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思春期の発達障害診療の現状と課題
思春期の課題。
発達上の変化と、変化に伴う混乱がある。 
それまでの養育環境、心理的ハンディキャッ
プなども様々な形であらわれ、対応が変化に
追いつかない。
²  発達障害があればさらに複雑な病態になる。
同じく発達障害の生物学的基盤を有する...
安曇総合病院の思春期診療
思春期専門外来という枠は設けていない。
 入院、ディケア、外来作業療法も利用。
²  初診は予診含め1〜2時間程度、再診は午後
が中心。心理士と協働。
²  対象は発達障害、統合失調症、双極性障害、
摂食障害などさ...
安曇病院の思春期患者(10代)
2013年1月〜12月
10代の患者は全新患者719人中50名(7%)。医療機
関、他科からの紹介率48%

男子23名
女子27名
発達×障害とは
狭義には自閉症スペクトラム障害、ADHD、LD
(広義には知的障害や発達性協調運動障害なども含む。)

「発達特性」+「障害状態」
一方、「障害」は支援の必要性から定義されるこ
とを考えると
³  発達に特別の支援(援助)が必...
発達障害も発達するが、
      積極的な発達援助(保障)が必要
活かす	

降り積もる雪モデル
雪=経験、体験
発達保障を	

スキル、認識
もともとの特性や発達凸凹は変わらなくても、
最小限の社会スキルを獲得し、得意なところを
活かして社...
3つの軸で発達をとらえる
知能の獲得(言語能力・抽象的思考能力)

大人

セルフコントロールの獲得
多動性、衝動性、注意の障害、新奇追求性
   (ADHD特性)

こども

社会性、コミュニケーションの獲得
(自閉症スペクトラム特性、後述)...
発達に独自プロセスをたどる
発達マイノリティーである。
自閉症スペクトラム

例.
ハキハキ
あいさつ

この後、反抗期?
新型うつ、摂食障害

定型発達

逆転現象
女子はなおさら大変。
反抗期
思春期

年齢

マイノリティゆえ、周囲から浮...
0次特性

個性

一次障害
対人関係のパターン
(パーソナリティ)

才能
日常的な問題に
対応できない
苦悩に耐えられない

対立と危機的状況
二次障害

社会的孤立

病気

依存、自傷他害
うつ・引きこもり
三次障害

自殺・逸脱・多剤...
発達障害をみんなで育む
(そのなかで医療の役割は?)
地域社会
児童精神科→成人精神科

医療
保健
福祉 本人、家族 教育
教育関係者
当事者
(行政)
  ↓
(ピア) 地域の支援者

制度

文化
医療と教育
精神医療
個から出発。
これまでのストー
リーや本人の希望を
聞く。病態や能力、
周囲の状況をアセス
メントし、これから
の治療や支援の方法
を考え、見守る。
(設計士)

教育
集団を利用。
ある程度構造化され
た場で集団の枠を利...
思春期以降、どう引き継ぐか

幼少期からフォローされてきた発達障害をも
つ子どもの医療を誰がどう引き継ぐか。
²  思春期以降で不適応をおこし背後に発達障害
の存在想定されるケースにどうかかわるか。
²  思春期〜成人期の発達障害に本腰をい...
自閉症スペクトラム

感覚の過敏や過鈍が混在。なかなか慣れない。
状況の意味(暗黙のルール)を適切にとらえて
一般化して理解し、環境から自然に学んで社会
性を身につけることができない。
²  “分かる力”に比べ、“感じ取る力”が未発達。
²...
一般化障害仮説
データ

