ยาระงับปวด

1. การใช้ยาระงับปวดการใช้ยาระงับปวด
ในผู้ป่วยมะเร็งในผู้ป่วยมะเร็ง
เภสัชกรจุมพล อุทธาเภสัชกรจุมพล อุทธา
กลุ่มงานเภสัชกรรม ศูนย์มะเร็งกลุ่มงานเภสัชกรรม ศูนย์มะเร็ง
อุบลราชธานีอุบลราชธานี

2. ความปวด (PAIN)
(The International
Association for the Study of
Pain)
หมายถึง ประสบการณ์ที่ไม่
สบายทั้งด้านความรู้สึกและ
อารมณ์ซึ่งเกิดร่วมกับการ
ทำาลายหรือ
มีศักยภาพที่จะทำาลายเนื้อเยื่อ

3. จุดมุ่งหมายสำาคัญที่ต้องบำาบัด
อาการปวดในผู้ป่วยมะเร็ง
1.เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหว
หรือปฏิบัติภารกิจได้
ตามสมควรโดยปราศจากความปวด
หรือมีความปวดน้อยที่สุด
2.บรรเทาความปวดในเวลาพักผ่อน
3.เพิ่มชั่วโมงการนอนหลับที่ปราศจาก
ความปวดให้กับผู้ป่วย
4.ช่วยให้ผู้ป่วยสงบและสามารถเผชิญ

4. สาเหตุของความปวด
คมะเร็งคมะเร็ง พบความปวดจากโรคโดยตรงถึงร้อยละ 7
การลุกลามไปกระดูกบ่อยที่สุด (nociceptive pain)
การลุกลามไปอวัยวะภายใน ( visceral pain)
การบาดเจ็บของเส้นประสาท ( neuropathic pain)
รรักษา พบความปวดจากการรักษาร้อยละ 20
ปลายแขนขาที่ถูกตัดออกไป (phantom limb pain
เยื่อบุในช่องปากหรือหลอดเลือดดำาอักเสบจากยาเค
หรือจากการฉายรังสี
ามเจ็บปวดเรื้อรัง เช่น ท้องผูก แผลกดทับ เป็นต้น

5. การแบ่งชนิดความ
ปวด
1. แบ่งตามระยะเวลา
การเกิดโรค
- Acute pain
- Chronic pain
- Cancer pain
2. แบ่งตามลักษณะ
การเกิดโรค

6. แบ่งตามระยะเวลาการเกิด
โรค

7. การรักษาและบรรเทาอาการปวดในผู้
ป่วยมะเร็ง แบ่งได้ 2 วิธี
1. การรักษาด้วยยา( Pharmacologic
management ) ตามหลักการWHO
1.1 NSAIDS และ Acetaminophen
1.2 Opioid analgesics
-Weak opioids
-Strong opioids
1.3 Adjuvant analgesics
2. การรักษาโดยไม่ใช้ยา(Non
pharmacologic management ) ได้แก่

8. หลักการบริหารยา opioids ในผู้
ป่วยมะเร็ง (WHO)
1. By the mouth
2. By the clock
3. By the ladder
- ขั้นที่1 non - opioids +/-
adjuvants
- ขั้นที่2 weak - opioids +/-
adjuvants
- ขั้นที่3 strong - opioids +/-
adjuvants
4. For the individual

9. 1. Non-1. Non-
opioidopioid
+/-+/-
adjuvaadjuva
PaPa
inin
Pain persistsPain persists
Pain persistPain persist
2. Weak-opioid2. Weak-opioid
+/- non-opioid+/- non-opioid
+/- adjuvant+/- adjuvant
3. Strong-opioid3. Strong-opioid
+/- non-opioids+/- non-opioids
+/- adjuvant+/- adjuvant
or increasesor increases
or increasesor increases
WHO Guideline (1986)WHO Guideline (1986)

10. ยาแก้ปวด (analgesic) ที่ใช้ใน
ปัจจุบัน มีอยู่ 3 กลุ่ม คือ
1. NSAIDS : มี ceiling effect
2. Narcotics (Opioids)
- full agonist เช่น morphine,
pethidine,fentanyl : ไม่มี ceiling effect
- partial agonist เช่น buprenorphine :
มี ceiling effect
- mixed agonist-antagonist เช่น
pentazocine : มี ceiling effect
3. Adjuvant analgesics หรือ co-

11. 1. Non-opioid analgesics
- ได้แก่ paracetamol และ
NSAIDs
- ไม่เกิด physical dependence
และ tolerance
- มี ceiling effect

