ‫توزکش‬( .‫یک‬ ِ‫ب‬ ‫دستیابی‬ ‫بزای‬ ‫اختیاری‬ ‫هزسّای‬ ٍ‫حذ‬ ‫بکارگیزی‬
‫کٌتزل‬ ‫قابل‬ ٍ ‫هشخص‬ ُ‫هحذٍد‬)
ِ‫ًکت‬:‫السم‬ ‫اصالحات‬ ٍ ُ‫کزد‬ ِ‫هطالع‬ ‫را‬ ُ‫شذ‬ ‫رسن‬ ‫کار‬ ‫جزیاى‬ ‫ًوَدار‬ ،‫تین‬ ‫افزاد‬
‫ًوایٌذ‬ ‫اعوال‬ ‫آى‬ ‫در‬ ‫را‬.

20. •‫الف‬ ‫سَم‬ ‫گام‬-ٕ‫آٍس‬ ‫جوغ‬ ‫سا‬ ‫الصم‬ ‫اطالػات‬ ‫فشاٌٗذ‬ ‫کاس‬ َُ‫ًح‬ ‫هَسد‬ ‫دس‬
‫تکط٘ذ‬ ‫سا‬ ‫آى‬ ‫کاس‬ ‫جشٗاى‬ ‫ًوَداس‬ ٍ ‫کٌ٘ذ‬.
‫آزهبیش‬ ‫اًجبم‬ ‫فرایٌس‬:
‫پضضک‬ ‫دسخَاست‬
‫آصهبیطگبّی‬ ‫تست‬
‫آٍسی‬ ‫جوغ‬
ًَِ‫ًو‬
ًَِ‫ًو‬ ‫آًبلیض‬ ‫گضاسش‬ ‫دادى‬
‫پضضک‬ ِ‫ث‬
ِ‫ًتیج‬ ‫دسج‬

21. •‫سَم‬ ‫گام‬–ُ‫ضواس‬ ٖ‫هتَال‬ ‫صَست‬ ِ‫ت‬ ‫سا‬ ‫فشاٌٗذ‬ ٕ‫گاهْا‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫ب‬
‫کٌ٘ذ‬ ٕ‫گزاس‬.
‫پضضک‬ ‫دسخَاست‬
‫آصهبیطگبّی‬ ‫تست‬
‫آٍسی‬ ‫جوغ‬
ًَِ‫ًو‬
ًَِ‫ًو‬ ‫آًبلیض‬ ‫گضاسش‬ ‫دادى‬
‫پضضک‬ ِ‫ث‬
ِ‫ًتیج‬ ‫دسج‬

22. ‫سَم‬ ‫گبم‬–‫ح‬:‫تحلیل‬ ‫ثرای‬ ‫را‬ ‫آى‬ ‫از‬ ‫ثرشی‬ ،‫است‬ ُ‫پیچیس‬ ‫فرایٌسی‬ ،‫فرایٌس‬ ‫اگر‬
‫کٌیس‬ ‫اًتربة‬.
‫دسخَاست‬
‫تست‬ ‫پضضک‬
‫آصهبیطگبّی‬
‫آٍسی‬ ‫جوغ‬
ًَِ‫ًو‬
ًَِ‫ًو‬ ‫آًبلیض‬ ‫گضاسش‬ ‫دادى‬
‫پضضک‬ ِ‫ث‬
ِ‫ًتیج‬ ‫دسج‬

23. 3‫الف‬
ِ‫هطبلؼ‬
‫دسخَاست‬
‫پضضک‬
3‫ة‬
‫سبًتشیفَط‬
ًَِ‫ًو‬ ‫کشدى‬
3‫ح‬
‫تبییذ‬
‫کبلیجشاسیَى‬
3‫ت‬
‫کیفی‬ ‫کٌتشل‬
3‫ج‬
‫کشدى‬ ‫گضاسش‬
ِ‫ًتیج‬
3‫ث‬
‫اًجبم‬
‫ثش‬ ‫آصهبیص‬
ًَِ‫ًو‬ ‫سٍی‬
3‫چ‬
‫ثبیگبًی‬
ِ‫ًتیج‬ ‫کشدى‬

24. •‫صٗش‬ ٍ ‫گاهْا‬ ‫کشدى‬ ‫هؼلَم‬ ٍ ٖ‫اًتخات‬ ‫فشاٌٗذ‬ ِ‫ح٘ط‬ ‫کشدى‬ ‫هطخص‬ ‫اص‬ ‫پس‬
‫فشم‬ ‫ٍاسد‬ ‫سا‬ ‫اطالػات‬ ‫اٗي‬ ‫تاٗذ‬ ،‫آى‬ ‫تا‬ ‫هشتثط‬ ٕ‫فشاٌٗذّا‬FMEA‫ًوَد‬.‫لزا‬
‫فشاٌٗذّا‬ ‫صٗش‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ،‫فؼال٘ت‬ ‫ضشح‬ ‫ستَى‬ ‫دس‬(‫ّا‬ ‫فؼال٘ت‬ ‫ٗا‬)‫تشت٘ة‬ ِ‫ت‬ ‫سا‬
‫کٌ٘ن‬ ٖ‫ه‬ ‫ٍاسد‬.
‫اقذاهبت‬
‫پیطٌْبدی‬
‫ػذد‬
‫اٍلَیت‬
‫سیسک‬
(RPN)
‫قبثلیت‬
‫ضٌبسبیی‬
‫خطب‬(D)
‫هیضاى‬
‫ٍقَع‬
‫خطب‬(O)
‫ضذت‬
‫خطب‬(S)
‫کٌتشل‬
‫ّبی‬
‫جبسی‬
‫ثشٍص‬ ‫ػلل‬
‫خطب‬
‫ثشٍص‬ ‫اثشات‬
‫خطب‬
‫حبالت‬
َُ‫ثبلق‬
‫خطب‬
‫ضشح‬
‫فؼبلیت‬

25. ‫کاستشگ‬ ‫اص‬ ٕ‫ا‬ ًَِ‫ًو‬FMEA
‫اقذام‬ ‫ًتایج‬
RPN
Occurrence
Detection
Severity
‫صَرت‬‫الساهبت‬
ِ‫گرفت‬
‫پیشٌْبزی‬‫الساهبت‬
RPN
Detection
Occurrence
Severity
‫فعلی‬‫ّبی‬‫کٌترل‬
‫ذطب‬‫علل‬
‫ذطب‬‫اثرات‬
‫ذطب‬‫حبالت‬
‫فعبلیت‬

26. ‫اًجام‬ ‫هشاحل‬FMEA
.1‫ت٘ن‬ ‫تطک٘ل‬
.2‫فشاٌٗذ‬ ‫ًوَدى‬ ‫هطخص‬/ِ‫هطالؼ‬ ‫تحت‬ ‫س٘ستن‬
.3‫س٘ستن‬ ُ‫دٌّذ‬ ‫تطک٘ل‬ ‫ػَاهل‬ ٍ ‫اجضا‬ ‫ٗا‬ ‫فشاٌٗذ‬ ٕ‫گاهْا‬ ‫کشدى‬ ‫هطخص‬
.4‫آًْا‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٕ‫تشا‬ ‫خطا‬ َُ‫تالق‬ ‫حاالت‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.5‫خطا‬ ‫حاالت‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ َُ‫تالق‬ ‫احشات‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.6‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ ‫ػلل‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.7‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬ ‫هٌظَس‬ ِ‫ت‬ ٕ‫جاس‬ ٕ‫ّا‬ ‫کٌتشل‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.8‫ّا‬ ‫اٍلَٗت‬ ِ‫هحاسث‬(‫سٗسک‬ ‫ّش‬ ‫اّو٘ت‬ ‫ه٘ضاى‬)
.9ٖ‫اصالح‬ ٍ ًِ‫پ٘طگ٘شا‬ ‫اقذاهت‬ ٕ‫ساص‬ ُ‫پ٘اد‬ ٍ ‫اجشا‬