インフォメーション
概念化
感じ取る
意味を抽出

自閉症—―「からだ」と「せかい」をつなぐ新しい理解と療育  
   藤居  学  ,  神谷  栄治
当事者の言葉から
「自閉症は身体障害である。」
「予備の知識がないと、感覚についてもしぼれ
ない。」
「ツボを抑えられないかわりにムダに正確に覚
えることでカバーしている。」
「こだわりのためにあまり大切でないことで脳
内の場所をとってしまう。...
当事者の言葉から
「身体内外からの情報を絞り込み、意味や行動
にまとめあげるのがゆっくりな障害である。」
 (綾屋紗月さん)
「おかあさん、“疲れた”ってことがどういう
ことかやっと分かったよ。」
「緊張したり、疲れると歩くときに同じ側の手
と...
ケース 17歳男子。
自閉症スペクトラム障害・境界知能
 初語は2歳、言葉のおくれがあった。幼少
時よりミニカーをあつめ車の種類に詳しかっ
た。小学の時に両親は離婚し、父と祖母と妹
と生活。おとなしくて几帳面な性格で、独り
言が多く空想にひたる...
 WAISⅢでは(IQ73、VIQ80、PIQ71)
であった。コーディネーターとともに興味の
あるという福祉の仕事を継続的に体験できる
ような支援を計画していたが、女子生徒のス
カートを隠し撮りしようとしたり、アダルト
サイトの画像を女子生徒...
相手が嫌がっている場合はストーカー行為に
あたり犯罪になりうるので女性に近づかない
ように伝えると、
「どうしてだめなのか?相手は嫌がっていな
い。捕まらなきゃ女性を襲いたい。法律が変
わってほしい。周りから怒られるから襲えな
い。自分が好きな...
ケース 33歳男性。
自閉症・境界知能・てんかん
 帝王切開で出生。母親も境界知能、父も聾
唖あり。通常学級は嫌がり特別支援学級に通
う。塾の先生(女性)の気を引くために、休
日に塾に侵入し灯油をまき補導された。養護
学校高等部を卒業後、就職す...
通所施設に通い、作業能力も高かったが、女
性関係の事件多々あった。わいせつ本やアダ
ルトビデオを大量に集め、好意を抱いた女性
支援者の家を約束なしにたずねたりした。
32歳時に女性施設職員宅にガラスを割って
侵入し、執行猶予となった。保護司がつ...
性と暴力の教育について
恋愛や異性関係、性のことは一般にタブーに
なっておりきちんと教えられていない。
同じことをやっていても相手の感情により犯罪
になってしまう難しさがある。
性衝動の高まりに、スキルが追いついていない
と、悪気はなくとも性犯...
たとえばカトリックの膨大な宝が収蔵されて
いるバチカン美術館

ここで大切なことは2つ・・・
いちばん見て欲しいのは・・・

こういうことなんだよという
わかりやすい説明
キリスト教はマンガで教えを広めました。だから聖
画がたくさんのこっているのです。

盗もうとした結末

善

元祖ソーシャルストーリー

悪
診断の意味
「診断の目に見える証拠が欲しい。検査をもっ
としてほしい。」
「苦手なことはやらなくていいんでしょ。」
「普通、普通、普通ってなんだ?どうせ僕は障
害者だから・・・。」
「夢は一般就労することです。」
「100%あたる占いみたいです...
誰にも発達、成長の機会を
核家族、少子化、地域の衰退などで集団の
中で発達する機会が以前に比べ乏しい。
²  企業は即戦力をもとめ、使い捨てにする。
人を育てる余裕や文化も失われつつある。
²  一見、生き方に多様な選択肢があるように
見え...
場の重要性
構造化が不十分な場に放置し、適切なフィー
ドバックも与えないのは自閉症スペクトラム
を持つ人への心理的虐待である。
²  こだわり、過敏な感覚などがさまざまで、居
場所、トレーニングの場所、働く場所が限ら
れ、発達の機会が得られな...
仕事のことは早くから考える

仕事は、早期から「支援付きの試行錯誤」が
できる機会を。ぷれジョブ。ボランティア、
アルバイトなど。職親的な存在(コーチ)が
長い目で時間をかけて育て上げるモデル。
²  普通を目指すのではなく、得意な面を活かす...
産業別就業者数の推移
発達障害とともに生きるために
発達障害を持つ人を社会の一員として迎える
ために発達援助による発達保障を。
特に思春期以降の性や暴力の問題に関しては
しっかり丁寧に扱う必要がある。
²  発達障害を持つ人を社会で活かすためのノウ
ハウの蓄積を。...
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発達障害研修会用2014

