pemeriksaan fisik bayi dan balita

1. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
JUDUL : PEMERIKSAAN FISIK BAYI
Pengertian Pengkajian fisik adalah proses berkelanjutan yang dimulai selama
wawancara, terutama dengan menggunakan inspeksi atau
observasi. Selama pemeriksaan yang lebih formal, alat-alat untuk
percusi, palpasi dan auskultasi ditambahkan untuk memantapkan
dan menyaring pengkajian sistem tubuh. Seperti pada riwayat
kesehatan, obyektif dari pengkajian fisik adalah untuk
merumuskan diagnosa keperawatan dan mengevaluasi keefektifan
intervensi terapeutik (Wong, 2003)
Tujuan 1. Untuk mengetahui status kesehatan bayi
2. Untuk menentukan keadaan fisik bayi dalam keadaan normal
atau abnormal
3. Untuk mendeteksi segera kelaninan dan dapat menjelaskan pada
keluarga
Indikasi Bayi usia >28 hari sampai dengan 1 tahun
Kontraindikasi Bayi memiliki resiko
Persiapan Ibu dan
Perawat
1. Memberitahu dan menjelaskan tujuan tindakan.
2. Mengkaji riwayat ibu dan bayi
3. Melengkapi riwayat medis.
- Mendokumentasikan data pada saat masuk: nama, tanggal lahir
- Mendokumentasikan riwayat persalinan
- Mendokumentasikan riwayat pasca kelahiran.
Persiapan Lingkungan 1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan pencahayaan cukup
2. Suhu ruangan yang baik (sesuai dengan NTE, atau tidak memicu
hipotermi)
Prosedur 1. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Beri penerangan
4. Buka bedong bayi baju bayi dan popok bayi
5. Pemeriksaan kesadaran : Komposmetis, Apatis,
Somnolen, Sopor, Koma, Delirium.
6. Mengukur tanda-tanda vital
 Suhu : Kulit terasa hangat saat disentuh
 Frekuensi denyut jantung
 RR
7. Mengukur antropometri
 Menimbang berat badan bayi
 Mengukur panjang badan bayi
 Mengukur lingkar kepala bayi
 Mengukur lingkar dada bayi
 Mengukur lingkar abdomen bayi (di umbilikus)
 Mengukur lingkar lengan atas bayi
8. Pemeriksaan fisik sistematis
a. Pemeriksaan kepala
 Inspeksi : bentuk kepala, kebersihan kulit kepala,

2. rambut, warna rambut,
 Palpasi fontanela : ubun-ubun, sutura, benjolan, luka
b. Pemeriksaan mata
 Inspeksi : kebersihan mata, kesimetrisan kedua mata,
warna skera, warna konjuntiva
 Kaji reflek kornea : dekatkan suatu objek ke kornea,
maka mata akan berkedip
 Kaji reflek cahaya : jika diberi cahaya, pupul akan
berkontriksi
c. Pemeriksaan telinga
 Inspeksi : kebersihan kedua lubang telinga, kondisi
membran timpani, simetris kedua telinga dan
kesejajaran antara daun telinga dengan kantus
lateral mata
 Kaji reflek startle : Jika didengarkan bunyi keras
dengan kerincingan bayi, lengan abduksi secara
tiba-tiba
d. Pemeriksaan hidung
 Inspeksi : kebersihan, kesimetrisan letak lubang
hidung, adanya septum nasal, adanya keluaran
sekret
 Kaji hembusan nafas dengan punggung tangan atau
dengan gerakan kapas
 Kaji reflek glabelar : dengan mengetuk pangkal
hidung dengan cepat maka mata akan berespon
dengan menutup dan rapat dengan cepat
 Cairan, edema, nafas
e. Pemeriksaan mulut dan tenggorokan
 Inspeksi : kebersihan mulut, keutuhan bibir, kelainan
bibir
 Kaji rooting reflek : sentuh pipi sepanjang sisi mulut,
bayi akan merespon dengan cara kepala akan
mengikuti arah stimulasi
 Kaji sucking reflek : Sentuh bibir bayi, bayi akan
berespon dengan cara menghisap kuat
 Kaji gag reflek : Stimulasi pada posterior faring
dengan tube maka bayi akan muntah
 Kaji extrusion reflek : Sentuh lidah dengan jari maka
bayi akan mendorong lidah keluar
f. Pemeriksaan leher
 Palpasi : apakah ada pembesaran kelenjar limfe
 Kaji tonic neck reflek : Arahkan kepala bayi
menengok ke arah salah satu sisi sedangkan
tangan dan sisi kaki lainnya fleksi
 Kaji reflek rithing reflek : Saat bayi miring ke
salah satu sisi, sisi yang lain ikut miring ke sisi
tersebut