27. •‫حاالت‬ ‫ت٘ن‬ ٕ‫اػضا‬ ِ‫هشحل‬ ‫اٗي‬ ‫دس‬(‫حالت‬)‫ّش‬ ‫دس‬ ‫است‬ ‫هوکي‬ ِ‫ک‬ ‫سا‬ ‫خطا‬ َُ‫تالق‬
ٖ‫ه‬ ‫ل٘ست‬ ‫فؼال٘ت‬ ‫آى‬ ‫تشاتش‬ ‫دس‬ ٍ ُ‫ًوَد‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬ ‫سا‬ ،‫کٌٌذ‬ ‫تشٍص‬ ‫فؼال٘تْا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬
‫کٌٌذ‬.‫سٍش‬ ِ‫هشحل‬ ‫اٗي‬ ‫دس‬ ‫هٌاسة‬ ٕ‫اتضاسّا‬ ‫اص‬ ٖ‫ٗک‬”‫افکاس‬ ‫تاسش‬”‫است‬.
‫اقذاهبت‬
‫پیطٌْبدی‬
‫ػذد‬
‫اٍلَیت‬
‫سیسک‬
(RPN)
‫قبثلیت‬
‫ضٌبسبیی‬
‫خطب‬(D)
‫هیضاى‬
‫ٍقَع‬
‫خطب‬(O)
‫ضذت‬
‫خطب‬(S)
‫کٌتشل‬
‫ّبی‬
‫جبسی‬
‫ثشٍص‬ ‫ػلل‬
‫خطب‬
‫ثشٍص‬ ‫اثشات‬
‫خطب‬
‫حبالت‬
َُ‫ثبلق‬
‫خطب‬
‫ضشح‬
‫فؼبلیت‬

28. •‫ذطب‬ ‫حبالت‬:
.1‫تست‬
ُ‫اشتجب‬
‫زرذَاست‬
ُ‫شس‬.
.2‫زستَر‬
ِ‫ث‬ ‫پسشک‬
ُ‫آزهبیشگب‬
‫ًرسیس‬.
•‫ذطب‬ ‫حبالت‬:
.1‫است‬ ‫ذراة‬ ُ‫زستگب‬.
.2‫ًبهٌبست‬ ‫سرعت‬
.3‫است‬ ُ‫ًشس‬ ِ‫لرت‬ ًَِ‫ًو‬.
.4‫ثرق‬ ‫ًجَز‬
.5‫ًبهٌبست‬ ِ‫لَل‬
•‫ذطب‬ ‫حبالت‬:
.1ُ‫زستگب‬
‫ًیست‬ ُ‫کبلیجر‬
.2‫کبلیجراسیَى‬
‫ًبزرست‬
•‫ذطب‬ ‫حبالت‬
.1‫کیفی‬ ‫کٌترل‬ ‫ًتبیج‬
‫لجَل‬ ‫لبثل‬ ‫غیر‬
•‫ذطب‬ ‫حبالت‬
.1‫هکبًیکی‬ ‫ذطبی‬
.2‫فٌی‬ ‫ذطبی‬
•‫ذطب‬ ‫حبالت‬:
.1‫کبهپیَتر‬ ‫ذراثی‬
.2‫کرزى‬ ‫ٍارز‬ ‫جبثجب‬
‫ثیوبر‬ ‫یک‬ ‫ثرای‬ ‫ًتبیج‬
‫زیگر‬
.3‫کرزى‬ ‫ٍارز‬ ‫ذطبی‬
‫زرکبهپیَتر‬ ‫اطالعبت‬
.4‫ًتبیج‬ ‫رفتي‬ ‫زست‬ ‫از‬
‫علت‬ ِ‫ث‬ ‫آزهبیش‬
‫کبهپیَتر‬ ‫ذراثی‬
.5ُ‫ذَاًس‬ ُ‫اشتجب‬ ‫ًتبیج‬
‫شس‬
‫دسخَاست‬ ِ‫هطبلؼ‬
‫پضضک‬
‫کشدى‬ ‫سبًتشیفَط‬
ًَِ‫ًو‬
‫تبییذ‬
‫کبلیجشاسیَى‬
‫کیفی‬ ‫کٌتشل‬
‫کشدى‬ ‫گضاسش‬
ِ‫ًتیج‬
‫آصهبیص‬ ‫اًجبم‬
ًَِ‫ًو‬ ‫سٍی‬ ‫ثش‬
‫کشدى‬ ‫ثبیگبًی‬
ِ‫ًتیج‬

29. ‫اًجام‬ ‫هشاحل‬FMEA
.1‫ت٘ن‬ ‫تطک٘ل‬
.2‫فشاٌٗذ‬ ‫ًوَدى‬ ‫هطخص‬/ِ‫هطالؼ‬ ‫تحت‬ ‫س٘ستن‬
.3‫س٘ستن‬ ُ‫دٌّذ‬ ‫تطک٘ل‬ ‫ػَاهل‬ ٍ ‫اجضا‬ ‫ٗا‬ ‫فشاٌٗذ‬ ٕ‫گاهْا‬ ‫کشدى‬ ‫هطخص‬
.4‫آًْا‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٕ‫تشا‬ ‫خطا‬ َُ‫تالق‬ ‫حاالت‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.5‫خطا‬ ‫حاالت‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ َُ‫تالق‬ ‫احشات‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.6‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ ‫ػلل‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.7‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬ ‫هٌظَس‬ ِ‫ت‬ ٕ‫جاس‬ ٕ‫ّا‬ ‫کٌتشل‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.8‫ّا‬ ‫اٍلَٗت‬ ِ‫هحاسث‬(‫سٗسک‬ ‫ّش‬ ‫اّو٘ت‬ ‫ه٘ضاى‬)
.9ٖ‫اصالح‬ ٍ ًِ‫پ٘طگ٘شا‬ ‫اقذاهت‬ ٕ‫ساص‬ ُ‫پ٘اد‬ ٍ ‫اجشا‬

30. •‫ٗا‬ ‫خطا‬ ‫حاالت‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ ٖ‫احتوال‬ ‫احشات‬ ‫ت٘ن‬ ٕ‫اػضا‬ ِ‫هشحل‬ ‫اٗي‬ ‫دس‬
ٖ‫ه‬ ‫هٌؼکس‬ ِ‫هشتَط‬ ‫فشم‬ ‫دس‬ ٍ ُ‫کشد‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬ ‫سا‬ ‫خطا‬ ‫تشٍص‬ ٕ‫پ٘اهذّا‬ ‫ّواى‬
‫کٌٌذ‬.ٖ‫ه‬ ِ‫هشحل‬ ‫اٗي‬ ‫دس‬ ‫اطالػات‬ ٕ‫آٍس‬ ‫جوغ‬ ٕ‫تشا‬ ‫هٌاسة‬ ‫اتضاس‬ ،‫افکاس‬ ‫تاسش‬
‫تاضذ‬.
‫اقذاهبت‬
‫پیطٌْبدی‬
‫ػذد‬
‫اٍلَیت‬
‫سیسک‬
(RPN)
‫قبثلیت‬
‫ضٌبسبیی‬
‫خطب‬(D)
‫هیضاى‬
‫ٍقَع‬
‫خطب‬(O)
‫ضذت‬
‫خطب‬(S)
‫کٌتشل‬
‫ّبی‬
‫جبسی‬
‫ثشٍص‬ ‫ػلل‬
‫خطب‬
‫ثشٍص‬ ‫اثشات‬
‫خطب‬
‫حبالت‬
َُ‫ثبلق‬
‫خطب‬
‫ضشح‬
‫فؼبلیت‬