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2014・2・1 こども病院

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発達障害研修会用2014

  1. 1. 思春期の発達障害診療の現状と課題
  2. 2. 思春期の課題。 発達上の変化と、変化に伴う混乱がある。  それまでの養育環境、心理的ハンディキャッ プなども様々な形であらわれ、対応が変化に 追いつかない。 ²  発達障害があればさらに複雑な病態になる。 同じく発達障害の生物学的基盤を有する養 育者との間ではより複雑な様相を呈する。 ²  統合失調症や双極性障害、摂食障害などの精 神疾患の好発時期でもある。 ² 
  3. 3. 安曇総合病院の思春期診療 思春期専門外来という枠は設けていない。  入院、ディケア、外来作業療法も利用。 ²  初診は予診含め1〜2時間程度、再診は午後 が中心。心理士と協働。 ²  対象は発達障害、統合失調症、双極性障害、 摂食障害などさまざま。 ²  家族、学校教員、養護教員、児童相談所、ス クールカウンセラー、スクールソーシャル ワーカー、就労支援ワーカー、各種事業所な どと協働する。 ² 
  4. 4. 安曇病院の思春期患者(10代) 2013年1月〜12月 10代の患者は全新患者719人中50名(7%)。医療機 関、他科からの紹介率48% 男子23名 女子27名
  5. 5. 発達×障害とは 狭義には自閉症スペクトラム障害、ADHD、LD (広義には知的障害や発達性協調運動障害なども含む。) 「発達特性」+「障害状態」 一方、「障害」は支援の必要性から定義されるこ とを考えると ³  発達に特別の支援(援助)が必要な障害。 ³  発達、成長する機会を奪われた発達「機会喪 失」障害。 であるともいえる。 ³ 
  6. 6. 発達障害も発達するが、      積極的な発達援助(保障)が必要 活かす 降り積もる雪モデル 雪=経験、体験 発達保障を スキル、認識 もともとの特性や発達凸凹は変わらなくても、 最小限の社会スキルを獲得し、得意なところを 活かして社会で生きていけるように。
  7. 7. 3つの軸で発達をとらえる 知能の獲得(言語能力・抽象的思考能力) 大人 セルフコントロールの獲得 多動性、衝動性、注意の障害、新奇追求性    (ADHD特性) こども 社会性、コミュニケーションの獲得 (自閉症スペクトラム特性、後述) ※他に学習障害、発達性協調運動障害など。 特性に合わせた発達支援を継続する。 2次障害を予防し、苦手の克服トレーニング と才能を伸ばすアプローチをおこなう。
  8. 8. 発達に独自プロセスをたどる 発達マイノリティーである。 自閉症スペクトラム 例. ハキハキ あいさつ この後、反抗期? 新型うつ、摂食障害 定型発達 逆転現象 女子はなおさら大変。 反抗期 思春期 年齢 マイノリティゆえ、周囲から浮き上がり、いじ めの対象になるなど人間関係で傷つきやすい。
  9. 9. 0次特性 個性 一次障害 対人関係のパターン (パーソナリティ) 才能 日常的な問題に 対応できない 苦悩に耐えられない 対立と危機的状況 二次障害 社会的孤立 病気 依存、自傷他害 うつ・引きこもり 三次障害 自殺・逸脱・多剤大量投薬
  10. 10. 発達障害をみんなで育む (そのなかで医療の役割は?) 地域社会 児童精神科→成人精神科 医療 保健 福祉 本人、家族 教育 教育関係者 当事者 (行政)   ↓ (ピア) 地域の支援者 制度 文化
  11. 11. 医療と教育 精神医療 個から出発。 これまでのストー リーや本人の希望を 聞く。病態や能力、 周囲の状況をアセス メントし、これから の治療や支援の方法 を考え、見守る。 (設計士) 教育 集団を利用。 ある程度構造化され た場で集団の枠を利 用しつつ個々の発達、 成長をサポートする。 学力、社会生活の技 術、社会性を身につ けられるように育む。
