Tiga surat keterangan mengenai lulus ujian dan dilantiknya siswa bernama Sarah Hanif Saputri menjadi penggalang ramu dan penggalang rakit. Surat keempat memberikan izin kepada orang tua untuk mengikuti seleksi jambore nasional. Surat kelima memberi mandat, sedangkan surat keenam menyertakan berkas peserta seleksi. Surat ketujuh meminta surat keterangan kesehatan dari puskesmas.

1. GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN SINTANG 01-041/01-042
PANGKALAN KH.AHMAD DAHLAN – SITI WALIDAH
SURAT KETERANGAN LULUS UJIAN SKK
Nomor : /01-041/01-042/14.05- C
Yang bertanda tangan dibawah ini Pembina Pramuka Gugusdepan
01-041 / 01-042 Kh. Ahmad Dahlan dan Siti Walidah SMKS
Muhammadiyah Sintang menerangkan bahwa :
N a m a : ……………………………………………....
Tempat tgl lahir :…………………………………………….....
Anggota Pramuka : ……………………………………………....
Tingkat Penegak : Bantara
Telah lulus menempuh ujian Syarat-syarat Kecakapan Khusus Tingkat
PURWA yang dilaksanakan pada :
H a r i : ………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………
T e m p a t : ………………………………………………………
Penguji 1 : ………………………………………………..........
Penguji 2 : ………………………………………………………
Jenis TKK : ………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan lulus ini diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya,-
Sintang, ………Februari 2023
Pembina Gugusdepan,
Didin Hapirudin, S.Pd.SD
NTA.
TEMBUSAN
1. Ka.Kwarcab Gerakan Pramuka
Kabupaten Sintang di Sintang
2. Ka.Kwarran Gerakan Pramuka
Kecamatan Sintang di Sintang
3. Yang bersangkutan

2. Sintang, 25 Nopember 2010
Pembina Gugusdepan,
SRI SUYASIH
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN SINTANG 01-067/01-068
PANGKALAN ASAP SMPN.I SINTANG
SURAT KETERANGAN TELAH DILANTIK
PENGGALANG RAMU
Nomor : 05 /01-067/01-068/14.05-C
Yang bertanda tangan dibawah ini Pembina Gugus Depan 01-067/01-068 ASAP SMPN.I
Sintang, dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : SARAH HANIF SAPUTRI
Tempat Tgl Lahir : Sanggau, 25 Pebruari 1997
Anggota Pramuka : Gugusdepan Sintang 01-068
Alamat Rumah : Jl.Oevang Oeray Sintang
Yang bersangkutan diatas telah menyelesaikan Syarat-syarat Kecakapan Umum Tingkat
Penggalang Ramu dan telah dilantik pada :
H a r i : Sabtu
Tanggal : 23 Oktober 2010
J a m : 16.30 wib
T e m p a t : SMP Negeri 1 Sintang
Yang melantik : Sri Suyasih
Jabatan : Pembina Pramuka
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
TEMBUSAN
1. Ka.Kwarcab Gerakan Pramuka
Kabupaten Sintang di Sintang
2. Ka.Kwarran Gerakan Pramuka
Kecamatan Sintang di Sintang
3. Yang bersangkutan

3. Sintang, 21 Pebruari 2011
Pembina Gugusdepan,
SRI SUYASIH
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN SINTANG 01-067/01-068
PANGKALAN ASAP SMPN.I SINTANG
SURAT KETERANGAN TELAH DILANTIK
PENGGALANG RAKIT
Nomor : 06 /01-067/01-068/14.05-C
Yang bertanda tangan dibawah ini Pembina Gugus Depan 01-067/01-068 ASAP SMPN.I
Sintang, dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : SARAH HANIF SAPUTRI
Tempat Tgl Lahir : Sanggau, 25 Februari 1997
Anggota Pramuka : Gugusdepan Sintang 01-068
Alamat Rumah : Jl.Oevang Oeray Sintang
Yang bersangkutan diatas telah menyelesaikan Syarat-syarat Kecakapan Umum Tingkat
Penggalang Rakit dan telah dilantik pada :
H a r i : Sabtu
Tanggal : 19 Pebruari 2011
J a m : 16.30 wib
T e m p a t : SMPN. I Sintang
Yang melantik : Sri Suyasih
Jabatan : Pembina Pramuka
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
TEMBUSAN
1. Ka.Kwarcab Gerakan Pramuka
Kabupaten Sintang di Sintang
2. Ka.Kwarran Gerakan Pramuka
Kecamatan Sintang di Sintang
3. Yang bersangkutan

4. GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN SINTANG 01-067/01-068
PANGKALAN ASAP SMPN.I SINTANG
Alamat : Jl. Apang Semangai Sintang-78611
Nomor : 134 /01-067/01-068/14.05-C Sintang, 17 Maret 2011
Lampiran : 1 (Satu) lembar Kepada
Perihal : Mohon Izin Orangtua/Wali Yth. Orang Tua/Wali dari :
....................................
di-
SINTANG
Salam Pramuka,
Berdasarkan Surat Edaran Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Sintang Nomor :
22 /14.05-C Tanggal 14 Maret 2011 tentang Seleksi Calon Peserta Jambore Nasional Tahun 2011
yang akan dilaksanakan dari tanggal 22 s/d 27 Maret 2011 dlingkungan Kwartir Cabang Gerakan
Pramuka Kabupaten Sintang. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, Gugusdepan ASAP
SMPN.I Sintang memutuskan akan mengirimkan pesertanya untuk mengikuti seleksi calon peserta
tersebut, yang mana salah satu persyaratanya adalah adanya izin dari Orang Tua/Wali. Untuk itu
kami mohon kepada Orang Tua/Wali agar dapat kiranya memberikan izin kepada yang bersakutan
diatas dengan mengisi surat Keterangan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.
MENGETAHUI : Pembina Gugusdepan,
Kepala SMPN.I Sintang
Selaku Ka.Mabigus,
Hj. MARTHALENA, S.Pd, M.Pd RUSMAYUDI, S.Sos
NIP.196209151984032015

5. SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini kami selaku Orang Tua/Wali dari Anak/Adik kami sebagaimana
tersebut dibawah ini :
N a m a : …………………………………………………………………………
Tempat Tgl Lahir : …………………………………………………………………………
A g a m a : …………………………………………………………………………
Pendidikan : Siswa SMPN.I Sintang Kelas VIII ……………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………
No.HP Orang Tua : …………………………………………………………………………
Dengan ini memberikan izin kepada Anak/Adik kami sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti
kegiatan Seleksi Calon Peserta Jambore Nasional Tahun 2011 yang dilaksanakan oleh Kwartir Cabang
Gerakan Pramuka Kabupaten Sintang dari tanggal 22 s/d 27 Maret 2011 bertempat di lingkungan
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Sintang.
Demikian Surat Ketarangan Izin ini kami berikan untuk dapat menjadi bahan selanjutnya, atas
perhatinnya kami ucapkan tarima kasih.
Sintang, Maret 2011
Orang Tua / Wali,
_________________________