31. •‫فشاٌٗذ‬ ٕ‫گاهْا‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٕ‫تشا‬ ‫خطا‬ َُ‫تالق‬ ‫حاالت‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
Physician
Writs Order
Medicatio
Order
Order Pulled
From Chart
Order Transcribed
By Unit Clerk into
MAR
Order Transcribed
By Pharm Tech
Into Pharmacy System
NCR copy of
order sent to
pharmacy
Writing illegible
Order incomplete
Non-formulary drug
Used felt pen
Confusion abbrev. used
Look-alike drug ordered
Contrary to approved
clinical protocol
Order not pulled in
Timely manner
Transcription error
‫اقذاهبت‬
‫پیطٌْبدی‬
‫ػذد‬
‫اٍلَیت‬
‫سیسک‬
(RPN)
‫قبثلیت‬
‫ضٌبسبیی‬
‫خطب‬(D)
‫هیضاى‬
‫ٍقَع‬
‫خطب‬(O)
‫ضذت‬
‫خطب‬(S)
‫کٌتشل‬
‫ّبی‬
‫جبسی‬
‫ثشٍص‬ ‫ػلل‬
‫خطب‬
‫ثشٍص‬ ‫اثشات‬
‫خطب‬
‫حبالت‬
َُ‫ثبلق‬
‫خطب‬
‫ضشح‬
‫فؼبلیت‬

32. ‫ذطب‬ ‫ثرٍز‬ ‫اثرات‬ ‫ذطب‬ ‫حبلت‬
‫زفعبت‬ ‫تعساز‬ ،ُ‫اشتجب‬ ‫زٍز‬ ،ُ‫اشتجب‬ ‫زارٍی‬
ُ‫اشتجب‬ ‫هصرف‬ َُ‫ًح‬ ،ُ‫اشتجب‬
‫ًبذَاًب‬ ‫ذط‬ ‫زست‬
َُ‫ًح‬ ،ُ‫اشتجب‬ ‫زفعبت‬ ‫تعساز‬ ،ُ‫اشتجب‬ ‫زٍز‬
ُ‫اشتجب‬ ‫هصرف‬
‫ًبلص‬ ‫زستَر‬
‫گراًتر‬ ‫زرهبى‬
‫ًیست‬ ِ‫فبرهبکَپ‬ ‫زر‬ ِ‫ک‬ ‫زارٍیی‬ ‫تجَیس‬
‫ًیست‬ ‫ذَاًب‬ ‫کپی‬ ِ‫ثرگ‬ ‫زر‬ ‫زستَر‬ ‫ًبهٌبست‬ ‫للن‬ ‫از‬ ُ‫استفبز‬
ُ‫اشتجب‬ ‫زٍز‬ ‫ًبهٌبست‬ ‫عالئن‬ ٍ ‫اذتصبرات‬ ‫از‬
‫شَز‬ ُ‫استفبز‬
ُ‫اشتجب‬ ‫زارٍی‬ ‫زارٍی‬ ‫ًبم‬ ِ‫ث‬ ِ‫شجی‬ ‫ًبهی‬ ‫ثب‬ ‫زارٍی‬
‫شَز‬ ِ‫ًَشت‬ ‫ثیوبر‬ ‫ثرای‬ ُ‫اشتجب‬ ِ‫ث‬ ‫اصلی‬
‫زفعبت‬ ‫تعساز‬ ،ُ‫اشتجب‬ ‫زٍز‬ ،ُ‫اشتجب‬ ‫زارٍی‬
ُ‫اشتجب‬ ‫هصرف‬ َُ‫ًح‬ ،ُ‫اشتجب‬
‫ثبلیٌی‬ ‫پرٍتکل‬ ‫از‬ ‫پیرٍی‬ ‫عسم‬
•‫هخال‬:ِ‫ًسخ‬ ‫ًَضتي‬ ‫فؼال٘ت‬ ‫دس‬ ‫خطا‬ ‫تشٍص‬ ‫احشات‬

33. ‫اًجام‬ ‫هشاحل‬FMEA
.1‫ت٘ن‬ ‫تطک٘ل‬
.2‫فشاٌٗذ‬ ‫ًوَدى‬ ‫هطخص‬/ِ‫هطالؼ‬ ‫تحت‬ ‫س٘ستن‬
.3‫س٘ستن‬ ُ‫دٌّذ‬ ‫تطک٘ل‬ ‫ػَاهل‬ ٍ ‫اجضا‬ ‫ٗا‬ ‫فشاٌٗذ‬ ٕ‫گاهْا‬ ‫کشدى‬ ‫هطخص‬
.4‫آًْا‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٕ‫تشا‬ ‫خطا‬ َُ‫تالق‬ ‫حاالت‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.5‫خطا‬ ‫حاالت‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ َُ‫تالق‬ ‫احشات‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.6‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ ‫ػلل‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.7‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬ ‫هٌظَس‬ ِ‫ت‬ ٕ‫جاس‬ ٕ‫ّا‬ ‫کٌتشل‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.8‫ّا‬ ‫اٍلَٗت‬ ِ‫هحاسث‬(‫سٗسک‬ ‫ّش‬ ‫اّو٘ت‬ ‫ه٘ضاى‬)
.9ٖ‫اصالح‬ ٍ ًِ‫پ٘طگ٘شا‬ ‫اقذاهت‬ ٕ‫ساص‬ ُ‫پ٘اد‬ ٍ ‫اجشا‬

34. •‫ضطن‬ ‫گام‬:‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ ‫ػلل‬ ‫تؼ٘٘ي‬:
‫تاسش‬ ‫هاًٌذ‬ ٖٗ‫اتضاسّا‬ ‫اص‬ ُ‫استفاد‬ ‫تا‬ ‫ت٘ن‬ ِ‫هشحل‬ ‫اٗي‬ ‫دس‬‫ػلت‬ ‫ًوَداس‬ ٍ ‫افکاس‬
‫هؼلَل‬ ٍ(ّٖ‫ها‬ ‫استخَاى‬)‫ّش‬ ‫ٍقَع‬ ِ‫ت‬ ‫هٌجش‬ ‫تَاًٌذ‬ ٖ‫ه‬ ِ‫ک‬ ‫سا‬ ‫ػلل‬
‫کٌٌذ‬ ٖ‫ه‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬ ،‫ضًَذ‬ ‫خطا‬ ‫حاالت‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬.
‫اقذاهبت‬
‫پیطٌْبدی‬
‫ػذد‬
‫اٍلَیت‬
‫سیسک‬
(RPN)
‫قبثلیت‬
‫ضٌبسبیی‬
‫خطب‬(D)
‫هیضاى‬
‫ٍقَع‬
‫خطب‬(O)
‫ضذت‬
‫خطب‬(S)
‫کٌتشل‬
‫ّبی‬
‫جبسی‬
‫ثشٍص‬ ‫ػلل‬
‫خطب‬
‫ثشٍص‬ ‫اثشات‬
‫خطب‬
‫حبالت‬
َُ‫ثبلق‬
‫خطب‬
‫ضشح‬
‫فؼبلیت‬

35. ٕ‫خطا‬ ‫حالت‬ ٖ‫احتوال‬ ‫ػلل‬ ‫اص‬ ٖ‫تشخ‬‫ًاقص‬ ‫دستَس‬:
•‫پضضک‬ ِ‫ػجل‬
•‫هٌاسة‬ ٕ‫اختصاس‬ ‫ػالئن‬ ‫ل٘ست‬ ‫ٍجَد‬ ‫ػذم‬
•ِ‫ًسخ‬ ‫چک‬ ‫فشاٌٗذ‬ ‫ٍجَد‬ ‫ػذم‬
•ِ‫فاسهاکَپ‬ ‫اص‬ ‫اطالع‬ ‫ػذم‬
•ِ‫ًسخ‬ ‫خَاًذى‬ ‫دس‬ ‫پشستاس‬ ِ‫تَج‬ ‫ػذم‬
•ٌٖ٘‫تال‬ ‫پشٍتکل‬ ‫اص‬ ُ‫استفاد‬ ٕ‫تشا‬ ‫پضضک‬ ‫اػتقاد‬ ‫ػذم‬
.