  12. 12. 思春期以降、どう引き継ぐか 幼少期からフォローされてきた発達障害をも つ子どもの医療を誰がどう引き継ぐか。 ²  思春期以降で不適応をおこし背後に発達障害 の存在想定されるケースにどうかかわるか。 ²  思春期〜成人期の発達障害に本腰をいれてか かわる精神科医師が少ない。(診療報酬的に 割にあわない。) ²  不登校となったり、学校を卒業した場合、発 達機会を提供する「場」が極端に乏しくなる。 ² 
  13. 13. 自閉症スペクトラム 感覚の過敏や過鈍が混在。なかなか慣れない。 状況の意味(暗黙のルール)を適切にとらえて 一般化して理解し、環境から自然に学んで社会 性を身につけることができない。 ²  “分かる力”に比べ、“感じ取る力”が未発達。 ²  記憶のコントロール、特に忘れることが苦手。 ²  試し行動が盛ん。こだわり。 ²  自閉症の特性の弱い人でもストレスがかかると 自閉症症状や他の精神症状が現れる。 ² 
  14. 14. 一般化障害仮説 データ インフォメーション 概念化 感じ取る 意味を抽出 自閉症—―「からだ」と「せかい」をつなぐ新しい理解と療育      藤居  学  ,  神谷  栄治
  15. 15. 当事者の言葉から 「自閉症は身体障害である。」 「予備の知識がないと、感覚についてもしぼれ ない。」 「ツボを抑えられないかわりにムダに正確に覚 えることでカバーしている。」 「こだわりのためにあまり大切でないことで脳 内の場所をとってしまう。」 「新米のアルバイト、免許取りたての運転3日 目の状態がずっと続く感じ。」         (ニキ・リンコさん)
  16. 16. 当事者の言葉から 「身体内外からの情報を絞り込み、意味や行動 にまとめあげるのがゆっくりな障害である。」  (綾屋紗月さん) 「おかあさん、“疲れた”ってことがどういう ことかやっと分かったよ。」 「緊張したり、疲れると歩くときに同じ側の手 と足が出てしまう。上手く飲み込めない。」 「聞いたら『いちいちそんなことまで聞くな』 といわれるし、聞かなければ『なんで聞かない で勝手にやった?』と怒られる。」
  17. 17. ケース 17歳男子。 自閉症スペクトラム障害・境界知能  初語は2歳、言葉のおくれがあった。幼少 時よりミニカーをあつめ車の種類に詳しかっ た。小学の時に両親は離婚し、父と祖母と妹 と生活。おとなしくて几帳面な性格で、独り 言が多く空想にひたることが多かった。中学 までは一緒にいる友人もいたが、高校では浮 いた存在で自分の世界にこもりがちであった。 将来を心配した学校の先生にすすめられ受診。 診察室では戸惑った様子でニヤニヤして体を 前後に揺すっていた。聞かれた質門には答え るが、自分からはあまり話さなかった。
  18. 18.  WAISⅢでは(IQ73、VIQ80、PIQ71) であった。コーディネーターとともに興味の あるという福祉の仕事を継続的に体験できる ような支援を計画していたが、女子生徒のス カートを隠し撮りしようとしたり、アダルト サイトの画像を女子生徒に見せ、教室で授業 中にマスターベーションをしたりといった行 動が出現し問題となった。また見知らぬ新入 生の女子との電話番号やメールアドレスを突 然聞いたり、あとをつけたりするなどのこと があった。ケースワーカーや学校や親とも連 携しながら対応してきた。
  19. 19. 相手が嫌がっている場合はストーカー行為に あたり犯罪になりうるので女性に近づかない ように伝えると、 「どうしてだめなのか?相手は嫌がっていな い。捕まらなきゃ女性を襲いたい。法律が変 わってほしい。周りから怒られるから襲えな い。自分が好きなら相手の気持ちはどうでも いい。」 と悪気は全く、あっけらかんと語っていた。 アダルト動画ばかりみる毎日で、高校を卒業 するにあたり今後の支援体制の検討が必要と なった。
  20. 20. ケース 33歳男性。 自閉症・境界知能・てんかん  帝王切開で出生。母親も境界知能、父も聾 唖あり。通常学級は嫌がり特別支援学級に通 う。塾の先生(女性)の気を引くために、休 日に塾に侵入し灯油をまき補導された。養護 学校高等部を卒業後、就職するが女性に抱き つくなどあった。女性への興味関心がました が、知的障害だからと女性との関わりは親に 止められ、性教育などの介入はなされなかっ た。21歳時に女性を車中に押し倒し強制わ いせつ致傷で検挙された。