12. 1. Non-opioid analgesics
กลไกการออกฤทธิ์ NSAIDs
- ออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์
cyclooxygenase ลดการ
สร้างprostaglandin ทำาให้ยามี
ฤทธิ์ลดการอักเสบ ระงับปวด
และลดไข้
- ยกเว้น paracetamol

13. 1. Non-opioid analgesics
การแบ่งกลุ่มของ NSAIDs
1. Classical NSAIDs
ได้แก่ aspirin, indomethacin,
ibuprofen, naproxen,
diclofenac, piroxicam เป็นต้น
2. Selective COX-2 inhibitor
ได้แก่ meloxicam, nimesulide เป็นต้น
3. Specific COX-2 inhibitor

14. 1. Non-opioid analgesics
ข้อบ่งชี้การใช้ยากลุ่ม NSAIDs
1. ลดการอักเสบ
2. ใช้ในกรณีที่มีความปวดน้อยถึงรุนแรง
3. ใช้ในกรณีที่มีอาการปวด
กระดูก( Bone pain) หรือปวดจาการแพร่
กระจายของมะเร็งไปยังกระดูก และ soft
tissue

15. 1. Non-opioid analgesics
ผลข้างเคียงของยากลุ่ม NSAIDs
ระบบทางเดินอาหาร - จุกแน่น มีแผล
และเลือดออกในกระเพาะ,ลำาไส้
ระบบไต - การคั่งของนำ้า และเกลือ
ลดการทำางานของไต
acute renal failure,
interstitial nephritis
ระบบเลือด - Thombocytopenia,

16. 1. Non-opioid analgesics
ข้อควรระวังเมื่อใช้ยากลุ่ม
NSAIDs
- ไม่ควรใช้ยา non-opioid หลายตัวร่วม
กัน เพราะไม่เสริมฤทธิ์และ
เพิ่มผลข้างเคียงมากขึ้น
- การตอบสนองและผลข้างเคียงแตกต่าง
กัน ไม่ได้ผลให้เปลี่ยนยา
- เมื่อใช้ยาอย่างเหมาะสมแล้วยังบรรเทา
ปวดไม่เป็นที่น่าพอใจ ควรเพิ่มยา weak

18. 2. Opioid analgesics2. Opioid analgesics
- เป็นยาหลักที่ใช้ในการรักษาความ
ปวดปานกลางถึงรุนแรง
- ออกฤทธิ์โดยการกระตุ้น opioid
receptors ที่มีมากบริเวณสมอง และ
ไขสันหลัง สามารถลดได้ทั้งความปวด
และความไวต่อการรับรู้ความปวด เพิ่ม
ความทนได้ต่อความปวด (pain
threshold)
- มีฤทธิ์ยับยั้ง neuronal activity ลด

20. 2. Opioid analgesics2. Opioid analgesics
การแบ่งชนิดของ opioids
สามารถแบ่งได้ 4 ประเภท
1. Agonist คือ ยากลุ่มที่จับกับ mu
receptor
- no ceiling effect
- ได้แก่ codeine, morphine, pethidine,
fentanyl, methadone
2. Partial agonist คือ ยากลุ่มที่จับกับ
mu receptor แต่ออกฤทธิ์ไม่เต็มที่

21. 2. Opioid analgesics2. Opioid analgesics
การแบ่งชนิดของ opioids
สามารถแบ่งได้ 4 ประเภท
3. Agonist- antagonist คือ ยากลุ่มที่
จับกับ kapa/sigma receptor
แต่ออกฤทธิ์ต้าน mu receptor
- ceiling effect
- ได้แก่ pentazocine (Sosegon),
nalbuphine (Nubain)
4. Antagonist ออกฤทธิ์แย่งจับ

22. 2. Opioid analgesics2. Opioid analgesics
หลักการใช้ยา opioids เพื่อการ
ระงับปวด
1. บริหารยาสมำ่าเสมอตลอด 24 ชั่วโมง
2. ให้ยาเพื่อรักษา breakthrough
pain
3. ปรับยาตามขั้นการใช้ยาแก้ปวด
4. บริหารยาโดยการรับประทานก่อน
เสมอ
5. แนะนำา ป้องกัน และรักษาผลข้าง

23. A. Weak opioidsA. Weak opioids
•ข้อบ่งใช้
- ความปวดที่รักษาไม่ได้ผล
จากยา non-opioid
- ความปวดปานกลางจากโรค
มะเร็ง

24. A. Weak opioidsA. Weak opioids

25. ผลข้างเคียงผลข้างเคียง
- Codeine
ท้องผูก
- Tramadol
คลื่นไส้ อาเจียน วิง
เวียน ง่วงซึม
ปัสสาวะลำาบาก
ท้องผูก