36. ‫اًجام‬ ‫هشاحل‬FMEA
.1‫ت٘ن‬ ‫تطک٘ل‬
.2‫فشاٌٗذ‬ ‫ًوَدى‬ ‫هطخص‬/ِ‫هطالؼ‬ ‫تحت‬ ‫س٘ستن‬
.3‫س٘ستن‬ ُ‫دٌّذ‬ ‫تطک٘ل‬ ‫ػَاهل‬ ٍ ‫اجضا‬ ‫ٗا‬ ‫فشاٌٗذ‬ ٕ‫گاهْا‬ ‫کشدى‬ ‫هطخص‬
.4‫آًْا‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٕ‫تشا‬ ‫خطا‬ َُ‫تالق‬ ‫حاالت‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.5‫خطا‬ ‫حاالت‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ َُ‫تالق‬ ‫احشات‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.6‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ ‫ػلل‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.7‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬ ‫هٌظَس‬ ِ‫ت‬ ٕ‫جاس‬ ٕ‫ّا‬ ‫کٌتشل‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.8‫سٗسک‬ ‫اٍلَٗت‬ ‫ػذد‬ ِ‫هحاسث‬(‫سٗسک‬ ‫ّش‬ ‫اّو٘ت‬ ‫ه٘ضاى‬)
.9ٖ‫اصالح‬ ٍ ًِ‫پ٘طگ٘شا‬ ‫اقذاهات‬ ٕ‫ساص‬ ُ‫پ٘اد‬ ٍ ‫اجشا‬

37. •‫ّفتن‬ ‫گام‬:‫ّش‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬ ‫هٌظَس‬ ِ‫ت‬ ٕ‫جاس‬ ٕ‫ّا‬ ‫کٌتشل‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
‫تاضذ‬ ٖ‫ه‬ ‫فشاٌٗذ‬ ٖ‫ط‬ ‫دس‬ ‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬.‫ت٘ن‬ ٕ‫اػضا‬ ِ‫هشحل‬ ‫اٗي‬ ‫دس‬
‫جْت‬ ِ‫هطالؼ‬ ‫تحت‬ ‫فشاٌٗذ‬ ‫دس‬ ‫اکٌَى‬ ‫ّن‬ ِ‫ک‬ ‫سا‬ ٖٗ‫ّا‬ ‫کٌتشل‬ ‫تاٗذ‬
‫فْشست‬ ‫سا‬ ‫آًْا‬ ٍ ُ‫ًوَد‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬ ،‫داسًذ‬ ‫ٍجَد‬ ‫خطا‬ ‫حاالت‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬
‫کٌٌذ‬.
‫اقذاهبت‬
‫پیطٌْبدی‬
‫ػذد‬
‫اٍلَیت‬
‫سیسک‬
(RPN)
‫قبثلیت‬
‫ضٌبسبیی‬
‫خطب‬(D)
‫هیضاى‬
‫ٍقَع‬
‫خطب‬(O)
‫ضذت‬
‫خطب‬(S)
‫کٌتشل‬
‫ّبی‬
‫جبسی‬
‫ثشٍص‬ ‫ػلل‬
‫خطب‬
‫ثشٍص‬ ‫اثشات‬
‫خطب‬
‫حبالت‬
َُ‫ثبلق‬
‫خطب‬
‫ضشح‬
‫فؼبلیت‬

38. ‫اًجام‬ ‫هشاحل‬FMEA
.1‫ت٘ن‬ ‫تطک٘ل‬
.2‫فشاٌٗذ‬ ‫ًوَدى‬ ‫هطخص‬/ِ‫هطالؼ‬ ‫تحت‬ ‫س٘ستن‬
.3‫س٘ستن‬ ُ‫دٌّذ‬ ‫تطک٘ل‬ ‫ػَاهل‬ ٍ ‫اجضا‬ ‫ٗا‬ ‫فشاٌٗذ‬ ٕ‫گاهْا‬ ‫کشدى‬ ‫هطخص‬
.4‫آًْا‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٕ‫تشا‬ ‫خطا‬ َُ‫تالق‬ ‫حاالت‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.5‫خطا‬ ‫حاالت‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ َُ‫تالق‬ ‫احشات‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.6‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ ‫ػلل‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.7‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬ ‫هٌظَس‬ ِ‫ت‬ ٕ‫جاس‬ ٕ‫ّا‬ ‫کٌتشل‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.8‫سٗسک‬ ‫اٍلَٗت‬ ‫ػذد‬ ِ‫هحاسث‬(‫سٗسک‬ ‫ّش‬ ‫اّو٘ت‬ ‫ه٘ضاى‬)
.9ٖ‫اصالح‬ ٍ ًِ‫پ٘طگ٘شا‬ ‫اقذاهات‬ ٕ‫ساص‬ ُ‫پ٘اد‬ ٍ ‫اجشا‬

39. •‫ّطتن‬ ‫گام‬:‫سٗسک‬ ‫اٍلَٗت‬ ‫ػذد‬ ِ‫هحاسث‬
‫اٗي‬ ‫دس‬‫ٗک‬ ‫ّش‬ ِ‫ت‬ ،‫ت٘ن‬ ٕ‫اػضا‬ ‫ًظش‬ ‫اجواع‬ ‫تا‬ ٍ ‫هَجَد‬ ‫جذاٍل‬ ‫کوک‬ ‫تا‬ ‫ت٘ن‬ ِ‫هشحل‬
‫خطا‬ ‫احش‬ ‫ضذت‬ ‫ػَاهل‬ ‫اص‬(severity)‫خطا‬ ‫ٍقَع‬ ‫ه٘ضاى‬ ،(occurrence)
‫خطا‬ ‫کطف‬ ‫قاتل٘ت‬ ٍ(detection)‫دّذ‬ ٖ‫ه‬ ٕ‫ػذد‬.
‫سٗسک‬ ‫اٍلَٗت‬ ‫ػذد‬ ، ‫ػذد‬ ِ‫س‬ ‫اٗي‬ ‫ضشب‬ ‫حاصل‬(RPN)ٕ‫خطا‬ َُ‫تالق‬ ‫حالت‬ ٕ‫تشا‬
‫است‬ ‫ًظش‬ ‫هَسد‬.
RPN= O X S X D
‫اقذاهبت‬
‫پیطٌْبدی‬
‫ػذد‬
‫اٍلَیت‬
‫سیسک‬
(RPN)
‫قبثلیت‬
‫ضٌبسبیی‬
‫خطب‬(D)
‫هیضاى‬
‫ٍقَع‬
‫خطب‬(O)
‫ضذت‬
‫خطب‬(S)
‫کٌتشل‬
‫ّبی‬
‫جبسی‬
‫ثشٍص‬ ‫ػلل‬
‫خطب‬
‫ثشٍص‬ ‫اثشات‬
‫خطب‬
‫حبالت‬
َُ‫ثبلق‬
‫خطب‬
‫ضشح‬
‫فؼبلیت‬