3. g. Pemeriksaan dada (paru-paru)
 Pengembangan paru : simetris atau tidak
 Kaji suara nafas : vesikuler
 Kaji pergerakan dinding dada : Simetris/tidak dengan
cara letakkan kedua telapak tangan mendatar pada
bagian dada dengan meletakkan kedua ibu jari
berada pada garis tengah sepanjang pinggir iga
bagian bawah paru
 Perkusi paru : setiap sisi dada diperkusi dengan
urutan yang sesuai untuk membandingkan
bunyinya
 Sirkulasi : CRT normal < 3 detik dengan cara
menekan telapak tangan atau telapak kaki
h. Pemeriksaan abdomen dan sistem pencernaan
 Observasi dinding dan bentuk abdomen : tampak
cekung (skapoid), lesi atau bekas luka
 Auskultasi : ada atau tidak peristaltik usus (normal
jika suara seperti berkumur)
 Perkusi : apakah terdapat asites, perkusi dimulai dari
area epigastrium menuju area abdomen bawah,
suara normal yang terdengar adalah timfani
 Kaji turgor kulit bayi dengan cara mencubit abdomen
bayi
i. Pemeriksaan genitalia
 Inspeksi kebersihan genitalia
 Jika laki-laki : kaji apakah testis sudah turun, kaji
letak uretra apakah di ujung penis atau belum
(hipospadia/epispadia)
 Jika perempuan : inspeksi adakah lesi, klitoris
dapat tertutup sedikit oelh preputium
 Kaji letak meatus uretra pada bagian posterior
klitoris
 Kaji letak orifisium vagina pada bagian posterior
meatus uretra
j. Pemeriksaan tulang belakang
Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara inspeksi
terhadap adanya kelainan tulang belakang seperti
lordosis, kifosis, skoliosis, kelemahan serta perasaan
nyeri tulang belakang
k. Pemeriksaan anus
Kaji apakah memiliki lubang anus atau tidak, kaji
dengan memasukkan thermometer rekatl pada anus
bayi, kaji reflek spingter ani
l. Pemeriksaan Eksteremitas
 Inspeksi : Kebersihan kuku dan jari, simetris kanankiri,
jumlah kuku dan jari

4.  Kaji reflek grasp (mengenggam) : apabila telapak
tangan (palmar) atau telapak kaki (plantar) bayi
disentuh maka bayi akan memberikan reaksi fleksi
atau mengenggam
 Kaji reflek babinski : berikan tekanan kuat tapi
perlahan dari ibu jari yang dimulai dari tumit
menyusuri bagian lateral telapak kaki bayi
memutar menuju arah ibu jari, respon bayi
dorsofleksi ibu jari dan mengembangkan ibu jari
dan jari-jari lainnya seperti kipas.
 Kaji reflek merangkak : jika bayi ditengkurapkan
maka bayi akan maju secara perlahan seperti
merangkak. Reflek ini sampai usia <6 minggu
 Kaji reflek gallant : jika bagian sisi punggung
sepanjang spina disentuh maka pinggul bayi
bergerak kea rah sisi yang disentuh. Reflek ini
menetap sampai usia <4 minggu
 Kaji reflek moro : kaji dengan mengagetkan bayi
maka bayi akan memberikan respon berupa
eksteremitas ekstensi dan abduksi dengan cepat,
kadang disertai menanggis.
 Kaji reflek stepping : Jika tumit bayi disentuhkan
pada bagian yang rata, bayi akan terstimulasi untuk
berjalan dengan menempatkan satu kakinya di
depan kaki yang lain.
9. Pasang baju bayi, popok bayi dan bedong bayi
10. Evaluasi respon bayi dan keluarga
11. Bereskan alat
12. Cuci tangan
13. Mendokmentasikan hasil pemeriksaan
14. Interpretasikan hasil pemeriksaan dan rencanakan
tindakan selanjutnya