26. B. Strong opioidsB. Strong opioids
•เป็นยาสำาคัญในการรักษาความ
ปวดจากมะเร็ง เมื่อใช้อย่าง
เหมาะสม สามารถบรรเทาความ
ปวดจากมะเร็งได้เกือบทั้งหมด
ยาหลักที่ใช้คือ morphine
•ข้อบ่งใช้
- ความปวดปานกลางถึง
รุนแรงจากมะเร็ง
- เมื่อใช้ยา weak opioid

27. 1. Morphine1. Morphine
- เป็นยาแก้ปวดที่มีประสิทธิภาพ
มากที่สุด
- เป็นยาต้นแบบใช้เปรียบเทียบ
ผลของยาระงับปวด
- no ceiling effect
- การบริหารโดยการรับ
ประทานต้องใช้ยามากกว่าฉีด
3 เท่า

29. ยาและขนาดยายาและขนาดยา
Immediate released
morphine
- morphine ชนิดนำ้า เช่น
Oramorph 10 มก./ 5cc , 20
มก./cc ออกฤทธิ์ใน 30-60 นาที
นาน 3-4 ชม.
Slow released morphine
- Morphine slow released tablet
(MST) ชนิดเม็ด 10, 30 และ 60 มก.
ออกฤทธิ์ใน 3-4 ชม.
ออกฤทธิ์นาน 8-12 ชม.
- Kapanol ชนิดแคปซูล 20, 50 และ

30. MSS : Morphine Sulfate SyrupMSS : Morphine Sulfate Syrup มีความคงตัวที่มีความคงตัวที่
11 เดือนเดือน

31. 10 mg 30 mg
100 mg 60 mg
MST : Morphine Sulfate Tablets

32. Kapanol: Morphine sulfate slow released granules

33. ฤทธิ์และอาการไม่พึงประสงค์ฤทธิ์และอาการไม่พึงประสงค์
- คลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ ท้องผูก
ม่านตาหรี่ เพิ่มความดันในทางเดินนำ้าดี
ทำาให้ปัสสาวะไม่ออก ความดันเลือดตำ่า
เกิดอาการแพ้ยา
- อาการทางระบบประสาทส่วนกลางที่
เห็นได้ชัดคือง่วงซึม และขาด
สติสัมปชัญญะ
- รุนแรงที่สุดคือ กดการหายใจ ซึ่งใน
รายที่รุนแรงมากจำาเป็นต้องให้ยาต้าน
ฤทธิ์ของมอร์ฟีนด้วย

35. ผลข้างเคียงและการรักษาผลข้างเคียงและการรักษา

36. ข้อแนะนำาข้อแนะนำา
- ไม่มีขนาดยามาตรฐาน หรือขนาดสูงสุด
ในการรักษา ความปวด
จากมะเร็ง ขนาดยาขึ้นกับความรุนแรง
ของพยาธิสภาพ เช่น
- ถ้าผู้ป่วยเคยรักษาได้ผลบางส่วนจาก
non-opioid หรือ weak opioid อาจ
พิจารณาเริ่มให้ MST10 มก.
ทุก 12 ชม. ก่อน
- ผู้ป่วยทุกรายจำาเป็นต้องประเมินผลการ
รักษาหลังให้ยา 24-72 ชม.

37. ข้อแนะนำาข้อแนะนำา
- ติดตาม ป้องกัน และรักษาผลข้างเคียง
- ควรใช้ ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มี
การทำางานของตับบกพร่องรุนแรง
การทำางานของไตบกพร่อง ไตวาย
โรคปอดอุดกั้นชนิดรุนแรง หอบหืด
CNS depression จากสาเหตุต่างๆ

38. 2. Fentanyl TTS2. Fentanyl TTS
(Durogesic)(Durogesic)
- strong opioid ตัวแรกที่มี
รูปแบบใช้ปิดบน
ผิวหนัง(Transdermal
Therapeutic System)
ดูดซึมผ่านผิวหนังเริ่มออก
ฤทธิ์ 12-24 ชม.