40. •RPN‫بٌذی‬ِ‫طبق‬ ‫بزای‬ ‫شاخصی‬ ‫عٌَاى‬ ِ‫ب‬‫خطاّا‬‫اقذام‬ ‫اًجام‬ ٍ
‫شَد‬‫هی‬ ِ‫هحاسب‬ ًِ‫گیزا‬‫پیش‬ ٍ ‫اصالحی‬
•‫اساس‬ ‫تش‬ ‫سا‬ ِ‫گشفت‬ ‫قشاس‬ ‫تحل٘ل‬ ‫هَسد‬ ٕ‫خطا‬ ‫حاالت‬RPN‫دست‬ ِ‫ت‬
‫کٌ٘ذ‬ ٕ‫تٌذ‬ ‫اٍلَٗت‬ ،‫ضاى‬ ُ‫آهذ‬.
•‫ػذد‬ ِ‫چ‬ ‫ّش‬RPN‫تش‬ ‫جاهغ‬ ‫آًال٘ض‬ ٕ‫تشا‬ ‫آى‬ ‫اٍلَٗت‬ ،‫تاضذ‬ ‫تاالتش‬ ٖٗ‫خطا‬
‫است‬ ‫ت٘طتش‬ ،‫هٌاتغ‬ ‫تخص٘ص‬ ٍ.
•ٖٗ‫خطا‬ ِ‫ک‬ ‫اٗي‬ ‫سغن‬ ٖ‫ػل‬ ‫است‬ ‫هوکي‬ ‫هَاقغ‬ ٖ‫تشخ‬ ‫دس‬RPNٌٖ٘ٗ‫پا‬
‫داسد‬ ٖٗ‫تاال‬ ‫احش‬ ‫ضذت‬ ِ‫ک‬ ‫آًجا‬ ‫اص‬ ‫اها‬ ،‫داسد‬(severity)‫ٍقَع‬ ‫ًشخ‬ ‫ٗا‬
‫داسد‬ ٖٗ‫تاال‬(occurrence)‫گ٘شد‬ ‫قشاس‬ ‫اٍلَٗت‬ ‫دس‬.

41. PROPRIETARY41
Analyze the Process
RPN= O X S X D
where:
O = frequency of occurrence ranking score
S = severity of effects ranking score
D = probability of detection ranking score

42. Probability Detectability Severity
past today future
Refersto
tim
e
Refersto
Refersto
= Risk Priority Number
x x

43. * RPN = Risk Priority Number (for each risk)

44. •‫تگ٘شٗذ‬ ‫ًظش‬ ‫دس‬ ‫سا‬ ‫صٗش‬ ‫ًکات‬ ‫سٗسک‬ ‫اٍلَٗت‬ ‫ػذد‬ ِ‫هحاسث‬ ‫صهاى‬ ‫دس‬:
o‫احتوال‬ ٍ ‫خطا‬ ‫ٍقَع‬ ‫احتوال‬ ،‫خطا‬ ‫ضذت‬ ّٖ‫اهت٘اصد‬ ٕ‫ّا‬ ‫هق٘اس‬
‫تاضذ‬ ٌٖ‫هؼ‬ ‫تا‬ ٍ ‫فْن‬ ‫قاتل‬ ‫ت٘ن‬ ٕ‫اػضا‬ ٕ‫تشا‬ ‫تاٗذ‬ ‫خطا‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬.
o‫تاضٌذ‬ ُ‫ساد‬ ‫هوکي‬ ‫حذ‬ ‫تا‬ ‫ّا‬ ‫هق٘اس‬.
o‫کٌ٘ذ‬ ‫تؼشٗف‬ ‫ّا‬ ‫هق٘اس‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٕ‫تشا‬ ٖ‫هطخص‬ ٕ‫هؼ٘اسّا‬.

45. ‫خطا‬ ‫احش‬ ‫ضذت‬ ‫ضاخص‬ ٕ‫تٌذ‬ ِ‫ستث‬ ‫جذٍل‬(Severity)
‫آسیت‬ ٍ ‫جراحت‬ ‫شرح‬ ‫اهتیبز‬
‫کبرکرزّبی‬ ‫از‬ ‫یکی‬ ‫از‬ ‫یکی‬ ‫زازى‬ ‫زست‬ ‫از‬ ‫یب‬ ‫هرگ‬
‫ثسى‬ ‫اصلی‬
5
‫زازى‬ ‫کبّش‬‫ثسى‬ ‫کبرکرزّبی‬ ‫از‬ ‫یکی‬ ‫زائوی‬
4
‫زر‬ ‫ثیوبر‬ ‫البهت‬ ‫زهبى‬ ِ‫ک‬ ‫هَلتی‬ ‫آسیت‬ ٍ ‫جراحت‬
‫هرالجت‬ ‫یب‬ ‫زّس‬ ‫هی‬ ‫افسایش‬ ‫را‬ ‫ثیوبرستبى‬‫را‬ ‫ثیشتری‬
‫کٌس‬ ‫هی‬ ‫ایجبة‬.
3
‫هَلتی‬ ‫آسیت‬ ٍ ‫جراحت‬ٍ ‫هساذالت‬ ِ‫ث‬ ‫ًیبز‬ ِ‫ک‬
‫زارز‬ ‫زرهبًی‬ ‫الساهبت‬.
2
‫ثسٍى‬‫ثیوبر‬ ‫پبیش‬ ِ‫ث‬ ‫ًیبز‬ ‫تٌْب‬ ،‫ثیوبر‬ ِ‫ث‬ ‫آسیت‬ ٍ ِ‫صسه‬
1

46. ‫خطا‬ ‫ٍقَع‬ ‫ه٘ضاى‬ ٕ‫تٌذ‬ ِ‫ستث‬ ‫جذٍل‬(Occurrence)
‫حبلت‬ ‫ٍقَع‬ ‫احتوبل‬‫خطب‬ ‫اهتیبص‬
‫ثبال‬ ‫ذیلی‬–‫زّس‬ ‫هی‬ ‫رخ‬ ‫هعوَل‬ ‫طَر‬ ِ‫ث‬ ِ‫ک‬ ‫ذطبیی‬–
‫ّر‬ ‫از‬20‫ثبر‬ ‫یک‬ ‫هَرز‬‫زّس‬ ‫هی‬ ‫رخ‬ ‫ذطب‬ ‫ایي‬.
5
‫ثبال‬-ُ‫شًَس‬ ‫تکرار‬ ‫ذطبی‬-
‫ّر‬ ‫از‬100‫هی‬ ‫رخ‬ ‫ذطب‬ ‫ایي‬ ‫ثبر‬ ‫یک‬ ‫هَرز‬‫زّس‬.
4
‫هتَسط‬–‫ذطبیی‬‫زّس‬ ‫هی‬ ‫رخ‬ ‫ثبر‬ ‫یک‬ ‫ٍلت‬ ‫چٌس‬ ‫ّر‬ ِ‫ک‬-
‫ّر‬ ‫از‬200‫هی‬ ‫رخ‬ ‫ذطب‬ ‫ایي‬ ‫ثبر‬ ‫یک‬ ‫هَرز‬‫زّس‬.
3
‫کن‬-‫زّس‬ ‫هی‬ ‫رخ‬ ‫کن‬ ً‫ب‬‫ًسجت‬ ِ‫ک‬ ‫ذطبیی‬-
‫ّر‬ ‫از‬1000‫هی‬ ‫رخ‬ ‫ذطب‬ ‫ایي‬ ‫ثبر‬ ‫یک‬ ‫هَرز‬‫زّس‬.
2
‫کن‬ ‫ثسیبر‬–‫ٍلَع‬‫است‬ ‫هحتول‬ ‫غیر‬ ‫ذطب‬-
‫ّر‬ ‫از‬10/000‫هی‬ ‫رخ‬ ‫ذطب‬ ‫ایي‬ ‫ثبر‬ ‫یک‬ ‫هَرز‬‫زّس‬.
1