6. SURAT - MANDAT
Nomor : 135 / 0I-067/01-068/14.05-C
D a s a r : Surat Edaran Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Sintang Nomor : 22 /14-05.C
Tanggal 14 Maret 2011 tentang Seleksi Calon Peserta Jambore Nasional Tahun 2011.
Menimbang : bahwa untuk meningkatkan Ketrampilan, Pengetahuan dan menambah Pengalaman Peserta didik
dalam mengikuti kegiatan yang berskala nasional.
Memperhatikan : bahwa program kegiatan Gugus Depan 01-067 / 01-068 ASAP SMPN.1 Sintang tahun 2011. untuk
itu Gugus Depan ASAP SINTANG memutuskan :
MEMBERIKAN MANDAT
Kepada : Nama-nama sebagaimana terlampir
Tujuan : Mengikuti Kegiatan seleksi calon peserta Jambore Nasional Tahun 2011 di Kwartir Cabang
Gerakan Pramuka Kabupaten Sintang.
Lamanya : dari tanggal 22 s/d 27 Maret 2011
Demikian Surat Mandat ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
MENGETAHUI : Sintang, 21 Maret 2011
Kepala SMPN.I Sintang
Selaku Ka.Mabigus, Pembina Gugusdepan,
Hj. MARTHALENA, S.Pd, M.Pd RUSMAYUDI, S.Sos
NIP.196209151984032015
TEMBUSAN
1. Ketua Kwartir Cabang Gerakan
Pramuka Kabupaten Sintang
2. Yang bersangkutan
3. Arsif Gugus Depan
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN SINTANG 01-067 / 01-068
PANGKALAN ASAP SMPN.I SINTANG
Jalan Apang Semangai Sintang-78611

7. Lampiran : Surat Mandat
Nomor : 135 / 0I-067/01-068/14.05-C
Tanggal : 21 Maret 2011
Tentang : Kegiatan seleksi calon peserta Jambore Nasional Tahun 2011
DAFTAR NAMA CALON PESERTA SELEKSI JAMNAS 2011
GUGUSDEPAN SINTANG 01-067 / 01-068
ASAP SMPN.I SINTANG
No Nama Peserta Tempat Tgl Lahir
Tingkat
Penggalang
Tkk
Wajib
Tkk
Pilihan
Keterangan
1 Dymas Ageng Saputra Sintang, 22 Agustus 1997 Rakit 5 buah 5 buah Putra
2 Erwin Pratama Sintang, 15 Mei 1998 Rakit 5 buah 5 buah Putra
3 Vinsensius Heryson Sintang, 25 Juni1997 Rakit 5 buah 5 buah Putra
4 Ilham Akbar Sintang, 18 Agustus 1997 Rakit 5 buah 5 buah Putra
5 Ari Fachruzi Pontianak, 22 Juli 1997 Rakit 5 buah 5 buah Putra
6 Asprilla Zuraida Sintang, 12 April 1996 Rakit 5 buah 5 buah Putri
7 Andina Purwaningrum Sintang, 28 Mei 1997 Rakit 5 buah 5 buah Putri
8 Sarah Hanif Saputri Sanggau, 25 Pebruari 1997 Rakit 5 buah 5 buah Putri
9 Ratna Bintari Sintang, 19 Juli 1997 Rakit 5 buah 5 buah Putri
10 Julia Nanda Puspita Sintang, 14 Nopember 1997 Rakit 5 buah 5 buah Putri
MENGETAHUI : Pembina Gugusdepan,
Kepala SMPN.I Sintang
Selaku Ka.Mabigus,
Hj. MARTHALENA, S.Pd, M.Pd RUSMAYUDI, S.Sos
NIP.196209151984032015

8. Sintang, 21 Maret 2011
Kepada
Yth. Kak. Ketua Kwartir Cabang
Gerakan Pramuka Kab.Sintang
di-
SINTANG
SURAT PENGATAR
Nomor : 136/01-067/01-068/14.05-C
Pembina Gugusdepan,
RUSMAYUDI, S.Sos
No JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. Berkas Administrasi Calon Peserta
Seleksi Jambore Nasional Tahun 2011
Anggota Pramuka Gugus Depan
Sintang 01-067 / 01-068 atas nama :
1. Dymas Ageng Saputra
2. Erwin Pratama
3. Vinsensius Heryson
4. Ilham Akbar
5. Ari Fachruzi
6. Asprilla Zuraida
7. Andina Purwaningrum
8. Sarah Hanif Saputri
9. Ratna Bintari
10.Julia Nanda Puspita
10 (sepuluh)
berkas
Disampaikan dengan
hormat untuk dapat
menjadi bahan
selanjutnya.
Terima kasih.
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN SINTANG 01-067 / 01-068
PANGKALAN ASAP SMPN.I SINTANG
Jalan Apang Semangai Sintang-78611

9. GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN SINTANG 01-067/01-068
PANGKALAN ASAP SMPN.I SINTANG
Alamat : Jl. Apang Semangai Sintang-78611
Nomor : 137 /01-067/01-068/14.05-C Sintang, 17 Maret 2011
Lampiran : 1 (Satu) lembar Kepada
Perihal : Mohon Surat Keterangan Dokter Yth. Pimpinan Puskesmas
Tanjung Puri Sintang
di-
SINTANG
Salam Pramuka,
Berdasarkan Surat Edaran Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Sintang Nomor :
22 /14.05-C Tanggal 14 Maret 2011 tentang Seleksi Calon Peserta Jambore Nasional Tahun 2011
yang akan dilaksanakan dari tanggal 22 s/d 27 Maret 2011 dlingkungan Kwartir Cabang Gerakan
Pramuka Kabupaten Sintang. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, Gugusdepan ASAP
SMPN.I Sintang memutuskan akan mengirimkan pesertanya untuk mengikuti seleksi calon peserta
tersebut, yang mana salah satu persyaratanya adalah adanya Surat Keterangan Dokter. Untuk itu
kami mohon kepada Pimpinan Puskesmas agar dapat kiranya memberikan Surat Keterangan
Dokter kepada Peserta didik kami dengan nama-nama sebagaimana terlampir, dimana Surat
Keterangan Dokter dimaksud adalah sebagai Persyaratan untuk Mengikuti Seleksi Calon Peserta
Jambore Nasional Tahun 2011.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
terima kasih.
MENGETAHUI : Pembina Gugusdepan,
Kepala SMPN.I Sintang
Selaku Ka.Mabigus,
Hj. MARTHALENA, S.Pd, M.Pd RUSMAYUDI, S.Sos
NIP.196209151984032015

10. DAFTAR NAMA PEMOHON SURAT KETERANGAN DOKTER
GUGUSDEPAN ASAP SMPN.I SINTANG
No Nama Peserta Tempat Tgl Lahir Keterangan
1 Dymas Ageng Saputra Sintang, 22 Agustus 1997 Laki-laki
2 Erwin Pratama Sintang, 15 Mei 1998 Laki-laki
3 Vinsensius Heryson Sintang, 25 Juni1997 Laki-laki
4 Ilham Akbar Sintang, 18 Agustus 1997 Laki-laki
5 Ari Fachruzi Pontianak, 22 Juli 1997 Laki-laki
6 Asprilla Zuraida Sintang, 12 April 1996 Perempuan
7 Andina Purwaningrum Sintang, 28 Mei 1997 Perempuan
8 Sarah Hanif Saputri Sanggau, 25 Pebruari 1997 Perempuan
9 Ratna Bintari Sintang, 19 Juli 1997 Perempuan
10 Julia Nanda Puspita Sintang, 14 Nopember 1997 Perempuan
MENGETAHUI : Pembina Gugusdepan,
Kepala SMPN.I Sintang
Selaku Ka.Mabigus,
Hj. MARTHALENA, S.Pd, M.Pd RUSMAYUDI, S.Sos
NIP.196209151984032015

11. GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN SINTANG 01-067 / 01-068
PANGKALAN ASAP SMPN. I SINTANG
Alamat : Jl. Apang Semangai Sintang-78611
NAMA : ANDINA PURWANINGRUM
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN SINTANG 01-067 / 01-068
PANGKALAN ASAP SMPN. I SINTANG
Alamat : Jl. Apang Semangai Sintang-78611
NAMA : RATNA BINTARI
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN SINTANG 01-067 / 01-068
PANGKALAN ASAP SMPN. I SINTANG
Alamat : Jl. Apang Semangai Sintang-78611
NAMA : ASPRILA ZURAIDA