39. 2. Fentanyl TTS2. Fentanyl TTS
(Durogesic)(Durogesic)
•ข้อบ่งใช้
- ความปวดจากมะเร็ง ปาน
กลางถึงรุนแรง
- ผู้ที่ไม่สามารถรับประทาน
ทางปาก งดอาหารและนำ้า
มะเร็งของศีรษะและคอ

40. 2. Fentanyl TTS2. Fentanyl TTS
(Durogesic)(Durogesic)
•ข้อบ่งใช้
- ความปวดจากมะเร็ง ปาน
กลางถึงรุนแรง
- ผู้ที่ไม่สามารถรับประทาน
ทางปาก งดอาหารและ
นำ้า มะเร็งของศีรษะและคอ
- ผู้ที่อ่อนเพลียเกินกว่าจะรับ
ประทานได้

41. ยาและขนาดของยายาและขนาดของยา
- แผ่นยาขนาดชนิด 25 , 50
และ 100 ไมโครกรัม/ชม. ทุก
3 วันให้ยาผ่านผิวหนังต่อเนื่อง
- หลังจากปิดบนผิวหนังแผ่น
แรกใช้เวลา 12-24 ชม.
จึงเริ่มออกฤทธิ์ นาน 72 ชม.

45. ตารางเปรียบเทียบความแรงตารางเปรียบเทียบความแรง

46. ข้อแนะนำำข้อแนะนำำ
- ผู้ป่วยที่ใช้ morphine ไม่เกิน
120 มก./วัน อำจพิจำรณำเริ่ม
ที่แผ่น 25 ไมโครกรัม/ชม.
- ควรมียำเพิ่มให้กรณีที่มี
breakthrough pain ด้วยเช่น
morphine solution 10
มก.เมื่อปวดทุก 1-2 ชม.

47. 3. Analgesic Adjuvants3. Analgesic Adjuvants

48. nvert equivalent analgesic dose of oral morp
s Opioid Route Conversion Factor
e Oral 0.15
ne Oral 1
ne Parenteral 3
s Opioid X Conversion Factor = Oral M
24 hours) ( mg / 24 hours)

49. อย่ำงกำรคำำนวณ
ด้รับด้รับ MorphineMorphine ฉีดเข้ำฉีดเข้ำหลอดเลือดดำำหลอดเลือดดำำ = 40= 40
เปลี่ยนรูปแบบเป็นรับประทำนเปลี่ยนรูปแบบเป็นรับประทำน
4040 X 3 = 120 mgX 3 = 120 mg
แบ่งให้ทุกแบ่งให้ทุก1212 ชมชม..
60 mg60 mg 60 mg60 mg
(06.00(06.00นน.).) (18.00(18.00นน.).)

50. กำรประเมินควำมปวดในผู้ป่วย
มะเร็ง
เป็นขั้นตอนเบื้องต้นที่มีควำม
สำำคัญ สิ่งสำำคัญคือต้องยอมรับคำำ
อธิบำย
ควำมรู้สึกจำกผู้ป่วยนั่นคือเชื่อ
ว่ำผู้ป่วยมีควำมปวดจริง
กำรประเมินควำมปวด คือ
กำรรวบรวมข้อมูลทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง
กับควำมปวด

51. Visual Analouge Scale (VAS)
เป็นกำรใช้เส้นตรง 10 ซม. อำจเป็น
แนวรำบหรือแนวดิ่ง
ซึ่งระดับ Pain Score แบ่งเป็น 3
ระดับ
1. Mild (ปวดน้อย) Pain Score
= 1-4
ไม่ปวดไม่ปวด VASVAS
มำกมำก
100

52. RX 1
•MST (10) 1 X
4 PC
• Amitriptyline
(25)1 X 2 PC
• ยำระบำย

53. RX 2
•MST (10) 1 tab
q 8 hr
• Fentanyl TTS
50 mcg q 3 day
• Amitriptyline

54. RX 3
•Kapanol(50) 1
tab prn q 6 hr
• Nortriptyline
(10)1 X 2 PC
• ยำระบำย อย่ำ
By clock

55. RX 4
•TWC (30) 2 tab
prn q 6 hr
• Nortriptyline
(10)1 X 2 PC
•Paracetamol 2
มี
Paracetamolอยู่
300 mg

56. RX 5
ผู้ป่วยได้รับ MST
60 mg 2 tab
q 12 hr อำกำรปวด
ดีขึ้นมำก แต่มี
อำกำรคลื่นไส้
อำเจียนมำก ท่ำนจะ

58. • Sol
• ผู้ป่วยได้รับ oral morphine = 120
mg/day
– จำกตำรำงเทียบ dose ซึ่งน้อยกว่ำ 135
mg/day ให้เริ่มแปะที่
– ขนำด 25 ไมโครกรัมต่อชั่วโมง แปะติดต่อกัน 3
วัน

59. THANK YOU FOR YOUR ATTENTIONTHANK YOU FOR YOUR ATTENTION
Although the world is full of suffering, it is also full of the
overcoming of itHelen keller