47. ‫خطا‬ ‫کشف‬ ‫قابلیت‬ ‫بٌذی‬ ِ‫رتب‬ ‫جذٍل‬(Detection)
‫کشف‬ ‫لبثلیت‬ ‫اهتیبز‬
‫کن‬ ‫ثسیبر‬-‫ذطب‬(‫ذطب‬ ‫علت‬ ‫یب‬)ٍ ‫ًشَز‬ ‫کشف‬ ‫ًیس‬ ‫ثیوبر‬ ‫ترذیص‬ ‫از‬ ‫ثعس‬ ‫تب‬ ‫است‬ ‫هوکي‬
‫فرآیٌس‬ ُ‫هحسٍز‬ ‫از‬ ‫ذبرج‬ ٍ ِ‫اضبف‬ ‫لسهْبی‬ ‫پیوَزى‬ ٍ ‫آزهبیش‬ ‫هستلسم‬ ‫آى‬ ‫کشف‬ ‫یب‬
‫است‬ ‫ًظر‬ ‫هَرز‬–‫ّر‬ ‫از‬10‫شَز‬ ‫هی‬ ‫کشف‬ ‫هَرز‬ ‫صفر‬ ‫هَرز‬.
5
‫کن‬-‫ذطب‬(‫ذطب‬ ‫علت‬ ‫یب‬)‫زٌّسگبى‬ ِ‫ارائ‬ ‫سبیر‬ ‫َّشیبری‬ ٍ ِ‫تَج‬ ‫صَرت‬ ‫زر‬ ‫ثرٍز‬ ‫از‬ ‫ثعس‬
‫گرزز‬ ‫کشف‬ ‫است‬ ‫هوکي‬ ‫فرآیٌس‬ ‫ثعسی‬ ‫زرلسهْبی‬ ‫ذسهت‬-‫ّر‬ ‫از‬10‫هَرز‬ ٍ‫ز‬ ‫هَرز‬
‫شَز‬ ‫هی‬ ‫کشف‬.
4
‫هتَسط‬-‫ذطب‬(‫ذطب‬ ‫علت‬ ‫یب‬)ُ‫زٌّس‬ ِ‫ارائ‬ ‫َّشیبری‬ ٍ ِ‫تَج‬ ‫صَرت‬ ‫زر‬ ‫ثرٍز‬ ‫حیي‬
‫گرزز‬ ‫کشف‬ ‫تَاًس‬ ‫هی‬ ‫ذسهت‬ ‫هستمین‬.–‫ّر‬ ‫از‬10‫شَز‬ ‫هی‬ ‫کشف‬ ‫هَرز‬ ‫پٌج‬ ‫هَرز‬.
3
‫ثبال‬-‫ذطب‬(‫ذطب‬ ‫علت‬ ‫یب‬)ُ‫زٌّس‬ ِ‫ارائ‬ ‫تَسط‬ ‫هَجَز‬ ‫کبری‬ ‫رًٍس‬ ‫طجك‬ ‫ثرٍز‬ ‫حیي‬ ‫هعوَال‬
‫گرزز‬ ‫هی‬ ‫کشف‬ ‫ذسهت‬ ‫هستمین‬-‫ّر‬ ‫از‬10‫شَز‬ ‫هی‬ ‫کشف‬ ‫هَرز‬ ‫ّفت‬ ‫هَرز‬.
2
‫ذطب‬ ‫ثرٍز‬ ‫از‬(‫ذطب‬ ‫علت‬ ‫یب‬)،ُ‫زستگب‬ ‫یب‬ ‫هسٍى‬ ‫کبری‬ ‫العول‬ ‫زستَر‬ ‫یک‬ ‫تَسط‬
‫آیس‬ ‫هی‬ ‫عول‬ ِ‫ث‬ ‫پیشگیری‬.‫ّر‬ ‫از‬10‫شَز‬ ‫هی‬ ‫کشف‬ ‫هَرز‬ ًِ ‫هَرز‬. 1

48. ٍٖٗ‫داس‬ ٕ‫خطاّا‬ ٖ‫تشسس‬ ‫ٗک‬ ‫دس‬ ِ‫ک‬ ‫خطا‬ َُ‫تالق‬ ‫حالت‬ ‫پٌج‬ ‫اص‬ ٖ‫هخال‬
‫اًذ‬ ُ‫ضذ‬ ِ‫ضٌاخت‬:
•‫هشگثاس‬ ٕ‫داسٍّا‬ ُ‫رخ٘ش‬(lethal drug)‫تخص‬ ‫دس‬
•‫داٍسّا‬ ‫دٍص‬ ِ‫هحاسث‬ ‫دس‬ ُ‫اضتثا‬
•‫تضسٗق‬ ‫سشػت‬ ‫ه٘ضاى‬ ‫ٗا‬ ٍ‫داس‬ ‫دٍص‬ ٔ‫هحاسث‬ ‫دس‬ ُ‫اضتثا‬((flow rate‫دس‬
‫صَست‬ ِ‫ت‬ ‫تاٗذ‬ ِ‫ک‬ ٖٗ‫داسٍّا‬IV‫ضًَذ‬ ‫تضسٗق‬.
•ٍ‫داس‬ ‫دادى‬ ‫اص‬ ‫قثل‬ ‫ت٘واس‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬ ‫دستثٌذ‬ ‫چک‬ ‫ػذم‬
•ٕ‫پشستاس‬ ‫تخص‬ ‫دس‬ ‫داسٍّا‬ ٕ‫ًگْذاس‬ ِ‫قفس‬ ‫دس‬ ٍ‫داس‬ ‫حذ‬ ‫اص‬ ‫ت٘ص‬ ‫ٍجَد‬

49. ‫اًجام‬ ‫هشاحل‬FMEA
.1‫ت٘ن‬ ‫تطک٘ل‬
.2‫فشاٌٗذ‬ ‫ًوَدى‬ ‫هطخص‬/ِ‫هطالؼ‬ ‫تحت‬ ‫س٘ستن‬
.3‫س٘ستن‬ ُ‫دٌّذ‬ ‫تطک٘ل‬ ‫ػَاهل‬ ٍ ‫اجضا‬ ‫ٗا‬ ‫فشاٌٗذ‬ ٕ‫گاهْا‬ ‫کشدى‬ ‫هطخص‬
.4‫آًْا‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٕ‫تشا‬ ‫خطا‬ َُ‫تالق‬ ‫حاالت‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.5‫خطا‬ ‫حاالت‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ َُ‫تالق‬ ‫احشات‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.6‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ‫تشٍص‬ ‫ػلل‬ ‫تؼ٘٘ي‬
.7‫خطاّا‬ ‫اٗي‬ ‫اص‬ ‫ٗک‬ ‫ّش‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬ ‫هٌظَس‬ ِ‫ت‬ ٕ‫جاس‬ ٕ‫ّا‬ ‫کٌتشل‬ ‫کشدى‬ ‫فْشست‬
.8‫سٗسک‬ ‫اٍلَٗت‬ ‫ػذد‬ ِ‫هحاسث‬(‫سٗسک‬ ‫ّش‬ ‫اّو٘ت‬ ‫ه٘ضاى‬)
.9ٖ‫اصالح‬ ٍ ًِ‫پ٘طگ٘شا‬ ‫اقذاهات‬ ٕ‫ساص‬ ُ‫پ٘اد‬ ٍ ‫اجشا‬