  21. 21. 通所施設に通い、作業能力も高かったが、女 性関係の事件多々あった。わいせつ本やアダ ルトビデオを大量に集め、好意を抱いた女性 支援者の家を約束なしにたずねたりした。 32歳時に女性施設職員宅にガラスを割って 侵入し、執行猶予となった。保護司がついて いる間は事件性のある行動はなかった。母親 の強い要望で施設入所までの間、入院してい たが、外出時に、かねてより好意を抱いてい た養護学校教諭宅に侵入。下着など衣服を引 き出し破るなどあり逮捕された。その後、遠 方の精神科病院に長期入院している。
  22. 22. 性と暴力の教育について 恋愛や異性関係、性のことは一般にタブーに なっておりきちんと教えられていない。 同じことをやっていても相手の感情により犯罪 になってしまう難しさがある。 性衝動の高まりに、スキルが追いついていない と、悪気はなくとも性犯罪者の加害者、被害者 になってしまうおそれもある。 発達障害をかかえる人にとって、社会が期待す るような「性に対するわきまえ」を獲得するこ とは想像以上に難しい。
  23. 23. たとえばカトリックの膨大な宝が収蔵されて いるバチカン美術館 ここで大切なことは2つ・・・ いちばん見て欲しいのは・・・ こういうことなんだよという わかりやすい説明
  24. 24. キリスト教はマンガで教えを広めました。だから聖 画がたくさんのこっているのです。 盗もうとした結末 善 元祖ソーシャルストーリー 悪
  25. 25. 診断の意味 「診断の目に見える証拠が欲しい。検査をもっ としてほしい。」 「苦手なことはやらなくていいんでしょ。」 「普通、普通、普通ってなんだ?どうせ僕は障 害者だから・・・。」 「夢は一般就労することです。」 「100%あたる占いみたいですね。」  誰のため、何のための診断、治療なのか。  診断は十分な支援の存在が前提。
  26. 26. 誰にも発達、成長の機会を 核家族、少子化、地域の衰退などで集団の 中で発達する機会が以前に比べ乏しい。 ²  企業は即戦力をもとめ、使い捨てにする。 人を育てる余裕や文化も失われつつある。 ²  一見、生き方に多様な選択肢があるように 見えて、厳しい競争の現実がある。 ²  発達機会を奪われているのに要求水準は高 くなり、不適応を呈する人が増えている。 ²  すべての人が特性に応じて発達を保証され 社会に参加していける文化を。 ² 
  27. 27. 場の重要性 構造化が不十分な場に放置し、適切なフィー ドバックも与えないのは自閉症スペクトラム を持つ人への心理的虐待である。 ²  こだわり、過敏な感覚などがさまざまで、居 場所、トレーニングの場所、働く場所が限ら れ、発達の機会が得られない。 ²  人との関わりを通して、感じ取る力を育み、 等身大の自己認知を得ることができる。 ²  その上で支援を得つつ、好きなこと、得意な ことを媒介として繋がれればなお良い。 ² 
  28. 28. 仕事のことは早くから考える 仕事は、早期から「支援付きの試行錯誤」が できる機会を。ぷれジョブ。ボランティア、 アルバイトなど。職親的な存在(コーチ)が 長い目で時間をかけて育て上げるモデル。 ²  普通を目指すのではなく、得意な面を活かす ことをつねに考える。技術をいったん覚えて コツコツがんばれば報われる広い意味の職人、 通訳としての仕事が向いている。 ²  休み上手に。仕事の意味、ごほうび(給料な ど)の意味が分かるように。ストレスの解消 方法を。 ² 
  29. 29. 産業別就業者数の推移
  30. 30. 発達障害とともに生きるために 発達障害を持つ人を社会の一員として迎える ために発達援助による発達保障を。 特に思春期以降の性や暴力の問題に関しては しっかり丁寧に扱う必要がある。 ²  発達障害を持つ人を社会で活かすためのノウ ハウの蓄積を。特に就労に関しては長い目で 育て、支援付の試行錯誤の機会を提供するこ とが必要である。 ²  弱者を救うのは文化である。 ² 

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