5. A. SOP Pemeriksaan fisik pada balita
JURUSAN
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS
SUMATERA
BARAT
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PEMERIKSAAN FISIK PADA BALITA
( PHYSICAL ASSESMENT)
Pengertian Melakukan pemeriksaan pada klien dengan teknik cephalocaudal
melalui inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.
Tujuan Untuk menilai status kesehatan klien, mengidentifikasi faktor resiko
kesehatan dan tindakan pencegahan, mengidentifikasi pemeriksaan
penunjang yang perlu dilakukan, mengevaluasi
terhadap perawatan dan pengobatan pada klien.
Persiapan Alat :
 Status klien
 Dracing car beralas/baki beralas yang berisialat2:tensimeter,
termometer, stetoskop, jam tangan, Botol 3buah berisi cairan
(air bersih, desinfektant, air sabun ),kertas tissue, lampu senter,
otoskop, opthalmoskop (kalauperlu), meteran, refleks
hammer, garputala (kalau perlu),spekulum
hidung, spatel lidah, kaca laring, sarungtangan, bengkok,

6. kassa steril, timbangan berat badan,bahan aromatik, alat
tulis
Klien dan lingkungan:
 Posisi kien
 Sampiran
 Pengosongan rektum dan kandung kemih (kalau perlu)
Prosedur Kerja 1. Jelaskan tujuan pemeriksaan kepada klien
2. Catat nama klien dan tanggal pemeriksaan
3. Cuci tangan
4. Lakukan pemeriksaan keadaan umum / penampilan umum
klien
5. Lakukan pemeriksaan tanda vital
a) Suhu tubuh
b) Denyut nadi
c) Pernafasan
d) Tekanan darah
6. Lakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan jika
memungkinkan
7. Lakukan pemeriksaan kepala dan leher:
a. Kepala:
 Amati bentuk kepala, keadaan kulit kepala,
keadaanrambut dan wajah
 Raba ubun-ubun (bila umur < 2 tahun) dan
adanya benjolan
b. Mata:
 Amati kelengkapan dan kesimetrisan mata,
pupil, kornea, konjungtiva, sklera
 Amati dan palpasi kelopak mata/palpebra
 Lakukan test ketajaman penglihatan dengan
kartu snellen(jika perlu)
 Ukur tekanan bola mata dengan tonometer
(jika perlu)
 Lakukan test luas lapang pandang (jika perlu)
c. Hidung:
 Amati posisi septum nasi
 Amati lubang hidung spt kelembaban, mukosa,
sekret dan adanya polip, kalau perlu gunakan
spekulum
 Amati adanya pernafasan cuping hidung
d. Telinga:
 Amati dan raba bentuk telinga, ukuran telinga
dan ketegangan daun telinga
 Amati lubang telinga : adanya serumen, benda
asing,membran timpani
 Raba pembesaran kelenjar limfe di depan
telinga, belakang telinga

7.  Kalau perlu lakukan test pendengaran dengan
memakai garpu tala
e. Mulut dan Faring:
 Amati keadaan bibir
 Amati warna bibir
 Amati keadaan gusi dan gigi
 Amati keadaan lidah
 Lakukan pemeriksaan rongga mulut (kalau
perlu menggunakan spatel lidah)
f. Leher:
 Amati dan raba posisi trakea
 Amati dan raba pembesaran kelenjar tiroid
 Amati dan raba bendungan vena jugularis
 Raba nadi karotis
 Raba pembesaran kelenjar limfe di leher, supra
klavikula
8. Lakukan pemeriksaan kulit/integumen dan kuku
a) Amati kebersihan kulit dan adanya kelainan
b) Amati warna kulit
c) Raba kehangatan kulit, kelembaban, tekstur dan turgor
d) Amati bentuk dan warna kukue
e) Amati warna telapak tangan
f) Cek CRT ( Capillary refill time )
9. Lakukan pemeriksaan ketiak dan payudara (kalau perlu)
a. Amati ukuran, bentuk dan posisi, adanya
perubahanwarna, pembengkakan dan luka
b. Raba adanya benjolan, nyeri tekan dan sekret
c. Raba pembesaran kelenjar limfe di ketiak
10. Lakukan pemeriksaan thorak bagian depan:
a. Inspeksi bentuk dada, kesimetrisan pergerakan
dada,adanya retraksi interkosta
b. Palpasi kesimetrisan pergerakan dada
c. Palpasi taktil fremitus
d. Palpasi ictus cordis pada area intercosta ke-5 mid
klavikula kiri
e. Lakukan perkusi dada
f. Auskultasi suara nafas : trakeal, brinkhial,bronkovesikuler
dan vesikuler
g. Auskultasi suara nafas tambahan : ronkhi, wheezing, rales,
pleural friction rub
h. Auskultasi bunyi jantung I dan II serta bunyi jantung
tambahan (kalau ada)
i. Auskultasi bising jantung/murmur
11. Lakukan pemeriksaan thorak bagian belakang:
a. Inspeksi bentuk dada, kesimetrisan pergerakan