50. ‫ًْن‬ ‫گبم‬:‫اصالحی‬ ٍ ًِ‫پیطگیشا‬ ‫اقذاهبت‬ ‫سبصی‬ ُ‫پیبد‬ ٍ ‫اجشا‬
•‫ت٘ن‬ ‫گام‬ ‫اٗي‬ ‫دس‬FMEAٖ‫ه‬ ِ‫ک‬ ‫سا‬ ٖ‫اقذاهات‬ ،‫افکاس‬ ‫تاسش‬ ‫سٍش‬ ‫اص‬ ُ‫استفاد‬ ‫تا‬
،‫گشدد‬ ‫داس‬ ‫اٍلَٗت‬ ‫سٗسک‬ َُ‫تالق‬ ‫حاالت‬ ‫دس‬ ‫اٍلَٗت‬ ‫ضشٗة‬ ‫کاّص‬ ‫تاػج‬ ‫تَاًذ‬
‫دّذ‬ ٖ‫ه‬ ‫پ٘طٌْاد‬.
•‫دٌّذ‬ ‫پَضص‬ ‫سا‬ ِ‫ح٘ط‬ ِ‫س‬ ‫اٗي‬ ‫تاٗذ‬ ‫اقذاهات‬ ‫اٗي‬:
•‫خطا‬ ‫ٍقَع‬ ‫احتوال‬ ‫کاّص‬
•‫خطا‬ ‫ٍقَع‬ ‫احش‬ ‫ضذت‬ ‫کاّص‬
•‫ٍقَع‬ ‫اص‬ ‫پ٘ص‬ ‫خطا‬ ٖٗ‫ضٌاسا‬ ‫احتوال‬ ‫افضاٗص‬
‫ًکٌیس‬ ‫اذتراع‬ ًَ ‫از‬ ‫را‬ ‫چرخ‬.‫را‬ ‫ّبیی‬ ‫استراتژی‬
‫یب‬ ‫اًس‬ ُ‫شس‬ ‫اجرا‬ ‫زیگر‬ ‫ّبی‬ ‫سبزهبى‬ ‫تَسط‬ ِ‫ک‬
‫زّیس‬ ‫لرار‬ ‫ًظر‬ ‫هس‬ ‫را‬ ‫اًس‬ ُ‫گرزیس‬ ‫پیشٌْبز‬.

51. ‫هَاسد‬ ‫هاًٌذ‬ ‫ػَاهل‬ ٖ‫اصالح‬ ٍ ًِ‫پ٘طگ٘شا‬ ‫اقذاهات‬ ‫تٌظ٘ن‬ ‫ح٘ي‬ ‫دس‬
‫تگ٘شٗذ‬ ‫ًظش‬ ‫دس‬ ‫سا‬ ‫صٗش‬:
•‫اقذام‬ ‫اػتواد‬ ‫قاتل٘ت‬/ٕ‫استشاتژ‬(‫است؟‬ ‫هَحش‬ ٍ ‫احشتخص‬ ‫اقذام‬ ‫اٗي‬ ‫آٗا‬)
•‫اقذام‬/‫کٌذ؟‬ ٕ‫جلَگ٘ش‬ ‫خطاّا‬ ‫ٍقَع‬ ‫اص‬ ‫تَاًذ‬ ٖ‫ه‬ ‫حذ‬ ِ‫چ‬ ‫تا‬ ‫ًظش‬ ‫هَسد‬ ٕ‫استشاتژ‬
•‫هذت‬ ‫تلٌذ‬ ‫حل‬ ُ‫سا‬ ‫تشاتش‬ ‫دس‬ ‫هذت‬ ُ‫کَتا‬ ٖ‫حل‬ ُ‫سا‬
•ٕ‫استشاتژ‬ ‫اٗي‬ ‫تاح٘ش‬/‫ّا‬ ِ‫تشًاه‬ ٍ ‫هٌاتغ‬ ، ‫فشاٌٗذّا‬ ‫دٗگش‬ ‫تش‬ ‫اقذام‬
•‫اقذام‬ ‫اٗي‬ ٕ‫اجشا‬ ‫اٗي‬ ‫آٗا‬/‫است؟‬ ‫پزٗش‬ ‫اهکاى‬ ٍ ٖ‫ػول‬ ٕ‫استشاتژ‬
•ٕ‫استشاتژ‬ ٕ‫اجشا‬ ‫هَاًغ‬/‫اقذام‬
•‫اقذام‬ ٕ‫اجشا‬ ٍ ٕ‫ساص‬ ُ‫پ٘اد‬ ٕ‫ّا‬ ٌِٗ‫ّض‬/ٕ‫استشاتژ‬
•‫اقذام‬ ٕ‫ساص‬ ُ‫پ٘اد‬ ٕ‫تشا‬ ‫ً٘اص‬ ‫هَسد‬ ‫صهاى‬/ٕ‫استشاتژ‬

52. ‫تگ٘شٗذ‬ ‫ًظش‬ ‫دس‬ ‫ً٘ض‬ ‫سا‬ ‫ًکات‬ ‫اٗي‬ ‫اجشا‬ ‫دس‬ ‫ًْاٗت‬ ‫دس‬ ٍ:
•ٍ ٖ‫آصهاٗط‬ ‫صَست‬ ِ‫ت‬ ‫اتتذا‬ ، ُ‫ضذ‬ ٖ‫طشاح‬ ٍ ٌٖ٘‫تاصت‬ ِ‫ک‬ ‫سا‬ ٕ‫فشاٌٗذ‬
‫اجشا‬ ‫هحذٍد‬(‫پاٗلَت‬ ‫تست‬)‫دس‬ ‫سا‬ ‫آى‬ ‫هَفق٘ت‬ ‫صَست‬ ‫دس‬ ٍ ‫کٌ٘ذ‬
‫کٌ٘ذ‬ ‫اجشا‬ ‫ٍس٘غ‬ ‫سطح‬.
•ٖ‫ػول٘ات‬ ِ‫تشًاه‬ ‫ٗک‬ ‫اص‬ ‫ّا‬ ٕ‫استشاتژ‬ ٕ‫اجشا‬ ٕ‫تشا‬(action plan)
‫کٌ٘ذ‬ ُ‫استفاد‬.
•‫ًظش‬ ‫دس‬ ‫فشاٌٗذ‬ ‫اٗي‬ ٖ‫احشتخط‬ ‫سٌجص‬ ٕ‫تشا‬ ‫سا‬ ٖٗ‫هؼ٘اسّا‬ ٍ ‫ّا‬ ‫ضاخص‬
‫تگ٘شٗذ‬.

53. ‫تْثَد‬ ٕ‫ّا‬ ٕ‫استشاتژ‬ ٖ‫تشخ‬
•‫ّا‬ ٕ‫فٌاٍس‬ ‫اص‬ ُ‫استفاد‬
•‫ّا‬ ‫آالسم‬ ‫اص‬ ُ‫استفاد‬
•‫پشٍس٘جشّا‬ ٍ ‫ّا‬ ‫پشٍتکل‬
•‫آهَصش‬
•ٕ‫ساص‬ ‫هستٌذ‬
•‫حزف‬/‫خطا‬ ‫احتوال‬ ‫کاّص‬
•‫پشٍس٘جشّا‬ ‫ٗا‬ ‫ّا‬ ‫اٗتن‬ ٖ‫تشخ‬ ‫حزف‬
•ٖ‫دستشس‬ ‫ٗا‬ ُ‫استفاد‬ ‫کشدى‬ ‫هحذٍد‬
•ُ‫دٌّذ‬ ‫ّطذاس‬ ‫ػالئن‬ ٍ ‫ّا‬ ‫تشچسة‬ ‫اص‬ ُ‫استفاد‬

54. ُ‫ضذ‬ ‫اًجام‬ ‫اقذاهات‬ ٖ‫احشتخط‬ ٖ‫اسصٗات‬
•‫ضشٗة‬ ً‫ا‬‫هجذد‬ ‫ّا‬ ٕ‫استشاتژ‬ ٕ‫اجشا‬ ‫اص‬ ‫پس‬RPN‫هَسد‬ ‫فشاٌٗذ‬ ٕ‫تشا‬ ‫سا‬
‫کٌ٘ذ‬ ِ‫هحاسث‬ ‫ًظش‬.
•‫کاس‬ ِ‫ت‬ ٕ‫ّا‬ ٕ‫استشاتژ‬ ٍ ‫اقذاهات‬ ٖ‫احشتخط‬ ُ‫دٌّذ‬ ‫ًطاى‬ ‫ضشٗة‬ ‫کاّص‬
‫است‬ ُ‫ضذ‬ ِ‫گشفت‬.
•‫است‬ ُ‫ًطذ‬ ‫اٗجاد‬ ‫کاّص‬ ‫اگش‬FMEA‫کٌ٘ذ‬ ‫تکشاس‬ ‫سا‬
•‫تاض٘ذ‬ ‫فشآٌٗذ‬ ‫ضذى‬ ‫تْتش‬ ‫فکش‬ ِ‫ت‬ ‫ً٘ض‬ ‫تْثَد‬ ‫ٍجَد‬ ‫تا‬

