Clinical Thinking
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2012.10.30 中京病院講演
- 1. 知らなきゃ損する地域医療 それぞれの役割と プライマリ・ケアのエッセンス紹介 宮道 亮輔 mya-@xf6.so-net.ne.jp
- 2. 自己紹介 外来 ← → 病棟 ER 救命救急 → 急 性 慢期 性 家庭医療 総合診療 ← 期
- 3. 本日の展開 • 地域医療のイメージは？ • 田舎でどんな医療を展開する？ • 異文化をのぞいてみよう！ • 中京病院に戻って
- 4. Part1 地域医療をやりなさい！
- 5. Q1.地域医療のイメージは？
- 6. 医療はすべからく地域医療であるべ きで、地域を抜きにした医療はありえな い。 あえて地域医療というのはいかに地域 がないがしろにされているかということ の裏返し。 若月俊一 （佐久総合病院）
- 7. 地域≠へき地 7
- 8. すべて合わせて 地域！ 8
- 9. 様々な機関が共同する 大学病院、専門病院 総合病院 中小病院 診療所 介護・福祉機関 心理・社会的問題 （Illness） 身体の問題 （Disease）
- 10. ただ 田舎の方が…
- 11. 対象者が限定される → 人間関係が見えやすい
- 12. 資源が尐ない → 地域全体が見えやすい → 色々な機関と連携しやすい
- 13. 行政や関連施設が身近 → 色々な活動を行いやすい → 色々な機関と連携しやすい
- 14. 地域医療を経験するには、 田舎の方が向いている
- 15. 地域全体を知っておくと • どの仕事を誰に頼めば良いか分かる • 地域のニーズが見える • 自分のやるべきことが明確になる • 他者に優しくなれる
- 16. Part1 地域医療をやりなさい！ 【Take Home Massage】 • 医療はすべからく地域医療である • 地域医療を経験するには田舎の方が 向いている • 地域全体を知っておくとお得
- 17. Part2 田舎に行こう！
- 18. Q2.田舎でどんな医療を展開する？
- 19. Q2.田舎でどんな医療を展開する？
- 20. ちなみに… 初期の自治医科大学 大学の医療をへき地に
- 21. 挫折
- 22. なぜ失敗したのか？
- 23. 患者背景が違う 1,000 1,000人の成人に1ヶ月間の 健康状態を聞くと… 750 750人が体調不良あり 250 250人が医療機関を受診 9 9人が入院 5 5人が専門機関に紹 介1 NEJM.2001;344(26):2018 24 1人が大学病院に紹
- 24. 扱う健康問題が違う 大学病院、専門病院 総合病院 中小病院 診療所 介護・福祉機関 心理・社会的問題 （Illness） 身体の問題 （Disease）
- 25. お互いの文化の違い
- 26. まず経験してみること 地域医療を勉強するのに一番いいのは、 まずは地域に出てしまう。それが一番大事 だと思います。 いくら講義を聞いても、あまり地域医療 の勉強にはならない。 五十嵐正紘 （元自治医大地域医療学）
- 27. 重なる部分もある 大学病院、専門病院 総合病院 中小病院 診療所 介護・福祉機関 心理・社会的問題 （Illness） 身体の問題 （Disease）
- 28. 近年体系化されつつある • プライマリ・ケア医 • 家庭医 （名称は重要ではない） • 総合医 • 総合診療医
- 29. 異文化コミュニケーション 専 総 門 合 医 医
- 30. Part2 田舎に行こう！ 【Take Home Massage】 • 現場に行ってみることが大切 • 都会の医療を持ち込んでも成功しな い
- 31. Part3 異文化をのぞいてみよう！
- 32. プライマリ・ケアの5つの概念 A：Access to care（近接性） C：Continuity of care（継続性） C：Coordination of care（協調性） C：Comprehensive care（包括性） C：Contextual care（文脈性）
- 33. A：Access to care（近接性） C：Continuity of care（継続性）
- 34. C：Coordination of care（協調性） C：Comprehensive care（包括性）
- 35. C：Comprehensive care（包括性） C：Contextual care（文脈性）
- 36. 患者中心の医療の方法 Patient-centered clinical method (Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. 2003) (1)疾患と病いの経験両方を探る (2)地域・家族を含め全人的に理解する てがかり・きっかけ 人間 疾患 病い 疾患 病歴・診察 病い 解釈・期待 検査 感情・影響 Proximal context (3)共通の理解 Distal context 基盤を見出す 問題・ゴール・役割 (4)診療に予防 (6)実際に 健康増進を 相互意志決定 実行可能 取り入れる であること (5)患者-医師関係を強化する 37
- 37. 例えば…
- 38. 42歳 男性 みぞおちの痛み 何をしますか？ 39
- 39. 医学の歩み 病歴聴取→身体診察→検査→診断→治療 – ラベルを付けて画一化する