8. dada,adanya retraksi interkosta
b. Palpasi kesimetrisan pergerakan dada
c. Palpasi taktil fremitus
d. Lakukan perkusi dada
e. Auskultasi suara nafas : trakeal, brinkhial,
bronkovesikuler dan vesikuler
f. Auskultasi suara nafas tambahan : ronkhi, wheezing, rales,
pleural friction rub
12. Lakukan pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi bentuk, adanya massa dan pelebaran
pembuluhcdarah pada abdpmen
b. Auskultasi bising usus
c. Perkusi bunyi abdomen, cek adanya ascites
d. Palpasi nyeri, adanya benjolan, turgor
e. Palpasi hepar
f. Palpasi lieng.
g. Palpasi titik Mc,. Burneyh.
h. Palpasi adanya retensio urinei.
i. Palpasi massa feses
13. Lakukan pemeriksaan genetalia dan daerah sekitarnya (bila
perlu)
a. Genetalia pria:
 Amati kebersihan rambut pubis, kulit sekitar
pubis,kelainan kulit penis dan skrotum, lubang
uretra
 Raba adanya benjolan atau kelainan pada penis,
skrotumdan testis
b. Genetalia wanita:
 Amati rambut pubis, kulit sekitar pubis, bagian
dalam labio mayora dan labio minora, klitoris,
lubang uretra danperdaraha
 Raba daerah inguinal
c. Anus
 Amati adanya lubang anus (pada bayi baru lahir),
kelainan pada anus, perineum, benjolan,
pembengkakan
 Raba adanya nyeri
14. Lakukan pemeriksaan muskuloskeletal (ekstremitas)
a. Inspeksi kesimetrisan otot
b. Inspeksi struktur dan bentuk tulang leher, tulang belakang,
ekstremitas atas dan bawah untuk mengetahui adanya
lordosis, khyposis dan skoliosis
c. Amati ROM dan gaya berjalan
d. Palpasi adanya oedem
e. Uji kekuatan otot
f. Amati adanya kelainan pada ekstremitas

9. 15. Lakukan pemeriksaan neurologi
a. Lakukan pemeriksaan tingkat kesadaran dengan GCS(
Glasgow Coma Scale)
b. Periksa tanda rangsangan meningeal/otak : adanyasakit
kepala, kaku kuduk, muntah, kejang, penurunan kesadaran
dan febris
c. Periksa fungsi motorik : ukuran otot, gerakan yang tidak
disadari
d. Periksa fungsi sensorik :
 Anjurkan klien menutup mata, usapkan kapas pada
wajah, lengan dan tungkai. Tanyakan respon klien
 Anjurkan klien menutup mata, sentuhkan penitiatau
benda tajam yang lain pada kulit. Anjurkanklien
mengatakan tajam, tumpul atau tidak tahu.
 Anjurkan klien menutup mata, sentuhkantabung
berisi air hangat dan dingin. Anjurkan klien
mengatakan panas,dingin atau tidak tahu
e. Periksa saraf kranialis :
 Nervus Olfaktorius : Anjurkan klien menutup mata
dananjurkan klien mengidentifikasi bau yang
diberikan
 Nervus Optikus : Gunakan Snellen chart padajarak
5 meter dan periksa lapang pandang klien dengan
menyalakan sebuah benda yang bersinar dari
samping belakang ke depan
 Nervus Oculomotorius : Tatap mata klien dan
anjurkan klien untuk menggerakkan mata dari
dalam ke luar dan dengan menggunakan lampu
senter uji reaksi pupil dengan memberirangsangan
sinar ke dalamnya.
 Nervus Trochlearis : Anjurkan klien melihat ke
bawah dan kesamping dengan menggerakkan
tangan pemeriksa.
 Nervus Trigeminus :
 Cabang dari optalmikus : Anjurkan klien
melihat ke atas, dengan menggunakan
kapas sentuhkan pada korneas amping
untuk melihat refleks kornea. Untuk sensas
ikulit wajah, usapkan kapas pada dahi dan
paranasalis klien
 Cabang dari maksilaris : Sentuhkan kapas
pada wajah klien dan uji kepekaan lidah dan
gusi
 Cabang dari mandibularis : Anjurkan klien
untuk menggerakkan atau