56. ‫هخال‬:FMEA‫آًالژصٗک‬ ٕ‫داسٍّا‬ ‫اص‬ ُ‫استفاد‬ ‫فشاٌٗذ‬ ‫دس‬
‫پیشٌْبزی‬‫الساهبت‬
RPN
Detection
Occurrence
Severity
‫ذطب‬‫علل‬
‫ذطب‬‫اثرات‬
‫ذطب‬‫حبالت‬
‫فعبلیت‬
ُ‫استفبد‬‫استبًذاسد‬ ‫ّبی‬ ‫پشٍتکل‬ ‫اص‬
‫ثیوبس‬ ‫دسد‬ ‫سطح‬ ‫تؼییي‬ ‫ثشای‬
32
4 4 2
‫ػلل‬‫فشٌّگی‬:ِ‫ث‬ ‫ثیوبس‬
‫سا‬ ‫ٍضؼیتص‬ ‫دسستی‬
‫دّذ‬ ‫ًوی‬ ‫تَضیح‬.
‫دسد‬ ‫کٌتشل‬
‫ًبکبفی‬
‫تطخیص‬
‫ًبدسست‬
‫دسد‬ ‫سطح‬
‫ثیوبس‬
‫ثشسسی‬‫ثبلیٌی‬ ‫ّبی‬
‫ثیوبس‬
‫اص‬ ُ‫استفبد‬ ‫ثشای‬ ‫پشٍتکل‬ ٍ ِ‫ثشًبه‬
ُ‫دسهبًگب‬ ‫دس‬ ‫داٍسّب‬–‫پشٍتکل‬
‫داسٍّبی‬ ‫اص‬ ُ‫استفبد‬ٍ ‫آًبلظصیک‬
‫هصشف‬ َُ‫ًح‬ ‫هَسد‬ ‫دس‬ ‫آهَصش‬
‫آًْب‬–ِ‫ث‬ ‫آسبى‬ ‫دستشسی‬
‫داسٍّب‬ ‫اص‬ ِ‫دست‬ ‫ایي‬ ‫اطالػبت‬–
‫کوجَد‬ ‫سشیغ‬ ‫ضٌبسبیی‬ ‫هکبًیسن‬
‫هَسد‬ ‫دس‬ ‫اطالػبت‬ ٍ ‫داٍسّب‬ ‫ایي‬
‫جبًطیي‬ ‫داسٍّبی‬-
36
3 3 4
‫ٍضؼیت‬‫دس‬ ‫ثیوبس‬ ‫ثبلیٌی‬
‫هذ‬ ٍ‫داس‬ ‫اًتخبة‬ ‫ٌّگبم‬
‫گیشد‬ ‫ًوی‬ ‫قشاس‬ ‫ًظش‬(‫سي‬
–ٍ ‫آلشطی‬)....-‫ػذم‬
‫پشٍتکل‬ ‫اص‬ ‫پیشٍی‬-
‫سبیش‬ ‫ثب‬ ٍ‫داس‬ ‫سبصگبسی‬
‫دسد‬ ‫ضذ‬ ‫داسٍّبی‬
‫ضَد‬ ‫ًوی‬ ‫ثشسسی‬–ٍ‫داس‬
‫ًیست‬ ‫دستشع‬ ‫دس‬–
‫اطالػبت‬ ‫کوجَد‬
،‫ًبدسست‬ ‫دٍص‬
‫ًبکبفی‬ ‫داسٍی‬
‫ٍاکٌص‬ ،
ِ‫ث‬ ‫آلشطیکی‬
ٍ‫داس‬
‫اًتخبة‬
‫داسٍی‬
‫آًبلظصیک‬
‫ًبهٌبست‬
‫اًتخبة‬‫دسد‬ ‫ضذ‬ ‫داسٍی‬

57. ‫هخال‬:FMEA‫آًالژصٗک‬ ٕ‫داسٍّا‬ ‫اص‬ ُ‫استفاد‬ ‫فشاٌٗذ‬ ‫دس‬
‫پیشٌْبزی‬‫الساهبت‬
RPN
Detection
Occurrence
Severity
‫ذطب‬‫علل‬
‫ذطب‬‫اثرات‬
‫ذطب‬‫حبالت‬
‫فعبلیت‬
‫استبًذاسد‬ ‫ّبی‬ ‫پشٍتکل‬–ِ‫ثشًبه‬
ُ‫دسهبًگب‬ ‫داسٍیی‬ 80 4 4 5
‫غفلت‬ ٍ ‫فشاهَضی‬-
‫ًبدسست‬ ‫اًتخبة‬–
‫فشاّوی‬ ‫ػذم‬
‫اطالػبت‬
‫دٍص‬ ‫یب‬ ‫ًبکبفی‬ ‫دٍص‬
‫حذ‬ ‫اص‬ ‫ثیص‬
ُ‫اضتجب‬ ‫دٍص‬
ٍ‫داس‬ ‫تجَیض‬
ٍ ‫ثیوبس‬ ‫پیگیشی‬ ‫ّبی‬ ‫پشٍتکل‬
‫کٌتشل‬ 48 3 4 4
‫غفلت‬ ٍ ‫فشاهَضی‬–
‫خطبی‬‫سَْی‬
‫ػذم‬‫هسبئل‬ ‫ضٌبسبیی‬
–‫ایي‬ ‫پیطگیشی‬ ‫ػذم‬
‫هسبئل‬
‫ًبکبفی‬ ‫پیگیشی‬
‫ثیوبس‬
‫ضشایط‬ ‫ثب‬ ٍ‫داس‬ ‫تجَیض‬ ‫دادى‬ ‫استجبط‬
‫ثیوبس‬–ُ‫دٌّذ‬ ‫ّطذاس‬ ‫سیستن‬
ِ‫هطبث‬ ‫ّبی‬ ‫ًبم‬ ‫ثشای‬–ِ‫تْی‬
‫دستَسّبی‬ ‫ثشای‬ ‫یکسبى‬ ‫چبسچَة‬
ٍ ‫پضضکبى‬‫کشدى‬ ‫پش‬ ‫ًوَدى‬ ‫الضاهی‬
‫ّب‬ ‫ثخص‬ ‫توبم‬ ‫دس‬
18 3 3 2
ِ‫هطبث‬ ‫ًبم‬ ‫ثب‬ ‫ثیوبساى‬
–‫صهبى‬ ‫دس‬ ‫ثیوبس‬
‫خَثی‬ ِ‫ث‬ ‫پزیشش‬
‫ًطذ‬ ‫ضٌبسبیی‬-‫ًبم‬
‫دستَس‬ ‫دس‬ ‫ثیوبس‬
ً‫ال‬‫کبه‬ ‫پضضک‬
‫ًیست‬ ‫هطخص‬-
‫تَسط‬ ٍ‫داس‬ ‫دسیبفت‬
‫دیگش‬ ‫ثیوبس‬–‫آلشطی‬
ٍ‫داس‬ ِ‫ث‬-
‫ثشای‬ ٍ‫داس‬ ‫تجَیض‬
ُ‫اضتجب‬ ‫ثیوبس‬
‫کبفی‬ ‫پَضص‬–‫ّبی‬ ‫کبًبل‬
‫هٌبست‬ ‫استجبطی‬- 18 3 3 2 ‫هطخص‬ ‫هسئَل‬ ‫فشد‬
‫ًیست‬
‫ًبهٌبست‬ ‫دسد‬ ‫کٌتشل‬
‫دسیبفت‬ ‫ػذم‬
ٍ‫داس‬ ‫سفبسش‬