- 40. Aさん • 最近仕事が忙しく、いつもイライラしており、 そうしたストレスが胃潰瘍に影響したのだろ うと感じていました。 解釈 • 以前、抗生物質で体中に発疹が出たこともあ り、除菌治療には乗り気でありません。感情 • それよりも、ストレス解消の良い方法を見つ けた方が良いだろうなと思っています。 期待
- 41. Bさん • 胃潰瘍だった父親が１年後に胃がんの診 断を受けて亡くなったことを思い出し、 本当に胃潰瘍なのかと不安を感じていま した。 影響 Context • 今は治療よりも胃がんが ないかをはっき りさせてほしいという気持ちでいっぱい です。 期待 • 仕事にも集中できず、上司からも注意さ れることが多くて困っています。 感情
- 42. 患者中心の医療の方法 Patient-centered clinical method (Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. 2003) (1)疾患と病いの経験両方を探る (2)地域・家族を含め全人的に理解する てがかり・きっかけ 人間 疾患 病い 疾患 病歴・診察 病い 解釈・期待 検査 感情・影響 Proximal context (3)共通の理解 Distal context 基盤を見出す 問題・ゴール・役割 (4)診療に予防 (6)実際に 健康増進を 相互意志決定 実行可能 取り入れる であること (5)患者-医師関係を強化する 43
- 43. Biomedical Model 個人 ↓ 身体 ↓ 臓器 ↓ 細胞 ↓ 遺伝子
- 44. Biopsychosocial Model 臓器 ↓ 身体 ↓ 個人 ↓ 家族 ↓ 地域
- 45. 再掲：患者背景 1,000 1,000人の成人に1ヶ月間の 健康状態を聞くと… 750 750人が体調不良あり 250 250人が医療機関を受診 ⇛500人は受診しない 9 9人が入院 5 5人が専門機関に紹 介1 NEJM.2001;344(26):2018 46 1人が大学病院に紹
- 46. 空・雨・傘のフレームワーク • 「空」を見た - 雨雲だ（事 実） – 頭が痛い • 「雨」が降りそうだ（解釈） – 脳卒中が心配だ • 「傘」を持っていこう（行動） – 医療機関を受診しよう 参考：勝間和代『ビジネス頭を創る7つのフレームワーク力』ディスカ
- 47. 患者中心の医療の方法 Patient-centered clinical method (Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. 2003) (1)疾患と病いの経験両方を探る (2)地域・家族を含め全人的に理解する てがかり・きっかけ 人間 疾患 病い 疾患 病歴・診察 病い 解釈・期待 検査 感情・影響 Proximal context (3)共通の理解 Distal context 基盤を見出す 問題・ゴール・役割 (4)診療に予防 (6)実際に 健康増進を 相互意志決定 実行可能 取り入れる であること (5)患者-医師関係を強化する 48
- 48. 良好な患者-医師関係を保つため に
- 49. ERでも 真の受診理由を聞こう！
- 50. Part3 異文化をのぞいてみよう！ 【Take Home Massage】 • 患者さんの解釈モデルを聞いてみよ う
- 51. ちょっとCM-1
- 52. 田舎も面白そう でも 独りだと大変そう そんなあなたへ
- 53. 新城市民病院
- 54. 新城市民病院 • 愛知県新城市にある150床程度の病院 – 奥三河の中核病院 • 奥三河の診療所と連携 • 行政とも連携 • 後期研修医募集中！ – スタッフも募集中
- 55. 新城市民病院 • 複数名の医師で総合診療部を運営 – 幅広い患者さんの診察に強くなる！ – 診断や治療だけでなく、地域医療の支援も – プライマリ・ケア連合学会の専門医も取れる • へき地じゃない！ • 独りじゃない！
- 56. 新城市民病院 興味がある方は、私まで連絡を
- 57. Part4 中京病院に戻って
- 58. 近隣機関との関係 は？
- 59. すれ違う？
- 60. 理解できない？
- 61. 周囲とうまく連携しよう
- 62. 異分化を取り込もう • 病院でも患者中心の医療の方法を意識する • それぞれの施設の持ち味を生かす – 積極的な病診連携 • 大切なのはリスペクト
- 63. Part4 中京病院に戻って 【Take Home Massage】 • 周囲とうまく連携しよう • 異文化を取り込もう • 大切なのはリスペクト
- 64. CM-2
- 65. 東京で勉強しませんか？
- 66. 聖路加国際病院救急部 • ER型救急医療施設 • 1次から3次まで断らないER • 年間約44,000人のER患者 （救急者搬送患者：約8,800件） • 集中治療にも精通 • 救急ICU＋HCUを運用 • 救急医学会専門医/指導医、集中治 療学会専門医を取得可能
- 67. 聖路加国際病院救急部 後期研修医募集中！ 興味のある方は、 私まで連絡ください
- 68. Take Home Message！ • 医療はすべて地域医療！ • 色々な立場を経験してみよう！ • 総合診療の考え方は病院でも使える！ – ACCCC – 患者中心の医療の方法 – 解釈モデルを聞いてみよう • 周囲とうまく連携しよう！ – 大切なのはリスペクト