10. mengatupkan rahangnya dan memegang
giginya. Untuk sensasi kulit wajah,
sentuhkan kapas pada kulit wajah
 Nervus Abdusen : Anjurkan klien melirik ke
samping kiri kanan dengan bantuan tangan
pemeriksa
 Nervus Facialis: Anjurkan klien tersenyum,
mengangkat alis, mengerutkan dahi. Dengan
menggunakan garam dan gula, uji rasa 2/3 lidah
depan klien.
 Nervus Auditori : Gunakan garputala untuk
menguji pendengaran klien
 Nervus Glossopharingeal : Anjurkan klien
berkata”ah ”untuk melihat refleks, anjurkan klien
untuk menggerakkan lidah dari sisi atas ke
bawah secara berulang-ulang
 Nervus Vagus : Anjurkan klien berkata ” ah” ,
observasi gerakan palatum dan faring, perhatikan
kerasnya suara
 Nervus Ascesorius : Anjurkan klien utuk
menggeleng dan menoleh ke kiri, kanan dan
anjurkan klien mengangkat salah satu bahunya
keatas dengan memberi tekanan pada bahu
tersebut,
Amati kekuatannya
 Nervus Hipoglosal : Anjurkan klien untuk
menjulurkan dan menonjolkan lidah pada garis
tengah kemudian dari sisi ke sisi
16. Lakukan pemeriksaan reflek fisiologis :
a. Reflek Biseps : Posisikan lengan klien dalam
fleksipronasin pegang siku dan lakukan perkusi pada
insertio muskulus biseps brachi. Perhatikan reaksi/gerakan
yang terjadi
b. Reflek Triseps : Fleksikan lengan klien pada siku dan
letakkan tangan klien pada lengan bawah pemeriksa.
Lakukan perkusi pada insertio muskulus triseps brachi.
Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi.
c. Reflek Patella : Atur tungkai klien semifleksi dan terayun.
Lakukan perkusi pada tendo patella. Perhatikan
reaksi/gerakan yang terjadi.
d. Reflek Brachiradialis : Letakkan lengan bawah klien
pada abdomen atau samping lengan klien dengan rileks.
Lakukan perkusi pada radius 2-5cm dari pergelangan.
Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi.
e. Reflek Pektoralis : Atur lengan klien semi abduksi.
Lakukan perkusi pada lipatan tendon anterior aksila.

11. f. Reflek fleksor jari-jari: Pegang pergelangan tangan klien,
anjurkan rileks. Letakkan jari pemeriksa di atas jari klien.
Lakukan perkusi di atas jari pemeriksa. Perhatikan
reaksi/gerakan yang terjadi.
g. Reflek Achiles : Tumit dalam keadaan rileks dan kaki lurus.
Lakukan perkusi pada tendon achiles. Perhatikan
reaksi/gerakan yang terjadi.
17. Lakukan pemeriksaan refleks patologis:
a. Reflek Babinski : Lakukan penggoresan pada telapak
kaki dengan menggunakan benda tumpul. Daribelakang
menyusuri bagian lateral dan menyeberang ke medial
menuju ibu jari kaki. Perhatikan reaksi/gerakan yang
terjadi.
b. Reflek Chaddock: Lakukan penggoresan dengan
menggunakan benda tumpul pada tepi kaki mulai
dari maleolus lateralis menuju kelingking. Perhatikan
reaksi/gerakan yang terjadi.
c. Reflek Schaeffer: Lakukan penekanan pada tendon
achiles. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi
d. Reflek Gordon: Lakukan penekanan pada muskulus
gastroknemius. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi.
e. Reflek Bing : Lakukan penggoresan secara berulang-
ulang pada bagian lateral/sisi luar kaki.
Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi
f. Reflek Gonda : Tariklah jari-jari kaki dengan cepat dan
hati-hati mulai dari kelingking. Perhatikan reaksi
yang terjadi pada ibu jari kaki
18. Rapikan klien
19. Bersihkan alat dan rapihkan kembali tempat pemeriksaan
20. Cuci tangan
21. Catat hasil pemeriksaan