Dokumen tersebut merupakan laporan penilaian kinerja tahunan seorang guru bernama Halifah oleh kepala sekolah bernama Cholfiah. Laporan itu mencakup target kerja, realisasi, penilaian capaian target, perilaku kerja, dan nilai akhir prestasi kerja Halifah yang termasuk kategori baik.

1. SASARAN KERJA PEGAWAI
No I. PEJABAT PENILAI No II. PNS YANG DINILAI
1 Nama CHOLIFAH, S.Pd 1 Nama HALIFAH, S.Pd
2 NIP 19580715 197803 2 013 2 NIP 19790831 201406 2 001
3 Pangkat/Gol. Ruang Pembina Tk I / IV b 3 Pangkat/Gol. Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru
5 Unit Kerja SDN Galis Kec. Giligenting 5 Unit Kerja SDN Galis Kec. Giligenting
No II. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
TARGET
DOKUMEN
1
Unsur utama melaksanakan penyusunan pengajaran (Setiap Semester
AK. 2,4975)
4,995
2 (1). Menyusun KTSP
(2). Menyusun Silabus Pembelajaran
(3). Menyusun RPP
(4). Program tahunan Pogram semester
2 Melaksanakan penyajian program pengajaran (Setiap Semester AK.7,5) 15 2 Pelaksanaan kegiatan dan laporan pembelajaran
3 Melaksanakan evaluasi belajar (Setiap Semester AK.2,4975) 4,995 2 Pelaksanaan kegiatan dan laporan pembelajaran
4
Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar (Setiap Semester
AK.1,3875)
2,775 2 Program kegiatan dan laporan pembelajaran
5
Menyusun dan melaksanakan program perbaikan (Setiap Semester
AK.1,3875)
2,775 2 Program kegiatan dan laporan pembelajaran
6
Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler (Setiap Semester
AK.1,14)
2,28 2 Program kegiatan dan laporan pembelajaran
7
Unsur Penunjang Panitia hari besar agama sebagaipengurus (Setiap
bulan 0,25)
0,25 1 Program kegiatan dan laporan kegiatan Maulid Nabi Muhammad SAW.
Pejabat Penilai
CHOLIFAH, S.Pd
NIP. 19580715 197803 2 013
Sumenep, 05 Januari 2015
PNS yang dinilai
HALIFAH, S.Pd
NIP. 19790831 201406 2 001
ANAK LAMPIRAN 1-a
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMER 1 TAHUN 2013
TENTANG KETENTUANPELAKSANAAN PERATURAN
PEMERINTAH NOMER 46 TAHUN 2011 TENTANG
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

2. SASARAN KERJA PEGAWAI
No I. PEJABAT PENILAI No II. PNS YANG DINILAI
1 Nama CHOLIFAH, S.Pd 1 Nama HALIFAH, S.Pd
2 NIP 19580715 197803 2 013 2 NIP 1970831 201406 2 001
3 Pangkat/Gol. Ruang Pembina TK I / IV b 3 Pangkat/Gol. Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru
5 Unit Kerja SDN Galis Kec. Giligenting 5 Unit Kerja SDN Galis Kec. Giligenting
No II. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
TARGET
Kuantitas/ output Kualitas/ mutu Waktu Biaya (Rp)
1
Unsur utama melaksanakan penyusunan pengajaran (Setiap
Semester AK. 2,4975)
4,995 2 Pelaporan 100 12 bln
2
Melaksanakan penyajian program pengajaran (Setiap Semester
AK.7,5)
15 2 Pelaporan 100 12 bln
3 Melaksanakan evaluasi belajar (Setiap Semester AK.2,4975) 4,995 2 Pelaporan 100 12 bln
4
Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar (Setiap Semester
AK.1,3875)
2,775 2 Pelaporan 100 12 bln
5
Menyusun dan melaksanakan program perbaikan (Setiap
Semester AK.1,3875)
2,775 2 Pelaporan 100 12 bln
6
Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler (Setiap
Semester AK.1,14)
2,28 2 Pelaporan 100 12 bln
7
Unsur Penunjang Panitia hari besar agama sebagaipengurus
(Setiap bulan 0,25)
0,25 1 Pelaporan 100 1 bln
Pejabat Penilai
CHOLIFAH, S.Pd
NIP. 19580715 197803 2 013
Sumenep, 05 Januari 2015
PNS yang dinilai
HALIFAH, S.Pd
NIP. 19790831 201406 2 001
ANAK LAMPIRAN 1-b
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMER 1 TAHUN 2013
TENTANG KETENTUANPELAKSANAAN PERATURAN
PEMERINTAH NOMER 46 TAHUN 2011 TENTANG
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

3. PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d 30 Juni 2015
No I.Kegiatan Tugas Jabatan AK
TARGET
AK
REALISASI
PENGHITUNGAN
NILAI
CAPAIAN SKP
Kuant/
Output
Kual.
Mutu
Waktu Biaya
Kuant/
Output
Kual.
Mutu
Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 UNSUR UTAMA
Melaksanakan penyusunan pengajaran
setiap semester AK.2,4975
4.995 2 lap 100 12 bln 4.995 2 lap 89 12 bln 265 88,33
2 Melaksanakan penyajian program
pengajaran ( Setiap Semester AK.7,5 )
15 2 lap 100 12 bln 15 2 lap 85 12 bln 261 87,00
3 Melaksanakan evaluasi belajar
( Setiap Semester AK.2,4975 )
4.995 2 lap 100 12 bln 4.995 2 lap 88 12 bln 264 88,00
4 Melaksanakan analisis hasil evaluasi
belajar ( Setiap Semester AK.1,3875 )
2.775 2 lap 100 12 bln 2.775 2 lap 84 12 bln 260 86,67
5
Menyusun dan melaksanakan program
perbaikan (Setiap Semester
AK.1,3875)
2.775 2 lap 100 12 bln 2.775 2 lap 87 12 bln 263 87,67
6
Membimbing siswa dalam kegiatan
ektra kurikuler ( Setiap Semester
AK.1,14 )
2.28 2 lap 100 12 bln 2.28 2 lap 85 12 bln 261 87,00
7
UNSUR PENUNJANG
Panitia hari besar agama sebagai
pengurus (Setiap bulan 0,25)
0.25 1 lap 100 12 bln 0.25 1 lap 86 12 bln 262 87,33
Jumlah 33.07 33.07 612
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS
a. Tugas tambahan Mengelola Dana
Bos
b. Kreativitas
Nilai Capaian SKP 87,43 (Baik)
Sumenep, 30 Juni 2015
Pejabat Penilai
CHOLIFAH, S.Pd
NIP. 19580715 197803 2 013

4. 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal ........................................
a.Sasaran Kerja Pegawai ( SKP )
b. Perilaku Kerja
Orientasi Pelayanan 90 Baik
Integritas 87 Baik
Komitmen 86 Baik
Disiplin 85 Baik
Kerjasama 84 Baik
Kepemimpinan Baik
Jumlah 432 Baik
Nilai rata-rata 86,40 Baik
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal .......................................
Nilai Perilaku Kerja 34,56
NILAI PRESTASI KERJA
81,65
( Baik )
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )
Tanggal ...............................................

5. PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP JANGKA WAKTU PENILAIAN
UPT. PENDIDIKAN KEC. GILIGENTING BULAN JANUARI s/d 30 JUNI 2015
1. YANG DINILAI 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. N a m a HALIFAH, S.Pd a.Sasaran Kerja Pegawai ( SKP ) 87,43 x 60 % 52,46
b. N I P 19790831 201406 2 001 Orientasi Pelayanan 88 Baik
c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda / ( III /a) CPNSD Integritas 90 Baik
d. Jabatan / Pekerjaan Guru Komitmen 86 Baik
e. Unit Organisasi SDN Galis Kec. Giligenting b. Perilaku Kerja Disiplin 90 Baik
2. PEJABAT PENILAI Kerja sama 92 Baik
a. N a m a CHOLIFAH, S.Pd Kepemimpinan Baik
b. N I P 19580715 197803 2 013 Jumlah 446 Baik
c. Pangkat, golongan ruang Pembina TK I / IV b Nilai rata-rata 89,20 Baik
d. Jabatan / pekerjaan Kepala Sekolah Nilai Perilaku Kerja 89,20 x 40 % 35,68
e. Unit organisasi SDN Galis Kec. Giligenting
NILAI PRESTASI KERJA
88,14
3. ATASAN PEJABAT PENILAI Baik
a. N a m a Drs. SUNNAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA)
Tanggal ......................................
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV/ b
d. Jabatan / pekerjaan Pengawas TK / SD
e. Unit organisasi UPT. Pendidikan Kec. Giligenting
LAMPIRAN II : SURATEDARAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1980
TANGGAL : 11 FEBRUARI 1980

6. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal .........................................
8. LAIN- LAIN
- Dibuat lebih awal untuk Persyaratan Pengajuan Pengangkatan PNS
tahun 2015.
7. KEPUTUSAN ATASANPEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal .............................................
9. DIBUAT TANGGAL 30 JUNI2015
PEJABAT PENILAI
( CHOLIFAH, S.Pd )
NIP. 19580715 197803 2 013
10. DITERIMATANGGAL 01 JULI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
( HALIFAH, S.Pd )
NIP. 19790831 201406 2 001
11. DITERIMATANGGAL 03 JULI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
( Drs. SUNNAN )
NIP.